Hướng dẫn đánh giá lấy con người làm trung tâm và lộ trình chăm sóc ở tuyến cơ sở
Sổ tay
CHĂM SÓC TÍCH HỢP CHO NGƯỜI CAO TUỔI
Hướng dẫn đánh giá lấy con người làm trung tâm và lộ trình chăm sóc ở tuyến cơ sở
Sổ tay
CHĂM SÓC TÍCH HỢP CHO NGƯỜI CAO TUỔI
Chăm sóc tích hợp cho người cao tuổi (ICOPE): Hướng dẫn đánh giá lấy con người làm trung tâm và lộ trình chăm sóc ở tuyến cơ sở ISBN 978 92 9061 902 4
WHO/FWC/ALC/19.1
© Tổ chức Y tế Thé giới 2020
Một số thông tin bản quyền. Tài liệu này được cấp giấy phép Creative Commons Attribution-NonCommercial- ShareAlike 3.0 IGO licence (CC BY-NC-SA 3.0 IGO; https://creativecommons.org/licenses/by-nc- sa/3.0/igo).
Theo các điều khoản của giấy phép nêu trên, tài liệu này có thể được phân phát và chỉnh sửa với điều kiện không vì mục đích thương mại, miễn sao việc chỉnh sửa phù hợp với những chỉ dẫn dưới đây. Đối với mọi mục đích sử dụng, WHO đều không xác nhận việc ủng hộ cho bất kỳ tổ chức nào, sản phẩm hay dịch vụ nào. Việc sử dụng logo của WHO là không được phép. Nếu sửa đổi tài liệu, tài liệu sau sửa đổi cần có giấy phép tương đương giấy phép Creative Commons. Nếu dịch tài liệu này , cần bổ sung câu miễn trừ trách nhiệm như sau:
“Bản dịch này không do Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) phát hành. WHO không chịu trách nhiệm về nội dung hoặc tính chính xác của bản dịch này. Bản tiếng Anh gốc sẽ là bản ràng buộc và nguyên gốc.”
Mọi tranh chấp phát sinh do vi phạm giấy phép sẽ được tiến hành giải quyết theo quy tắc trung gian của Tổ chức Sở hữu Trí tuệ Thế giới.
Gợi ý khi trích dẫn. Chăm sóc tích hợp cho người cao tuổi (ICOPE):
Hướng dẫn đánh giá lấy con người làm trung tâm và lộ trình chăm sóc ở tuyến cơ sở. Geneva: Tổ chức Y tế Thế giới; 2019 (WHO/FWC/
ALC/19.1). Giấy phép: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.
Dữ liệu xuất bản (CIP). Dữ liệu CIP tại: http://apps.who.int/iris.
Kinh doanh, bản quyền và giấy phép. Để mua ấn phấm của WHO, xem tại: http://apps.who.int/bookorders. Để gửi yêu cầu sử dụng vì mục đích thương mại, yêu cầu về bản quyền và giấy phép, xem tại:
https://www.who.int/publishing/copyright
Tài liệu của bên thứ ba. Nếu bất kì thông tin nào trong tài liệu này được sử dụng cho bên thứ ba, như bảng biểu, hình ảnh, người sử dụng có trách nhiệm xác định xem có cần xin phép cho việc sử dụng đó không và nếu cần thì phải xin phép của chủ bản quyền. Mọi khiếu nại do vi phạm về việc sử dụng bất kỳ thông tin nào của tài liệu này sẽ thuộc về trách nhiệm của người sử dụng.
Miễn trừ trách nhiệm chung. Mọi thông tin được sử dụng và trình bày trong tài liệu này không thể hiện bất kỳ quan điểm nào của WHO liên quan đến tình trạng pháp lý của việc phân định ranh giớI hoặc chủ quyền của bất kỳ quốc gia, lãnh thổ, thành phố hay khu vực nào.
Các đường chấm và nét đứt trên bản đồ chỉ biểu thị các đường ranh giới gần chính xác mà có thể chưa có thỏa thuận đầy đủ giữa các bên liên quan.
Việc đề cập đến các công ty hoặc nhà sản xuất cụ thể không có nghĩa rằng các đơn vị này được WHO chứng thực hoặc khuyến nghị ưu tiên sử dụng hơn so với các đơn vị không được đề cập. Trừ trường hợp lỗi hoặc sai sót, tên của các sản phẩm độc quyền được phân biệt bằng chữ cái đầu tiên được in hoa.
WHO đã thực hiện mọi phương thức có thể để xác thực thông tin trong ấn phẩm này. Tuy nhiên, ấn phẩm được phân phối sẽ không có bất kỳ sự bảo đảm nào về nộI dung, dù nói thẳng hoặc ngụ ý. Trách nhiệm diễn giải và sử dụng ấn phẩm này thuộc về người đọc. Trong mọi trường hợp, WHO sẽ không chịu trách nhiệm cho các thiệt hại phát sinh từ việc sử dụng tài liệu này.
Thiết kế và bố cục bởi Erica Lefstad.
In tại Việt Nam.
Lời cảm ơn iv
Danh mục viết tắt v
1. Chăm sóc tích hợp cho người cao tuổi (ICOPE) 1 2. Tối ưu hóa năng lực và khả năng:
hướng tới sự già hóa khỏe mạnh cho mọi người 5 3. Đánh giá nhu cầu của người cao tuổi và
xây dựng kế hoạch chăm sóc cá nhân 9
4. Lộ trình chăm sóc để quản lý SUY GIẢM NHẬN THỨC 19
5. Lộ trình chăm sóc để cải thiện VẬN ĐỘNG 25 6. Lộ trình chăm sóc để quản lý SUY DINH DƯỠNG 33 7. Lộ trình chăm sóc để quản lý SUY GIẢM THỊ LỰC 41 8. Lộ trình chăm sóc để quản lý SUY GIẢM THÍNH LỰC 51 9. Lộ trình chăm sóc để quản lý CÁC TRIỆU CHỨNG TRẦM CẢM 59 10. Lộ trình CHĂM SÓC VÀ HỖ TRỢ XÃ HỘI 67
11. Lộ trình HỖ TRỢ NGƯỜI CHĂM SÓC 75
12. Xây dựng kế hoạch chăm sóc cá nhân 78 13. Hỗ trợ hệ thống y tế và hệ thống chăm sóc dài hạn
thực hiện phương pháp ICOPE 81
Tài liệu tham khảo 86
MỤC LỤC
iii
LỜI CẢM ƠN
Cuốn sổ tay này được xây dựng dựa trên kết quả nghiên cứu trên toàn thế giới của những người cống hiến cho lĩnh vực chăm sóc và hỗ trợ người cao tuổi. Islene Araujo de Carvalho và Yuka Sumi thuộc Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), Khoa Già hóa và Cuộc sống đóng vai trò chỉ đạo.
Một nhóm nòng cốt chịu trách nhiệm viết và xây dựng các lộ trình bao gồm Islene Araujo de Carvalho, John Beard, Yuka Sumi, Andrew Briggs (Đại học Curtin, Úc) và Finbarr Martin (Đại học King, London, Vương quốc Anh). Sarah Johnson và Ward Rinehart của Dịch vụ biên tập Jura chịu trách nhiệm biên tập bản cuối.
Các nhân viên của WHO từ các văn phòng khu vực và nhiều Khoa đã đóng góp vào các chương liên quan đến lĩnh vực công việc của họ đồng thời với việc xây dựng lộ trình chăm sóc: Shelly Chadha (Khoa Quản lý các Bệnh không lây nhiễm (NCD), Phòng ngừa Khuyết tật, Bạo lực và Chấn thương của WHO), Neerja Chowdhary (Khoa Sức khỏe Tâm thần và Lạm dụng Chất của WHO), Tarun Dua (Khoa Sức khỏe Tâm thần và Lạm dụng Chất của WHO), Maria De Las Nief Garcia Casal (Khoa Dinh dưỡng cho Sức khỏe và Phát triển của WHO), Zee A Han (Khoa Quản lý các Bệnh không lây nhiễm (NCD), Phòng ngừa Khuyết tật, Bạo lực và Chấn thương của WHO), Dena Javadi (Khoa Liên minh phục vụ Nghiên cứu Chính sách và Hệ thống Y tế của WHO), Silvio Paolo Mariotti (Khoa Quản lý các Bệnh không lây nhiễm (NCD), Phòng ngừa Khuyết tật, Bạo lực và Chấn thương của WHO), Alarcos Cieza (Khoa Quản lý các Bệnh không lây nhiễm (NCD), Phòng ngừa Khuyết tật, Bạo lực và Phòng ngừa Chấn thương) của WHO, Alana Margaret (Khoa Già hóa và Cuộc sống của WHO), Juan Pablo Peña-
Rosas (Khoa Dinh dưỡng cho Sức khỏe và Phát triển của WHO), Taiwo Adedamola Oyelade (Đơn vị Gia đình và Sức khỏe sinh sản, Văn phòng khu vực châu Phi của WHO), Ramez Mahaini (Đơn vị Gia đình và Sức khỏe Sinh sản, Văn phòng khu vực Đông Địa Trung Hải của WHO), Karen Reyes Castro (Khoa Quản lý các Bệnh không lây nhiễm (NCD), Phòng ngừa Khuyết tật, Bạo lực và Chấn thương của WHO), Enrique Vega Garcia (Cuộc sống khỏe mạnh, Tổ chức sức khỏe Pan American/WHO).
