TABLE DES MATIERES
INTRODUCTION
9
PREMIERE PARTIE
HISTORIQUE
12
ANATOMO-PATHOLOGIE
13
I- RAPPEL ANATOMIQUE ET PHYSIOLOGIQUE
13
1- Les surfaces articulaires
13
a- L’extrémité inférieure de l’humérus
14
b- L’extrémité supérieure du cubitus
16
c- L’extrémité supérieure du radius
17
d- Développement osseux du coude chez l’enfant
18
2- Les ligaments
21
a- Le ligament antérieur
21
b- Le ligament postérieur
21
c- Le ligament latéral interne
21
d- Le ligament latéral externe
22
e- Le ligament carré
23
3- La capsule articulaire
23
4- Les rapports de l’articulation du coude
24
5- La vascularisaton et l’innervation du coude
30
a- Vascularisation
30
b- Innervation
31
6- Biomécanique de l’articulation du coude
31
a- La stabilité
31
b- La mobilité
31
II- ANATOMIE PATHOLOGIQUE
33
1- Les fractures de l’extrémité inférieure de l’humérus
33
a- Les fractures extra articulaires
33
a1- Fractures supra condyliennes
33
a2- Fractures de l’épitrochlée
40
a3- Factures de l’épicondyle latéral
43
b- Les fractures intra articulaires
44
b1- Fractures du condyle latéral
44
b2- Fractures du condyle interne
46
b3- Fractures sus et inter condyliennes
48
b4- Fracture du capitellum
49
2- Les fractures de l’olécrâne
54
3- Les fractures de l’extrémité sup. du radius
57
4- Les associations lésionnelles du coude
59
DIAGNOSTIC
60
A- Interrogatoire
60
B- Examen physique
60
1- Inspection
60
2- Palpation
61
3- Lésions associées
62
a- Cutanées
62
b- Vasculaires
62
c- Nerveuses
63
C- Examen radiologique
63
TRAITEMENT
69
I- Traitement des fractures d’extrémité inf. de l’humérus
69
1- Méthodes orthopédiques
69
a- L’immobilisation plâtrée
69
b- La réduction
69
c- La stabilisation
72
2- Moyens chirurgicaux
74
a- Embrochage percutané
74
a1- La méthode de Judet
75
a2- L’embrochage descendant
78
a3- Brochage percutanée en croix
78
b- La réduction chirurgicale
79
b1- La voie postérieure
79
b2- La voie interne
81
b3- La voie externe
82
b4- La double voie
82
b5- La voie antérieure
82
B- Les indications
83
1- Les fractures supra condyliennes
83
2- Les fractures de l’épitrochlée
84
3- Les fractures de l’épicondyle
84
4- Les fractures des condyles externe et interne
84
5- Les fractures sus et intercondyliennes
85
6- Les fractures du capitellum
86
II- Traitement des fractures de l’extrémité sup. du cubitus
87
III- Traitement des fractures de l’extrémité sup. du radius
88
A- Les méthodes thérapeutiques
88
1- La réduction
88
2- La réduction par poinçons
89
3- L’embrochage centromédullaire ou la méthode de
Métaizeau
89
4- La réduction sanglante
89
5- La contention
90
B- Les indications
90
EVOLUTION
91
I- Traitement des fractures d’extrémité inf. de l’humérus
91
A- Suites simples
91
B- Complications
91
1- Immédiates
91
2- Secondaires
93
3- Tardives ou séquelles
94
II- Traitement des fractures de l’extrémité sup. du cubitus
99
DEUXIEME PARTIE
PRESENTATION DE LA SERIE
101
METHODE
101
ANALYSE DU MATERIEL
102
I- Aperçu général sur les fractures du coude traitées au
niveau du service
102
1- Répartition selon le type
103
2- Répartition selon le sexe
105
3- Répartition selon l’âge
106
4- Répartition selon le côté
106
5- Répartition selon les circonstances de survenue
107
II- Analyse des données et des résultats selon chaque type
de fracture
108
A- Les fractures supracondyliennes
108
1- Fréquence
108
2- Répartition selon l’âge
108
3- Répartition selon le sexe
109
5- Répartition selon le mécanisme
110
6- Répartition selon le stade
110
7- Les lésions associées
111
8- Répartition selon le traitement
111
9- Les résultats
114
a- Critères
114
b- Analyse des résultats
115
b1- Résultats selon l’âge
116
b2- Résultats selon le stade
118
b3- Résultats selon la qualité de réduction
120
b4- Résultats selon le type de traitement
121
b5- Résultats selon les complications
123
b6- Conclusion
124
i) Analyse globale
124
ii) Les principaux facteurs pronostiques
125
B- Les fractures de l’épitrochlée
126
1- Fréquence
126
2- Répartition selon l’âge
127
3- Répartition selon le sexe
127
4- Répartition selon le degré
128
5- Les lésions associées
128
6- Répartition selon le traitement
128
C- Fractures du condyle externe
132
1- Fréquence
132
2- Répartition selon l’âge
132
3- Répartition selon le côté
132
4- Répartition selon le sexe
133
5- Répartition selon le stade
134
6- Les lésions associées
134
7- Répartition selon le traitement
135
8- Les résultats
136
D- Fractures du condyle interne
138
E- Fractures de l’épicondyle
138
F- Autres fractures de l’extrémité inférieure de l’humérus
138
G- Fractures de l’olécrâne
139
H- Fractures de l’extrémité supérieure du radius
140
CONCLUSION
141
RESUME
146
Les fractures du coude chez l’enfant constituent un sujet d’actualité
du point de vue diagostique, thérapeutique et pronostique. En effet, le coude
constitue chez l’enfant, une articulation fortement exposée aux traumatismes
lors d'activités sportives, chute d'hauteur ainsi que les accidents de la
circulation, ce qui aboutit à des lésions souvent inquiétantes tant pour les
parents que pour les médecins.
Le rôle essentiel de ces derniers se base sur l’interprétation avec
certitude d’images radiologiques où l’os n’est encore que des petits noyaux
osseux, plus ou moins visibles, au sein d’un massif cartilagineux non
visible, et sur la proposition d’un traitement adapté et immédiat.
Notre travail, porte sur 154 cas de fracture du coude chez l’enfant
colligé du service de la chirurgie infantile à l’Hôpital Mohammed V de
Tanger entre janvier 2004 et juillet 2007.
Dans notre étude, nous allons confronter nos résultats avec ceux de la
littérature pour rechercher les particularités de cette lésion sur le plan
étiologique, diagnostique et thérapeutique.
