PPRREESSCCRRIIPPTTIIOONNSSMMEEDDIICCAAMMEENNTTEEUUSSEESSEENNOODDOONNTTOOLLOOGGIIEEPPEEDDIIAATTRRIIQQUUEE UNIVERSITEDEMONASTIR

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UNIVERSITEDE MONASTIR

FACULTEDE MEDECINEDENTAIRE

DEMONASTIR

Année2007 ThèseN° ...

POURLE DIPLOMENATIONAL

DEDOCTEUR ENMEDECINE DENTAIRE

Présentéeet soutenuepubliquement le29/03/2007

PAR

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Néele 25/07/1977à Sfax

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Examinateursde laThèse JURY:

Président: Pr.Abdellatif ABID Directeur

Assesseurs: Pr.Badiâa JEMMALIJMOUR Pr. Ag.Ahlem BAAZIZ

Pr.Nabiha DOUKI Dr.Imen GHARBI

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Ministèrede l'EnseignementSupérieur

dela RechercheScientifique etde laTechnologie

Universitéde Monastir

FACULTEDE MEDECINEDENTAIRE DEMONASTIR 

AnnéeUniversitaire 2006/2007

Doyen: Professeur AbdellatifAbid Secrétaire Général: MmeRaoudha Bouzgarrou Enseignants: Départementd'Odontologie Chirurgicale Médecineet ChirurgieBuccales MohamedHabib Hamdi JamilSelmi SouhaBoudegga MohamedBassem Khattech MohamedBen Khélifa IkdamBlouza LamiaOualha HajerHentati AïchaZaghbani Samah Sioud P.H.U P.H.U P.H.U P.H.U M.C.A A.H.U A.H.U A.H.U A.H.U A.H.U Parodontologie RidhaM'barek LeïlaGuezguez SofièneTurki P.H.U P.H.U M.C.A

Départementd'Odontologie Restauratriceet d'Orthodontie

OdontologieConservatrice MohamedSémir Belkhir ChadlyBaccouche LotfiBhouri HédiaBen Ghénaïa SaïdaSahtout NabihaDouki SoniaZouiten ZiedBaccouche NeïlaZokkar NajetAguir ChemsBelkhir P.H.U P.H.U P.H.U P.H.U P.H.U P.H.U M.C.A M.C.A A.H.U A.H.U A.H.U Odontologie Pédiatrique et Prévention AbdellatifA bid FéthiMaâtouk BadiâaJemmali -Jmour HichemGhédira KamelArgoubi AhlemBaâziz ImenGharbi P.H.U P.H.U P.H.U P.H.U M.C.A M.C.A A.H.U OrthopédieDento -Faciale AbdellatifBoughzala AdelBen Amor Fatma Saïdi Samir Tobji AnissaEl Yemni-Zinelabidine P.H.U P.H.U M.C.A A.H.U A.H.U

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Départementdes Prothèses ProthèseConjointe MongiBeïzig MounirChérif BelhassenHarzallah HayetHajjami JilaniSaâfi HassineEllafi ImèneNaouel Gasmi ZohraNouira MoncefOmezzine Gnewa DalendaHadyaoui AdelAmor P.H.U P.H.U P.H.U P.H.U P.H.U M.C.A A.H.U A.H.U A.H.U A.H.U A.H.U ProthèsePartielle Amovible KhaledBouraoui LamiaMansour ImenBen Afia RymBibi NarjessHassen NajlaTaktak P.H.U P.H.U A.H.U A.H.U A.H.U A.H.U ProthèseTotale MongiMajdoub AliBen Rahma MohamedAli Bouzidi HoudaChraïef SoniaMarouane P.H.U P.H.U P.H.U M.C.A M.C.A

Départementdes SciencesFondamentales etMixtes

Anatomie FatenBen Abdallah

MohamedSalah Khalfi

P.H.U M.C.A

Anatomie Dentaire SoumayaTouzi A.H.U

Anglais SamirBoukottaya Imène Ghaddhab NazihaBen Mansour P.E.S P.E.S P.E.S

Biochimie HassenBacha_{Salwa Abid} P.U_M.A

BiologieCellulaire etMoléculaire Leïla Chékir P.U

Biomatériaux Mounir Trabelsi P.H.U

Chimie AbdelwahebFékih_{AbderraoufKhabou} P.U_M.A

EducationPhysique &Sport Habib Benzarti P.P.E.P.S

HistologieBuccale Sonia ElGhoul M.C.A

Informatique Sellami BenHamroun P.E.S

Microbiologie - Immunologie Latifa Berrezouga P.H.U

OdontologieLégale NadiaFrih M.C.A

Physiologie MoniaDhidah

FéthiaKhémiss

P.H.U M.A

RadiologieIma gerie TouhamiBen Alaya M.C.A

Engras: Chefde Service

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condisciples,jepromets etjejure d'êtrefidèleaux loisdel'honneur

etdela probitédansl'exercice delamédecine.

edonneraimes soinsgratuitsà l'indigentetn'exigerai jamais

unsalaireau -dessusdemon travail.

dmisdansl'int èrieur desmaisons,mes yeuxn'yverront pasce

quisepasse.

alanguetaira lessecretsqui meserontconfiés etmonétat

neservirapas àcorrompreles mœursnià favoriserlecrime.

espectueuxetreconnaissant enversmesmaîtres, jerendraià

leursenfantsl'instruction quej'aireçue deleurspères.

ueleshommes m'accordentleurestime sijesuis fidèleàmes

promesses!Queje soiscouvertd'opprobre et méprisédemes

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Introduction

... 5

Lesantibiotiques

Introduction...7 1 Les bêtalactamines:...7 1.1 Lespénicillines: ...7 1.1.1 PénicillineG: ...7 1.1.2 PénicillinesA ouaminopénicillines ...8 1.1.3 PénicillinesM: ...16 1.2 Lescéphalosporines:b éta-lactaminesII: ... 16 2 Lesmacrolides: ...17 2.1 Macrolidesvrais (nonapparentés) ...17 2.1.1 MacrolidesC14 ... 17 2.1.2 MacrolidesC15 ... 20 2.1.3 MacrolidesC16 ... 20 2.2 Lesmacrolides apparentés: ... 22 2.2.1 Leslincosanides: ... 22 2.2.2 Lessynergistines: ...26 2.3 Lesmacrolides associés: ... 27 3 Lestétracyclines: ...30

4 Lesdérivés imidazolés:le métronidazole: ...32

5 L'antibioprophylaxie: ...33

5.1 Classificationdes patientsselon lesrisques: ... 33

5.1.1 Sujetsconsidérés sains ...33

5.1.2 Sujetsà risqued'infection localeou générale(risque A) ...34

5.1.3 Sujetsà risqued'infection àdistance, (risqueB) ...35

5.2 Recommandationset indicationsde l'antibioprophylaxie:...36

5.3 Protocolede l'antibioprophylaxie ... 38

5.3.1 Lorsdes soinsdentaires enambulatoire: ...38

5.3.2 Lorsdes soinsdentaires sousanesthésie générale: ... 38

Lesantalgiques

Introduction...40 1 Choixdes antalgiques: ...40 2 Lesmolécules prescrites: ...42 2.1 Leparacétamol: ... 42 2.2 Dérivéssalicylés: acideacétylsalicylique: ...44

2.3 Anti-inflammatoiresnon stéroïdiensà doseantalgique: ... 48

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Lesanti -inflammatoires

Introduction: ...49

1 Anti-inflammatoiresstéroïdiens, corticoïdesou glucocorticoïdes:...49

1.1 Méthylprednisolone ...50 1.2 Prednisolone:... 50 1.3 Prednisone:...50 2 Anti-inflammatoiresnon stéroïdiens:AINS:...51 2.1 Lessalicylés: ... 51 2.2 LesAINS arylcarboxyliques:...51 2.2.1 Acidetiaprofénique: ...51 2.2.2 Ibuprofène: ...53 2.3 Lesfénamates: ...56 2.3.1 Acideniflumique: ... 56 2.3.2 Acideméfénamique: ... 59

Laprémédicationséda tive

Introduction: ...62 1 Lesantiémétiques: ...62 2 Lesanxiolytiques :...64 2.1 Benzodiazépine ... 64 2.1.1 Diazépam:valium ... 64 2.1.2 Lorazépam: ... 64 2.1.3 Clorazepate: ...65 2.1.4 Prazépam :... 65 2.2 Hydroxyzine:... 65 2.3 Meprobamate: ... 66 3 Lesneuroleptiques: ...67 3.1 Benzamides: ...67 3.1.1 Sulpiride: ... 67 3.1.2 Tiapride: ...67 3.2 Butyrophénones: ... 67 3.3 Phénothiazines: ... 68 4 Leshypnotiques: ...68 4.1 AntihistaminiquesH 1: ... 68 4.2 Barbituriques ... 71 4.3 Benzodiazépineset apparentés: ...71