Cuốn sổ tay là tập hợp những kiến thức phong phú của nhiều chuyên gia và học giả, những người cũng đã đóng góp vào việc xây dựng các chương cụ thể: Matteo Cesari (Fondazione IRCCS Ca 'Granda Ospedale Maggiore Policlinico, Italy), Jill Keeffe (Trung tâm Hợp tác Phòng chống Mù lòa của WHO tại Ấn Độ), Elsa Dent (Đại học Queensland, Úc), Naoki Kondo (Đại học Tokyo, Nhật Bản), Arunee Laiteerapong (Đại học Chulalongkorn, Thái Lan), Mikel Izquierdo (Đại học Pública de Navarra, Tây Ban Nha), Peter Lloyd-Sherlock (Đại học Đông Anglia, Vương quốc Anh), Luis Miguel Gutierrez Robledo (Bệnh viện Đại học Getafe, Tây Ban Nha), Catherine McMahon (Đại học Macquarie, Úc), Serah Ndegwa (Đại học Nairobi, Kenya), Hiroshi Ogawa (Đại học Niigata, Nhật Bản), Hélène Payette (Đại học Sherbrooke, Canada), Ian Philp (Đại học Stirling, Vương quốc Anh), Leocadio Rodriguez- Mañas (Bệnh viện Đại học Getafe, Tây Ban Nha), John Starr (Đại học Edinburgh, Scotland), Kelly Tremblay (Đại học Washington, Hoa Kỳ), Michael Valenzuela (Đại học Sydney, Úc), Bruno Vellas (Trung tâm hợp tác của WHO về Đuối sức, nghiên cứu lâm sàng và đào tạo về lão
khoa, Gérontopôle, Bệnh viện Đại học Toulouse, Pháp), Marjolein Visser (Đại học Vrije, Amsterdam, Hà Lan), Kristina
Zdanys (Đại học Connecticut, Hoa Kỳ), và Trung tâm Hợp tác của WHO về Đuối sức, Nghiên cứu lâm sàng và Đào tạo về Lão khoa (Gérontopôle, Bệnh viện Đại học Toulouse, Pháp) và Các khía cạnh của Sức khỏe Cộng đồng về Cơ xương và Già hóa (Đại học Liège).
Hội đồng Nghiên cứu Y tế và Sức khỏe Quốc gia Úc, Liên minh Toàn cầu về Sức khỏe Cơ xương khớp và Đại học Chulalongkorn, Thái Lan, đã hỗ trợ xây dựng cẩm nang này bằng cách cung cấp những nhân viên xây dựng nội dung và tổ chức các cuộc họp với các chuyên gia.
Chúng tôi cũng nhận được đóng góp ý kiến từ các thành viên tham gia cuộc họp thường niên của Hiệp hội lâm sàng WHO về Già hóa khỏe mạnh, tháng 12 năm 2018.
Khoa Già hóa và Cuộc sống của WHO cảm ơn sự hỗ trợ tài chính của Chính phủ Nhật Bản, Chính phủ Đức và Chính phủ tỉnh Kanagawa, Nhật Bản.
Biên tập bởi Green Ink
iv
DANH MỤC VIẾT TẮT
ADLs
những hoạt động thường ngàyBMI
chỉ số khối cơ thểCBT
liệu pháp nhận thức hành viICOPE
chăm sóc tích hợp cho người cao tuổiMNA
đánh giá dinh dưỡng ngắn gọnOSN
dinh dưỡng bổ sung đường uốngPTA
đo thính lực bằng âm thanh thuầnSPPB
năng lượng vận động thể chất ngắnWHO
Tổ chức Y tế Thế giớiKý hiệu về những kiến thức và kỹ năng chuyên khoa cần cho việc chăm sóc
v
Báo cáo Toàn cầu về Già hóa và Sức khỏe khỏe năm 2015 xác định mục tiêu của sự già hóa khỏe mạnh là giúp mọi người xây dựng và duy trì khả năng hoạt động, từ đó có được sự thoải mái. Khả năng hoạt động được định nghĩa là các thuộc tính liên quan đến sức khỏe của một người cho phép người đó trở thành và làm những gì họ thấy có giá trị.
Khả năng hoạt động của một cá nhân bao gồm năng lực nội tại của cá nhân đó, môi trường xung quanh và sự tương tác giữa môi trường và cá nhân ấy. Năng lực nội tại là tổng hợp của tất cả các năng lực thể chất và tinh thần mà một cá nhân có thể sử dụng (1).
Khái niệm về sự già hóa khỏe mạnh này tạo ra một xu hướng mới về chăm sóc sức khỏe cho người cao tuổi , đó là tập trung vào việc tối ưu hóa năng lực nội tại và khả năng hoạt động của con người khi họ già đi.
Vào tháng 10 năm 2017, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đã xuất bản ấn phẩm Chăm sóc tích hợp cho người cao tuổi:
Hướng dẫn về các can thiệp tại cộng đồng để quản lý suy giảm năng lực nội tại (2). Hướng dẫn này đưa ra 13 khuyến nghị dựa trên bằng chứng dành cho nhân viên y tế và chăm sóc sức khỏe nhằm xây dựng và thực hiện phương pháp chăm sóc sức khỏe tích hợp cho người cao tuổi (ICOPE) tại cộng đồng. Phương pháp ICOPE nhấn mạnh vào việc tối ưu hóa năng lực nội tại và khả năng hoạt động, coi đó là chìa khóa cho sự già hóa khỏe mạnh. Những khuyến nghị đó có thể làm cơ sở cho các hướng dẫn cấp độ quốc gia. Chúng có thể được sử dụng để đưa vào các chương trình chăm sóc sức khỏe ban đầu và các gói dịch vụ chăm sóc sức khỏe thiết yếu để đạt được bao phủ chăm sóc sức khỏe toàn dân, cũng như đưa vào các dịch vụ cho người cao tuổi nhằm ngăn ngừa sự phụ thuộc vào người chăm sóc.
NỘI DUNG CHÍNH
• Đối với hệ thống y tế, chìa khóa để hỗ trợ già hóa khỏe mạnh cho tất cả mọi người là tối ưu hóa khả năng hoạt động và năng lực nội tại của họ, mặc dù quá trình già hóa khiến năng lực nội tại giảm dần.
• Sự phụ thuộc vào người khác trong việc chăm sóc có thể phòng tránh được nếu các vấn đề chính do sự suy giảm năng lực nội tại gây ra được đánh giá và quản lý kịp thời.
• Nhân viên y tế và chăm sóc xã hội ở tuyến cơ sở có thể xác định người cao tuổi bị suy giảm năng lực và cung cấp sự chăm sóc phù hợp nhằm đảo ngược hoặc làm chậm quá trình già hóa bằng cách làm theo hướng dẫn này. Đây là phương pháp đơn giản và có chi phí thấp.
• Các vấn để do sự suy giảm năng lực nội tại liên quan mật thiết với nhau và do đó cần có phương pháp tích hợp và lấy con người làm trung tâm.
CHĂM SÓC SỨC KHỎE TÍCH HỢP CHO NGƯỜI CAO TUỔI (ICOPE)
1
1
TẠI SAO CHÚNG TA CẦN PHƯƠNG PHÁP CHĂM SÓC TÍCH HỢP CHO NGƯỜI CAO TUỔI (ICOPE)?
Người cao tuổi ngày nay chiếm một phần lớn trong dân số thế giới hơn bao giờ hết. Năm 2017, ước tính có khoảng 962 triệu người từ 60 tuổi trở lên, chiếm 13%
dân số toàn cầu (3). Tỷ lệ này sẽ tăng nhanh trong những thập kỷ tới, đặc biệt là ở các nước có thu nhập thấp và trung bình. Đến năm 2050, cứ năm người sẽ có một người từ 60 tuổi trở lên. Xu hướng này thực ra đã bắt đầu khoảng 50 năm về trước, do ảnh hưởng kết hợp của việc giảm nhanh tỷ lệ sinh đẻ và tăng nhanh tuổi thọ ở nhiều nơi trên thế giới, thường đi kèm với sự phát triển kinh tế xã hội.