Historique
La première étude de fracture du coude chez l’enfant
mentionnée dans
la littérature remonte au début de 19
èmesiècle. En effet, Mouchet dans sa
thèse de 1898, Broca en 1899 ; il prône une immobilisation du coude en
flexion à 120°, et Kocher en 1904 qui différencie les fractures en flexion et
en extension. Mais la fréquence des complications vasculo-nerveuses de
type Volkmann après plâtre fait émerger deux courants thérapeutiques :
√
Le premier est purement orthopédique par Leveuf et Godard en 1935
(traction par broche trans-olécrânienne) et Dunlop en 1939 (simple traction
collée).
√
Le deuxième est chirurgical par l’Ecole Lyonnaise en 1933.
En 1947, Judet présente sa méthode associant une réduction externe à
un embrochage percutané ave une immobilisation par plâtre
thoraco-brachial.
En 1954, Blount a décrit sa méthode de contention en flexion du coude,
poignet fixé au cou.
En 1962, le travail de Lagrange et Rigault(28) dans le rapport de la
38
èmeréunion annelle de la SOFCOT a permis une meilleure
compréhension et une amélioration du pronostic confirmées par le
symposium de la SOFCOT en 1986 (17).
. ANATOMO-PATHOLOGIE
I- RAPPEL ANATOMIQUE ET PHYSIOLOGIQUE (6,48) :
L’articulation du coude unit l’extrémité inférieure de l’humérus aux extrémités supérieures des deux os de l’avant-bras : le radis et le cubitus. Elle se compose de trois régions : huméro-cubitale, huméro-radiale et radio-cubitale. Ces trois articulations possèdent une seule cavité articulaire, une seule synoviale et un seul appareil ligamentaire.
1- Les surfaces articulaires (ostéologie)
(figure 1) :
Coude en extenstion
Vues antérieure et postérieure
Trochlée Fossette olécrânienne olécrâne Tête radiale Col radial Tubérosité radiale Epicondyle latéral Humérus Humérus Tête radiale Col radial
Tubérosité radiale Tubérosité cubitale Condyle médial Epicondyle médial Apophyse coronoïde Bord médial Capitellum Epicondyl latéral Fossette radiale Condyle latéral Bord latéral Surface articulaire Passage du nerf ulnaire
Cubitus Radius
Vue postérieure Vue antérieure
Figure 1 : Vues antérieure et postérieure du coude montrant les différentes surfaces articulaires
a- L’extrémité inférieure de l’humérus :
C’est la palette humérale. Elle est aplatie d’avant en arrière et recourbée vers l’avant. Elle comporte deux parties :
a 1- Partie inférieure ou articulaire : avec 2 portions : une interne pour le cubitus, la trochlée, à la forme d’une poulie, limitée par deux joues de part et d’autre d’une gorge :
La joue interne est la plus longue et la plus saillante, La joue externe est plus large en arrière qu’en avant,
La gorge est oblique en bas et en dehors à sa partie antérieure, en bas et en dedans à sa partie postérieure, lui donnant un aspect hélicoïdale avec une obliquité plus prononcée en arrière , ce qui est à l’origine du cubitus valgus (déviation en dehors de l’avant bras) physiologique lors de l’extension et de l’alignement bras/avant-bras de la flexion.
Une externe pour le radius, le condyle externe, sous forme d’un tiers de sphère. Orienté en avant, il s’articule avec la cupule radiale dans la flexion.
Ces deux portions sont unies par un segment de cône osseux, la zone coronoïde, qui répond à la partie biseautée de la cupule radiale.
a 2- Partie supérieure ou para-articulaire : avec trois fossettes et deux apophyses :
Les fossettes surmontent les deux portions de partie articulaire : Fossette coronoïde, au dessus de a trochlée en avant,
Fossette olécrânienne, au dessus de la trochlée en arrière, et Fossette radiale, au dessus du condyle externe en avant.
Les apophyses sont des saillies osseuses très importantes comme repères, et sièges d’insertions musculaires :
L’épitrochlée ou épicondyle médial : est située en dedans de la trochlée. Très saillante, elle est facilement palpable. Elle constitue le point d’insertion des muscles épitrochléens, destinés à la face antérieure de l’avant-bras. Derrière elle passe le nerf cubital.
L’épicondyle ou épicondyle latéral : situé au dessus et en arrière du condyle, il est peu saillant et irrégulier sur le prolongement du bord externe de l’os. Sur lui s’insèrent les muscles épicondyliens destinés à la face postérieure de l’avant-bras.
b- L’extrémité supérieure du cubitus :
Elle présente deux saillies osseuses : olécrâne et apophyse coronoïde, avec une grande cavité sigmoïde :
b 1- L’olécrâne : il est vertical
- Sa face antérieure s’articule avec la trochlée. - Sa face postérieure est superficielle, donc palpable.
- Sa face supérieure forme le bec de l’olécrâne qui surplombe la grande cavité sigmoïde.
- Sa face interne donne insertion au chef olécrânien du muscle cubital antérieur et à la partie haute du fléchisseur profond des doigts.
- Sa face externe est le point d’insertion de l’anconé.
b 2- L’apophyse coronoïde : elle est horizontale et antérieure - Sa face supérieure est articulaire.
- Sa face inférieure porte la tubérosité d’insertion du brachial antérieur.
- Sa face externe donne insertion aux chefs coronoïdiens du rond pronateur et des fléchisseurs communs superficiels et profonds des doigts.
- Son sommet recourbé forme le bec coronoïdien.
b 3- La grande cavité sigmoïde : Elle s’articule avec la
trochlée humérale.
b 4- La petite cavité sigmoïde : dans laquelle vient
s’emboîter le pourtour articulaire de a tête radiale.
c- L’extrémité supérieure du radius : comporte deux portions :
c 1- La tête radiale :
Sa face supérieure excavée s’articule avec le condyle huméral lors de la flexion. Le pourtour de la tête répond à la petite cavité sigmoïde du cubitus.
d- Développement osseux du coude chez l’enfant (4,16)
(Figures 2 et 3) :
Il est très important à connaître pour une bonne interprétation des
radiographies chez l’enfant et l’adolescent.
A la naissance, il n’existe que la diaphyse et une épiphyse entièrement cartilagineuse. Les points d’ossification vont apparaître séparément.
Le premier à apparaître est le point condylien en moyenne au 8ème mois
(entre 2 et 24 mois). Vers 5 ans (3 – 9 ans) apparaît le point épitrochléen. Ensuite apparaîtront : le point de la tête radiale vers 5 ans et demi (4 – 7 ans), le point trochléen vers 8 ans et demi ( 7 – 10 ans), le noyau olécrânien à 9 ans ( 8 – 11 ans), et enfin, le noyau épicondylien à 11 ans ( 10 – 14 ans ).
