◊ L’embrochage descendant ( 36, 47 )
C’est une technique originale mise au point par l’équipe nancéenne qui consiste, après réduction de la fracture supra-condylienne par manœuvre externe, à la stabiliser par deux broches humérales descendues de façons divergente dans la palette humérale.
Il s’agit d’une ostéosynthèse à foyer fermé, les deux broches légèrement béquillées et cintrées étant introduites dans le canal médulaire humérale par une courte incision cutanée et une perforation osseuse en regard du V deltoïdien. Après réduction orthopédique, les broches dont l’extrémité regarde en arrière, pénètrent l’épiphyse au niveau des deux colonnes, puis elles sont retournées de 180° de telle façon qu’elles regardent en avant assurant ainsi une bonne antépulsion épiphysaire de profil.
L’avantage essentiel est d’assurer une excellente stabilité permettant de se passer de plâtre en post-opératoire avec en corollaire moins de raideur, tout en sachant que cette technique nécessite bien entendu une certaine habitude.
◊ Brochage percutané en croix ( 19, 45, 48, 49 )
Le brochage percutané en croix est une technique d’ostéosynthèse derivée du brochage latéral de Judet qui était initialement décrit avec une seule broche. Elle n’en diffère que par l’utilisation d’une seconde broche, médiale, introduite dans l’épitrochlée, destinée à renforcer la stabilité du montage.
Sachant que le brochage en croix est l’ostéosynthèse la plus stable, cette technique présente un risque de blessure du nerf ulnaire par la broche médiale.
Les indications sont les fractures supracondyliennes en extension, déplacées, et ne pouvant pas bénéficier dune immobilisation purement orthopédique.
L’immobilisation post-opératoire peut être assurée par une atelle postérieure brachio-palmaire associé à un bondage coude du corps.
b- La réduction chirurgicale
elle est souvent considérée comme le constat d’un echec du traitement orthopédique. Elle a la réputation d’enraidir le coude, notion qui ne semble pas être confirmée.
La réduction chirurgicale s’impose en cas d’échec d’une réduction orthopédique ne permettant pas une stabilisation en flexion ou la mise en place de broches percutanées et dans les rares cas de complications nerveuses necessitant un traitement chirurgical immédiat.
Le principal problème est celui du choix de la voie d’abord. Plusieurs voies sont possibles et aucune ne permet à elle seule de résoudre l’ensemble des difficultés.
◊ La voie postérieure
Le patient est installé, soit en décubitus latéral, le bras reposant sur un appui arthrodèse, le coude fléchi à 90° et l’avant-bras pendant, soit en décubitus ventral le coude fléchi ( figures 30 et 30 bis ).
Figure 30 : Installation en décubitus latéral pour voie postérieure
L’incision cutanée est médiane verticale. Le nerf ulnaire est repéré et isolé sur un lac. Les faces postérieures des épicondyles médial et latéral sont exposées en passant de part et d’autre du triceps. Le périoste apparaît continu ou déchiré ; habituellement, l’impossibilité de réduire est en rapport avec une rupture du périoste postérieur latéral ou médial. La réduction du foyer de fracture est parfois difficile à obtenir lorsque l’un ou l’autre des épicondyles est comminutif.
Il est aisé de contrôler la qualité de réduction dans la plan frontal et horizontal ; dans le plan sagittal, il est difficile d’apprécier la restitution de l’antéflexion de la palette humérale. Un brochage bipolaire est réalisé.
En cas de comminution d’une des deux colonnes, la stabilité après brochage reste mauvaise.
L’accès du condyle huméral est amélioré par une voie transtricipitale ; la section en V du triceps à sa partie basse donne un meilleur jour sur le foyer de fracture et facilite la réduction. La récupération de cet abord transtricipital ne laisse aucune sequelle, en particulier la récupération fonctionnelle du triceps est complète. Cette extension de la voie d’abord postérieure ne nous paraît pas devoir être systématique mais réservée aux fractures comminutives difficile à réduire.
◊ La voie interne
Cette voie est centrée sur la saillie de l’épitrochlée et après repérage du nerf cubital, elle permet une excellente réduction ( à la vue de la colonne interne, du doigt de la colonne externe ) qui sera maintenue par deux broches en croix perforant la corticale opposée, l’externe étant mise en percutané.
L’inconvénient est une raideur qui disparaît spontanément en deux à trois mois. Par contre cette voie permet si besoin un excellent contrôle vasculaire et nerveux ( du cubital et du médian ), enfin la cicatrice est discrète.
◊ La voie externe
Cette voie paraît la moins adaptée. Proposée par Basion et Wilkins, elle donne un jour limité sur le foyer de fracture et le contrôle de la réduction de la colonne interne est difficile. La cicatrice est inesthétique. Le brochage est moins stable car unipolaire.
◊ La voie double
De nombreux auteurs ont proposé d’utiliser une double voie, le contrôle de la réduction étant plus facile et le brochage bipolaire réalisé sans risque.
◊ La voie antérieure
La voie d’abord antérieure a ses partisants, d’autant que les lésions anatomiques associées à la fracture en extension sont antérieures. L’incision en baïonnette passe au travers du plis de flexion du coude avec le risque d’entraîner une bride cicatricielle limitant l’extension. Les lésions sous-jacentes du muscle brachial et du périoste permettent un accès direct au foyer de fracture. Le contrôle de la réduction est aisé mais le brochage bipolaire est difficile. En dehors des cas où l’abord de l’axe vasculaire est nécessaire, cette voie paraît devoir ne pas être conseillée.