Lesantiseptiques

Introduction: ...72 1 Lesbains debouche: ...72

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1.1 Lachlorhexidine: ...72

1.2 L'hexétidine:...74

1.3 Dérivésiodés: ...75

1.4 Acide salicylique,Lévomenthol, Vératrole,Résorcinol: ...76

1.5 Lesbains debouche bicarbonatés:...76

2 Lesgels buccaux:...76 2.1 Amyléinechlorhydrate: ...77 2.2 Cholinesalicylate, Cétalkoniumchlorure: ...77 2.3 Tamarin: ...79

Le fluor

Introduction: ...80 1 Fluorationpar voieendogène: ...81 1.1 Fluorurede sodium, ...81

1.2 Fluorurede sodium,c olécalciférol(vit D3):... 83

2 Fluorationpar voieexogène: ...83

2.1 Gommeà mâcher:fluorure desodium: ... 83

2.2 Lesgels dentaires:monofluorophosphate desodium, fluorurede sodium: 83 2.3 Lespâtes dentifrices:... 85

2.4 Bainde bouche:monofluorophosphate desodium, fluorurede sodium:....86

Lesanti -fongiques

Introduction: ...87 1 AmphotéricineB: ...87 2 Miconazole:...88 3 Nystatine:...89

Conclusion

... 90

Références

...92

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Introduction

Laprise encharge desaffections bucco-dentairesimplique, dansla majoritédes cas,l 'accomplissementd 'ungeste local.Il s'agitd 'untraitement étiologique,qui nécessite parfois d'être encadré ou complété par une prescription médicamenteuse.Dans certainscas, letraitement médicamenteuxpeut constituer l'essentielde laprise encharge. Lemédecin dentisteest ainsiamené, defaçon pluriquotidienne,à prescriredes médicamentsde naturesdiverses.

Partant du fait que l'enfant est un organisme en cours de maturation, l'administrationd 'unemême dosede médicaments,même normaliséepar rapport aupoids ducorps, nepermet pasd 'obtenirchez l'enfantles mêmesconcentrations moyennes quechez l'adulte.

Cetravail passee nrevue lesdifférentes famillesde médicaments pouvantêtre utilisésen odontologiepédiatrique : lesantibiotiques, lesantalgiques, lesanti -inflammatoires,les sédatifs,les antiseptiques,le fluoret lesantifongiques.

L'objectif de cette thèse est d'étudier les spécificités des prescriptions des différentes familles de ces médicaments chez l'enfant, à savoir la pharmacodynamie, la pharmacocinétique, la forme et la présentation des médicamentset leursposologies.

Le deuxième objectif de ce travail, plus pédagogique, est de décrire ces médicamentssous formede fichespratiques ,pouvant êtreà portéede main, afin desimplifier les prescriptions chezl’enfant .

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Introduction

Les antibiotiques représentent la classe thérapeutique la plus importante des différentesprescriptions médicamenteusesdu médecindentiste.

Lastratégie généralede prescriptiondes antibiotiquesrepose actuellementsur un accordprofessionnel proposépar l'AgenceFrançaise deSécu ritéSanitaire des Produitsde Santéqui recommande : [24]

 Enpremière intentiondans lesinfections desévérité moyenne: lesbéta -lactamines, les nitro-5 imidazolés, les macrolides et les macrolides apparentés.

 Endeuxième intention,l 'associationamoxicilline -acideclavulanique.  Les cyclinesdont l'utilisation resteexceptionnelle chezl’enfant .

Dans les infections sévères, les mêmes familles d'antibiotiques peuvent être prescritspar voieparentérale avecadaptation desposologies selonle foyeret l'étatgénéral du patient.[3,42,55]

1 Les bêtalactamines:

1.1 Lespénicillines :

[40,30]

1.1.1 Pénicilline G: [22,62]

La pénicillineG n'est administrée que parvoie parentéralecar elleest neutralisée parl 'aciditégastrique etla pénicillinasedes bactériesintestinales.

Formes etprésentation s: [72]

MUI: millionunité internationale

Indications:

 Lapénicilline Gest efficacedans lesinfections bucco-dentaires,mais du faitdes injectionsrépétées, elleest réservéepour lesurgences (cellulite BENZATHINEPENICILLINE®

- poudrepour préparationinjectable : 0,6MU I; 1MUI; 1,2MU I BICLINOCILLINE®_:

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circonscriteaigue) oules infectionsdiffusées (cellulitediffusée) .  Enpratique courante,on luipréfère lesaminopénicillines.

Posologieet moded 'administration

VoieIM profonde

 Enfant< à 6 mois: 1 injectiontous les2 joursde 500 000 UI;  Enfant> à 6 mois: 1 injectiontous les2 joursde 1 millionUI.

1.1.2 PénicillinesA ouaminopénicillines

Lagreffe d'unradical aminé(NH2) surla chaînelatérale de la pénicillineG augmented 'unepart, lastabilité deces antibiotiquesen milieuacide, autorisant ainsileur administrationper -os,d 'autrepart, l'extensionde leurspectre d'activité. Cesdeux propriétésexpliquent lequalificatif depénicillines oralesà largespectre attribuéaux aminopénicillines.Celles -cisont diviséesen plusieursgroupes .[32]

1.1.2.1 Ampicilline: Totapen®_:

Leurutilisation peros etp arvoie parentérale,et leurlarg espectre d'activité auraientpu leurgarder uneplace dansle traitementdes infectionsbuccales, mais leurfaible biodisponibilitéconduit àl 'utilisationde leursesters.

D'autrepart, l'ampicillinen 'estadministrée chezl 'enfantet lenourrisson quepar voieintramusculaire etintraveineuse.[21]

1.1.2.2 Estersde l'ampicilline: Bacampicilline®_:

Penglobe®_,Proampi ®_:

Lesesters del 'ampicilline sont très résorbéspar voiedigestive, maisne libèrent que278 mgd 'ampicillinepour 400mg debacampicilline ingérée.

Leur emploi, bien que tout a fait intéressant, peut être écarté au profit de l'amoxicilline quiprovoque parailleurs unelyse bactériennerapide. [21]

1.1.2.3 Amoxicilline®_:[76,45]

Pharmacodynamie:[66,79]

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 AérobiesGram négatif: Neisseriasp , Haemophilus sp, Capnocytophaga sp,

Eikenellacorrodens ,A ctinobacillus actinomycetem comitans

 Anaérobies: Actinomycesodontolyticus , Actinomyces naesludii, Actinomyces

viscosus, Porphyromonas catoniae, Prevotella nigrescens, Prevotella palens, Prevotella buccae, Prevotella oralis, Peptostreptococcus sp, Eubacterium sp, Proprionibacterium acnes, Fusobacterium mortiferum, Fusobacteriumnucleatum .

Espècesrésistantes :

 Campylobactersp, Staphylococcus. Pharmacocinétique:

Absorption:

 Prise par voie orale, l'amoxicilline est résorbée environ à 80%. Cette résorptionn 'estpas influencéepar lesaliments.

Distribution:

 Lepic sérique,2 heuresaprès laprise, atteintun tauxde 7à 10 µg/mlpour uneprise de500 mg,et de13 à15 µg/mlpour uneprise de1 g.

 Lestaux sériquesaugmentent avecla dose.  Lademi -vieest d'uneheure enmoyenne.

 Lad iffusion sefait dansla plupartdes tissuset milieuxbiologiques : les sécrétionsbronchiques, lessinus, leliquide amniotique,la salive,l 'humeur aqueuse,le liquidecéphalo -rachidien,les séreuses,l 'oreillemoyenne.

 L'amoxicilline traversela barrièreplacentaire etpasse dansle laitmaternel.  Letaux deliaison auxprotéines estde 17%.

Biotransformation:

 L'amoxicilline est en partie transformée dans l'organisme en acide pénicilloïque correspondant. On retrouve environ 20% de la dose administréesous cetteforme dansles urines.

Excrétion:

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urines(en 6 heuresenviron, 70à 80% dela doseabsorb ée) etdans labile (5à 10%). Formes etprésentation s: [72,81] CLAMOXYL®_: - poudrepour suspensionorale : 125mg, 250mg, 500mg - gélule: 500mg HICONCIL®_: - poudrepour suspensionorale : 125mg, 250mg, 500mg - gélule: 500mg SAIFOXYL®_: - poudrepour suspensionorale : 125mg, 250mg, 500mg - gélule: 250mg, 500mg - comprimésécable dispersible: 500mg - comprimépelliculé : 500mg PENAMOX®_: - poudrepour suspensionorale : 250mg - granulépour suspensionorale : 500mg - gélule: 500mg - granuléspo ursuspension : 500mg AMOXAL®_: - poudrepour suspensionorale : 125mg,250 mg - gélule: 250mg, 500mg - comprimé: 500mg

Posologie etmode d'administration

 Enfant< 30 mois: 50à 100 mg/kg/j,en 3 prisesespacées de8 heures;  Enfant > 30 mois: 25 à 50 mg/kg/j en 2, ou mieux en 3 prises, sans

dépasser3 g/jour.