L’union complète des noyaux de l’épiphyse distale de l’humérus se fait entre la 14ème et la 18ème année, plus précocement chez les filles que chez
les garçons, avec un retard pour le noyau épitrochléen jusqu’à l ’âge de 20 à 22 ans.
Le noyau de la tête radiale se soude à la diaphyse un an avant l’union des noyaux de l’extrémité inférieure de l’humérus.
Entre 16 et 20 ans le noyau olécrânien commence son union avec la diaphyse sur la face antérieure alors que persiste un profond sillon sur la face postérieure.
Figure n°2 - Coupe frontale de l'articulation du coude droit montrant les Points d'ossification.
Cr : crânial -- D : droite
1.point d'ossification diaphysaire radial
2. point d'ossification bicipital et tendon du muscle biceps 3. cartilage de conjugaison du radius
4. point d'ossification de la tête radiale 5. ligament annulaire de la tête radiale 6. repli falciforme de la capsule
7. point d'ossification du condyle huméral (capitulum) 8. point d'ossification épicondylien latéral
9. cartilage de conjugaison métaphysaire de l'humérus 10. point d'ossification diaphysaire huméral
11. point d'ossification épicondylien médial (épitrochléen) 12. les 3 points d'ossification trochléens de l'humérus 13. capsule articulaire
14. ligament carré de DENUCE
2- Les ligaments (figures 4 et 5) :
Ils sont plus importants en dehors et en dedans, cas habituel des articulations de flexion et d’extension, et ils jouent un rôle de renforcement pour la capsule articulaire .On en distingue :
a- Le ligament antérieur :
En forme d’éventail, il est étendu des fossettes antérieures et faces antérieures des épicondyles latéral et médial au bord externe de l‘apophyse coronoïde, en avant de la petite cavité sigmoïde où quelques fibres se perdent sur le ligament annulaire.
Un faisceau oblique interne est souvent isolable et plus apparent. Il est tendu de la face antérieure de l’épitrochlée à la coque fibreuse de la tête radiale.
b- Le ligament postérieur :
IL est mince, souvent mal individualisé, et comprend trois sortes de fibres : Profondes : elles sont verticales, huméro-olécrâniennes.
Moyennes : transversales, elles forment un pont fibreux à la fossette olécrânienne.
Superficielles : obliques, huméro-olécrâniennes en dedans et en dehors. c- Le ligament latéral interne ou collatéral médial :
Un faisceau antérieur, s’étalant du bord antérieur de l’épitrochlée au bord antéro-interne de l’apophyse coronoïde et se continuant avec le faisceau oblique interne du ligament antérieur.
Un faisceau moyen , plus large et plus résistant, il est tendu entre le bord inférieure de l’épitrochlée et le tubercule coronoïdien. Il limite l’abduction de l’avant-bras et peut-être déchiré en cas de mouvement trop intense ( ligament de l’entorse du coude ).
Un faisceau postérieur ou de Bardinet, large et solide, il s’étend de la partie postérieure de l’épitrochlée au bord interne de l’olécrâne. Il a un rôle de contention dans les fractures postérieures de l’olécrâne.
Le ligament de Cooper, complément du ligament latéral interne, va du bord interne de l’olécrâne à la face interne de l’apophyse coronoïde. Il passe en pont au dessus de l’extrémité interne du sillon transversal sigmoïdien et forme ainsi un orifice par où sort un peloton adipeux dans la flexion du coude.
d- Le ligament latéral externe ou collatéral latéral :
Il forme également un éventail à trois faisceaux :
Le faisceau antérieur, de la partie antéro-inférieure de l’épicondyle au rebord postérieur de la petite cavité sigmoïde cravatant ainsi la tête radiale.
Le faisceau moyen, du bord inférieur de l’épicondyle au rebord postérieur de la petite cavité sigmoïde, passant derrière la tête radiale,
et réalisant avec le faisceau antérieur une sorte de boutonnière qui renforce le ligament annulaire.
Le faisceau postérieur, quadrilatère, il est tendu de la face postérieure de l’épicondyle au bord externe de l’olécrâne.
e- Le ligament carré
f- Le ligament annulaire
C’est une bande fibreuse qui s’étend d’une extrémité à l’autre de la petite cavité sigmoïde en s’enroulant sur la tête radiale. Il est recouvert de cartilage sur sa face médiale, se poursuit en haut avec la capsule articulaire. En bas, le ligament se rétrécit, s’étendant au dessous de la tête, sur le col du radius et se poursuit avec la capsule articulaire qui s’attache au pourtour du col radial.
3- La capsule articulaire (figure 6) :
C’est manchon fibreux commun aux trois articulations du coude. Sur le versant huméral elle s’insère :
- En avant, le long du bord supérieur des fossettes coronoïde et radiale.
- En dedans, elle parcourt le fond de la dépression qui sépare la trochlée de l’épitrochlée.
- En arrière, la ligne d’insertion est très irrégulière le long du capitellum, de la trochlée et de l’épitrochlée.
Au niveau de l’avant-bras, l’insertion se fait prés des deux cavités sigmoïdes et sur le col du radius.
4- Les rapports de l’articulation du coude (figure 7 ) :
a- En avant : les articulations sont en rapport avec le pli du coude, recouvert par d’épaisses masses musculaires :
- Au milieu, le muscle brachial antérieur et le biceps. - En dedans, les muscles épitrochléens.
- En dehors, les muscles épicondyliens.
Ces trois groupes déterminent ente eux deux gouttières :
- Gouttière bicipitale interne, où descend l’artère humérale, longée en dedans par le nerf médian.
- Gouttière bicipitale externe, où le nerf radial se divise en ses deux branches terminales.