Duy trì sức khỏe người cao tuổi là một khoản đầu tư lớn vào con người và xã hội và hỗ trợ các Mục tiêu Phát triển Bền vững của Liên Hợp Quốc (SDGs) (4). Đồng thời, việc chăm sóc cho lớp dân số già ngày càng tăng đang tạo ra những thách thức cho hệ thống y tế. Các nguồn lực dành cho chăm sóc sức khỏe sẽ cần phải được cân đối lại giữa các nhóm tuổi. Sẽ rất cần một sự thay đổi cơ bản trong việc đưa ra các định hướng y tế công cộng để phù hợp với tình hình này.
Phương pháp truyền thống trong việc chăm sóc sức khỏe người cao tuổi là hướng vào các tình trạng bệnh lý, với trung tâm là chẩn đoán và điều trị các bệnh lý đó. Mặc dù giải quyết các bệnh lý này là quan trọng, nhưng tập trung quá nhiều vào chúng sẽ gây ra việc coi nhẹ những vấn đề khác như suy giảm thị lực, thính lực, ghi nhớ, vận động
và những sự suy giảm phổ biến khác về năng lực nội tại khi người ta già đi. Sức khỏe của mỗi người sẽ được tăng thêm tại một số thời điểm trong cuộc sống nếu có thể nhận dạng và quản lý những vấn đề này. Sự chú ý của hệ thống y tế vào suy giảm năng lực nội tại của người cao tuổi sẽ đóng góp nhiều vào phúc lợi của một bộ phận lớn dân số đang ngày càng gia tăng trên thế giới.
Phần lớn các nhân viên y tế thiếu sự hướng dẫn và đào tạo để phát hiện và quản lý một cách hiệu quả sự suy giảm năng lực nội tại. Khi tỷ lệ người cao tuổi tăng nhanh, cần xây dựng phương pháp theo hướng dựa vào cộng đồng , bao gồm các biện pháp can thiệp để ngăn chặn sự suy giảm năng lực nội tại, thúc đẩy sự già hóa khỏe mạnh và hỗ trợ những người chăm sóc người cao tuổi. Phương pháp ICOPE của WHO có thể giải quyết được đòi hỏi này.
HƯỚNG DẪN NÀY DÀNH CHO AI?
Đối tượng chính của cuốn sổ tay này là nhân viên y tế và nhân viên chăm sóc xã hội tại cộng đồng và tại các cơ sở chăm sóc ban đầu. Hướng dẫn này cũng cần cho những nhân viên y tế có kiến thức về chuyên khoa sâu, có thể được mời khi cần thiết, để đánh giá và lên kế hoạch chăm sóc cho những người bị mất năng lực nội tại và khả năng hoạt động.
Các hướng dẫn trong cuốn sổ tay này sẽ giúp nhân viên y tế cộng đồng và người chăm sóc đưa các khuyến nghị của ICOPE vào thực tế. Hướng dẫn thiết lập các lộ trình chăm sóc để quản lý các vấn đề sức khỏe chính gây ra do sự suy giảm năng lực nội tại, bao gồm mất khả năng vận động, suy dinh dưỡng, suy giảm thị lực, suy giảm thính lực, suy giảm nhận thức, các triệu chứng trầm cảm.
Những lộ trình này bắt đầu bằng một bài đánh giá sàng lọc để xác định những người cao tuổi có nhiều nguy cơ bị suy giảm năng lực nội tại. Nhân viên y tế và nhân viên chăm sóc xã hội có thể dễ dàng thực hiện sàng lọc này tại cộng đồng. Đây là bước đầu trước khi đánh giá sâu hơn về nhu cầu chăm sóc sức khỏe và chăm sóc xã hội của người cao tuổi. Các sàng lọc này còn giúp xây dựng kế hoạch chăm sóc cá nhân theo hướng tích hợp để đảo ngược, làm chậm hoặc ngăn chặn sự suy giảm năng lực tiếp theo, để điều trị bệnh và đáp ứng nhu cầu chăm sóc xã hội. Việc đánh giá lấy con người làm trung tâm và xây dựng kế hoạch chăm sóc thường được thực hiện bởi các nhân viên y tế được đào tạo, làm việc trong môi trường chăm sóc ban đầu, ví dụ như bác sĩ và điều dưỡng chăm sóc ban đầu. Tuy nhiên, sự suy giảm năng lực nội tại thường có thể được quản lý tại cộng đồng nơi người cao tuổi và người chăm sóc sinh sống, với sự hỗ trợ của một nhóm đa ngành.
2
CÁC NGUYÊN TẮC CHÍNH
Các nguyên tắc sau đây là cơ sở của cuốn sổ tay này:
• Người cao tuổi có quyền được có sức khỏe tốt nhất có thể.
• Người cao tuổi có cơ hội bình đẳng trong tiếp cận các thành tố của sự già hóa khỏe mạnh, không phân biệt tầng lớp xã hội, điều kiện kinh tế, nơi sinh, nơi cư trú hay các yếu tố xã hội khác.
• Tất cả mọi người cần được hưởng sự chăm sóc bình đẳng, không phân biệt đối xử, đặc biệt là phân biệt giới tính hay tuổi tác.
Ngoài ra, các chuyên gia phụ trách đào tạo y khoa, phụ trách về điều dưỡng, về các lĩnh vực liên quan đến sức khỏe và y tế công cộng đều có thể sử dụng các khái niệm và phương pháp thực tế được mô tả trong tài liệu này. Các đối tượng khác bao gồm các nhà quản lý y tế, nhà hoạch định chính sách, như các nhà quản lý dự án cấp quốc gia, cấp địa phương về việc lập kế hoạch và thực hiện các dịch vụ chăm sóc sức khỏe, cũng như các đơn vị tài trợ và/hoặc xây dựng các chương trình y tế công cộng, các tổ chức phi chính phủ và các tổ chức từ thiện phục vụ người cao tuổi tại cộng đồng.
NỘI DUNG CỦA CUỐN SỔ TAY NÀY LÀ GÌ?
Cuốn sổ tay này nhằm mục đích hỗ trợ nhân viên y tế và nhân viên chăm sóc xã hội tại cộng đồng trong việc phát hiện và quản lý sự suy giảm năng lực nội tại, dựa trên tài liệu của WHO: Hướng dẫn về các can thiệp tại cộng đồng để quản lý suy giảm năng lực nội tại (2) và để giải quyết các nhu cầu chăm sóc sức khỏe và xã hội của người cao tuổi một cách toàn diện.
Sổ tay này mô tả các cách thức để:
• thiết lập mục tiêu lấy con người làm trung tâm (Chương 2);
• hỗ trợ việc tự quản lý (Chương 2);
• xây dựng chương trình chăm sóc bao gồm nhiều biện pháp can thiệp để quản lý các vấn đề liên quan tới mất chức năng nội tại (Chương 3);
• sàng lọc mất chức năng nội tại và đánh giá nhu cầu chăm sóc sức khỏe và chăm sóc xã hội (Chương 4–10);
• hỗ trợ người chăm sóc (Chương 11); và
• xây dựng kế hoạch chăm sóc cá nhân (Chương 12).
BỐI CẢNH CỦA PHƯƠNG PHÁP ICOPE
Bao phủ Chăm sóc Sức khỏe Toàn dân là nền tảng để đạt được các mục tiêu sức khỏe của SDGs (4). Để đạt được SDG3, nhu cầu chăm sóc sức khỏe của người cao tuổi được giải quyết theo cách tích hợp và liên tục trong thời gian dài. Chiến lược và kế hoạch hành động của WHO về sự già hóa và sức khỏe (5) nêu lên vai trò của hệ thống y tế trong việc thúc đẩy sự già hóa khỏe mạnh bằng cách tối ưu hóa năng lực nội tại. Các khuyến nghị của ICOPE (2) và hướng dẫn này góp phần đạt được các mục tiêu chiến lược đó.
Sổ tay này cũng là một công cụ để thực hiện khung hành động của WHO về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe tích hợp, lấy con người làm trung tâm (6).
Khung hành động này kêu gọi thay đổi cách thức quản lý và cung cấp dịch vụ y tế, theo hướng tích hợp và lấy con người làm trung tâm.
Trong bối cảnh này, ICOPE đề xuất chăm sóc cho người cao tuổi dựa trên:
• đánh giá về nhu cầu, sở thích và mục tiêu cá nhân;
• xây dựng kế hoạch chăm sóc toàn diện;
• các dịch vụ được điều phối, hướng đến mục tiêu duy nhất là duy trì năng lực nội tại và khả năng hoạt động, và được cung cấp nhiều nhất có thể thông qua chăm sóc ban đầu và dựa vào cộng đồng.