L'amoxicilline peutêtre prise pendantou entreles repas. Indications [62,24]

 préventionde l'endocarditeinfectieuse

 pathologies infectieusesd’origine endodontique  complications infectieuses postopératoires Contresindications

 Allergieaux antibiotiquesde lafamille desbêta -lactamines(pénicillines et céphalosporines),ou àl 'undes autresconstituants.

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 Phénylcétonurie, en raison de la présence d'aspartam (comprimé dispersibleet poudrepour suspensionbuvable) .

Grossesseet allaitement

 l'amoxicilline peutêtre prescritependant lagrossesse, sibesoin.

 Lepassage del 'amoxicilline dansle laitmaternel estfaible etles quantités ingérées sont trèsinférieures auxdoses thérapeutiques.En conséquence, l'allaitementest possibleen casde prisede cetantibiotique.Toutefois, en casde survenuede diarrhée,de candidoseou d'éruptioncuta néechez le nourrisson,l’interruption de l'allaitementou du médicament s’impose. Effetsindésirables [30,68]

 Manifestationsallergiques : Cetteallergie peutêtre croiséeavec lesbéta -lactaminesII (céphalosporines) dans5 à10 % descas. Ilfaudrait donc toujoursprocéder àun interrogatoiresoign euxvisant àconnaître leterrain allergiqueet l'allergieaux céphalosporines.

Ces manifestations allergiques peuvent apparaître sous forme d'urticaire, d'éosinophilie,d 'oedèmede Quincke,de gênerespiratoire etexceptionnellement dechoc anaphylactique.

 Éruptionscutanées maculopapuleusesd 'origineallergique ounon.  Troublesdigestifs : nausées,vomissements, diarrhées,candidoses.

 D'autresmanifestations d'origineimmunoallergique ontété rapportéesplus rarement: augmentationmodérée ettransitoire destransaminases sériques; néphrites interstitielles aiguës; anémie, leucopénie, thrombopénie réversibles.

 Quelques cas de colite pseudomembraneuse après administration d'amoxicilline ontété rapportés.

L'amoxicilline réunit donc tous les avantages d'une substance pharmaco-logiquement active: administration per os, taux sanguins élevés et lyse bactériennerapide. Elleoccupe pourcela uneplace privilégiéedans letraitement

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desinfections bucco-dentaires.Cependant, soninefficacité vis-à-visdes bactéries productrices de béta-lactamases, de même sur les germes anaérobies à gram négatif,nécessite sonassociation àl 'acideclavulanique.

1.1.2.4 Association amoxicilline – acide clavulanique:[27,32]

L'apparitionde souchesbactériennes secrétantdes ßlactamases (entraînantune résistanceaux pénicillines)rend trèsintéressante l'associationamoxicillne -acide clavulanique.Cette association est prescriteuniquement endeuxième intention oulors d'infectionsévère avecdes signesgénéraux marqués.

Pharmacodynamie

 L'acideclavulanique inhiberapidement etirréversiblement laplupart des bêtalactamasesproduites pardes bactériesà Gram+ età Gram -.

 Dece fait,ce tte associationse montreactive surun nombreimportant de bactéries, y compris les bactéries résistantes par sécrétion de bêtalactamasesde typeessentiellement pénicillinases,que cetterésista nce soitacquise ounaturell e.

Pharmacocinétique

Chacundes deuxcomposants dela formulationmontre sensiblementles mêmes caractéristiquespharmacocinétiques, notamment: tempsdu picsérique, volume dedistribution, biodisponibilité,clairance rénaleet demi-vied 'élimination.

Absorption:

 La présence de l'acide clavulanique ne modifie pas les qualités de l'amoxicilline auplan del 'absorptionet dela biodisponibilité.

 Lesprofils d'absorptionde cesdeux composantssont semblables.

 L'absorption de l'acide clavulanique est cependant significativement augmentéelorsque lemédicament estpris audébut durepas.

Distribution:

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del 'associationdosée à100 mg/12,5 mgpar ml,sont del 'ordrede :  11,37 mg/lpour l'amoxicilline,

 2,47 mg/lpour l'acideclavulanique.

 Chez le nourrisson, 30 à 60 minutes après une prise unitaire orale de 20 mg/kg d'amoxicilline et de 2,5 mg/kg d'acide clavulanique de l'association dosée à 100 mg/12,5 mg par ml, les pics sériques sont de l'ordrede :

 7,5 mg/lpour l'amoxicilline,  1,5 mg/lpour l'acideclavulanique.

 L'amoxicilline etl 'acideclavulanique traversentla barrièreplacentaire.  L'amoxicilline passedans lelait maternel; mais iln 'existe pas encore de

donnéesdisponibles chezla femmeallaitante pourl 'acideclavulanique.

Biodisponibilité:

 pour l'amoxicilline elleest del 'ordrede : 85%,

 pour l'acideclavulanique elleest del 'ordrede : 75%.

Ladiffusion simultanéeest demême ordrede grandeurpour chacundes deux composantsdans laplupart destissus etmilieux biologiques.

Demi-viesd 'élimination:

Pour 2 comprimés dosés à 500 mg d'amoxicilline et 62,5 mg d'acide clavulanique:

- 55à 100 minutespour l'amoxicilline, - 55à 80 minutespour l'acideclavulanique.

Lest auxde liaisonaux protéinesplasmatiques sont demême ordre: - 17% pourl 'amoxicilline,

- 22% pourl 'acideclavulanique.

 L'amoxicilline esttrès partiellementtransformée dansl 'organismeen acide pénicilloïque.L 'acideclavulanique esten partietransformé enmétabolites defaible poidsmoléculai re.

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Excrétion:

 L'élimination de l'amoxicilline et de l'acide clavulanique se fait principalementpar voierénale.

Formes etprésentation s: [81] AUGMENTIN®_:

- poudrepour suspensionorale : 100mg/ 12,5mg/ ml enfantet nourrisson - compriméenrobé : 250mg/62,5mg; 500mg /125mg AMOCLAN®_: - poudrepour suspensionorale : 125mg, 250mg CLAVOR®_: - poudrepour suspensionorale : 125mg/ 31,25mg/ 5ml; 250mg/ 62,5/5ml - comprimépelliculé sécable: 125mg, 250mg ,500 mg

Posologie etmode d'administration Posologiesexprimées enamoxicilline.

 Enfantnormorénal deplus de30 mois:

Augmentin100 mg/12,5 mg/mlEnfant : 80 mg/kg/jouren 3 prises,sans dépasser laposologie de3 gpar jour.

 Enfantinsuffisant rénalde plusde 30 mois: Augmentin100 mg/12,5 mg/mlEnfant :

Tableau I :Variations dela posologieen fonctionde laclairance [76]

Clairancede lacréatinin e Schémaposologique

> 30 ml/min pasd 'adaptationposologique nécessaire entre10 et30 ml/min 15 mg/kg/priseau maximum,2 fois par jour < 10 ml/min 15 mg/kg/jourau maximum

Hémodialyse:

15 mg/kg/jour,et 15 mg/kgsupplémentaire pendantet aprèsla dialyse.  Nourrissonnormorénal demoins de30 mois:

Augmentin100 mg/12,5 mg/mlNourrisson : 80 mg/kg/jouren 3 prises. Prendrele médicamentde préférenceen débutde s repas.

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Indications

Elles sont limitées aux infections dues aux germes reconnus sensibles, notammentdans certainessituations oùles espècesbactériennes responsablesde l'infectionpeuvent êtremultiples et/ourésistantes auxanti biotiquesdisponibles. Sur ces bases, ce médicament présente un intérêt tout particulier dans les indicationssuivantes :

 Parodontites.

 Infectionsstomatologiques sévères: abcès,phlegmons, cellulites.  Traitementde relaisde lavoie injectable.

Contre-indications:

 Allergie aux antibiotiques du groupe des bêtalactamines (pénicillines, céphalosporines): tenir compte du risque d'allergie croisée avec les antibiotiquesde lafamille descéphalosporines.

 Mononucléoseinfectieuse (risqueaccru dephénomènes cutanés).

 Antécédent d'atteinte hépatique liée à l'association amoxicilline-acide clavulanique.

 Phénylcétonurie,en raisonde laprésence d'aspartam. Grossesseet allaitement:

 L'utilisationde l'association amoxicilline-acideclavulanique nedoit être envisagéeau coursde lagrossesse quesi nécessaire.

 Le passage de l'association amoxicilline-acide clavulanique dans le lait maternelest faibleet lesquantités ingéréessont trèsinférieures auxdoses thérapeutiques.En conséquence,l 'allaitementest possibleen casde prise decet antibiotique.

 Toutefois,en cas de survenuede diarrhée,de candidose,ou d'éruption cutanée chez le nourrisson, il faut interrompre l'allaitement ou le médicament.

Effetsindésirables :

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surinfections digestives à candida, diarrhée, selles molles, dyspepsie et douleursabdominales.

 Quelquescas decolite pseudomembraneuseont étérapportés.

