Infections nosocomiales et associés aux soins

Infections nosocomiales et associés aux soins

A. A. Guilloteau B. AHU - SEHH

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Introduction / plan

 Historique de l’hygiène hospitalière

 Notion de Colonisation / infection

 Concepts d’Infections Nosocomiales(IN) & Associées aux Soins (IAS)

 Chaîne épidémiologique

 Epidémiologie des IN - surveillance

Historique de l’hygiène hospitalière

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Historique de l’HH

 Contexte général au début du XIXe siècle :

o Théories diverses sur la diffusion des germes

• Micro-organismes et maladies (lien établi fin du XIXe siècle)

• « théorie des miasmes » (mauvais air/air des marais)

• Maladie => punition à cause d’un péché/mode de vie malsain

o Infirmiers = celui qui s’occupe des infirmes

• Sœurs +++ (importance de la prière) / pas de professionnalisation (3 mois de formation pour travailler à l’hopital)

• Réconfort/alimentation/hygiène

• Globalement peu respectées

o Hôpitaux = pour les pauvres (les riches sont soignés à domicile)

Historique de l’HH

 Ignaz Semmelweis et la fièvre puerpérale

 Les débuts de l’HDM

024681012141618

1841 1842 1843 1844 1845 1846 Maternal

Mortality

First Second

Pourquoi ?

Historique de l’HH

 Jakob Kolletschka

 Professeur d’anatomie

 Lors d’une autopsie d’une femme décédée de fièvre puerpérale ->

blessure par un scalpel

 Rapidement  symptômes identiques

 décès (13 mars 1847)

 Pourquoi ?

Historique de l’HH

024681012141618

1841 1842 1843 1844 1845 1846 1847 1848 1849 1850

Maternal Mortality

First Second

Intervention

May 15, 1847

5 minutes de lavage de main avec une solution de chlorure de chaux

Historique de l’HH

 Chlorure de Chaux  plus efficace que le SHA et que le savon antiseptique (environ 100 à 1000 fois meilleur)

 Pourquoi abandon de l’utilisation ?

 Solution très abrasive pour la peau  Tolérance mauvaise +++  Observance mauvaise

 Idée initialement rejeté par ses collègues ("A Gentleman's Hands are Always Clean.”)

 Finalement accepté ~50 ans après grâce à Lister

Historique de l’HH

 Florence

Nightingale :

o La prévention des infections

nosocomiales

o L’amélioration des conditions de vie des malades

o La surveillance épidémiologique o La formation des

infirmières

Historique de l’HH

 Florence Nightingale

o Issue de la haute société bourgeoise o Bonne éducation

 Vocation d’infirmière + volonté d’assurer une meilleure qualité des soins

o A mis en place un corps expéditionnaire d’infirmières pour traiter les soldats lors de la guerre de Crimée

• Mortalités de plus de 40% dans l’hopital militaire

• Simple mesure d’hygiene  diminution à 2% de mortalité en 6 mois

o Réalisation que les conditions d’hygiène ont plus d’importance que le surménage/l’alimentation

Historique de l’HH

 Réflexion sur l’architecture des centres de soins

 Séparation organisée des toilettes (« sale »), des bains (« propre »)

 Organisation en pavillon aérées (théorie des

miasmes)

Historique des IAS

The very first requirement in a hospital is that it

should do the

sick no harm

Historique de l’HH

 Au XXe siècle, amélioration des connaissances mais augmentation des pratiques invasives :

o Cathétérisations urinaires et vasculaires

o Interventions chirurgicales de plus en plus complexes

o Support au fonction pulmonaire/rénale => dispositifs invasifs (respirateur/dialyse)

 + Arrivée de l’antibiothérapie -> sélection de souches résistantes

 Augmentation du risque +++ / augmentation de la difficulté à traiter

o Importance de la prévention !

