HEPATOGASTRO-ENTEROLOGIE MODULE

Mathieu BOULIN 27 novembre 2019

MODULE

HEPATOGASTRO-ENTEROLOGIE

Déroulement du cours



Principales pathologies



Définition



Causes



Buts du traitement



Différentes classes thérapeutiques de médicaments



Mécanisme d'action



Molécules principales



Soins infirmiers

° Modalités d'administration

° Surveillance

° Conseils au patient

Cas ulcère

 M A, 50 ans, consulte son généraliste pour aigreur d’estomac

douloureuses intermittentes, calmées par l’alimentation. Son médecin généraliste l’adresse chez chez un gastroentérologue pour réalisation d’une gastroscopie.

 Un ulcère gastrique est diagnostiqué avec présence d’Helicobacter pylori. Le traitement instauré est le suivant :

– Mopral® oméprazole 20 mg matin et soir – Amoxicilline 1g *2/j

– Zeclar® clarithromycine 500 mg *2/j qsp 7j

– Puis Mopral® 20 mg le soir pendant 5 sem et contrôle endoscopique

Qu’est ce qu’un ulcère ?

Quelles en sont les causes ?

L'ulcère gastro-duodénal

• Définition de l'ulcère

Perte de substance détruisant la paroi gastrique ou duodénale jusqu'à la musculeuse, le + souvent dl épigastriques calmées avec alimentation

• Causes de l'ulcère

 Perte de l'équilibre entre les mécanismes de défense de la muqueuse et d’agression

 Infection à Helicobacter pylori (75% estomac, 95%

duodénum)

 Lésions induites par les AINS

 Ulcère de stress: réanimation

Une des rares maladies dont l’incidence diminue depuis ère IPP et

identification que maladie infectieuse…

Quels sont les médicaments les plus

prescrits en cas d’ulcère ?

Quelles sont les recommandations de traitement en cas d’ulcère?

Nouvelles recos 25 mars 2019 HAS

https://www.has-

sante.fr/portail/jcms/c_2772477/fr/helicobacter-pylori- traiter-pour-prevenir-ulcere-cancer-chez-l-adulte

+ celles de la société de gastro 2018 = identiques

HAS 2019

La quadrithérapie bismuthée (OBMT), avec un taux de succès rapporté jusqu'alors supérieur à 90 % avec Pylera®. Il s'agit de gélules triples contenant à la fois du bismuth 40 MG, de la tétracycline 125 MG et du

métronidazole 125 MG. L’administration concomitante d’oméprazole permet, après 10 jours de traitement, d’obtenir des taux d’éradication bactérienne trés intéressants (voisins de 90 %). Elle ne contient pas de ßlactamines et peut donc être administrée aux malades allergiques à la pénicilline. Pour cette quadrithérapie bismuthée, la résistance au métronidazole ne semble pas d'avoir d'effet significatif sur les taux d'éradication.

La quadrithérapie concomitante (IPP - amoxicilline - clarithromycine - métronidazole) pendant 14 jours. Elle permet d'escompter un taux

d'éradication supérieur à 90 % même en présence d'une résistance à la clarithromycine, contrairement au traitement séquentiel. Seule la double résistance à la clarithromycine et au métronidazole entraîne un taux d'échec significatif (50 %).

Inhibiteurs de la pompe à protons



Molécules principales

Oméprazole Mopral®, Esomeprazole Inexium®

Lansoprazole Lanzor®, Ogast®

Pantoprazole Inipomp®, Zoltum®

Diminue la sécrétion d’HCl par les cellules de l’estomac en

inhibant une ATP ase membranaire qui échange H+ contre K+

nécessaire à la formation d’HCl



Administration

Voie orale : 1 prise /j le matin à distance des topiques (2 heures)



Surveillance

Peu d’EI hormis tr digestifs, confusion (sujet âgé), tr hématologiques

2009 EPLOR

IMPORTANT

Si un malade est réveillé la nuit par son ulcère, qu’il prenne l’IPP le soir…

Anti-histaminiques H2



Molécules principales

• Ranitidine Raniplex®, Azantac®

• Cimétidine Tagamet® et Famotidine Pepdine®

• Bloquent les récepteurs à l’histamine de type H2, les récepteurs H2 gastriques activant la pompe à protons