 Manifestationsallergiques, notammenturticaire, éosinophilie,oedème de Quincke,gêne respiratoire,exceptionnellement chocanaphylactique.

 Éruptions cutanées maculopapuleuses d'origine allergique ou non. Très exceptionnellement, quelques cas de syndrome de Stevens-Johnson, d'érythèmepolymorphe etde dermatiteexfoliative ontété rapportés.

1.1.3 PénicillinesM : [30,76]

C'est un antibiotiquebactéricide dela familledes bêtalactamines,du groupedes pénicillinesrésistantes àla pénicillinase.

Sonutilisation enodontologie pédiatriqueest exceptionnelle,sa seuleindication dans notredomaine estl 'infectionosseuse.

Formeset présentations:[60] BRISTOPEN®_:

- poudrepour sirop: 250mg/ 5ml - gélules: 500mg

- Poudreet solvantpour usageparentéral IVet IM: 1g Posologieet moded 'administration:

Pourla voieorale :

35à 50 mg/kg/jà prendrede préférenceune demi-heureavant lesrepas.

Pourla voieinjectable :

 enfantet nourrisson: 50à 100 mg/kg/jen IVou IM.  Nouveau-né: 25à 100 mg/kg/jen IV.

1.2 Lescéphalosporines :béta-lactaminesII :

Lescéphalosporines sontl 'objetde nombreusesco ntroversesquant àleur utilité dans le cadre de l'antibiothérapie des infections buccodentaires. Leur spectre

(23)

l'ampicilline: ilinclut lesaérobies àGram positifet négatif.

Les objectifs recherchés ne pouvant être que partiellement atteints, dans la majorité des cas, la prescription des céphalosporines n'est pas justifiée en odontostomatologie etelle estréservée auxinfections sévèresde lasphère oto-rhino-laryngologique.[8,2,16]

2 Lesmacrolides :

Lesmacrolides sontdes antibiotiquesayant encommun unnoy aumacrocyclique lactone.

Cesont desbases faiblespeu solublesdans l'eau.Ils ontun mécanismecommun et un spectre comparable. Certains nouveaux macrolides sont produits par hémisynthèse.

Ils sontpr oduitspar lesstreptomyces et sontdivisés entrois groupesen fonction dunombre d'atomesde carboned unoyau lactone.[58,54]

2.1 Macrolidesvrais (nonapparentés)

2.1.1 MacrolidesC14 [25,6]

Leur chefde file est l'érythromycine. Pharmacodynamie:[79,66]

Espècessensibles :

 AérobiesGram positif: Enterococcussp, Sterptococcus,  AérobiesGram négatif: Campylobacter,

 Anaérobies: Actinomyces naeslundi, Actnomyces viscosus, Bacteroïde ureolyticus, Eubacteruim yurii, Peptostreptococcus anaerobius, Peptostreptococcusmagnus, Peptostreptococcusprevotii, Porphyronomas endodontalis, Porphyronomas gingivalis, Prevotella buccae, Prevotella intermedia,Prevotella melaninogenica,Prevotella oralis,

(24)

 Anaérobies: Fusobacterium. Pharmacocinétique:

Absorption:

 L'ingestiondu produitavant lerep as(environ 1 heure)assure de meilleurs tauxsériques.

 Administréepar voieorale, l'érythromycineest absorbéedans laportion supérieurede l'intestingrêle. Letaux demédicament biodisponibleest de 60% à80 %.

Distribution:

 La demi-vie plasmatique est voisine de 2 h. L'administration orale de 500 mg d'érythromycine procure une concentration sérique maximale à 1 heurede 2,5 µg/ml.

 L'érythromycine diffuse bien dans tous les tissus de l'organisme, notammentau niveaudes poumons, desamygdales ,de lasalive, del 'oreille moyenne.

 Laconcentration del 'érythromycinedans lasalive estde 50%.

 L'érythromycine traverse la barrière placentaire mais les concentrations atteintesdans lesérum duf œtussont faibleset aléatoires.

 Les macrolides pénètrent et s'accumulent dans les phagocytes. Leurs concentrationsintraphagocytaires sontélevées chezl 'homme.Comme pour d'autresmacrolid es,ces propriétésexpliquent l'activitéde l'érythromycine surles bactériesintracellulaires.

Excrétion:

 L'érythromycineest retrouvéeprincipalement sousforme inchangéedans labile etles urines.

 lefoie estla principalevoie debiotr ansformationd el 'érythromycine.  l'éliminationse faitprincipalement parvoie biliaire.

(25)

Formes etprésentation s: [72,81] ERYTHROCINE®_: - granulépour suspension: 500mg - comprimépelliculé : 500mg ERYTHRO®_: - compriméenrobé : 250mg, 500mg ABBOTICINE®_: - poudrepour suspensionorale : 200mg LOGECINE®_: - gélule: 250mg Indications Enpremière intention:

 Infectionsde lacavité buccale.

 Infectionsà anaérobies: l'érythromycineà fortedose peutêtre activesur certaines infections anaérobies. Cependant, elle est insuffisante pour le traitementdes infectionsgraves àanaérobies.

Endeuxième intention:

 Encas decontre indicationdes pénicillinesdans laprévention durisque infectieux lors d'interventions chirurgicales chez les diabétiques, les cardiopathesà hautrisque et lespatients atteints derhumatisme articulaire aigu.

Eneffet, l'érythromycinepeut êtreutilisée enremplacement dela pénicillineG pourle traitementdes infectionsà streptocoques chezles patientsallergiques àla pénicilline.

Contre-indications

 Allergieà l'érythromycine  Insuffisancehépatique

Posologie etmode d'administration:

 Laposologie pourl 'enfant estde 30à 50 mg/kgpar jour àrépartir en2 ou 3prises.

(26)

Grossesseet allaitement

L'érythromycinen 'estpas contre-indiquée chezla femmeenceinte ouallai tante. Effetsindésirables

 Manifestationsdigestives : nausées,vomissements, gastralgies,diarrhée.  Manifestationsallergiques cutanéestrès raresse présentantsous formede

rashcutané.

 De rares cas d'hépatite, d'atteinte hépatique avec élévation des phosphatases alcalines et/ou d'augmentation des transaminases ont été rapportés, avec parfois des manifestations cliniques (ictère, fièvre) éventuellementassociées àd esdouleurs abdominalesaiguës.

L'apparitionde signescliniques imposel 'arrêtimmédiat dutraitement. 2.1.2 MacrolidesC15

Leur chefde file est l'azithromycine (Zithromax®) dufait quec 'estle macrolide qui se concentre le plus dans les tissus et les cellules. Son utilisation en odontostomatologiereste controversée. [24]

2.1.3 MacrolidesC16 [32,62]

Lamolécule laplus utiliséeest La spiramycine: Pharmacodynamie:

Lespectre dela spiramycineest identiqueà celuide l'érythromycine. Pharmacocinétique:

Absorption:

 L'absorptionde laspiramycine estrapide, maisincomplète etn 'estpas modifiéepar le pH acidede l'estomac.

 Sonabsorption digestiven 'estpas modifiéepar laprise d'aliments.

Distribution:

 Aprèsadministration peros de6 MUI, laconcentration sériquemaximale estde 3,3 µg/ml.

 Lademi -vieplasmatiqu eest voisinede 8 h.  Laspiramycine passedans lelait maternel.

(27)

 Saliaison auxprotéines plasmatiquesest faible(10 % environ).

 Laconcent rationde laspiramycine dansla saliveest élevée,de 1,3à 4,8 foisla concentrationsérique.

 Dixjours aprèsl 'arrêtdu traitement,il restede 5à 7 µg/gde principeactif dansla rate,le foie,les reins.

 Laspiramycine seconcentre beaucoupplus que l'érythromycinedans les macrophages.

 Laspiramyc ineest métaboliséedans lefoie.

Excrétion:

 L'éliminationurinaire estfaible : del 'ordrede 10% dela doseingérée

 L'élimination biliaire est très importante: concentrations 15 à 40 fois supérieuresaux concentrationssériques

 laspiramycine estprésente enquantité nonnégligeable dansles fèces. Formes etprésentation s: [60] SPIRA®_: - comprimépelliculé : 1,5MU I - comprimépelliculé : 3MUI ROVAMYCINE®_: - sirop: 0,375M UI/5 ml - comprimépelliculé : 0,750MU I - comprimépelliculé : 1,5MU I - comprimépelliculé : 3 MUI Indications:

Lesinfections stomatologiques,particulièrement lesparodontites , grâceà leur bonne concentration dans le fluide gingival et les muqueuses et leur forte élimination salivaire.[76,69]

 Absolues: allergieà laspiramycine.  Relatives: femme quiallaite.

(28)

Posologie etmode d'administration:

Laposologie estde 150 000à 300 000 UI/kg/jour,à fractionneren 2ou 3prises, soiten pratique:

 Nourrissonet enfant: 2 cuillères-mesurede siroppar 5 kgde poidset par jour.

 Enfantde plusde 20 kg: 1,5à 3 M UIpar 10 kgde poidset parjour, en2 à 3prises.