o Nécessite la mise en place de protocole strict pour la prévention des IN o Procédure de plus en plus complexes  spécialisation du champs

Historique de l’HH : synthèse

 Hygiène hospitalière /prévention des infections nosocomiales

o Discipline centrée sur la prévention => action en amont de la survenue de l’infection

o Développement initial basé sur des principes simples (toujours d’actualités)

o Mais complexifiée avec :

• L’augmentation des techniques invasives

• L’apparition de nouveaux risques

o Lien fort avec l’épidémiologie

Notions de colonisation / infection

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Colonisation :

Multiplication localisée de micro-organismes au sein d’un tissu (peau- muqueuse)

 peut dériver d’une contamination ou d’une inoculation

 sans réaction tissulaire

 deviennent des éléments de la flore du sujet

Définitions

Colonisation

Germe commensal => germe qui colonise un organisme sans provoquer de maladie

Flore commensale :

 M.O adhèrent à la peau et les muqueuses, s’y reproduisent et s’y implantent

 peut être bénéfique à l’hôte (ex: flore digestive)

 varie en fonction des conditions physiologiques (âge, alimentation, grossesse, apparition des dents)

 ou pathologiques (diabète, alcoolisme, antibiotiques).

 rôle protecteur contre les agents pathogènes : effet barrière.

Colonisation

Flore transitoire :

 Constituée de M.O se trouvant momentanément sur la peau et les muqueuses

 mais ils n’y adhèrent pas, ne s’y implantent pas

 proviennent de l’environnement, ou du contact avec d’autres sujets

Elle s’élimine plus facilement (ex : lavage simple des mains)

Certain MO de la flore transitoire vont pouvoir s’intégrer à la flore résidente

Colonisation

 Les flores commensales et transitoires peuvent contenir des germes susceptibles d’être la source d’infection pour soi

(infections d’origine endogène) ou pour les autres

Infection

 Conséquence de la pénétration dans l’organisme d’un Agent infectieux (AI) (bactérie, virus, champignon, parasite) capable de s’y multiplier en agressant le tissu.

 une réaction tissulaire avec rupture d’équilibre entre l’AI et les réactions de défense

 débordement des moyens de défense de l’hôte par l’AI

 Elle s’accompagne habituellement de manifestations cliniques en particulier par une réaction inflammatoire (rougeur douleur chaleur tuméfaction fièvre)

 état pathologique

Pathogénécité

Tous les AI n’ont pas la même « aptitude » à donner des infections, on distingue :

 AI pathogène obligatoire :

o AI ne faisant pas partie de notre flore normale et qui provoque tjs une infection =>

présence toujours pathologique

o Ex : le virus VIH, la bactérie du choléra

 AI pathogène occasionnel :

o peut faire partie de notre flore normale sans entraîner de manifestation clinique mais qui peut dans certaines circonstances être responsable d’infection

o Ex : Staphylococcus epidermidis de la peau peut infecter une blessure

 AI opportuniste :

o habituellement peu agressif pouvant le devenir et provoquer des infections graves chez des patients présentant une altération des défenses immunitaires

o Ex : Aspergillus fumigatus => pneumopathies chez les patients immunodéprimés

&

d’Infections Associées aux Soins (IAS)

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IN & IAS

Les infections nosocomiales (IN)

 Les IN sont les infections acquises dans un établissement de santé (ES)

 = ni présente ni en période d’incubation au moment de l'admission du patient dans l’ES

 ≠ infections communautaires

IN & IAS

Infection associée aux soins (IAS) :

 Une infection est une IAS si

o survient au cours ou au décours d’une prise en charge

(diagnostique, thérapeutique, palliative, préventive ou éducative) d’un patient

o et si ni présente, ni en incubation au début de la prise en charge

IN & IAS

 IAS : tout événement infectieux en rapport plus ou moins proche avec un processus, une structure, une démarche de soins, dans un sens très large :

o Elle comprend l’IN « acquise dans un ES » o Et couvre les soins délivrés en dehors des ES.