• Moins utilisé en cas d’ulcère (IPP+++), maintient le ph gastrique >4 6h contre env. 12h pour les IPP

Administration

• Voie orale, indépendamment des repas

• Cp ou sachets effervescents à prendre à distance des topiques

Surveillance

• Tr digestifs, dl musculaires

•Arrêter le traitement si bradycardie, confusion

•Attention chez sujet âgés, insuffisants rénaux

Topiques gastrointestinaux



Molécule principale

•Sucralfate Ulcar® Keal®

•Tapissent la muqueuse

Administration

• Voie orale, 2 à 4 prises par jour à distance des repas (30mn avant ou 2 h après) et à distance des autres médicaments

Surveillance

• Constipation +++ (aluminium)

Anti-acides et pansements gastro-intestinaux



Molécules principales

•Hydroxyde de Mg et d’Al Xolaam® Maalox® Rocgel®, Phosphate d’Al Phosphalugel® : pouvoir tampon, neutralise l’acidité, effet court

•Alginate de Na Gaviscon®, forme une mousse qui flotte en haut de l’oesophage, diminue le ph (bicarbonate de calcium), RGO+++

• Pas de propriétés antisécrétoires

Administration

• Voie orale, 3 prises par jour après les repas et au coucher et à distance des autres médicaments

•Suspension buvable, cp, unidoses

Surveillance

• Constipation (aluminium)

• Diarrhées (magnésium)

Quels sont les conseils généraux à donner

au patient ulcéreux ?

Conseils généraux



Poursuivre le traitement même si disparition des symptômes (récidives) : observance +++ pendant les 4 à 6 semaines de traitement

 Tabac, café, alcool, repas épicés, agrumes modérement !

 Eviter les périodes de jeun (prolongé) : morceau de pain, yaourts peut faire passer les douleurs

Expliquer au patient l’importance des modalités de prise

 Eradication d’H pylori a diminué les récidives de 75 % à 5%

Cas RGO

 Mlle H, 28 ans, se plaint depuis plusieurs mois de brûlures « acides » ascendantes en haut de l’estomac, ces épisodes survenant de façon irrégulière environ 1 fois par semaine. Elle n’a pas maigri, n’a pas de difficultés à déglutir, n’est pas anémique d’après la NFS réalisée par son généraliste. Elle présente par ailleurs une hypertension traitée depuis 2 ans par NISIS® (valsartan) 40 mg 1 le matin

 Le traitement qu’a instauré son généraliste est le suivant :

– Gaviscon® 1 cac après les repas et au coucher à la demande

– Motilium® 1cp 15 mn avant les repas et au coucher à la demande – Nisis 40mg 1 le matin

– Qsp 1 mois AR 2 FOIS

Qu’est ce que le RGO?

2 –Le reflux gastro-oesophagien

•Définition du RGO

 Remontée du contenu acide de l’estomac dans l’œsophage de façon fréquente et prolongée

 Peut se compliquer d’une oesophagite voire cancer

• Causes du RGO

 Diminution du tonus du sphincter inférieur de l’œsophage (dérivés nitrés)

 Troubles de la motricité de l’oesophage

Buts du traitement

 Réduire fréquence et durée des reflux : prokinétiques (ne devraient plus être utilisés en 2014 dans cette indication) et alginate de Na

 Réduire acidité gastrique du reflux : anti-acides et pansements gastrointestinaux

 Si oesophagite : IPP, antiH2

Prokinétiques



Molécules principales

•Métoclopramide Primpéran® : cp et inj

• dérivé neuroleptique ! EI extrapyramidaux exceptionnel, si fortes doses, utilisation prolongée, sujets âgés

• jusqu’à 3/j

• Accélère vidange gastrique, augmente le tonus du sphincter de l’oesophage

• Dompéridone Motilium Peridys® : cp et susp buvable

• dérivé neuroleptique ! EI extrapyramidaux exceptionnels

• 1 à 2 cp x3/j

• Cisapride Prepulsid® susp buv réservé aux enfants de – 36 mois

•Agoniste serotonine (5HT4)

• Troubles du rythme cardiaque (allongement QT)

Quels sont les conseils généraux à donner

au patient souffrant de RGO ?