Grossesseet allaitement:

 Laspiramycine peutêtre prescritependant lagrosse ssesi besoin.

 Lepassage dela spiramycinedans lelait maternelest nonnégligeable. Des troubles digestifs ont été décrits chez le nouveau-né. En conséquence, l'allaitementest déconseilléen casde traitementpar cemédicament.

 Manifestations digestives: nausées, vomissements, diarrhées pouvant parfoisobliger àinterrompre letraitement.

 Manifestationscutanées allergiquesexceptionnelles.

2.2 Lesmacrolides apparentés:

2.2.1 Leslincosanides : [62,77] 2.2.1.1 Clindamycine: Pharmacodynamie:[66,79] Espècessensibles :

 Aérobies àGram +: Streptococcuspneum oniae  Aérobiesà Gram -: campylobacter.

 Anaérobies: actinomyces; bacteroides; capnocytophaga; eubacterium; fusobacterium; peptostreptococcus; porphyromonas; prevotella; Propionibacteriumacnes (5-15%); veillonella.

Pharmacocinétique:

(29)

presque complètement (90% de la dose ingérée). L'administration simultanée d'aliments ne modifie pratiquement pas les concentrations plasmatiquesobtenues .

Distribution:

 Lademi -viebiologique moyenneest de2,5 heures.

 La clindamycineest distribuéedans lesliquides extra- etintracellulaires et aune trèsforte concentrationtissulaire.

 Lemétabolisme dela clindamycineest hépatique.

Excrétion:

 Environ10 % decomposés actifssont éliminésdans lesurines et3,6 % dans lesfèces.

Formes etprésentation s: [72] DALACINE®_:

- gélule: 75mg, 150mg ,300 mg Indications:

Prophylaxie de l'endocardite infectieuse au cours des soins dentaires en cas d'allergieaux bêtalactamines.

 Allergieà lalincomycine ouà laclindamycine.

 Enfantde moinsde 6 ans,en raisonde laforme pharmaceutique. Posologieet moded 'administration:

Enfantde plusde 6 ans: 15 mg/kgper osdans l'heurequi précèdele geste.

 l'utilisation de la clindamycine ne doit être envisagée au cours de la grossessequ 'enl 'absenced 'alternativethérapeutique

 Laclindamycine passeen faiblequa ntitédans lelait maternelmais ilest conseilléd 'éviterd 'allaiterpendant letraitement.

(30)

 Manifestations digestives: douleurs abdominales, diarrhée, nausées, vomissements, oesophagite.

 Manifestationshématologiques : neutropénie,leucopénie, agranulocytose, purpurathrombopénique.

 Manifestationscutanées etallergiques :

 oedèmede Quinckeet anaphylaxie signaléeschez quelquessujets allergiquesà lapénicilline ;

 prurit,éruptions cutanées,urticaire.  Hépatotoxicité.

2.2.1.2 Lincomycine: Pharmacodynamie:

Lesp ectred 'activitéde lalincomycine estsemblable àcelui dela clindamycine. Pharmacocinétique:

Absorption:

 Lalincomycine administréeper osest rapidementabsorbée.

 L'administrationconcomitante denourriture conduità uneabsorption plus lenteet àun picde concentrationplasmatique réduit.

Distribution:

 La lincomycine se distribue largement dans tout l'organisme sans se concentrer dansun organeparticulier.

 Lademi -vieest compriseentre 4 et6 heures.  Ladiffusion dansl 'osest excellente.

Lemétabolisme dela lincomycinese situeau niveaudu foie.

Elimination:

Lalincomycine estexcrétée parles urineset labile, etest retrouvéedans les fèces.

(31)

Formes etprésentation s: [72,60] LINCOCINE®_: - gélule: 500mg - solutioninjectab le: 600mg ULTRALINC®_: - solutioninjectable : 600mg Indications:

Elles sont limitées aux infections sévères dues aux germes définis en pharmacodynamiecomme sensibles.

Allergieà lalincomycine ouà laclindamycine. Posologieet moded 'administration :

Voieorale :

 Afind 'obtenirune absorptionoptimale, ilest conseilléde nerien faire ingérer,excepté del 'eau,pendant unepériode deune àdeux heuresavant etaprès l'administrationorale.

 Laposologie estde 30à 60 mg/kg/24 heures.

VoieIM :

Réservéeà l'enfantde plusde 30 jours: 10à 20 mg/kg/24 h. Grossesseet allaitement:

Lasécurité totalede l'utilisationde lalincosamycine chezla femmeenceinte n'a pasété établieavec certitude.

Troubles digestifs: douleurs abdominales, diarrhées persistantes, nausées,

vomissements, oesophagite(voie orale).

Troubles hématologiques: neutropénie, leucopénie, agranulocytose, purpura

thrombopénique.

Réactions cutanées et allergiques: des réactions d'hypersensibilité telles que:

(32)

allergiquesà lapénicilline ; derares casd 'érythèmepolymorphe, desyndrome de Stevens-Johnsonou deLyell, prurit,éruptions cutanées,urticaire.

Hépatotoxicité

2.2.2 Les synergistines: [77,76]

Lamolécule prescriteen odontostomatologieest la pristinamycine: Pharmacodynamie:[79, 6]

 Aérobiesà Gram+ : corynebacterium,streptococcus.  Aérobiesà Gram -: neisseria.

 Anaérobies: actinomyces, Bacteroides fragilis, eubacterium, fusobacterium, peptostreptococcus, porphyromonas, prevotella, Propionibacteriumacnes.

 Aérobies à Gram -: acinetobacter, entérobactéries, pasteurella, pseudomonas.

 Anaérobies: veillonella. Pharmacocinétique:

Absorption:

L'absorptionest bonneet assezrapide (picobtenu en1 à2 h).

Distribution:

La demi-vie plasmatique est de 6 h. La diffusion dans les divers tissus est excellente. Biotransformation: Elleest inconnue. Elimination: L'éliminationest essentiellementbiliaire. Formes etprésentation s:[81] PYOSTATINE®_: - comprimépelliculé : 250mg, 500mg

(33)

Indications:

Lapristinamycine estindiquée enprophylaxie del 'endocarditeinfectieuse lors dessoins dentairesen casd 'allergieaux bêtalactamines.

 Allergieà lapristinamycine.

 Hypersensibilité ou intolérance au gluten, en raison de la présence d'amidonde blé(gluten).

Posologieet moded 'administration:

Laposologie estde 25mg/kg enp riseunique dansl 'heureprécédant legeste à risque:

 L'utilisationde lapristinamycine nedoit êtreenvisagée aucours dela grossesseque sinécessaire.

 L'allaitement est possible, tout en surveillant l'apparition d'éventuelles manifestations d'intolérance chez le nouveau-né (diarrhée, rejet du lait maternel,etc.).

 Diarrhée(colite pseudomembraneuse,colite aiguëhémorragique).

 Manifestations immunoallergiques générales: urticaire, oedème de Quinckeet chocanaphylactique.

 Éruptionbulleuse.

2.3 Lesmac rolidesassocié s:

[62,24]

Enodontostomatologie, l'associationqui ale plusd 'intérêtest cellede :  Laspiramycine

 Lemétronidazole : c'est unantiparasitaire antimycosique antibiotiquede la familledes 5-nitro-imidazoles, actifsur lesgermes anaérobies strictes. Il est très actif dans le traitement des infections à germes anaérobies, responsablesdes lésions endodontiqueset parodontales.

(34)

spectres,de pluselle estsynergique. Pharmacodynamie:[76,79]

Pourle metrornidazole:

 Anaérobies: Eubacterium yurii, Peptostreptococcus anaerobius, Peptostreptococcusmagnus, Peptostreptococcusprevotii, Porphyronomas endodontalis, Porphyronomas gingivalis, Prevotella buccae, Prevotella intermedia, Prevotella melaninogenica, Prevotella oralis, Fusobacterium mortiferum,Fusobacterium nucleatum,Veillonella parvula.

 Aérobiesà gram+: Actinomycesnaesludi, Actnomycesviscosus. Pharmacocinétique:

Absorption:

Administrés peros ,les deuxconstituants sontbien résorbésà partirdu tractus digestif.

Distribution:

 Ladiffusion estbonne dansla sphèrebuccodentaire : Lesdeux constituants dece médicamentse concentrentdans lasalive, lefluide gingival,le tissu gingivalet l'osalvéolaire.

 Ladiffusion sefait égalementà traversla barrièreplacentaire etles deux produitsse concentrentdans lelait.

 Lemétabolisme estessentiellement hépatiqueconduisant àla formationde métabolitesac tifs.

Excrétion:

 L'élimination est essentiellement urinaire, entraînant une coloration des urinesen brunou en rouge.

(35)

Formes etprésentation s: [59] RODOGYL®_: - comprimépelliculé 750M UI/125 mg OGYL®_: - comprimépelliculé : 750M UI/125 mg Indications:

Elles sont limitées aux infections stomatologiques aiguës, chroniques ou récidivantes:

 abcèsdentaires, phlegmons,cellulites périmaxillaires,péricoronarites ;  stomatites, parodontites;

 parotidites,sous -maxillites.