3
4
Báo cáo Toàn cầu về Già hóa và Sức khỏe (WHO) định nghĩa sự già hóa khỏe mạnh là sự xây dựng và duy trì khả năng hoạt động nhằm tăng cường sự thoải mái (1).
Hướng dẫn này hỗ trợ sự già hóa khỏe mạnh bằng cách giải quyết các vấn đề chính liên quan đến suy giảm năng lực nội tại và khả năng hoạt động, đến nhu cầu chăm sóc xã hội của người cao tuổi và vấn đề hỗ trợ người chăm sóc.
• Suy giảm nhận thức (Chương 4)
• Suy giảm vận động (Chương 5)
• Suy dinh dưỡng (Chương 6)
• Suy giảm thị lực (Chương 7)
• Suy giảm thính lực (Chương 8)
• Các triệu chứng trầm cảm (Chương 9)
• Chăm sóc và hỗ trợ xã hội (Chương 10)
• Hỗ trợ người chăm sóc (Chương 11)
TỐI ƯU HÓA NĂNG LỰC VÀ KHẢ NĂNG: HƯỚNG TỚI SỰ GIÀ HÓA KHỎE MẠNH CHO MỌI NGƯỜI
HÌNH 1.
CÁC THÀNH PHẦN CHÍNH CỦA NĂNG LỰC NỘI TẠI
2
Sinh lực
Thị lực
Thính lực Năng lực nhận thức
Năng lực tâm lý Năng lực vận động
NĂNG LỰC NỘI TẠI THAY ĐỔI NHƯ THẾ NÀO THEO NĂM THÁNG CỦA CUỘC SỐNG?
Hình 2 cho thấy mô hình diễn biến theo thời gian của năng lực nội tại và khả năng hoạt động ở người trưởng thành. Năng lực nội tại và khả năng hoạt động dần suy giảm cùng với tuổi, do quá trình già hóa và các bệnh kèm theo.Mô hình này có thể được chia thành ba thời kỳ : thời kỳ năng lực tương đối cao và ổn định, thời kỳ suy giảm năng lực và thời kỳ mất năng lực đáng kể với đặc trưng là sự phụ thuộc vào chăm sóc của người khác.
5
CAN THIỆP ĐỂ TỐI ƯU HÓA NĂNG LỰC NỘI TẠI Việc xác định các vấn đề liên quan đến suy giảm năng lực nội tại tạo cơ hội can thiệp nhằm làm chậm, ngăn chặn hoặc đảo ngược sự suy giảm đó (Hình 2). Nhân viên y tế tại cơ sở y tế và tại cộng đồng có thể theo dõi, phát hiện các vấn đề này. Họ cũng có thể đánh giá nhiều lần tiếp theo nhằm phát hiện những thay đổi nhiều hơn dự kiến để đưa ra thêm các can thiệp cụ thể trước khi người bệnh mất khả năng hoạt động.
Bằng cách này, các can thiệp được đưa ra tại cộng đồng có thể ngăn chặn một người rơi vào tình trạng quá yếu hoặc không thể tự chăm sóc bản thân. Các can thiệp nhiều thành phần có thể có hiệu quả hơn.
Có sự khác nhau khá rõ về năng lực nội tại của con người trong một quốc gia hoặc giữa các quốc gia. Đó là sự phản ánh sự khác nhau về tuổi thọ giữa những những nước có tuổi thọ trên 82 tuổi như Úc, Nhật Bản, Thụy sĩ, với những nước có tuổi thọ thấp tới dưới 55 tuổi như Cộng hòa Trung Phi, Chad và Somalia.
Sự khác nhau về năng lực nội tại ở người cao tuổi lớn hơn nhiều so với nhóm trẻ tuổi. Sự khác biệt này là một trong những đặc điểm quan trọng của sự già hóa.
Một người có thể có thể già hơn người khác 10 tuổi nhưng năng lực nội tại và/hoặc chức năng hoạt động lại giống nhau. Đây là lý do tại sao con số tuổi không phải là thước đó đúng của sức khỏe.
NĂNG LỰC NỘI TẠI VÀ KHẢ NĂNG HOẠT ĐỘNG:
WHO định nghĩa năng lực nội tại là sự kết hợp giữa năng lực thể chất và tinh thần của một cá nhân, bao gồm cả năng lực tâm lý. Khả năng hoạt động là sự kết hợp và tương tác của năng lực nội tại với môi trường mà người đó sinh sống.
6
HÌNH 2. SƠ ĐỒ TỪ GÓC ĐỘ Y TẾ CÔNG CỘNG VỀ GIÀ HÓA KHỎE MẠNH: CƠ HỘI CAN THIỆP BẰNG CÁC BIỆN PHÁP Y TẾ CÔNG CỘNG THEO SUỐT CUỘC ĐỜI
Nhiều đặc tính quyết định năng lực nội tại có thể thay đổi được, bao gồm các hành vi liên quan đến sức khỏe và sự xuất hiện của bệnh tật. Do đó, việc cung cấp các can thiệp hiệu quả nhằm tối ưu hóa năng lực nội tại là rất quan trọng. Cơ sở lý luận này củng cố cho phương pháp ICOPE.
Những tình trạng sức khỏe liên quan đến mất năng lực nội tại tương tác với nhau ở nhiều cấp độ. Mất thính lực, ví dụ, có liên quan đến suy giảmnhận thức. Chế độ dinh dưỡng tốt tăng cường hiệu quả của việc tập thể dục và có tác động trực tiếp đến việc tăng khối lượng và sức mạnh cơ bắp. Những sự tương tác này cho thấy cần có cách tiếp cận tích hợp nhằm sàng lọc, đánh giá và kiểm soát suy giảm năng lực nội tại.
Source: World Health Organization, 2015 (1).
Chức năng tốt và ổn định
DỊCH VỤ Y TẾ:
CHĂM SÓC DÀI HẠN:
MÔI TRƯỜNG:
Chức năng giảm dần Mất đáng kể chức năng
Khả năng hoạt động
Năng lực nội tại
Ngăn ngừa bệnh tình trạng mãn tính hoặc phát
hiện sớm Đảo ngược hoặc làm chậm
sự suy giảm chức năng
Hỗ trợ các hành vi nâng cao chức năng
Thúc đẩy các hành vi nâng cao năng lực
Quản lý bệnh mãn tính
Đảm bảo cuối đời được tôn trọng
Xóa bỏ rào cản cho người tham gia, bù đắp cho sự mất năng lực PHƯƠNG PHÁP ICOPE
7
8
Chăm sóc lấy con người làm trung tâm dựa trên quan điểm rằng người cao tuổi không chỉ có toàn bệnh tật hoặc các vấn đề về sức khỏe; mà tất cả mọi người, dù ở độ tuổi nào, đều là những cá nhân với những kinh nghiệm sống, nhu cầu và sở thích khác nhau. Chăm sóc lấy con người làm trung tâm sẽ giải quyết các nhu cầu chăm sóc xã hội và chăm sóc sức khỏe của mỗi cá nhân thay vì chỉ quan tâm riêng đến những tình trạng bệnh lý hoặc triệu chứng về sức khỏe. Phương pháp tích hợp, lấy con người làm trung tâm cũng bao gồm việc xem xét hoàn cảnh cuộc sống hàng ngày của mỗi cá nhân, các tác động đến sức khỏe và nhu cầu của những người thân và người sống trong cùng cộng đồng.
Năm bước để đáp ứng nhu cầu xã hội và chăm sóc sức khỏe của người cao tuổi với phương pháp tích hợp, được thể hiện bởi lộ trình chung dưới đây.
Đ ÁNH GIÁ NHU C Ầ U C Ủ A NG ƯỜ I CAO TU Ổ I VÀ X ÂY D Ự NG K Ế HO Ạ CH C HĂ M SÓC CÁ NHÂN
NỘI DUNG CHÍNH
• Việc xác định các tình trạng liên quan đến sự suy giảm năng lực nội tại có thể được thực hiện với sự trợ giúp của công cụ sàng lọc trong Hướng dẫn chăm sóc tích hợp cho người cao tuổi (ICOPE).
• Những người được xác định có các tình trạng này qua sàng lọc sẽ được chuyển đến phòng khám chăm sóc sức khỏe ban đầu để đánh giá sâu hơn nhằm có thêm thông tin để xây dựng kế hoạch chăm sóc cá nhân.
• Kế hoạch chăm sóc có thể bao gồm nhiều biện pháp để kiểm soát sự suy giảm năng lực nội tại và tối ưu hóa khả năng hoạt động, ví dụ như các bài tập thể chất, bổ sung dinh dưỡng đường uống, kích thích nhận thức và thay đổi tại nhà ở để phòng té ngã.