Figure n°4 - Plan profond articulaire du coude droit en vue ventrale
Cr : crânial / D : droite
1. artère radiale
2. ligament carré de DENUCE
3. ligament annulaire qui sertit la tête radiale
4. rameaux articulaires récurrents radiaux et ventraux 5. faisceau ventral du ligament collatéral latéral
6. trousseaux fibreux de renforcement capsulaire obliques et latéraux 7. rameaux articulaires radiaux, crâniaux et ventraux
8. rameaux articulaires radiaux, crâniaux et dorsaux 9. tronc des rameaux articulaires radiaux et crâniaux
10. tronc des rameaux articulaires ulnaires, crâniaux et ventraux 11. rameaux articulaires, ulnaires, crâniaux et dorsaux
12. rameaux articulaires ulnaires, crâniaux et ventraux
13. trousseaux fibreux de renforcement capsulaire obliques et médiaux 14. rameaux articulaires récurrents, ulnaires et ventraux
15. faisceau moyen du ligament collatéral médial 16. faisceau ventral du ligament collatéral médial 17. ligament falsiforme de COOPER
Figure n°5 - Plan profond articulaire du coude droit en vue dorsale
Cr : crânial -- D : droite
1. rameaux articulaires récurrents ulnaires et dorsaux 2. ligament falciforme de COOPER
3. faisceau dorsal du ligament collatéral médial ou ligament de BARDINET 4. bandelette épitrochléo-olécrânienne
5. nerf ulnaire
6. rameaux articulaires crâniaux, dorsaux et médiaux 7. rameau articulaire
8. fibres de renforcement capsulaire
9. bourse synoviale sous-tendineuse du triceps 10. faisceau dorsal du ligament collatéral latéral 11. ligament annulaire de la tête radiale
12. faisceau moyen du ligament collatéral latéral avec une petite bourse synoviale
Figure 6 : vues antérieure et postérieure du coude montrant la capsule articulaire
Vue antérieure Vue postérieure
Capsule articulaire
Paquets adipeux
La synoviale
b- En arrière : l’articulation du coude est relativement
superficielle, elle répond au milieu de l’olécrâne, sur lequel se fixe le tendon du triceps.
De chaque côté de l’olécrâne se creusent deux gouttières :
- En dedans, la gouttière épitrochléo-olécrânienne, où descend le nerf cubital.
- En dehors, l’anconé recouvre le faisceau postérieur du ligament latéral externe, et plus bas, le court supinateur engaine le col du radius. Entre les deux faisceaux de ce muscle, s’engage la branche postérieure du nerf radial, plus proche de l’interligne huméro-radiale en supination qu’en pronation selon Jacob.
c- En surface : l’articulation du coude n’est accessible qu’en arrière, où a saillie de l’olécrâne est facilement palpable, surtout en flexion. En dedans, l’épitrochlée délimite la gouttière épitrochléo-olécrânienne, où passe en profondeur le nerf cubital. En dehors, sous l’épicondyle, on peut sentir à travers l’anconé la rotation de la tête radial lors de la prono-supination, et le rebord postérieur de la cupule radiale lorsque le coude est en flexion.
Figure n° 7 - Coupe horizontale de l'articulation du coude droit
V : ventral -- D : droite
Bi. Ext : voie d'abord bicipitale externe - Bi. Int : voie d'abord bicipitale interne D. Int : voie d'abord dorsale interne - D. Ext : voie d'abord dorsale externe M. P. : voie d'abord médiane postérieure
1. bourse synoviale rétro-tricipitale 2. muscle anconé
3. rameaux vasculaires articulaires dorsaux et latéraux 4. muscles épicondyliens dorsaux
5. épicondyle latéral
6. muscle court extenseur radial du carpe (2ème radial) 7. rameaux vasculaires articulaires ventraux et latéraux 8. muscle long extenseur radial du carpe (1er radial) 9. nerf radial
10. muscle brachio-radial
11. tendon du muscle biceps brachial
12. expansion aponévrotique du tendon du muscle biceps 13 nerf médian et vaisseaux brachiaux
14. tendon du muscle brachial 15. muscles épitrochléens
16. rameaux vasculaires articulaires ventraux et médiaux 17. épicondyle médial (épitrochlée)
18. nerf ulnaire
19. rameaux vasculaires articulaires dorsaux et médiaux 20. bandelette épitrochléo-olécrânienne
5- La vascularisation et l’innervation du coude (figures 4,5 et 7) : a- La vascularisation :
Cette vascularisation naît à partir de l’artère humérale et de ses deux artères de divisions : l’artère radiale et l’artère ulnaire. Trois arcades médiale, latérale et postérieure se forment à partir de l’axe vasculaire du pli du coude.
- L’arcade médiale naît à partir des artères ulnaires collatérales supérieure et inférieure et de la récurrente ulnaire postérieure. Ces branches et leur collatérales forment un cercle vasculaire péri-épicondylien médial.
- L’arcade latérale se forme à partir de l’artère récurrente radiale et de l’interosseuse récurrente née da l’artère radiale. Ces branches participent au cercle artériel péri-épicondylien latéral.
- L’arcade postérieure se constitue à partir des branches postérieures. Les différentes branches collatérales de ces trois cercles vasculaires participent à la vascularisation intra-osseuse.
Le capitellum et la portion latérale de la trochlée sont vascularisés par des branches naissant de la partie postérieure du cercle péri-épicondylien latéral et des artères récurrentes radiale et interosseuse récurrente. Elles sont destinées à la portion latérale du noyau condylien externe. La partie médiale de la trochlée est vascularisée par des branches postérieure et médiale venant du cercle péri-épicondylien médial.
b- Innervation :
La face antérieure est innervée par des rameaux nerveux du nerf médian, du nerf radial et du nerf musculo-cutané.
La face postérieure est innervée par des branches du nerf cubital et accessoirement du nerf radial.
6- Biomécanique de l’articulation du coude :
Le coude se compose de trois articulations anatomiquement différentes mais avec une cavité articulaire unique. Toute modification morphologique de l’un des trois composants de ce complexe articulaire peut retentir sur la fonction globale du coude.
a- La stabilité :
Elle est essentiellement apportée par l’appareil capsulo-ligamentaire et sur l’appareil musculaire. L’articulation huméro-radiale assure également une stabilité sur le plan frontal lors des mouvements du coude.
b- La mobilité :
Les mouvements de flexion-extension se font au niveau de l’articulation huméro-ulnaire et ceux de la prono-supination au niveau de l’articulation radio-cubitale supérieure couplée à l’articulation radio-cubitale inférieure.
▪ La flexion :
C’est le mouvement qui porte l’avant-bras en avant à partir d’une position de référence conventionnelle, bras le long du corps, avant-bras en extension complète, petit doigt accolé à la couture du pantalon. Elle a une amplitude qui varie entre 140° et 160°. Elle est limitée par la butée de la coronoïde dans le fond de la fossette coronoïdienne et la tension des faisceaux postérieurs des ligaments latéraux.
▪ L’extension :
L’extension complète est cotée à 0. Dans cette position le segment antébrachial est dirigé en dehors par rapport au segment brachial : c’est le cubitus valgus physiologique variable 3° à 29° et classiquement plus marqué chez la femme.
Le cubitus valgus physiologique existant en extension disparaît en flexion pour devenir parfois cubitus varus.
▪ Les mouvements de la latéralité
Ils sont de très faible amplitude 2° à 5° en raison du verrouillage ligamentaire, de la forme des surfaces articulaires et de l’obstacle que représente le cubitus.