Cetteassociation estindiqué e aussidans let raitementpréventif descomplications infectieuses locales postopératoires en chirurgie odontostomatologique. L'efficacitédans laprévention del 'endocarditeinfectieuse n'apas étédémontrée. Contre-indications:

 Hypersensibilitéaux imidazoléset/ou àla spiramycine.

 Enfantde moinsde 6 ans,en raisonde laforme pharmaceutique. Posologieet moded 'administration:

 6 à10 ans: 2 compriméspar jour(soit 1,5 M UIde spiramycineet 250 mg demétronidazole).

 10 à 15 ans: 3 comprimés par jour (soit 2,25 M UI de spiramycine et 375 mgde métronidazole).

 Pendantle 1er trimestrede lagrossesse, ilest conseillé,par mesurede prudence, d'éviter l'administration de cet antibiotique en raison de son passagedans leplace nta.

 Ilfaut éviterl 'administrationde cemédicament pendantl 'allaitement. Effetsindésirables :

Liésau métronidazole:

 Modification du goût (métallique), glossites avec sensation de bouche sèche,stomatites, anorexie.

(36)

 Signes neuropsychiques: céphalées, vertiges, confusion mentale, convulsions; descas depancréatites réversiblesà l'arrêtdu traitement.  Apparitiond 'unecoloration brunerougeâtre desurines, dueà laprésence

despigments hydrosolublesprovenant dumétabolisme duproduit.

 En cas de traitement prolongé et/ou à forte posologie: possibilité de leucopénieet deneuropathies sensitivespériphériques, transitoires.

3 Lestétracyclines :

[31,49]

Pharmacodynamie:[16]

Les cyclinessont essentiellementactive ssur lescoccobacilles Gram négatif: les

Actinobacillus actinomycetem comitans.

Pharmacocinétique:[73,24]

Distribution:

 Lestétracyclines diffusent bien dansla plupartdes fluideset tissusde l'organismey comprisle tissuosseux .

 Au coursde lacroissance, lafixation auniveau osseux estréversible et diminue avec le temps. Au niveau dentaire, dans un premier temps, l'antibiotique forme avec le calcium un complexe ionisé en suspension liquide.Dans unsecond temps,après s'êtrelié auxphosphates anioniques, cecomplexe s'incorporeaux cristauxd 'apatitede l'émaildentaire. Cette précipitation de tétracycline sur les dents en formation aboutit à une colorationjaunâtre oubrunâtre définitive,avec parfoisune hypoplasie. Ce risqueest d'autantplus grandqu ela dose totaled 'antibiotiquei ngérée dépasse3 gou quela duréedu traitementest supérieureà 10jours.

(37)

Formes etprésentation s: [81] VIBRAMYCINE®_: - comprimésécable : 100mg DOXY®_: - comprimésécable : 100mg DOXAMYCINE®_: - comprimé: 100mg DOXYPHAT®_: - comprimé: 100mg Indications: [69,35]

Les cyclines sont indiquées pour le traitement des parodontites agressives localisées,ceci s'expliquepar l'actiondes cyclinessur lesgermes incriminésdans cettepathologie, àsavoir les Actinobacillus actinomycetem comitans.

Contre-indications:[54,32]  Allergieaux tétracyclines;

 Pendantla grossesseet l'allaitement;  Enfantsde moinsde 8ans ;

 Insuffisancerénale ethépatique sévère;

 Exposition au soleil et aux UV: il faut interrompre immédiatement le traitementen casde manifestationscutanées (érythème);

 Administrationsimultanée d'antiacidesgastriques, desels decalcium et apportde calciumpar lesproduits laitiers.

Posologieet moded 'administration: [76,24]

 Vibramycine® _{: 4mg/kg/jour en2 prises :le matinet lesoi r}

 Doxy®_,Doxyphat®_,Doxacycline® _{: 4mg/kg/ jour}

Ladurée detraitement estde 15à 21jours. Grossesseet allaitement:

Lestétracyclines sontcontre -indiquéespendant lagrossesse etl 'allaitement. Effetsindésirables :

 Dyschromiedentaire ouhypoplasi e del 'émailen casd 'utilisationau cours dela grossesseet chezles jeunesenfants demoins de8 ans.

(38)

 Manifestationsallergiques (urticaires,rash , prurit)

 Troubles digestifs mineurs (nausées, diarrhées, épigastralgies) ou dysentériques,nécessitant l'arrêtdu traitement.

 Réactionsde photosensibilisation.

4 Lesdérivésimidazolés : lemétronidazole :

Le métronidazole est un antiparasitaire et un antibactérien bactéricide. Son spectre d'activité est essentiellement les anaérobies y compris les bactéries productrices des béta-lactamases. Il représente, à ce titre, le chef de file des agents anti-infectieuxayant pourcible lesanaérobies.

Cet antibiotique présente l'avantage de ne pas induire de phénomènes de résistance,de nepas interférerde manièresignifi cativesur laflore oro-pharyngée etse concentrersous formeactive dansles tissus.Sa présencedans lefluide gingivalest voisinede sontaux sérique.

Cependant, dans le cadre des infections bucco-dentaires, à l'exception de certaines formes de parodontites réfractaires au traitementconventionnel, son spectreexclusivement dirigécontre lesanaérobies, enlimite l'utilisation.En effet, cesinfections sontmixtes etles anaérobies,bien queprédominant es,ne sontpas lesseules associéesà lapathogéni e: laparticipation desaérobies nepeut être exclue.

Dece fait,dans notrespécialité, lesdérivés imidazolésdoivent êtreutilisés en associationavec d'autresfamilles d'antibiotiquesà savoir:

 Les macrolides: cette association est déjà vue dans le chapitre des macrolidesassociés.

 Les pénicillines: l'expérience clinique a montré que cette association a permisd 'obtenird 'excellentsrésultats dansles infectionscervico -facialesà pointde départdentaire etles parodontitesagressives juvéniles.[16,54]

(39)

5 L'antibioprophylaxie:

Leprincipe del 'antibioprophylaxieréside dansla prescriptiond 'unedose unique d'antibiotiquepour couvrirun gesteà risquechez lespatients àrisque.

Environ10 à20 % desendocardites semblent être liées àun actebuccodentair e. Eneffet, lacavité buccaleet lesdents présententla principaleporte d'entréedes endocarditesinfectieuses, soit13,5 % desdifférentes portesd 'entrées.

Unefois laporte d'entréefranchie, lesgermes produisent unebactériémie dontla durée et le nombre de germes passés dans le sang déterminent ou non une endocardite.

Ladurée decette bactériémiedépend del 'actedentaire réalisé.Elle persistede 15 à30 minutesaprès lafin del 'acte.[38,7]

Tableau II: Fréquencede la bactériémie selon lanature desactes bucco-dentaires (d'après Little et Falace)[19]

Au cours d'actes dentaires invasifs, l'antibioprophylaxie de l'endocardite infectieuseest dirigée contreles Streptocoquesoraux, ceux-ciétant lesgermes les plusfréquemment encause danscette pathologie.

5.1 Classificationdes patientsselon lesrisques :

L'agencefrançaise desécurité sanitairedes produitsde santéa établi,en 2002, une série de recommandations sur la prescription des antibiotiques en odontologie et enstomatologie. Sap remièretache étaitde classerles patients selonle risquequ 'ilsprésentent. Troislistes onété dressées:[29,36]

5.1.1 Sujetsconsidérés sains

Cegroupe estformé parles sujetssans risqued 'infectionreconnu, c'est-à-direles

Extractionsdentaires 51à 85%

Chirurgieparodontale 88%

Détartrage 8à 80%

Brossagedentaire 0à 40%

Mastication 17à 51%

Traitementendodontique surdent nécrosée 0% Systèmede nettoyageinterdentaire (brossette,cure -dent) 0%

(40)

sujetsprésumés sainssans facteurde risque,ni terrainparticulier. Ilinclut les cardiopathies neprésentant pasde risqued 'endocarditeinfectieuse, à savoir:

 communicationinterauriculaire (CIA)isolée

 prolapsusvalvulaire mitralà valvesfines sanssouffle

 chirurgie réparatrice des communications interauriculaire et inter-ventriculaire

 antécédentsde pontageaorto -coronaire  soufflecardiaque fonctionnel

 antécédentde maladiede Kawasakisans dysfonctionvalvulaire  antécédentde RAAsans dysfonctionvalvulaire

 stimulateurcardiaq ue(Pacemaker)

Deuxsituations sontà considérerselon laprésence ounon d'unfoyer infectieux auniveau dusite del 'intervention:

 En présence d'un foyer préexistant, l'acte chirurgical pouvant être à l'origined 'unediffusion localeet/ou systémiquede l'infection (tel est lecas parexemple descellulites), l'utilisationdes antibiotiques estrecommandée, maiscette prescriptionest thérapeutiqueplutôt queprophylactique.