 Les IAS , comme les IN, concernent les patients, les professionnels de santé et les « visiteurs »

IN & IAS

 Lorsque que l’état infectieux au début de la prise en charge n’est pas connu précisément :

 On affirme le caractère IAS ou IN si :

o délai (début de la prise en charge -> survenue de l’infection) ≥ 48 h OU

o délai > à la période d’incubation lorsqu’elle est connue (ex : coqueluche = 3 semaines d’incubation)

 Toutefois, il est nécessaire d’apprécier dans chaque cas la plausibilité de l’association :

o Parfois dans les délais mais IN improbable (ex : pas de porteur dans le service) o Parfois hors délais mais possible (ex: maladie rare en communauté – BMR)

IN & IAS

Des situations multiples

 Ces infections peuvent être

o directement liées aux soins dispensés au patient (ex : infection sur cathéter) o ou survenir lors de l'hospitalisation, indépendamment de tout acte de soin (ex :

une épidémie de grippe)

 Différentes source de contamination :

o Les IAS d'origine "endogène" : le malade s'infecte avec ses propres MO à la faveur d'un acte invasif et/ou en raison d'une fragilité

o Les IAS d'origine "exogène" : les MO ont pour origine les autres malades

(transmission directe ou croisée), les personnels ou l'environnement hospitalier (eau, air, surface,DM)

IN & IAS

 Les professionnels de santé doivent être en mesure d’assurer la prévention de la transmission

o des infections associées à l’environnement de soins o et des infections associées aux actes de soins

 Aussi bien dans les ES qu’en dehors (ex : cabinet, hospitalisation à domicile …)

Contexte médicale

 Ne pas nuire

« Primum non nocere » :avoir, dans les maladies, deux choses en vue : être utile ou du moins ne pas nuire

Hippocrate, 410 avt JC (Epidémie)

Article 40 du code déontologie (article r.4127-40 Du CSP) :

« Le médecin doit s’interdire, dans les investigations et

interventions qu’il pratique comme dans les thérapeutiques qu’il prescrit, de faire courir au patient un risque injustifié. »

Contexte infirmier

Chaine épidémiologique des

agents infectieux

Chaîne épidémiologique des agents infectieux

Chaîne de transmission :

 Ensemble des causes, circonstances et conditions permettant ou favorisant la transmission d’un agent pathogène d ’un

réservoir initial à un hôte (ici : l’homme)



Chaine épidémiologique

Réservoir Vecteur Patient

Porte de sortie Porte d’entrée

Agent

infectieux

Différentes caractéristiques

Facteur de fragilité

Chaine épidémiologique

 L’agent infectieux se caractérise par :

o Sa nature (bactérie, virus, parasite, champignon, ATNC)

o Sa contagiosité : aptitude à se propager d’un individu à l’autre (taux d’attaque, R0)

o Pouvoir pathogène : aptitude à provoquer une maladie o Virulence : capacité de l’AP à provoquer des symptômes

 Connaitre l’agent en cause permet d’évaluer les différentes voies de transmission, son ampleur et les conséquences

Chaine épidémiologique

 Le réservoir (la source de l’agent infectieux) Animés

Homme, animal

 A transmission directe ou indirecte

Environnement

• Terre (ex : tétanos)

• Eau (ex : légionelle)

• Air (ex : aspergillus)

Conditions de survie du MO

Chaine épidémiologique

Principaux réservoirs Germes en causes

Humain Flore digestive : Escherichia coli et

autres entérobactéries

Flore de la peau : Staphylocoque aureus et autres CG+

Flore ORL : Streptocoque A, virus grippaux et apparentés

Eau Contamination en amont : Légionnelle /

Pseudomonas et apparentés

Air Aspergillus (travaux) et apparentés

Matériel (rare avant manipulation) / aliments

Tout types de germes

Réservoir humain

T. Digestif :10¹⁴

Cellules du corps : 10¹³

Peau :10¹²

Air/m3: chambre : 200 toilettes : 500 ville : 300-400 Eau/ml: < 10

Persistance sur les surfaces

Sou rce : A K ramer et a l BMC Inf Dis 20 06

Chaine épidémiologique

 Modes de transmission Direct

 Aéroportée (salive, gouttelettes)