▪ La pro-supination :
II- ANATOMIE PATHOLOGIQUE
On distingue plusieurs variétés anatomopathologiques des fractures du coude :
- Fractures de la palette humérale, qui comporte : ◊ Les fractures extra-articulaires, et
◊ Les fractures intra-articulaires - Fractures de l’olécrâne, et - Fractures de la tête radiale.
1- Les fractures de la palette humérale (figure 8) :
a- Les fractures extra-articulaires
a 1- Fractures supra-condyliennes (7,17,53,54) :
Elles représentent plus de 50% des fractures du coude et s’observent habituellement à l’âge de 8 ans.
◊ Mécanisme : on distingue
Fracture en extension ( 95 %), résultant d’ne chute sur la main, coude en hyper extension ; la palette se déplace en arrière.
Fracture en flexion ( 5 %) qui résulte d’un choc direct sur coude fléchi ; le déplacement de la palette est antérieur.
◊ Trait de fracture
Dans la plupart des cas (85 %), il traverse transversalement la portion fragile de la palette à sa partie moyenne au dessus du cartilage de conjugaison. Sur une vue de face, il est concave en haut. De profil, il est oblique en bas et en avant.
◊ Déplacement (figure 9) :
Les déplacements élémentaires dans les fractures supra condyliennes conditionnent l’attitude thérapeutique. On distigue 4 types qui peuvent être isolés ou associés :
La bascule : c’est un déplacement dans le plan sagittal autour d’un axe transversal. Elle est postérieure dans 97,5% des cas.
Le décalage ou rotation : se fait autour de l’axe diaphysaire huméral avec, le plus souvent un déplacement en arrière de la colonne interne de la palette.
L’angulation latérale : se produit dans le plan frontal autour d’un axe antéro-postérieur. On distingue :
√ Le varus : dévie l’axe vertical de l’épiphyse en dedans par rapport à l’axe diaphysaire.
√ Le valgus : il le dévie en dehors.
La translation : déplacement en masse de l’épiphyse sans déviations de ses axes. Elle peut-être interne ou externe, antérieure ou postérieure.
1. Bascule postérieure 6. Valgus
2. Bascule antérieure 7. Translation externe 3. Décalage symétrique 8. Translation interne 4. Décalage partiel interne 9. Translation postérieure 5. Varus 10. Translation antérieure
◊ Classifications :
Les classifications des fractures supra-condyliennes sont nombreuses. Elles sont basées sur le type et l’importance du déplacement. Elles dépendent également du mécanisme.
Dans la littérature francophone, la classification retenue pour les FSC en extension est celle du rapport de 1962 de Lagrange et Rigault qui tient compte des radiographis de face et de profil ( figure 10 ). Elle permet de prévoir la stabilité après réduction :
- Stade 1 : seuls la corticale et le périoste antérieurs sont atteints. Il n’y a pas de déplacement. La fracture est stable.
- Stade 2 : les deux corticales sont intéressés avec faible déplacement, souvent en arrière ; le périoste postérieur intact permet la stabilité de la fracture en flexion.
- Stade 3 : le déplacement est important associant plusieurs déplacement élémentaires, l’arrachement périosté est antérieur et interne. La fracture est assez instable après réduction.
- Stade 4 : il n’y a plus de contact entre les fragments osseux, le périoste postérieur n’est pas toujours totalement rompu, souvent décollé haut sur l’humérus. La fracture réduit est instable.
Figure 10 : Classification des fractures supra-condyliennes de l’enfant selon Lagrange et Rigault
Dans la littérature anglo-saxonne on trouve surtout une classification en 3 groupes. C’est la classification de Gartland, reprise et modifiée par Wilkins qui insiste en outre sur la translation pour analser les structures anatomiques atteintes et pour choisir une eventuelle voie d’abord chirurgicale :
i. fracture non déplacée.
ii. fracture déplacée, angulation, mais pas de translation entre les fragments . La corticale postérieure reste en continuité.
iii. déplacement majeur. Il n’y a pas de contact entre les fragments. Selon la direction de translation, on distingue deux sous-groupes :
Postéro-interne, et Postéro-externe.
Quant aux fractures en flexion, elles sont classées en trois stades :
- Stade 1 : fracture peu ou non déplacée. La corticale antérieure intacte. - Stade 2 : fracture avec un contact persistant sur la corticale antérieure. La
bascule de la palette se fait vers l’avant.
- stade 3 : fracture sans aucun contact entre les deux fragments. La palette humérale est en avant de la diaphyse.
a 2- Fractures de l’épitrochlée ( 1, 10, 55 ) :
Elles représentent 20% de l’ensemble des fractures. Elles touchent les enfants entre 7ans et 15 ans.
◊ Mécanisme :
Elles sont provoquées par chute sur la main en flexion dorsale, coude en hyperextension. Le valgus physiologique favorise l’arrachement de l’épicondyle médial plutôt que celui de l’épicondyle latéral. Ce mécanisme est celui d’une luxation postéro-externe du coude qui s’associe à la fracture de l’épitrochlée dans 35% à 50% des cas.
◊ Trait de fracture :
Sépare l’épitrochlée de la métaphyse ; c’est avant tout un décollement apophysaire. Il concerne presque exclusivement le cartilage, pouvant arracher parfois un petit fragment diaphysaire. Le déplacement est variable. Le fragment peut rester incarcéré dans l’articulation, piège radiologique classique.
◊ Déplacement :
Le fragment inférieur peut :
▪ Rester en regard de la diaphyse
▪ Descendre sous l’action des muscles épitrochléens ▪ Ou s’incarcérer dans l’articulation.
L’atteinte du nerf cubital dans les grands déplacements reste rare. En cas de luxation associée, il faut bien s’assurer qu’il n’y a pas d’incarcération de l’épitrochlée après réduction.
◊ Classification ( figure 11 ) :
La classification la plus classique est celle de Watson-Jones qui est en quatre degrés :
▪ Degré 1 : fracture non ou peu déplacée
▪ Degré 2 : fracture déplacée soit en arrière, soit le plus le souvent en bas. ▪ Degré 3 : incarcération de l’épitrochlée dans l’articulation.
▪ Degré 4 : fracture associée à une luxation du coude.
Toutefois il faut signaler que cette classification ne tient pas compte des lésions tendino-ligamentaires et ne correspond pas à une gravité croissante des lésions.
a 3- Fractures de l’épicondyle latéral ( 2, 24, 33 ) :
eles sont exceptionnelles ( 1% des fractures du coude). ◊ Mécanisme :
Chute sur le talon de la main, coude en extention et varus forcé du coude.