 Enl 'absencede touteinfection préexistante,comme c'estsouvent lecas de la chirurgie dento-alvéolaire (extraction dentaire simple et complexe), l'utilisationd 'antibiotiquesà titrepréventif estdiscutée.[49,67]

5.1.2 Sujetsà risqued 'infectionlocale ougénérale (risque A) Cesont lespatients dontle risqueest liéau terrainou àl asévérité del 'affection généraledont ilssont atteints.Les facteursde risqueretenus sont:

 transplantationou greffed 'organesous thérapeutiqueimmunosuppressive, àl 'exceptiondes patientssous cyclosporineseule pourlesquels lerisque de l'infectionest moindre

 immunodépressions:  Congénitales

(41)

 Infectieuses(en particulierVIH)

 Immunologiques(lupus érythémateux,maladies systémiques)

 pathologies chroniques non contrôlées (diabète, insuffisance rénale ou hépatique, sujets ayant des infections chroniques, bactériennes et fongiques)

 dénutrition (personnes alitées, déshydratées, en situation de précarité sociale)

Pour ce type de patients, une prescription anti-infectieuse prophylactique s'imposequelle quesoit lathérapeutique chirurgicaleenvisagée. Eneffet, ces patientssont hautementsusceptibles dedévelopper unprocessus infectieux.[45,78]

5.1.3 Sujetsà risqued 'infectionà distance,(risque B)

Il s'agit de patients présentant un risque d'infection à distance donc d'une localisationsecondair eà uneinfection buccodentaire: cesont lessujets présentant unrisque d'endocarditeinfectieuse (conférencede consensusde lasociété de pathologieinfectieuse delangue françaiseSPILF en1992) .

La liste des cardiopathies à risque d'endocardite infectieuse (American Heart Association 1997)est :[74,61]

 Cardiopathiesà hautrisque :

 prothèsevalvulaire enplace ouenvisagée dansles 6 mois(rare chez l'enfant)

 antécédentsd 'endocarditeinfectieuse

 cardiopathiescongénitales cyanogènes (tétralogiede Fallot,ventricule unique)

 constructionchirurgicale d'unshunt systémico-pulmonaire  Cardiopathiesà risquemodéré

 autres cardiopathies congénitales (cardiopathies non cyanogènes, saufcardiopathies interauriculaire)

 Valvulopathies: insuffisance,rétrécissement etbicuspidie aortique, insuffisancemitrale

(42)

 Dysfonctions valvulaires acquises (rhumatisme articulaire aigu: RAA)

 Prolapsusde lavalve mitraleet/ou épaississementvalvulaire  Cardiomyopathieshyp ertrophiques obstructives

5.2 Recommandationset indicationsde

l'antibio-prophylaxie:

L'antibioprophylaxiea peud 'indicationschez lesujet sain(extraction dedents en désinclusion, énucléation de kyste, chirurgie implantaire, chirurgie ortho-gnathique,gre ffeosseuse avecou sansmembrane). Elleintervient enpré -,en per-ouen post-opératoire dansles chirurgies osseusesde courtedurée.

Pourles patientsdu groupeA etB, lesrecommandations del’antibioprophylaxie sontrésumées dansle tableausuivant :[2,9,71]

(43)

TableauIII: Indicationsd 'antibioprophylaxiede l'endocarditeinfectieuse concernentles gestes dela sphèrebuccodentaire enfonction dugroupe decardiopathie àrisque [71]

Actesbuccodentaires contre-indiquéspour legroupe Aet B Anesthésielocale intraligamentaire Traitementsendodontiques : - Traitementsdes dentsnécrosées - reprisede traitement Acteschirurgicaux : - Amputationradiculaire - Réimplantation - Chirurgiepériapicale - Chirurgieparodontale - Chirurgieimplantaire

- Miseen placed ematériaux decomblement Orthopédiedento -faciale:

- Chirurgiepréorthodontique desdents inclusesou enclavées Actesbuccodentaires invasifs Antibioprophylaxie

Miseen placed 'unedigue

Soinsparodontaux nonchirurgicaux Détartragesans ouavec surfaçage Sondage

Soinsendodontiques

Traitementdes dentsà pulpevivante Soinsprothétiques àrisque desaignement Acteschirurgicaux

 Extractionsdentaires - dentsaine

- alvéolectomie

- séparationdes racines

- dentincluse ouen désinclusion - germectomie

 Freinectomie

 Biopsiedes glandessalivaires accessoires  Chirurgieosseuse

Orthopédiedento -faciale Miseen placede bagues

GroupeA

recommandée

GroupeB

optionnelle

Actesbuccodentaires noninvasifs (sansrisque desaignement important) Antibioprophylaxie Actesde prévention - Applicationde fluor - Scellementde sillons Soinsconservateurs (restaurationcoronaire) Soinsprothétiques nonsanglants - Prised 'empreinte

Ablationpost -opératoirede sutures Posede prothèseamovible orthodontique Poseou ajustaged 'appareilsorthodontiques Prisede radiographiesdentaires Anesthésielocale nonintraligamentaire GroupeA Non recommandée GroupeB Non recommandée

Encas d'infection Antibioprophylaxienon adaptée

(44)

5.3 Protocolede l'antibioprophylaxie:

5.3.1 Lorsdes soinsdentaires enambulatoire :

Lesrecommandations dela cinquièmeconférence deconsensus thérapeutiqueen 1992et del 'ANDEM (AgenceNationale pourle Développementet l’Evaluation Médicale) en1996, préconisaient:

 Pour l'adulte: 3g d'amoxicilline en prise unique une heure avant l'intervention.

 Pourl 'enfant: 75mg /kg enprise uniqueune heureavant l'intervention. Uneévolution dela pratiqueest soutenuepar l'AmericanHeart Associationet d'autresrecom mandationsfondées surdes étudescomparant ladose de3 gà la dose de 2 g, les résultas montrant une pharmacocinétique identique et une diminutiondes effetsindésirables pourla dosede 2g.

Cetteévolution sefait doncvers uneprise uniquede 2g d'amoxicillinepour l'adulte etde 50mg/ kgpour l'enfant.[65,62]

Tableau IV:Protocole d'antibioprophylaxielors dessoins dentairesen ambulatoire[71]

5.3.2 Lorsdes soinsdentaires sousanesthésie générale:

Tableau V: Protocoled 'antibioprophylaxielors dessoins dentairessous anesthésiegénérale .[71]

Posologieet voied 'administration Produit

Avant

(1havant l'acte) (6heures plustard)Après Pasd 'allergieaux

bêtalactamines Amoxicilline 50mg/ kgIV 25mg/kg Peros Allergieaux Vancomycine 20m g/kg(maximum 1 Pasde 2ème_dose

Produit Posologieet voied 'administration Priseunique dansl 'heureprécédant

l'acte Pasd 'allergie aux

bêtalactamines Amoxicilline 50mg /kgper os Allergieaux bêtalactamines Clindamycine

Pristinamycine

15mg/kg peros 25mg/kg peros

(45)

Lavancomycine estun antibiotiquede lafamille desglycopeptides. Ellene sera pas détaillée car sa seule indication se trouve dans l’antibioprophylaxie sous anesthésiegénérale encas d’allergieà l’amoxicilline.

(46)

(47)

Introduction

Pendant de nombreuses années, la douleur de l'enfant a été sous-estimée, principalement par méconnaissance de la physiologie nociceptive infantile. Pourtant,en pratiquepédodontique, lepraticien setrouve trèssouvent confrontéà ladouleur. Celle-ciconstitue, toutd 'abord,un motiffréquent deconsultation des patients; deplus, soignersans fairemal estdevenu impératif,afin d'initieret de conserver la confiance de l'enfant envers son praticien. Aujourd'hui, les techniquesde soinsévoluent grâceà l'utilisationd 'outilspermettant d'évaluerla douleur de l'enfant et grâce au recours à l'anesthésie locale lors d'un acte potentiellementdouloureux. Enpost -opératoire,l 'odonto-pédiatredevra connaître lesprincipales moléculesantalgiques disponiblespour l'enfantet lesprescrire en fonction de l'intensité douloureuse, du rapport bénéfice/risque, à intervalles régulierset surune duréedéterminée. [44,41]

1 Choixdesantalgiques :

Lechoix d'unantalgique dépenden partie del 'intensitéde ladouleur, maisaussi des propriétés du médicament (efficacité, effets secondaires, tolérance, posologie…).La prescription enodontologie pédiatriquese compliquedu faitdes particularitésde l'enfant.