Conseils généraux

Hygiène de vie :

Attendre 2h entre les repas et la position couchée

Utiliser un coussin pour surélever la tête

Signe du lacet (pas d’antéflexion brutale et prolongée)

Essayer de maigrir (obésité facteur de relaxation du sphincter)

Limiter tabac, café, alcool, repas épicés et riches, agrumes

En cas de pyrosis léger (reflux):<1/sem, privilégier antiacides, alginate aux IPP qui mettent 3-5 j à agir

Expliquer au patient l’importance des modalités de prise avant les repas pour les prokinétiques

3- Nausées et vomissements

Définition :

 Rejet actif par la bouche du contenu de l’estomac

 Processus réflexe complexe : stimulation périphérique (tube digestif) ou centrale (pensées, stress, odeurs) sur la Zone Chémoreceptive (CTZ), activant elle-même le centre du vomissement

 Causes :

Affections neurologiques, métaboliques, digestives

Infections

Médicaments (anti-cancéreux)

Grossesse

Mécanisme d’action des anti- émétiques

Zone chémoreceptrice

Centre du vomissement

 Informations transmises par neuromédiateurs

Anti émétiques = antagonistes des neuromédiateurs

• Différentes classes en fonction du neuromédiateur :

• Dopamine : métoclopramide, dompéridone

• Sérotonine : sétrons; vomissements liés aux chimiothérapies

• Histamine : Nautamine®; mal des transports

• Autres : scopolamine (existe en patchs); mal des transports +++

Sétrons



Molécules principales

• Ondansetron Zophren® : lyoc 4mg et 8 mg + inj 4mg et 8 mg…

• Granisetron Kytril® : cp et inj 3 mg



Indications



Prévention et traitement des nausées aigus et retardés liées à la chimiothérapie ou radiothérapie

 1ere perfusion en 15mn dans 50 ml de NaCl 0.9% doit être finie avant de débuter la chimiothérapie, peut être refait le soir après la chimiothérapie

 Relais per os jusqu’à 2-5 j après la fin de la chimiothérapie

 Constipation en cas de doses élevées et surtout attention

allongement du QT (bien tolérés en général mais dose max. par exemple de 24 mg strict pour ondansétron)

Antagoniste récepteur

substance P (neurokinine 1)



Molécule

• Aprépitant EMEND® gélules : 125 mg à J1 puis 80 mg J2 et J3



Indications



Prévention et traitement des nausées aigus et retardés liées à la chimiothérapie ou radiothérapie

 Avec sétron et corticoïdes obligatoirement

 1h avant la chimiothérapie

 Peu importe le moment par rapport au repas

4- Constipation

Définition :

 Diminution de la fréquence des selles

 Diminution de l’état d’hydratation des selles

 Causes :

 Ralentissement du transit colique (obstacle ou anomalie de motricité)

 Trouble de l’évacuation des selles

 But du traitement : rétablir une physiologie normale de progression et de l’évacuation par laxatifs

A action mécanique

A action stimulante

Par voie rectale

Quels laxatifs connaissez vous ?

Laxatifs à action mécanique



Mécanisme d’action

• Hydratation des selles

• Actif en quelques jours

• Deux types :

• laxatifs de lest : mucilages type gomme de sterculia Normacol®, Polysilane® et fibres alimentaires, céréales

• laxatifs osmotiques : Lactulose Duphalac ®, Macrogols Forlax®, Transipeg® : appel d’eau dans la lumière colique

 Soins infirmiers

•

Voie orale (poudre à diluer) à la fin des repas

• Surveillance +++ : diarrhées en cas de surdosage, consistance et volume des selles, accidents obstructifs en cas d’obstacles sur le tube digestif

Connaissez vous les posologies de Forlax,

Duphalac ?