 Manuportée (péril fécal, mains sales)

 Contact direct (manuportage, accouchement)

Indirect

Par l’intermédiaire d’un vecteur :

 aiguille (ex : hépatite B)  insecte (ex : paludisme)  environnement (ex :

choléra)

Particularités des IN/IAS : importance du contact direct +++

Eau + mucus + virus/bactéries

Aérosolisation par le patient infecté/ par des douches

Portée limitée/sédimentation rapide

« Droplet nuclei » (noyau)

Uniquement virus ou bactéries Pas de réelle sédimentation

Chaine épidémiologique

Porte d’entrée :

 Unique ou multiple :

o Digestive o Respiratoire

o Muqueuses superficielles, plusieurs facteurs favorisant :

• Lésion, matériel contaminé, piqûre par arthropode (ex : maladie de Lyme)

 Particularité des IN/IAS : voies d’entrées non naturelles avec mise en place de corps étranges (cathéter urinaire, vasculaire…)

Chaine épidémiologique

Hôte

 Plus le patient est fragilisé (système immunitaire +++) plus la survenue d’une infection est probable

o Dépend de :

• Ses défenses physiques (lésions/cathéters), chimiques (altération du pH gastrique)

• Ses défenses immunitaires : spécifique ou aspécifique

• Son exposition à des germes à risque

Hôte à risque

Chaine épidémiologique

 Permet de comprendre l’ensemble du schéma de transmission d’un agent infectieux pour identifier des cibles d’actions :

o Elimination du réservoir (ex: traitement des patients atteints/vaccination)

o Fermer la porte de sortie (ex: fermeture de la cuvette des toilettes) o Eliminer le vecteur (ex: lutte contre le moustique tigre)

o Protéger la porte d’entrée (ex: applications d’antiseptiques lors d’actes invasifs)

o Améliorer l’état du patient (ex : ré-équilibrage des diabétiques en pré-op)

Grippe nosocomiale

Quelles mesures mettre en place pour limiter le risque de grippe nosocomiale ?

Patient grippés

Individu non atteint Vecteurs

Porte de sortie:

Toux, mains

Porte d’entrée

Mains du soignant

Environnement commun Contact direct (voisin)

…

Agés

Non vaccinés

Prévention des grippes nosocomiales

 Réservoir : difficile à limiter

o Possible regroupement de patients dans des unités dédiées (non fait à Dijon) o Report du visite pour les visiteurs malades

 Porte de sortie du patient : éducation du patient à l’HDM + masque chirurgical à chaque sortie de chambre

 Vecteurs : observance des professionnels à l’HDM/ prise en charge de l’environnement / chambre seule pour les patients atteints / limitation des activités si épidémie en cours

 Porte d’entrée : masque chirurgical pour les professionnels prenant en charge le patient

 Hôte : vaccination +++ (patients et professionnels)  campagne vaccinale

La vaccination du personnel : grippe

 Grippe : agent infectieux très contagieux

 Premier agent infectieux responsable de décès en France

o Particulièrement chez les personnes fragiles

o Personnes fragiles  diminution du système immunitaire  diminution de l’efficacité des vaccins

o Vaccination autour de l’entourage  stratégie importante pour prévenir la survenue de grippe (élimination d’un réservoir/d’un vecteur)

Infection d’abord vasculaire

Quelles mesures mettre en place pour limiter le risque d’infection sur cathéters ?

