Quelle Attestation sur honneur remplir?

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Quelle Attestation sur honneur remplir ?

➢ CAS N°1 : Vous êtes rattaché au foyer fiscal de vos parents : Remplir la première attestation, page 2 de ce document

➢ CAS N°2 : Vous êtes travailleur indépendant (+ de 30 km aller/retour trajet domicile/lieu de travail OU + de 12000km par an dans le cadre de votre activité professionnelle avec votre véhicule personnel) :

Remplir l’attestation en page 3 de ce document

➢ CAS N°3 : Vous êtes salarié gros rouleur (+ de 30 km aller/retour trajet domicile/lieu de travail OU + de 12000km par an dans le cadre de votre activité professionnelle avec votre véhicule personnel)

Remplir l’attestation en page 4 de ce document

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* Dans le cas d’une acquisition ou du versement d’un premier loyer en 2021

ATTESTATION DE RATTACHEMENT AU FOYER FISCAL

POUR L’ATTRIBUTION D’UNE AIDE A L’ACHAT OU A LA LOCATION D’UN VEHICULE PEU POLLUANT*

Partie à remplir par le(s) parent(s) Je/nous soussigné(s) :

Demeurant :

Certifie que mon enfant :

Nom: Prénom :

Date et lieu de naissance

Est rattaché(e) à mon/notre foyer fiscal pour l’avis d’imposition 2020 se rapportant aux revenus de l’année 2019.

Fait pour valoir ce que de droit, à , le

Signature(s) :

Partie à remplir par le demandeur

Je soussigné certifie sur l’honneur avoir choisi de

rester dans le foyer fiscal de mes parents / mon père / ma mère (rayer mention inutile) de l’avis d’imposition 2020 se rapportant aux revenus de l’année 2019.

Fait pour valoir ce que de droit, à , le

Signature :

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AIDE A L’ACHAT OU A LA LOCATION D’UN VEHICULE PEU POLLUANT PROFESSION NON SALARIÉE : ATTESTATION SUR L’HONNEUR

KILOMETRAGE EFFECTUE DANS LE CADRE DE L’ACTIVITE PROFESSIONNELLE

Prime à la conversion www.primealaconversion.gouv.fr Je soussigné(e) :

Nom : Prénom :

Date et lieu de naissance :

Domicilié(e) :

ATTESTE

- Etre affilié(e) à la Sécurité Sociale en tant qu’indépendant : je joins mon attestation d’affiliation en cours de validité au dépôt de la demande ;

ET

- Effectuer plus de 12 000 kilomètres par an avec mon véhicule personnel dans le cadre de mon activité professionnelle (indiquer le nombre de kilomètres parcourus :

………. km) ;

OU (rayer la mention inutile)

- Effectuer plus de 30 kilomètres (suivant le kilométrage le plus court indiqué sur le site http://www.viamichelin.fr/ depuis mon domicile avec mon véhicule personnel pour rejoindre mon lieu de travail situé à l’adresse suivante :

J’atteste également savoir que la détention de faux documents, le mensonge lors d’une démarche administrative et la rédaction de fausses attestations constituent des délits punis par la loi et avoir connaissance des sanctions auxquelles je m’expose en cas de mensonge lors d’une telle démarche administrative :

- paiement de dommages-intérêts ; - jusqu’à 2 ans de prison ;

- jusqu’à 30 000€ d'amende.

Fait à : Le :

Signature

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AIDE A L’ACHAT OU A LA LOCATION D’UN VEHICULE PEU POLLUANT

PROFESSION SALARIÉE :

ATTESTATION SUR L’HONNEUR DE L’EMPLOYEUR¹

Prime à la conversion www.primealaconversion.gouv.fr Je soussigné(e) :

Nom : Prénom :

Agissant en qualité de :

De la société :

Adresse de l’établissement :

ATTESTE QUE Nom :

Prénom :

Date et lieu de naissance : Domicilié(e) :

 Est employé(e) dans la société susmentionnée en qualité de : depuis le :

ET

 Effectue plus de 30 km (suivant le kilométrage le plus court indiqué sur le site www.viamichelin.fr/) depuis son domicile avec son véhicule personnel pour rejoindre son lieu de travail situé à l’adresse suivante :

OU (rayer la mention inutile)

 Effectue plus de 12 000 km par an avec son véhicule personnel dans le cadre de son activité professionnelle (indiquer le nombre de km parcourus : ………. km).

¹ En cas d'employeurs multiples, merci de fournir une attestation par employeur. Le cumul de la distance parcourue par an doit être supérieur à 12 000 km pour bénéficier du doublement de la prime à la conversion.

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AIDE A L’ACHAT OU A LA LOCATION D’UN VEHICULE PEU POLLUANT

PROFESSION SALARIÉE :

ATTESTATION SUR L’HONNEUR DE L’EMPLOYEUR¹

Prime à la conversion www.primealaconversion.gouv.fr

J’atteste également savoir que la rédaction de fausses attestations constitue un délit puni par la loi et avoir connaissance des sanctions auxquelles je m’expose en cas d’établissement d’une fausse attestation :

- paiement de dommages-intérêts - jusqu’à 1 an de prison

- jusqu’à 15 000€ d'amende

Cette attestation est délivrée à la demande de l'intéressé(e) pour servir et valoir ce que de droit.

Fait à : le :

Signature