Jusqu’à 6/j : 2-2-2

Laxatifs à action mécanique



Mécanisme d’action

•Lubrification du contenu colique et ramollissement des selles

• Actif en quelques jours

• Laxatifs lubrifiants : huile de paraffine aromatisée Lansoyl® jusqu’à 3/j

 Soins infirmiers

•

Voie orale (gelée en pot) mélangée aux aliments

•Surveillance +++ : diarrhées en cas de surdosage, consistance et volume des selles, accidents obstructifs en cas d’obstacles sur le tube digestif et maladie des laxatifs

Laxatifs à action stimulante



Molécule :

• Bisacodyl Contalax®

• Augmente la motricité et les sécrétions intestinales

 Soins infirmiers

•

Voie orale (cp) : 8 à 10 j de traitement maximum

• EI : diarrhées, dl abdominales, hypokaliémie

• Interactions avec tous médicaments susceptibles d’induire des torsades de pointe (neuroleptiques, diurétiques) aggravées par hypokaliémie

Laxatifs par voie rectale



Molécules :

• Suppositoires à la glycérine

• Hydrogenate de Na Normacol®, Microlax® / Norgalax®

 Mécanisme d’action

Provoque réflexe d’evacuation par effet irritant : action en qqs mn

 Soins infirmiers

•

Voie rectale (suppositoires ou lavement)

• Ne pas utiliser en cas de traitement prolongé : risque de rectite

• A éviter en cas de fissure anale, hémorroïdes, rectite

Quelles sont les règles hygiénodiététiques

en cas de constipation ?

Conseils généraux

 Règles hygieno-diététiques :

 Exercice physique

 2-3 litres d’eau par jour

 Alimentation riche en fibres (légumes verts, crudités, son)

Laxatifs uniquement si nécessaire

!!!!! Automédication et consommation abusive

5- Diarrhées

Définition :

 Emission de selles liquides fréquentes et abondantes

 Causes :

 Diarrhées aigues d’origine infectieuse ou médicamenteuse (antibiotiques)

Diarrhées chroniques d’origine colique

 Buts du traitement :

 Assurer l’état d’hydratation (pédiatrie, sujet âgé +++) et electrolytes

 Traiter les symptômes

 Traiter la cause

Solutés de réhydratation



Molécules :

• Coca Cola, Adiaril®, GES 45® : solutions de glucose, sodium, potassium…

• Enfants +++

 Soins infirmiers

•

A diluer dans de l’eau

• Quantités à faire boire en fonction du poids et de l’état de déshydratation

• Si vomissements ou hydratation insuffisante : hospitalisation avec réhydratation parentérale

Ralentisseurs du transit intestinal



Molécules :

• Lopéramide Imodium® Altocel® cp ou gélules 2 mg: structure voisine de celle des opiacés

• Diminue la motilité et les sécrétions intestinales

 Soins infirmiers

•

A prendre après chaque selle liquide sans dépasser 8/j (sauf protocole Campto® jusqu’à 32 mg/j)

• Peu d’EI : constipation

• Surveillance volume et consistance des selles

Antisécretoire intestinal



Molécules :

• Racecadotril Tiorfan® gélules, sachets pédiatriques

• Inhibe sécretion eau et électrolytes

 Soins infirmiers

•

A prendre avant les repas (1 gélule 3x/j)

• Ne pas dépasser 7 j de traitement

• EI : somnolence

• Surveillance volume et consistance des selles

Probiotiques

 Saccharomyces boulardii ULTRALEVURE® :

• Levure non pathogène, resistante aux antibiotiques

• Mécanisme d’action non élucidé

• A prouvé son efficacité en prévention des diarrhées liées à des antibiotiques

 Lactobacillus Lacteol®, Bacilor® :

 augmente la flore acidogène de l’intestin (L acidophilus)

 Mécanisme d’action non élucidé

Cas RCH

 Mlle B, 22 ans, est suivie pour rectocolite hémorragique

diagnostiquée il y a 3 ans. Ce jour, elle est hospitalisée dans le service de gastroentérologie du CHU devant le tableau suivant :

diarrhées glairo-sanglantes 15/j, fièvre à 39°C, douleurs coliques+++

surtout à droite.