3
9
Lộ trình chăm sóc
chung
3
3
Lộ trình chăm sóc chung Đánh giá lấy con
người làm trung tâm và lộ trình chăm sóc ở tuyến cơ sở
Kế hoạch hỗ trợ và chăm sóc xã hội Xóa bỏ rào cản trong việc
hòa nhập xã hội
Thích nghi với môi trường Các can thiệp tại cộng
đồng nhằm quản lý sự suy giảm năng lực nội tại
Hiểu cuộc sống, giá trị, sự ưu tiên và quan điểm xã hội của người cao tuổi
Quản lý tích hợp các bệnh
Phục hồi chức năng
Chăm sóc giảm nhẹ và chăm sóc cuối đời
Nhắc lại các lời khuyên về sức khỏe, lối sống hoặc những chăm sóc thường ngày
CÁC TÌNH TRẠNG LIÊN QUAN TỚI MẤT NĂNG LỰC NỘI TẠI
Không mất năng lực nội tại
CÓ
CÓ
K H Ô N G
K H Ô N G
K H Ô N G
CÓ
SÀNG LỌC
MẤT NĂNG LỰC NỘI TẠI TẠI CỘNG ĐỒNG
SÀNG LỌC
BƯỚC 1
ĐÁNH GIÁ LẤY CON NGƯỜI LÀM TRUNG TÂM TRONG CHĂM SÓC Ở TUYẾN CƠ SỞ
BƯỚC 2
ĐÁNH GIÁ SÂU
BỆNH KÈM THEO
ĐÁNH GIÁ & QUẢN LÝ
MÔI TRƯỜNG XÃ HỘI &VẬT LÝ
ĐÁNH GIÁ & QUẢN LÝ
ĐÁNH GIÁ NHU CẦU VỀ DỊCH VỤ CHĂM SÓC XÃ HỘI
(tại nhà, tại cơ sở) 10
10
Thiết lập mục tiêu lấy con người làm trung tâm Nhóm đa ngành
Thu hút cộng đồng và người chăm sóc , hỗ trợ người chăm sóc, can thiệp đa cấu phần, chuyển tuyến và theo dõi.
C H ĂM SÓC
KẾT NỐI CHẶT CHẼ VỚI CHĂM SÓC CHUYÊN KHOA VỀ LÃO KHOA
KẾT NỐ I C ỘN G ĐỒN G VÀ
H Ỗ TRỢ N G ƯỜI C H ĂM SÓ C
Các tình trạng chính liên quan tới
sự suy giảm năng lực nội tại Bài kiểm tra Đánh giá đầy đủ nếu mỗi mục
đều được trả lời
SUY GIẢM NHẬN THỨC
(Chương 4)
1. Ghi nhớ ba từ: hoa, cửa, gạo (ví dụ)
2. Xác định thời gian và không gian: Hôm nay là ngày bao nhiêu?
Ông/bà đang ở đâu (nhà, phòng khám,…)?
3. Nhớ lại ba từ vừa rồi?
SUY GIẢM VẬN ĐỘNG
(Chương 5)
Bài kiểm tra đứng lên ngồi xuống: Đứng lên ngồi xuống ghế năm lần mà không cần dùng tay.
Người đó có đứng lên ngồi xuống 5 lần trong vong 14 giây được không?
SUY DINH DƯỠNG
(Chương 6)
1. Sụt cân: Ông/bà có bị giảm nhiều hơn 3kg mà không rõ lý do trong vòng 3 tháng qua không?
2. Mất cảm giác ngon miệng: Ông/bà có bị mất cảm giác ngon miệng không?
SUY GIẢM THỊ LỰC
(Chương 7)
Ông/bà có vấn đề nào về mắt: khó
nhìn xa, khó đọc sách báo, mắc bệnh về mắt hoặc hiện đang điều trị các bệnh khác (ví dụ: đái tháo đường, tăng huyết áp)?
SUY GIẢM THÍNH LỰC
(Chương 8)
Nghe giọng nói thầm (bài kiểm tra nói thầm), hoặc Bài kiểm tra đo thính lực cho kết quả dưới 35 dB, hoặc Vượt qua bài kiểm tra đọc số dựa trên ứng dụng tự động.
CÁC TRIỆU CHỨNG TRẦM CẢM
(Chương 9)
Trong 2 tuần qua, ông/bà có phiền muộn bởi:
– cảm thấy buồn, chán nản, vô vọng?
– không có hứng thú hay niềm vui khi làm việc?
Trả lời sai hoặc không biết
Không thể nhớ được cả ba từ
Không
Có Có
Có
Có Có
Không vượt qua BẢNG 1.
CÔNG CỤ SÀNG LỌC ICOPE
12
BƯỚC 1
SÀNG LỌC SUY GIẢM NĂNG LỰC NỘI TẠI
Bằng quy trình và công cụ trong hướng dẫn này, nhân viên y tế được đào tạo có thể bắt đầu xác định những người bị suy giảm năng lực nội tại ở cộng đồng hoặc tại nhà. Để làm được điều này, họ có thể sử dụng công cụ sàng lọc ICOPE (Bảng 1). Công cụ sàng lọc ICOPE là bước đầu tiên trong mỗi lộ trình chăm sóc được trình bày từ Chương 4 đến 9 và bao gồm sáu trình trạng theo năm khía cạnh của năng lực nội tại (Hình 1 ở trang 5). Các chiến lược hướng tới cộng đồng, chẳng hạn như các nhân viên y tế cộng đồng đến thăm nhà và người cao tuổi tự đánh giá bằng cách sử dụng phần mềm trên điện thoại di động, có thể được sử dụng.
Những người có dấu hiệu hoặc nhận được kết quả suy giảm năng lực sau khi sàng lọc bởi bước 1 này nên được tiếp tục đánh giá chi tiết. Sự đánh giá chi tiết này có thể sẽ phải cần đến các nhân viên chăm sóc sức khỏe đã được đào tạo ở mức nhất định, thường là dù không nhất thiết phải là bác sĩ y khoa.
Các nhân viên y tế và chăm sóc phải đảm bảo rằng bất kỳ giới hạn năng lực nào được xác định bởi công cụ sàng lọc ICOPE sẽ luôn cần có sự đánh giá chi tiết. Kết quả đánh giá chi tiết sẽ tạo điều kiện cho việc xây dựng kế hoạch chăm sóc cá nhân.
cạnh của năng lực nội tại và do đó luôn cần được tìm hiểu (xem khung Dùng nhiều thuốc đồng thời, trang 18).
Việc chẩn đoán các bệnh kèm theo, ví dụ bệnh Alzheimer, trầm cảm, viêm xương khớp, loãng xương, đục thủy tinh thể, đái tháo đường và tăng huyết áp rất quan trọng trong việc đánh giá lấy con người làm trung tâm. Những chẩn đoán như vậy có thể cần đến các xét nghiệm phức tạp, không có sẵn tại cơ sở chăm sóc ban đầu. Tùy thuộc vào hoàn cảnh, các trường hợp như vậy có thể cần chuyển tới cơ sở chăm sóc chuyên về lão khoa tuyến 2 (tuyến tỉnh) và tuyến 3 (tuyến trung ương).
2D. Đánh giá môi trường vật lý, môi trường xã hội và nhu cầu chăm sóc, hỗ trợ xã hội
Đánh giá về môi trường vật lý, môi trường xã hội và nhận diện nhu cầu đối với các dịch vụ hỗ trợ xã hội đều cần thiết đối với những người bị mất năng lực nội tại. Đây là một phần thiết yếu trong việc đánh giá lấy con người làm trung tâm cho người cao tuổi trong chăm sóc ban đầu.
Nhu cầu chăm sóc xã hội có thể được xác định bằng cách hỏi một người cao tuổi liệu họ có thể thực hiện được một số hoạt động hàng ngày mà không cần sự giúp đỡ của người khác hay không. Lộ trình trong Chương 10 trình bày một loạt các câu hỏi để đánh giá và xác định nhu cầu chăm sóc xã hội nói chung. Ngoài ra, mỗi lộ trình chăm sóc từ Chương 4 đến 9 đều đưa ra những nhu cầu chăm sóc xã hội cụ thể cho mỗi tình trạng mất năng lực.
BƯỚC 2
THỰC HIỆN ĐÁNH GIÁ LẤY CON NGƯỜI LÀM TRUNG TÂM TRONG CHĂM SÓC Ở TUYẾN CƠ SỞ
Đánh giá lấy con người làm trung tâm về nhu cầu chăm sóc sức khỏe và chăm sóc xã hội của người cao tuổi tại tuyến cơ sở là rất quan trọng để tối ưu hóa năng lực nội tại.
2A. Hiểu được cuộc sống của người cao tuổi
Một đánh giá lấy con người làm trung tâm bắt đầu không chỉ với việc tìm hiểu tiền sử bệnh, mà còn là việc hiểu biết thấu đáo về cuộc sống, giá trị, ưu tiên và sở thích khi chăm sóc và quản lý sức khỏe cho họ.