Patient : peau/flore

digestive Professionnel :

peau

Patient Vecteurs

Porte de sortie Porte d’entrée

Cathéters +++

Brèche cutanée

Fragilité Durée du cathéterisme Manipulation du point de ponction

…

=

Prévention des infections sur cathéters

 Réservoir :

o Antisepsie à la pose (flore transitoire et flore commensale) o HDM des soignants (voir gants stériles)

o Formation des soignants à la réfection des pansements

 Vecteur : réévaluer l’opportunité du cathéter régulièrement + surveillance

 Hôte : éducation du patient

 Si BMR : politique d’antibiothérapie/précautions complémentaires pour éviter la diffusion

Moyens de lutte contre les IAS & IN

Les principes :

 Surveillance épidémiologique / signalement des IN

 Formation => initiale et continue

 Prévention => procédures de soins, mesures

environnementales… = Rompre la chaîne épidémiologique

 Evaluation des pratiques

Prévention des IAS

Mesures générales :

 Précautions standard

 Précautions complémentaires

 Désinfection cutanéo-muqueuse

 Traitement des dispositifs médicaux

 Maitrise de l’environnement

o Air, eau, surfaces

Epidémiologie et surveillance des IN

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Surveillance épidémiologique

Définition :

 « Processus continu et systématique de collecte, de

compilation, et d’analyse de données ainsi que leur diffusion à à tous ceux qui ont besoin d’être informés (…) pour permettre le déclenchement d’actions adaptées »

 La surveillance est le fondement d’un programme de prévention

 « surveiller pour agir »

Surveillance des IN : objectifs

 Déterminer les taux d’infections

 Déterminer des variations de fréquence ou de distribution

 Mettre en place des investigations pour expliquer ces variations

o Identifier les facteurs de risque d’infection

o Détecter les situations ou les secteurs dans lesquels des déviances existent

 Instaurer des mesures de contrôle et déterminer leur efficacité

o Evaluer les changements de pratiques

Surveillance

 Ex de surveillances ciblées organisées au niveau national:

o BMR (bactéries multi-résistantes aux antibiotiques) o ISO (infections du site opératoire)

o Réa (infections sur cathéters, infections respiratoires et urinaires) o ENP (Enquête nationale de prévalence = toute IN)

Enquête nationale de prevalence

 ENP = enquête nationale transversale réalisée tous les 5 ans o Sur ~400 ES répartis sur le territoire national

o Objectif : évaluer la prévalence et les FdR des IAS en France

 Prévalence globale des IAS :

o 7,5 % en 2001 – 5,4% en 2006 – 5,1% en 2012 – 5,0% en 2017

 Les 4 localisations les plus fréquentes en 2017 o Urinaire ( 28%)

o ISO (16%) - dont 5,2% d’ISO profondes o Pneumopathies (16%)

o Bactériémie/septicémie (11%) dont 50% liée à un cathéter

Evolution de la prévalence des IN

Prévalence des patients infectés, par type de séjour

ENP 2012 : Prévalence des patients infectés, selon les caractéristiques des patients

ENP 2012 : Prévalence des patients infectés, selon les caractéristiques des patients

ENP 2017 : Infections nosocomiales, par site (N~ 81 000)

KT

ENP 2017 : Principaux micro-organismes isolés d’IN (N=4 232)

Facteurs de risque des IAS (IN)

Gestes et techniques invasives

• Cathéters(vasculaires ; urinaires)

• Ventilation artificielle

• Endoscopie

• …

Etat général du patient

• Age

• Affection grave (polytraumatisme, brûlés,…)

• Etat grabataire (pathologies de décubitus)

• Immunodéprimés (cancers, chimiothérapie SIDA,…)

• Infection préexistante

Autres facteurs

• Antibiothérapie à large spectre

• Présence de patients colonisés ou infectés par un germe nosocomial

• Formation inadéquate du personnel aux règles d’hygiène

• …

Merci de votre attention !