Actuellement, les antalgiques sont classés en deux groupes présentés dans le tableausuivant :

(48)

TableauVI :antalgiqu esmorphiniques etnon morphiniquesutilisables enodontologie

Antalgiquesmorphiniques

Dérivesmorphiniques : - associationparticulière : paracétamol+ opium+ caféine Dérivéssynthétiques : - buprénorphine

- tramadol - codéine

- dextropropoxyphène: seulou enassociation avecle paracétamol Antalgiquesnon morphiniques

Dérivéssalicylés : - acideacétylsalicylique

- apparentés: diflunisal

Paracétamol:

Antalgiquesdits purs: - floctafénine

- néfopam

AINSà doseantalgique : - ibuprofène

- fénoprofène - kétoprofène

- acideméf énamique

Pour les dérivés morphiniques et la codéïne (dérivé synthétique), l'action antalgiques 'exerceessentiellement auniveau dusystème nerveuxcentral oùils inhibentpartiellement outotalement l'intégrationde ladouleur. Cependant,une possibleaction périphériquedes morphiniquesest suggérée.Ces substancessont contre-indiquéeschez lesenfants enpratique pédodontiqueco urante.Leur usage estréservé aumilieu hospitalier.

Le mode d'action du dextropropoxyphène( dérivé synthétique des antalgiques morphinique)se rapprochede celuides dérivésmorphiniques dontil nepossède pasles inconvénients(accoutumance notamment). Sesrègles deprescription sont comparablesà cellesdes antalgiquesnon morphiniquesmais iln 'existepas de formes pédiatriques pour cette molécule et son utilisation est contre-indiquée chezl 'enfantde moinsde 15ans.

C'estdonc parmile groupedes antalgiquesnon morphiniquesque noussommes amenés à faire notre choix. Toutefois, les antalgiques dits purs ne sont pas indiquéschez l'enfantet sontréservés àl 'adulte,ceci estdu àl 'importancede leurseffets secondaires(allergie, toxicité).[28,18]

(49)

2 Lesmoléculesprescrites :

2.1 Leparacétamol :

[84,14]

Lerapport bénéfice/risquedu paracétamol enfait l'antalgiquede choixdans les douleursde faibleet moyenneintensité chezl 'enfant.En effet,le paracétamolfait partiedes antalgiquesles plusconsommé s,que cesoit avecou sansprescription. L'efficacitéantalgique duparacétamol estbien établiealors queson mécanisme d'actionreste malcompris.

Pharmacodynamie:

 Antalgiqueantipyrétique.

 Pasou trèspeu ant-inflammatoire,alors qu'ilest inhibiteur dela cyclo-oxygénase.En effet,il n'estqu 'untrès faibleinhibiteur enprésence des peroxydes,qu 'ontrouve dansles lésionsinflammatoires.

Pharmacocinétique

Absorption:

 L'absorptiondu paracétamolpar voieorale estcomplète etrapide.

 Lesconcentra tionsplasmatiques maximalessont atteintes30 à60 minutes aprèsingestion.

Distribution:

 Le paracétamol se distribue rapidement dans tous les tissus. Les concentrationssont comparablesdans lesang, lasalive etle plasma.

 Laliaison auxprotéines plasmatiquesest faible.

Métabolisme:

 Le paracétamol est métabolisé essentiellement au niveau du foie. Les 2 voies métaboliques majeures sont la glycuroconjugaison et la sulfoconjugaison. Cette dernière voie est rapidement saturable aux posologiessupérieure saux dosesthérapeutiques.

Elimination:

(50)

éliminée par le rein en 24 heures, principalement sous forme glycuroconjuguée(60 à80 %)et sulfoconjuguée(20 à30 %).Moins de5 % estéliminé sousforme inchangée.

 Lademi -vied 'éliminationest d'environ2 heures. Formes etprésentation s: [72,81] DOLIPRANE®_: - suppositoire: 100mg, 150mg, 200mg, 300mg - gélule: 500mg - comprimé: 500mg - poudrepour suspensionorale : 500mg EFFERALGANP EDIATRIQUE®_: - solutionbuvable : 75mg EEFERLGANNOURRISSON®_: - suppositoire: 80m g EFFERALGANJEUNE ENFANT®_: - suppositoire: 150mg EFFERALGANGRAND ENFANT®_: - suppositoire: 300mg EFFERALGAN®_: - compriméeffervescent : 500mg CETAMOL®_: - solutionbuvable : 3% ADOL®_: - comprimé: 500mg Indications: [64]

Traitementsymptomatique desdouleurs d'intensitélégère àmodérée et/oudes étatsfébriles.

 Hypersensibilitéà l'undes composants  Insuffisancehépatique

 Les comprimés sont contre-indiqués chez l'enfant de moins de 6 ans (risquede fausseroute)

(51)

Ladose quotidiennede paracétamolrecommandée estd 'environ60 mg/kg/jour,à répartiren 4ou 6 prises,soit environ15 mg/kgtoutes les6 heuresou 10 mg/kg toutesles 4 heures.

Surdosage:

L'intoxicationest àcraindre chezles jeunesenfants (surdosagethérapeutique ou intoxication accidentelle fréquente) qui peut se manifester par une toxicité hépatique pouvant évoluervers unenécrose etune insuffisancerésiduelle.

Adoses thérapeutiques,l 'administrationde cemédicament estpossible pendantla grossesseet l'allaitement.

 Accidents allergiques rares: simples rashs cutanés avec érythème ou urticaire nécessitantl 'arrêtdu traitement.

 Accidentstrès exceptionnels: thrombopénies.

2.2 Dérivéssalicylés : acide acétylsalicylique:

Pharmacodynamie:[44,18]

 Antalgiquepériphérique, antipyrétique.

 L'acide acétylsalicylique est un anti-inflammatoire à dose élevée. Son mécanismed 'actionrepose surl 'inhibitionirréversible desenzymes cyclo-oxygénaseimpliquées dansla synthèsedes prostaglandines.

 L'acideacétylsalicylique estaussi unanti -agrégantplaquettaire enbloquant lasynthèse plaquettairedu thromboxaneA2.

Pharmacocinétique:[52,76]

Absorption:

 L'acideacétylsalicylique estrapidement etpresque complètementabsorbé parv oieorale.

 l'absorptiongastrique estralentie parles repassolides etles liquidesfroids etelle estaccélérée aucours desrepas chaudsou lorsquel 'estomacest vide.

(52)

 Lespics plasmatiquessont atteintsen 15à 40 minutes.

 Labiodisponibilité del 'acideacétylsalicylique varieselon lesdoses : elle estd 'environ60 % pourles dosesinférieures à500 mget 90% pourles dosessupérieures à1 gen raisonde lasaturation del 'hydrolysehépatique.  L'acide acétylsalicylique subit une hydrolyse rapide donnant de l'acide

salicylique(métabolite égalementactif).

Distribution:

 L'acideacétylsalicylique etl 'acidesalicylique diffusentrapidement dans tousles tissus.Ils traversentla barrièreplacentaire etsont retrouvésdans le laitmaternel.

 L'acide salicylique est en grande partie lié aux protéines du plasma (à 90%).

 La demi-vie plasmatique est de 15 à 20 minutes pour l'acide acétylsalicylique,de 2à 4 heurespour l'acidesalicylique.

Métabolisme:

L'acideacétylsalicylique estfortement métaboliséa univeau hépatique.

Excrétion:

IIest excrétéprincipalement parvoie urinairesous formed 'acidesalicylique etde conjugué glucuronide ainsi que sous forme d'acide salicylurique et d'acide gentésique.

Formes etprésentation s: [60,59] ASPEGIC®_:

- sachet poursuspension oraleenfant etnourrisson : 100mg et250 mg - sachetà 500mg

ASPIRINE®_:

- comprimépelliculé à500 mg

CEBASPIRINE®_{: acideacétylsalicylique+vitamine Cet B1} - suppositoirenourrisson : 100mg

- suppositoireenfant : 200mg

ASPIRINEUPS A®_{: acideacétylsalicylique+vitamine C} - compriméeffervescent : 330mg

(53)

Indications: [64]

Traitementsymptomatique desdouleurs d'intensitélégère àm odéréeet/ou les étatsfébriles.

Contre-indications:[88,76]

 Hypersensibilitéà l'acideacétylsalicylique ouà l'undes excipients.

 Antécédents d'asthme provoqué par l'administration de salicylés ou de substances d'activité proche, notamment les anti-inflammatoires non stéroïdiens.

 Derniertrimestre dela grossesse(> ou = 500 mgpar jouret parprise)  Ulcèregastroduodénal enévolution.

 Toutemaladie hémorragiqueconstitutionnelle ouacquise.  Risquehémorragique.

 Insuffisancehépatique sévère.  Insuffisancerénale sévère.

 Insuffisancecardiaque sévèrenon contrôlée.

 Méthotrexate à des doses supérieures à 15 mg/semaine; anticoagulants orauxlorsque lessalicylés sontutilisés àfortes doses,notamment dansle traitementdes affectionsrhumatismales.

Laposologie quotidienneest fonctiondu poidsde l'enfant.E lleest de50 mg/kg maximumpar jour.

Fréquenced 'administration:

Les prises systématiques permettent d'éviter les oscillations de fièvre ou de douleurs.Elles doiventêtre espacéesde 4 heures au minimum.

Duréede traitement:

Maximumde 3jours encas defièvre etde 5jours encas dedouleur. Grossesseet allaitement [76]

Grossesse:

 Pendantle 1er