◊ Trait de fracture :
Il sépare l’épicondyle de la métaphyse, passant par le cartilage de croissance.
◊ Classification :
Les fractures de l’épicondyle latéral sont classées en fonction du déplacement et du type anatomique :
▪ En fonction du déplacement :
◦ Degré 1 : fracture non déplacée. ◦ Degré 2 : fracture déplacée.
◦ Degré 3 : fracture associée à une luxation avec ou sans incarcération.
▪ En fonction du type anatomique ( Rouen 1986 )
◦ Type 1 : décollement apophysaire pur équivalent à un décollement type Salter 1.
◦ Type 2 : fracture décollement apophyso-métaphysaire équivalent à un Décollement type Salter 2.
◦ Type 3 : fracture apophyso-épiphysaire correspondant à un arrachement Osseux de la capsule articulaire.
b- Les fractures inta-articulaires :
b 1- Fractures du condyle latéral ( 2 ) :
elles sont observées dans 10% à 20% des fractures du coude de l’enfant. Elles occupent la 3ème position après les fractures supra-condyliennes et les fractures
de l’épicondyle médial.
◊ Mécanisme ( figure 12 ) :
Deux mécanismes lésionnels sont possibles ; en compression ou « push off » ; ou en traction ou « pull off ».
◊ Trait de fracture :
Il est oblique, il commence au niveau de l’épicondyle latéral, traverse le cartilage de conjugaison de l’extrémité inférieure de l’humérus et se termine dans l’articulation du coude, soit au niveau de la trochlée, soit au niveau de la zone condylo-trochléenne.
◊ Classification ( figure 13 ) :
La classification la plus utile est celle de Lagrange et Rigault. Elle tient compte du déplacement du condyle latéral et permet de ce fait de guider les indications thérapeutiques.
Figure 12 : Mécanismes lésionnels des fractures du condyle externe A. Push off ; B. Pull off
Figure 13: Classification de Lagrange et Rigault pour les fractures du condyle externe
Push off Pull off
» Stade 1 : le déplacement du condyle latéral est nul ou minime, inférieur à 2 mm. Dans ce cas, la persistance d’une charnière cartilagineuse explique la faible amplitude de déplacement.
» Stade 2 : le déplacement est supérieur à 2 mm avec translation latérale accompagnée ou non d’un abaissement du fragment condylien.
» Stade 3 : le déplacement est majeur et associe bascule et rotation du fragment pouvant atteindre 108°.
b 2- Fracture du condyle interne ( 2, 20, 37 ) :
Rares, elles représentent 1% à 2% des fractures du coude de l’enfant. Elles sont observées dans la période pré-pubertaire, entre 7 et 13 ans.
◊ Mécanisme
» Direct : choc sur le sommet de l’olécrâne suite à une chute sur le coude fléchi. » Indirect : chute sur la paume de la main, coude en extension et valgus forcé.
◊ Trait de fracture
C’est une fracture décollement épiphysaire type IV de Salter. Le trait de fracture a une direction oblique de haut en bas et de dedans en dehors.
◊ Classification
Figure 14 : Classification de Milch des fractures du condyle interne : A. Type I ; B. Type II
Elle prend en considération la terminaison du trait de fracture :
» Type I : le trait de fracture se termine dans la gorge trochléenne, détachant l’épicondyle médial et la joue médiale de la trochlée.
» Type II : le trait de fracture se termine à la jonction entre la trochlée et le condyle latéral.
▪ La classification de Bensahel :
Elle tient compte de l’importance du déplacement :
» Stade I : fracture non déplacée.
» Stade II : déplacement médial et proximal sans rotation.
» Stade III : déplacement très important avec rotation, la surface articulaire regarde en dedans.
b 3- Fractures sus et inter condyliennes ( 2, 12 ) :
Elles constituent 1% à 2% des traumatisms du coude. Elles touchent préférentiellement l’enfant entre 10 et 14 ans. Elles sont très rares avant 10 ans.
◊ Mécanisme
Tous les mécanismes sont possibles. La violence des traumatismes explique la fréquence des fractures ouvertes ou compliquées.
◊ Classification
▪ Plus qu’une classification, c‘est une description des fractures :
» Les fractures intercondyliennes comportent un seul trait de fracture sagittal, né dans le massif articulaire de la palette humérale et se termine dans la diaphyse. Les corticales sont respectées. Les déplacements restent toujours minimes.
» Les fractures sus et intercondyliennes simples comportent, outre le trait précédent, un trait transversal métaphysaire. Ces deux traits déterminent des fractures en T ou en Y. chez le jeune enfant il est important de préciser l’existence d’un déplacement articulaie.
» Les fractures sus et intercondyliennes communitives associent à la description précédente une communition des fragments.
» Les fractures diaphyso-épiphysaires comportent un trait identique aux fractures intercondyliennes mais qui se termine au niveau de la diaphyse. La communition est la règle.
▪ On peut considérer également la classification de Riseborough et Radin (fig. 15).
b 4- Fracture du capitellum ( 2, 21, 37 ) :
Rares chez l’enfant ( 1% des fractures du coude ), survenant surtout après l’âge de 14 ans.
◊ Mécanisme
Cette fracture est due à un mécanisme indirect, par chute sur la main, coude fléchi à 30° et en valgus, le condyle huméral est décalotté par la tête radiale.
En cas de fractures diacondyliennes, c’est le massif olécrânien qui vient cisailler les condyles huméraux.
◊ Trait de fracture
C’est une fracture articulaire, ostéochondrale. Le trait de fracture est frontal ne détachant que la partie antérieure du condyle huméral.
◊ Classification ( figure 16 )
La principale classification regroupe trois types :
» Type I : dite fracture de Hahn-Steinthal. Le plus fréquent chez l’enfant. La fracture du capitellum est complète et emporte une partie de la joue latérale de la trochlée. Le déplacement est modéré, limité par la capsule articulaire.
» Type II : la fracture partielle du capitellum, emporte la surface articulaire avec un petit fragment osseux.
» Type III : dite fracture de Kocher ou fracture diacondylienne. Elle emporte le capitellum et la trochlée.
b 5- Fractures décollements épiphysaires
Ces décollements se produisent le plus souvent chez les petits enfants, le pic d’incidence se situe entre 0 et 2 ans et demi.
◊ Mécanisme
Deux types de mouvements forcés peuvent expliquer ces lésions. Le cas le plus fréquent est un mécanisme de rotation-extension qui aboutit à un déplacement postérieur.
Plus rarement, un mouvement de rotation-flexion produit un déplacement antérieur.