2B. Đánh giá chi tiết sự suy giảm các khía cạnh của năng lực nội tại
Việc đánh giá này nhằm xác định chi tiết hơn các tình trạng liên quan đến mất năng lực nội tại. Lộ trình chăm sóc cho các tình trạng chính do suy giảm năng lực nội tại được trình bày từ Chương 4 đến 9, sắp xếp thành ba phần, gồm sự sàng lọc tại cộng đồng ở phần đầu tiên, sự đánh giá tại cơ sở chăm sóc ban đầu ở phần thứ hai và việc lập kế hoạch chăm sóc cá nhân ở phần cuối cùng.
2C .Đánh giá và quản lý các bệnh kèm theo
Các bệnh mạn tính kèm theo nếu có cũng như việc dùng nhiều thuốc đồng thời nên được đánh giá. Việc sử dụng quá nhiều thuốc cho một bệnh nhân với hậu quả là gây ra nhiều tác dụng phụ có thể gây ra suy giảm nhiều khía
13
BƯỚC 3
XÁC ĐỊNH MỤC TIÊU CHĂM SÓC VÀ
XÂY DỰNG KẾ HOẠCH CHĂM SÓC CÁ NHÂN
3A. Xác định mục tiêu chăm sóc cùng với người cao tuổi Mục tiêu chung của việc tối ưu hóa năng lực nội tại và khả năng hoạt động sẽ đạt được khi tích hợp các chăm sóc cũng như tăng cường khả năng theo dõi tiến trình và tác động của các can thiệp lên người cao tuổi. Điều quan trọng là người cao tuổi và người chăm sóc phải cùng tham gia vào việc ra quyết định và thiết lập mục tiêu ngay từ đầu, và các mục tiêu phải được đặt ra và sắp xếp theo thứ tự ưu tiên, tùy theo nhu cầu và sở thích của người cao tuổi.
3B. Thiết kế kế hoạch chăm sóc
Đánh giá lấy con người làm trung tâm giúp xây dựng kế hoạch chăm sóc cá nhân. Kế hoạch này áp dụng phương pháp tích hợp để thực hiện các can thiệp nhằm giải quyết suy giảm các khía cạnh của chức năng nội tại: tất cả các can thiệp đều nên được xem xét và áp dụng cùng lúc.
3 3
Hỗ trợ tự quản lý bao gồm việc cung cấp cho người cao tuổi thông tin, kỹ năng và công cụ mà họ cần để quản lý tình trạng sức khỏe, ngăn ngừa các biến chứng, tối ưu hóa năng lực nội tại và duy trì chất lượng cuộc sống của họ.
Điều này không có nghĩa là những người cao tuổi được kì vọng để “làm việc đó một mình”, hoặc đặt cho họ những yêu cầu quá vô lý hoặc quá mức chịu đựng. Thay vào đó, việc hỗ trợ sẽ xác định quyền tự chủ và khả năng của họ đối với việc chăm sóc chính họ, cùng với việc tư vấn và hợp tác với nhân viên y tế, gia đình và những người chăm sóc khác.
Sáng kiến của WHO về sức khỏe người cao tuổi qua ứng dụng di động (mAgeing) có thể bổ sung các ý kiến của chuyên gia y tế để hỗ trợ tự quản lý và tự chăm sóc bản thân. Việc cung cấp thông tin, lời khuyên và lời nhắc nhở về sức khỏe thông qua ứng dụng điện thoại di động sẽ khuyến khích các hành vi lành mạnh và giúp người cao tuổi cải thiện và duy trì năng lực nội tại của họ.
Để biết thêm thông tin về cách cài đặt mAgeing và hướng dẫn sử dụng, truy cập
https:!!www.who.int!ageing!health-systems!
mAgeing.
14
3
Đánh giá lấy con người làm trung tâm và lộ trình chăm sóc ở tuyến cơ sở Lộ trình chăm sóc chung
Phương pháp tích hợp này rất quan trọng vì hầu hết các tình trạng liên quan đến mất năng lực nội tại đều có chung một số nguyên nhân thuộc về sinh lý và hành vi.
Do đó, các can thiệp đều có lợi trên nhiều khía cạnh. Ví dụ, việc tập luyện cơ bắp cường độ cao là can thiệp quan trọng để ngăn ngừa sự suy giảm năng lực vận động.
Đồng thời, việc tập luyện cơ bắp cũng gián tiếp bảo vệ não bộ khỏi sự suy giảm nhận thức và ngăn ngừa té ngã.
Dinh dưỡng giúp tăng cường hiệu quả của việc tập thể dục, đồng thời làm tăng khối lượng cơ bắp và sức mạnh.
Bằng phương pháp tích hợp và đồng bộ, có thể thay đổi một loạt các yếu tố mà vì chúng người cao tuổi có nguy cơ phụ thuộc vào sự chăm sóc của người khác.
Kế hoạch chăm sóc cá nhân gồm một số thành phần, trong đó có thể bao gồm:
• Một gói các can thiệp nhiều thành phần để quản lý việc bị mất năng lực nội tại. Hầu hết các kế hoạch chăm sóc sẽ bao gồm các can thiệp để cải thiện dinh dưỡng và khuyến khích việc tập thể dục;
• Việc quản lý và điều trị bệnh, tình trạng nhiều bệnh và các hội chứng lão khoa. WHO đã xây dựng các hướng dẫn lâm sàng để giải quyết hầu hết các bệnh mạn tính có thể góp phần làm suy giảm năng lực nội tại (2). Các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe nên được tiếp cận với những hướng dẫn này;
• Hỗ trợ tự chăm sóc và tự quản lý;
• Quản lý các bệnh lý mạn tính nặng (chăm sóc giảm nhẹ, phục hồi chức năng) để đảm bảo rằng người cao tuổi có thể tiếp tục sống cuộc sống có ý nghĩa và tự trọng;
• Chăm sóc và hỗ trợ xã hội, bao gồm cả việc giúp ngườI cao tuổi thích ứng với môi trường, nhằm bù đắp cho các suy giảm năng lực; và
• Một kế hoạch đáp ứng nhu cầu chăm sóc xã hội thông qua sự giúp đỡ của các thành viên gia đình, bạn bè và các dịch vụ cộng đồng.
Nhân viên y tế và nhân viên chăm sóc xã hội có thể hỗ trợ việc triển khai kế hoạch chăm sóc tại cộng đồng hoặc tại cơ sở chăm sóc ban đầu. Việc tự quản lý sức khỏe, được hỗ trợ bởi sự tư vấn, đào tạo và động viên từ các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại cộng đồng, có thể thay đổi các tác nhân gây ra sự suy giảm năng lực nội tại. Mối quan hệ chặt chẽ giữa người cao tuổi, nhân viên y tế, gia đình và cộng đồng cũng duy trì sức khỏe và sự thoải mái cho ngườI cao tuổi.
15
Lộ trình chăm sóc chung Đánh giá lấy con
người làm trung tâm và lộ trình chăm sóc ở tuyến cơ sở
3
BƯỚC 4
ĐẢM BẢO PHƯƠNG ÁN CHUYỂN TUYẾN VÀ GIÁM SÁT KẾ HOẠCH CHĂM SÓC CÙNG VỚI SỰ KẾT NỐI VỚI CHĂM SÓC CHUYÊN KHOA LÃO KHOA Duy trì thường xuyên việc theo dõi, cùng với tích hợp các loại hình dịch vụ và mức độ chăm sóc khác nhau là điều cần thiết để thực hiện các can thiệp được khuyến nghị trong sổ tay này. Cách làm này nhằm phát hiện sớm các biến chứng hoặc sự thay đổi về năng lực, do đó tránh được các trường hợp cấp cứu không cần thiết và tiết kiệm chi phí nhờ can thiệp sớm.
Việc theo dõi thường xuyên cũng giúp đánh giá tiến trình thực hiện so với kế hoạch, cũng như cung cấp phương tiện để hỗ trợ bổ sung khi cần thiết. Sự theo dõi và hỗ trợ đặc biệt quan trọng sau những thay đổi lớn về tình trạng sức khỏe, về kế hoạch điều trị hoặc khi vai trò hoặc vị trí xã hội bị thay đổi (ví dụ như thay đổi nơi cư trú hoặc sự qua đời của người bạn đời).
Phương án chuyển tuyến rất quan trọng trong việc đảm bảo việc tiếp cận nhanh chóng trong trường hợp cần điều trị cấp tính, cũng như trong các tình huống không lường trước được như té ngã, cần chăm sóc giảm nhẹ, chăm sóc cuối đời hoặc sau khi xuất viện.