 Une colite aigue grave est diagnostiquée et la prise en charge est la suivante :

– Solumédrol® 60mg /j IVD – Lovenox® 4000UI /j SC – Lavement Betnesol® 1/j – Jeun 48h

6- Rectocolite hémorragique et maladie de Crohn

 Définition :



Inflammation du côlon (tout tube digestif pour Crohn) avec ulcérations hémorragiques évoluant par poussées

 Maladie de cause inconnue

 Buts du traitement :



Réduire l’inflammation locale

 Traiter les symptômes associés (déshydratation, douleurs)



Stratégie thérapeutique :



Traitement d’attaque et d’entretien

 Instauré en milieu hospitalier et poursuivi en ambulatoire

Les aminosalicylés



Molécules :

• Mésalazine (acide 5 aminosalicylique) Pentasa® Rowasa®

gastroresistant Fiwasa® cp, suppos, susp rectale

• Sulfasalazine Salazopyrine® - bien tolérée

• En cas de maladie peu sévère, sont utilisés en 1^ère intention

 Soins infirmiers

•

Contre indiqué si allergie à l’aspirine

• 3 à 4 prises par jour, suppos et lavement au coucher

• Surveillance des selles

• Traitement symptomatique antispasmodique, antalgique et fer

Corticothérapie



Molécules :

• Budésonide Entocort® gélules 3 mg résorbé dans le colon (ph=5,5)

• 9 mg/j pdt 8 semaines puis diminution progressive

• Anti-inflammatoire, immunosuppresseur

• Prednisone orale ou méthylprednisolone IV si poussées très sévères

• Betnesol® Betamethasone lavement

 Soins infirmiers

•

A prendre à jeun

• Peu d’EI des glucocorticoïdes car métabolites hépatiques inactifs

• EI corticoïdes : glycémie, ostéoporose, hypertension (rétention hydrosodée et hypokaliémie), immunosuppression

• CI si infection patente

En cas de corticorésistance



Molécules :

• Azathioprine Imurel® cp // Methotrexate 15 mg/sem IM (immunosuppresseurs)

• Infliximab Remicade® 5 mg/kg en perf de 2 h : anticorps anti Tumor Necrosis Factor α

 Soins infirmiers Infliximab

•

Prémédication 1 h avant paracétamol, corticoïdes et antihistaminique H1

• Réaction aigue lors de la perfusion

• Ne pas agiter les flacons et filtre spécial

Conseils au patient, lavement RCH

 Avant le coucher en position allongée

Ouvrir le sachet

Agiter le flacon

 Arracher en la tordant l’extremité de la canule

 Insérer la canule dans le rectum

 Injecter lentement la totalité du lavement en comprimant le flacon

 Retirer la canule

 Garder le lavement le plus longtemps possible en changeant de position

7- Les douleurs spasmodiques

Molécules :



Phloroglucinol Spasfon®, Trimébutine Débridat®, cp, lyoc, suppos, inj

 Relaxation des fibres musculaires du tube digestif (colique hépatique, néphrétique, colopathie fonctionnelle, douleurs pelviennes…)



Soins infirmiers :

 Plusieurs prises par jour en fonction des symptômes

 Faire fondre les lyocs sous la langue : rapidité d’effet

 Très peu d’effets indésirables (lipothymies si IV trop rapide)

8- Insuffisance pancréatique exocrine

 Définition :



Défaut de sécrétion de lipase, enzyme responsable de la digestion des aliments (mucoviscidose, pancréatite)

 Entraîne malabsorption avec dénutrition et troubles digestifs

 Médicament :

 Enzymothérapie pancréatique substitutive Créon®, gélules,

posologie exprimée en lipase, adaptée au degré de malabsorption

 Voie orale 3 prises par jour au cours des repas

 Suivre correctement le régime alimentaire prescrit

9- Lithiase biliaire

 Définition :



Formation de calculs biliaires (cholestérol cristallisé) par défaut de solubilisation par les lipides et acides biliaires

;

 Médicament :

 Acide ursodesoxycholique (Deluran, Ursolvan® 250mg cp) = acide biliaire naturel augmente métabolisme hépatique du cholestérol et la sécrétion des acides biliaires rendant la bile – lithogène

 Voie orale 2 prises par jour au cours des repas

 Produit naturel (« pas » d’effet indésirable)