◊ Trait de fracture
Il s’agit d’un décollement épiphysaire pur Salter I chez les nouveau-nés et avant l’ossification du noyau condylien.
Quand il débute son ossification, le décollement est de type Salter et Harris II.
◊ Déplacement
Le déplacement le plus fréquent est postéro-médial pour l’épiphyse humérale distale.
•Type I: non déplacées
•Type II: séparation sans décalage
•Type III: séparation avec rotation des fragments dans le plan frontal
•Type IV: comminutive avec large séparation des condyles
Type I Type II Type III
2- Les fractures de l’olécrâne ( 8, 22, 44 ) :
Elles représentent environ 5% des fractures du coude. L’âge moyen de survenue est de 9 ans avec une prédominance chez les garçons.
◊ Mécanisme
Il s’agit le plus souvent d’un traumatisme direct sur coude fléchi. On décrit également trois mécanismes possibles : en flexion, en extension ou par cisaillement.
◊ Classification
Les critères de classification sont le trait de fracture et le déplacement.
√ Selon le trait de fracture :
On distingue la classification de Papavasiliou en 2 groupes : fractures intra-articulaires et fractures extra-intra-articulaires, et celle de Bracq en 5 groupes :
i. Trait simple parallèle au cartilage de croissance ii. Trait vertical
iii. Trait oblique iv. Trait distal
√ Selon le déplacement :
Les classifications sont multiples :
- En 2 groupes :
» I : déplacement < 5mm » II : déplacement > 5 mm - En 3 groupes :
» Stade 0 : non déplacée
» Stade 1 : déplacement ≤ 2 mm » Stade 2 : déplacement ≥ 2 mm.
Figure 17 : Classification de Bracq des fractures de l’olécrâne
a. Trait simple parallèle au cartilage de croissance
b. Trait vertical
c. Trait oblique
d. Trait distal
3- Les fractures de l’extrémité supérieure du radius ( 31 )
Chez l’enfant, c’est le col qui est atteint. Ces fractures surviennent après l’âge de 4 ans et représentent 5 à 10% de l’ensemble des fractures du coude.
◊ Mécanisme
C’est une chute sur le talon de la main, coude en valgus, ce qui explique les associations lésionnelles fréquentes au niveau du coude ( 30 à 50% ).
◊ Classification
Les fractures les plus fréquentes sont :
Le décollement épiphysaire de type II de Salter Les fracture métaphysaire pure du col radial.
La classification principale est celle de Judet ( figure 18 ) qui repose sur l’importance du déplacement mesurée selon l’inclinaison de la surface articulaire par rapport à la diaphyse radiale selon son grand axe. On y distingue :
√ Type I : fracture non déplacée, motte de beurre.
√ Type II : déplacement latéral < 50%, bascule < 30 – 35°. √ Type III : bascule comprise entre 30 et 60°.
√ Type IV : bascule > 60°, divisé en deux groupes par Métaizeau : IV a : bascule < 80°
Figure 19 : Les 4 degrés des fractures du col radial selon Judet ( a-d ) et le décollement épiphysaire ( e )
4- Les associations lésionnelles du coude
( 15, 23, 46 ) :10% des fractures du coude présentent une association. Il s’agit d’une autre fracture au niveau du coude ou à distance.
◊ Mécanisme :
Tous les mécanismes sont possibles, mais il s’agit le plus souvent d’un traumatisme à haute énergie.
◊ Classification
On peut différencier trois groupes :
» Groupe 1 : les associations simples
Il s’agit de deux lésions simples où le traitement rejoint celui des lésions prises séparément, avec cependant une tendance un peu plus chirurgicale. Exemples : fratures de l’olécrâne et de la tête radiale, fractures de l’olécrâne et du condyle latéral….
» Goupe 2 : les associations complexes
Comportent le plus souvent un traitement spécifique. On en distingue : le coude flottant, les fractures multifocales de l’humérus à trait supraconylien et la lésion de Monteggia.
» Groupe 3 : les lésions multiples inclassables Elles échappent à toute description et sont rares.
DIAGNOSTIC
Tout enfant victime d’une fracture doit pouvoir bénéficier d’un examen clinique général même simple et rapide le jour de l’accident, examen complété éventuellement par celui de l’anesthésiste en cas d’intervention probable.
A- INTERROGATOIRE ( 18, 25 ) :
On interroge l’enfant ( si c’est possible ), les parents ou l’entourage afin de recueillir le maximum de renseignements utiles sur :
▪ Le traumatisme : heure, mécanisme et circonstances de survenue.
▪ Le traumatisé : âge, sexe, antécédents personnels et familiaux médicaux, et chirurgicaux ( fracture antérieure, état pathologique connu, notion de prise médicamenteuse, notion d’allergie…), les signes fonctionnels en rapport avec le traumatisme : douleur, œdème, impotence fonctionnelle.
B- EXAMEN PHYSIQUE :
1- Inspection
Les principaux signes cliniques dépendent de la localisation de la fracture et de son déplacement. Tout enfant victime d’un traumatisme du coude se présentera avec un coude douleureux et gonflé en attitude antalgique : coude demi-fléchi soutenu par la main du membre valide. Par ailleurs on peut
constater également une déformation ( témoin de déplacement de la fracture ou d’une luxation associée), des écchymoses ( dont la localisation peut orienté vers le type de la lésion ), une ouverture cutanée voire une hémorragie en cours.
2- Palpation
La palpation douce des différents reliefs osseux du coude est, en général, d’une grande aide au diagnostic en permettant de définir la lésion ainsi que son siège.
Chez un jeune enfant indemne, les troi repères du coude : l’olécrâne, l’épitrochlée et l’épicondyle, sont alignés sur un coude en extension ( ligne de MALGAINE ) ( figure 20 B), et forment un triangle équilatéral lorsque le coude est fléchi à 90° ( triangle de NELATON ) ( figure 20 A). En revanche, dans les fractures du coude, ces repères caractéristiques du coude sont soit modifiés ou absents.
On doit également vérifier l’existence de points douleureux exquis qui orientent vers le siège de la lésion.
En outre, la mobilité de l’articulation du coude est lilitée et très douleureuse étant donné qu’elle est conditionnée par l’intégralité de ses différentes composantes : osseuse ( longueur, axe, courbure ), articulaire ( huméro-radiale, huméro-cubitale et radio-cubitale proximale ) et neuro-musculaire.