Sự liên kết đến chăm sóc chuyên khoa lão khoa cũng rất quan trọng. Các hệ thống y tế cần đảm bảo rằng mọi người có quyền tiếp cận kịp thời với chăm sóc chuyên khoa và cấp tính khi cần. Có nhiều bằng chứng cho thấy các khoa chăm sóc lão khoa cấp tính cung cấp dịch vụ chăm sóc chất lượng cao với thời gian lưu trú ngắn và chi phí thấp hơn so với chăm sóc tại bệnh viện nói chung.
VAI TRÒ CỦA CHĂM SÓC LÃO KHOA
Bác sĩ lão khoa tập trung chuyên môn của họ vào người cao tuổi có các tình trạng mạn tính phức tạp như hội chứng lão khoa (tiểu không tự chủ, té ngã, mê sảng, v.v.), dùng nhiều thuốc đồng thời, các bệnh như mất trí nhớ, và chăm sóc cho những người gặp khó khăn trong sinh hoạt hàng ngày.
Tuổi già kéo theo nhiều bệnh và khi có các triệu chứng lâm sàng phức tạp, các bác sĩ chăm sóc ban đầu chuyển lên chuyên khoa lão khoa.
Theo phương pháp ICOPE, bác sĩ lão khoa là thành viên của một nhóm đa ngành, chịu trách nhiệm chăm sóc người cao tuổi, hỗ trợ giám sát đội ngũ chăm sóc ban đầu và can thiệp chuyên khoa khi cần thiết.
16
3
Đánh giá lấy con người làm trung tâm và lộ trình chăm sóc ở tuyến cơ sở Lộ trình chăm sóc chung
BƯỚC 5
KẾT NỐI CỘNG ĐỒNG VÀ HỖ TRỢ NGƯỜI CHĂM SÓC
Công việc chăm sóc có thể là công việc nặng nhọc, những người chăm sóc người bị mất chức năng là những người thường cảm thấy bị cô lập và có nguy cơ cao bị sang chấn tâm lý và trầm cảm. Một kế hoạch chăm sóc cá nhân nên bao gồm cả các can thiệp dựa vào bằng chứng để hỗ trợ người chăm sóc. Những người chăm sóc cũng cần những thông tin cơ bản về tình trạng sức khỏe của người cao tuổi, và cần được đào tạo để phát triển các kỹ năng thực hành, ví dụ như làm thế nào để di chuyển một người từ ghế sang giường một cách an toàn hoặc cách giúp họ tắm.
Người cao tuổi và người chăm sóc nên được nhận thông tin về những nguồn lực dành cho họ tại cộng đồng. Cần khuyến khích, tăng cường sự kết nối với cộng đồng và khu vực lân cận, đặc biệt là việc khuyến khích sự tình nguyện cũng như động viên sự tham gia đóng góp của các thành viên cao tuổi khác tại cộng đồng. Những hoạt động như vậy có thể diễn ra theo tổ chức, đội nhóm để thu hút nhiều người tham gia.
Chương 11 đưa ra lộ trình chăm sóc nhằm đánh giá gánh nặng của người chăm sóc và đáp ứng các nhu cầu của người chăm sóc không được trả lương để họ có thể tự lo cho cuộc sống của mình.
Phương pháp ICOPE dựa vào cộng đồng hoặc vào tuyến chăm sóc sức khỏe ban đầu để có thể tiếp cận đến được với nhiều người nhất. Đồng thời, phương pháp này cũng đòi hỏi sự liên kết chặt chẽ với chăm sóc chuyên khoa và tuyến trên để nhờ giúp đỡ khi cần, cũng như cần có sự liên kết với các chuyên gia dinh dưỡng và dược sĩ.
ỨNG DỤNG SỔ TAY ICOPE TRÊN ĐIỆN THOẠI DI ĐỘNG
Các ứng dụng di động được thiết kế để hướng dẫn nhân viên y tế và nhân viên chăm sóc xã hội thực hiện tất cả các bước, từ sàng lọc đến đánh giá, nhằm xây dựng kế hoạch chăm sóc cá nhân. Ứng dụng cũng tạo ra một bản tóm tắt ở định dạng PDF và có thể in ra được kết quả đánh giá và can thiệp để đưa vào kế hoạch chăm sóc.
17
Lộ trình chăm sóc chung Đánh giá lấy con
người làm trung tâm và lộ trình chăm sóc ở tuyến cơ sở
3
DÙNG NHIỀU THUỐC ĐỒNG THỜI
Bệnh nhân được coi như dùng nhiều thuốc đồng thời nếu họ sử dụng năm loại thuốc trở lên cùng một lúc và thường phải chịu tác dụng phụ của thuốc. Việc sử dụng nhiều loại thuốc đồng thời sẽ làm tăng nguy cơ gây hại cho sức khỏe và có thể dẫn đến những mất mát không đáng có về chức năng nội tại, và là nguyên nhân của nhập viện cấp tính. Những người cao tuổi đến khám ở nhiều cơ sở y tế hoặc những người đã từng phải nhập viện thường có nguy cơ dùng nhiều thuốc đồng thời cao hơn người khác. Người cao tuổi do mắc nhiều bệnh nên phải dùng nhiều thuốc đồng thời, sẽ có khả năng bị ảnh hưởng nhiều hơn người trẻ bởi vì những thay đổi sinh lý do tuổi già gây ra sự thay đổi dược động học và dược lực học trong cơ thể.
Vì việc dùng nhiều thuốc đồng thời có thể góp phần gây ra tổn thất trên nhiều khía cạnh của năng lực nội tại, nên đánh giá lấy con người làm trung tâm cần bao gồm cả đánh giá về các loại thuốc mà người cao tuổi đang sử dụng.
Việc sử dụng nhiều loại thuốc có thể được giảm thiểu bằng cách loại bỏ các loại thuốc không cần thiết, các thuốc không có hiệu quả cũng như các thuốc có tác dụng trùng lặp.
Cách kê đơn phù hợp và giảm thiểu sai sót trong kê đơn:
• nắm vững tiền sử sử dụng thuốc của người bệnh một cách đầy đủ;
• xem xét liệu loại thuốc đó có ảnh hưởng tới các khía cạnh của năng lực không;
• tránh kê đơn trước khi chẩn đoán, trừ trường hợp đau cấp tính nặng;
• rà soát lại các thuốc thường xuyên và trước khi kê đơn thuốc mới;
• hiểu được cơ chế tác dụng, tác dụng phụ, tương tác thuốc, chú ý đến những yêu cầu và độc tính của thuốc được kê đơn;
• cố gắng sử dụng một loại thuốc để điều trị hai hoặc nhiều tình trạng bệnh;
• tạo hồ sơ thuốc cho bệnh nhân; và
• cung cấp cho bệnh nhân và người chăm sóc thông tin của từng loại thuốc
Để biết xem có thể dừng sử dụng một loại thuốc nào đó một cách an toàn hay không, hãy tham khảo ý kiến của chuyên gia liên quan đến vấn đề.
18
(xem Chương 10).
NỘI DUNG CHÍNH
Suy giảm năng lực nhận thức có thể được hạn chế và đôi khi đảo ngược bởi những biện pháp tổng thể như lối sống lành mạnh , kích thích nhận thức và tương tác xã hội.
Việc điều trị các bệnh như đái tháo đường và tăng huyết áp có thể ngăn ngừa sự suy giảm năng lực nhận thức.
Sự suy giảm các khía cạnh khác của năng lực nội tại, như thính giác và năng lực vận động, có thể làm giảm năng lực nhận thức và do đó cũng nên được xem xét và giải quyết.
Đối với một người mắc chứng mất trí nhớ, cần có sự chăm sóc chuyên khoa để lên kế hoạch và thực hiện các can thiệp phức tạp.
19
4 4
Năng lực nhận thức Lộ trình chăm sóc để quản
lý suy giảm nhận thức
nhận thức
4
Lộ trình chăm sóc để quản lý suy giảm nhận thức
Năng lực nhận thức
4
Nhắc lại những lời khuyênvề sức khỏe, lối sống và chăm sóc hàng ngày
SÀNG LỌC
SUY GIẢM NĂNG LỰC NHẬN THỨC
Ít khả năng bị suy giảm
Không suy giảm năng lực nhận thức
– SUY DINH DƯỠNG*
– MÊ SẢNG
– DÙNG NHIỀU THUỐC ĐỒNG THỜI
– BỆNH MẠCH MÁU NÃO
Xem lộ trình về suy dinh dưỡng, chương Xác định nguyên nhân (bệnh lý, nhiễm độc một số chất, sử dụng ma túy) và điều trị nguyên nhân Xem xét lại thuốc và loại bỏ nếu có thể
Đánh giá tiền sử bệnh mạch máu não (đột quỵ/
cơn thiếu máu não thoáng qua) và ngăn chặn sự cố tiếp theo
6
ĐẠT
Bài tập đa phương thức Kích thích nhận thức
ĐÁNH GIÁ NĂNG LỰC NHẬN THỨC
1
KHÔNG ĐẠT
KHÔNG ĐẠT Suy giảm năng lực nhận thức CÁC TÌNH TRẠNG LIÊN QUAN
ĐÁNH GIÁ & QUẢN LÝ i
MÔI TRƯỜNG VẬT LÝ VÀ XÃ HỘI
ĐÁNH GIÁ & QUẢN LÝ
NGĂN CHẶN
SỰ SUY GIẢM TIẾP TỤC VỀ NĂNG LỰC NHẬN THỨC
Nếu suy giảm nhận thức ảnh hưởng đến khả năng tự chủ, hãy xem phần mất trí nhớ trong hướng dẫn can thiệp mhGAP
Đánh giá gánh nặng hoặc sự căng thẳng đối với người chăm sóc (xem lộ trình dành cho người chăm sóc) 11
10
BỆNH MẠCH MÁU NÃO VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ**
ĐÁNH GIÁ & QUẢN LÝ
Bài kiểm tra sự định hướng và trí nhớ đơn giản 1. Ghi nhớ ba từ:
Yêu cầu một người nhớ ba từ mà bạn sẽ nói. Sử dụng những từ đơn giản, cụ thể như : “hoa”,
“cửa”, “gạo”
2. Định hướng thời gian và không gian:
Sau đó, hỏi, “Hôm nay là ngày bao nhiêu? và
“Ông/bà đang ở đâu (nhà, phòng khám, vv…)?
3. Nhắc lại ba từ:
Bây giờ yêu cầu người đó nhắc lại ba từ bạn đã nói ở trên.
Đạt hay không đạt?
Nếu một người không thể trả lời một trong hai câu hỏi về định hướng HOẶC không thể nhớ cả ba từ, có khả năng người đó suy giảm nhận thức và cần tiến hành việc đánh giá chi tiết hơn
Bạn có vấn đề về khả năng ghi nhớ hoặc định hướng (chẳng hạn như không biết một người ở đâu hoặc hôm nay ngày nào) không?
HỎI
?
CÓ
4.1
4.2 5.1
* Thiếu vitamin, rối loạn điện giải, mất nước nặng
** Các yếu tố nguy cơ tim mạch máu: tăng huyết áp, cholesterol cao, đái tháo đường, hút thuốc, béo phì, tiền sử bệnh tim, đột quỵ hoặc bệnh thiếu máu não thoáng qua Giảm nguy cơ suy giảm nhận thức và mất trí nhớ: Tài liệu hướng dẫn của WHO – https://www.who.int/- mental_health/ neurology/dementia/guidelines_risk_re- duction/en/
Quản lý tích hợp các bệnh Giảm các yếu tố nguy cơ tim mạch:
- gợi ý cai thuốc lá
- điều trị tăng huyết áp và đái tháo đường
- đưa ra lời khuyên về chế độ ăn uống để kiểm soát cân nặng KHÔNG
https://apps.who.int/iris/handle/10665/250239
ĐẠT
Đánh giá nhu cầu chăm sóc và hỗ trợ xã hội
Cung cấp hỗ trợ và chăm sóc cá nhân trong các hoạt động thường ngày Đưa ra lời khuyên nhằm duy trì kĩ năng đi vệ sinh tự chủ
Xây dựng kế hoạch chăm sóc và hỗ trợ xã hội, có bao gồm hỗ trợ cho người chăm sóc
CÓ
Năng lực nhận thức 4
Lộ trình chăm sóc để quản lý suy giảm nhận thức
ĐÁNH GIÁ NHẬN THỨC
Đánh giá chi tiết về năng lực nhận thức cần một công cụ dễ thực hiện ở địa phương. Bên phải dưới đây là danh sách các công cụ có thể lựa chọn để đánh giá nhận thức ở người cao tuổi trong các cơ sở chăm sóc ban đầu Thiếu học vấn. Hầu hết các công cụ chuẩn được sử dụng để sàng lọc hoặc chẩn đoán suy giảm nhận thức đều đòi hỏi người được đánh giá có một học vấn tối thiếu. Nếu một người có ít hơn năm hoặc sáu năm đi học hoặc không đi học, công cụ đánh giá nhận thức có thể cho kết quả không chính xác. Khi đó, họ cần được đánh giá dựa vào phỏng vấn và nhận định lâm sàng. Đối với những người này, việc đăng ký cho họ vào một chương trình xóa mù chữ dành cho người lớn (nếu có) rất được khuyến khích, vì nó giúp thúc đẩy năng lực nhận thức.
Nếu một công cụ đánh giá chuẩn không có sẵn hoặc không phù hợp, nhân viên y tế có thể phỏng vấn người cao tuổi, và cả người hiểu rõ về người đó, về các vấn đề về trí nhớ, định hướng, lời nói và ngôn ngữ và về những khó khăn khi thực hiện công việc và các hoạt động hàng ngày.
Không vượt qua được bài kiểm tra đánh giá nhận thức, hoặc có vấn đề với trí nhớ hoặc định hướng cho thấy sự suy giảm nhận thức. Trong trường hợp này, người cao tuổi cũng cần được đánh giá thêm về những khó khăn trong các hoạt động cơ bản của cuộc sống hàng ngày (ADL) hoặc khó khăn trong các hoạt động cơ bản có dụng cụ trợ giúp (IADLs). Những thông tin này rất quan trọng để lập kế hoạch chăm sóc và hỗ trợ xã hội, là một phần của kế hoạch chăm sóc cá nhân.
Nếu sự suy giảm nhận thức ảnh hưởng nhiều đến khả năng hoạt động của người cao tuổi trong môi trường sống của họ, cần phải đánh giá chuyên khoa để chẩn đoán chứng mất trí nhớ hoặc bệnh Alzheimer Alzheimer (nguyên nhân phổ biến nhất của chứng mất trí nhớ). Cách thức đánh giá và quản lý chứng mất trí nhớ có thể tìm thấy trong Hướng dẫn can thiệp mhGAP của WHO, tại https://apps.who.int/iris/handle/10665/250239
1
Thông tin thêm tại: Tài liệu hướng dẫn can thiệp WHO mhGAP (https://apps.who.int/iris/handle/10665/250239)
KHI NÀO CẦN ĐẾN SỰ CHĂM SÓC CHUYÊN KHOA
• Chẩn đoán và điều trị chứng mất trí nhớ.
• Quản lý các tình trạng bệnh lý liên quan như mê sảng, bệnh mạch máu não và bệnh tim mạch.
Đánh giấ nhận thức ngắn gọn (Mini-Cog)
http://mini-cog.com/wp-content/uploads/2015/
12/Universal-Mini-Cog-Form-011916.pdf
Ngắn gọn; ngôn ngữ đơn giản, hạn chế được sai lệch kết quả do trình độ học vấn/dân tộc
Việc sử dụng danh sách từ khác nhau có thể ảnh hưởng đến kết quả
2–4 phút
CÔNG CỤ/ BÀI KIỂM TRA ƯU ĐIỂM NHƯỢC ĐIỂM THỜI
GIAN
Đánh giá nhận thức Montreal (MoCA) https://www.mocatest.org/
Có thể xác định suy giảm nhận thức nhẹ; dùng được nhiều ngôn ngữ khác nhau
Có sự sai lệch kết quả gây ra bởi trình độ giáo dục và trình độ văn hóa; dữ liệu được công bố chưa đầy đủ
10–15 phút
Kiểm tra ngắn gọn sức khỏe tâm thần (MMSE)
https://www.parinc.com/products/pkey/237
Được sử dụng và nghiên cứu rộng rãi
Có sự sai lệch kết quả gây ra bởi tuổi tác và văn hóa, hiệu ứng trần
7–10 phút
Đánh giá về nhận thức của bác sĩ đa khoa (GPCOG)
http://gpcog.com.au/index/downloads
Sai lệch gây ra bởi văn hóa và giáo dục không đáng kể;
có nhiều ngôn ngữ khác nhau
Viết báo cáo trả lời có thể khó khăn đối với người được phỏng vấn
5–6 phút
VÍ DỤ VỀ CÁC CÔNG CỤ ĐÁNH GIÁ NHẬN THỨC ĐƯỢC SỬ DỤNG TRONG CÁC CƠ SỞ CHĂM SÓC BAN ĐẦU
Chứng mất trí nhớ là gì?
Chứng mất trí nhớ là một hội chứng mạn tính và tiến triển gây ra bởi những thay đổi trong não. Chứng mất trí nhớ dẫn đến suy giảm năng lực nhận thức và cản trở các hoạt động của cuộc sống hàng ngày như giặt giũ, mặc quần áo, ăn uống, vệ sinh cá nhân và đi vệ sinh.
21