3- Lésions associées ( 10, 28, 32, 34 ) a- Cutanées :
L’ouverture du revêtement cutané est pratiquement le seul fait des fractures supracondyliennes à fort déplacement, elle n’est retrouvée que dans 3% des observations. En revanche, hématome sous –cutané avec sensation de crépitation, oedèmes puis phlyctènes sont rapidement constatés dans les heures qui suivent la fracture et vont perturber la possibilité de réduction à ciel fermé. Ces phénomèmes, surtout visibles dans les fractures à fort déplacement, nous incitent à traiter ces enfants en urgences.
Une fracture ouverte doit être parée et traitée selon les indicatios classiques ( classificatio de Cauchoix et Duparc ).
b- Vasculaires :
Des troubles vasculaires plus ou moins inquiétants sont retrouvés 5 à 10% des fractures du coude, les fractures suprecondyliennes en étant le principal pourvoyeur.
Il s’agit dans la majorité des cas de spasmes artériels qui peuvent, cependant, avoir la mêe apparence clinique qu’une lésion artérielle vraie. Plus rarement, les problèmes vasculaires correspondant à des thromboses ou une rupture de l’intima.
Cliniquement, ils se manifestent par une diminution ou une abolition du pouls et / ou un tableau de main ischémique.
c- Nerveuses :
le bilan lésionnel neurologique constitue un point d’achoppement, car l’évaluation exacte de l’importance de l’atteinte reste très difficile à établir en urgence. L’angoisse du jeune traumatisé aggravé par l’ambience des urgences, ainsi que son inhibition par la douleur permettent rarement la réalisation d’un examen neurologique rigoureux comme il se doit, d’où sa réalisation secondaire après stabilisation de la fracture.
L’examen doit concerner les troncs nerveux principaux sur les deux plans sensitif et moteur.
Sur le lan anatomopathologique, il s’agit d’étirement, de compression ou exceptionnellement de rupture nerveuse.
C- EXAMEN RADIOLOGIQUE ( 10, 27 )
La variation de l’apparition des noyaux épiphysaires explique la difficulté d’analyse des radiographies de face et de profil d’un coude traumatisé de l’enfant. Il est donc indispensable de suivre régulièrement une méthode d’analyse rigoureuse après avoir bien étudier la sémeiologie clinique.
Sur le cliché de face, si possible avec coude en extension et avant-bras en supination, on commencera par suivre avec crayon la corticle latérale, le front osseux métaphysaire puis la cortiale médiale en recherchant une rupture de continuité. Ensuite, on s’appliquera à scruter un trait à travers le ou les noyaux d’ossification, puis on déterminera la position relative des noyaux par rappot à la métaphyse. C’est à cette étape qu’il faut être vigilant pour ne pas porter à tort le dignostic de déplacement d’un noyau sur un clihé non orthogonal, ou se contenter du diagnostic de contusion avec risque de déplacement secondaire ce qui en fait la gravité. L’analyse des parties molles a une grande valeur : il faut être très minutieux dans l’analyse du squelette en regard d’un hématome.
Sur cette incidence ( figure 21 A ), deux angles sont utiles pour une bonne interprétation du cliché radiologique :
D’une part « l’angle de Baumann » ( figure 22 et 23 ), formé par l’intersection de la ligne axiale de la diaphyse humérale et la ligne du versant métaphysaire du cartilage de croissance du condyle latéral. Sa valeur moyenne est de 73± 8° chez le garçon, 76 ± 6° chez la fille. Son augmentation tarduit un cubitus varus et sa diminution un cubitus valgus. Son intérêt réside dans sa possible lecture sous plâtre et sa fiabilité en cas de coude fléchi à condition que le rayon incident soit perpendiculaire à la palette.
D’autre part « l’angle huméro-radial » analysé sur le même cliché. Sa valeur moyenne est de 15°.
Sur le cliché de profil, réalisé sur coude fléchi à 90° et main en demi-supination pouce en l’air,on doit, d’abord, visualiser les deux lignes courbes formées par les fossettes coronoïde et olécrânienne déterminant la classique image en sablier témoin d’un profil strict évitant ainsi des erreurs d’interprétation (fig. 21 B)
Pour l’analyse, on suivera la même technique que sur le cliché de face, en sachant que les fractures non déplacées son souvent visibles sur cette incidence. Il faut insister, tout de même, sur la recherche d’un épanchement intra-articulaire :
la disparition ou le bombement des lignes claires correspondant à la graisse entre capsule et muscles traduit un œdème ou une hémarthrose.
On s’aidera par la construction de deux repères : d’une part, la ligne antérieure tangente à la corticale humérale qui doit couper la partie postérieure du noyau condylien. D’autre part, la mesure de l’angle d’antéflexion épiphysaire ( formé par l’axe de la diaphyse humérale et l’inclinaison du cartilage de croissance ) dont la valeur est de 40°.
Enfin, il faut rappeler que la parfaite connaissance du développement osseux chez l’enfant est indispensable à une interprétation rigoureuse des radiographies et donc au diagnostic précis d’éventuelles fractures.
A. B. C.
Figure 20 : Les trois repères du coude : épicondyle, épitrochlée et olécrâne
A et B : Triangle isocèle en flexion ( triangle de NELATON ). C : Alignement en extension ( ligne de MALGAINE ).
Figure 21 A : Cliché radiologique normal du coude de face
Figure 21 B : Cliché radiologique normal du coude de profil
Olécrâne Apophyse coronoïde Trochlée Tête radiale Apophyse coronoïde Tête radiale Olécrâne Trochlée HUMERUS HUMERUS RADIUS RADIUS CUBITUS CUBITUS
Figure 22 : L’angle de Baumann
Figure 23 : Critères radiologiques du coude normal d’un enfant de 6 ans : face et profil
TRAITEMENT
Le but du traitement rejoint celui de toute fracture : réduir parfaitement et stabiliser pour éviter la raideur du coude et la déviation d’axe.
De façon pratique nous aborderons le traitement selon la topographie de la fracture.
I - TRAITEMENT DES FRACTURES DE L’EXTREMITE INFERIEURE
DE L’HUMERUS
A - Moyens thérapeutiques
1- Méthodes orthopédiques : a- L’immobilisation plâtrée :
Son principe dans les F.S.C de l’enfant est d’immobiliser le coude afin d’empêcher tout mouvement de flexion-extension, mais également d’éviter les contraintes en rotation transmises par l’articulation de l’épaule.
Deux types d’immobilisation répondent à ce principe : Le plâtre thoraco-brachial ou le plâtre brachio-palmaire ( BABP ) avec immobilisation coude au corps ( figure 24 ).
b- La réduction ( 11 ) :
L’analyse précise des radiographies précède toute tentative.
C’est un temps essentiel dans le traitement des F.S.C : bien entendu les fractures en extension nécessiteront une flexion du coude, les autres une
