A NNALES MAROCAINES DE MÉDECINE D’URGENCE ET DE RÉANIMATION

(1)

AMMUR AMMUR AMMUR AMMUR AMMUR AMMUR AMMUR AMMUR AMMUR AMMUR AMMUR AMMUR AMMUR AMMUR AMMUR AMMUR AMMUR AMMUR

AMMUR AMMUR AMMUR AMMUR AMMUR AMMUR AMMUR AMMUR AMMUR

A NNALES MAROCAINES DE MÉDECINE D’URGENCE ET DE RÉANIMATION

N°2-Octobre 2018

SOMMAIRE

EDITORIAL

ARTICLES ORIGINAUX

Place de la prothèse totale du coude dans le traitement chirurgical des sequelles de fracture complexe de la palette humerale (à propos d’une série continue de 5 cas avec revue de la littérature).

service des urgences.

Les Toxidromes.

MISE AU POINT

CAS CLINIQUES

FICHE TECHNIQUE

Complication grave de la CPRE : Abcès retro-hépatique (à propos d’un cas clinique)

Grossesse cervicale : à propos d’un cas.

Grossesse sur cicatrice de césarienne : à propos d’un cas Ceasarian ectopic pregnancies : a case report

P 01

P 02-06

P 07-11

P 12-16 Mise au point sur l’apport de l’ECMO (Extracorporeal

membrane oxygenation) dans la prise en charge de l’embolie pulmonaire grave aux urgences.

P 17-27

P 28-30 P 31-35 P 36-38

Syndrome de loge à propos d’un cas P 39-41

Fracture claviculaire post-traumatisme thoracique grave avec déplacement en intrapleural homolatéral (à propos d’une observation)

P 42-43

Infarctus myocardique chez le patient jeune accompagnant

une myocardite à Coxsackie B 3 P 44-53

Rectal foreign bodies:

case report and review of the literature P 54-56 La ponction lombaire : un examen indispensable aux P 57-59

Dr Saad ZIDOUH Dr Ahmed BELKOUCH Pr Hicham BAKKALI

SECRÉTAIRE GÉNÉRAL À LA PUBLICATION

Dr Said JIDANE Dr Nawfal CHOUAIB

Pr Mamoun FAROUDY Pr Jawad TADILI Pr Alae EL KORAICHI Pr Aziza BENTALHA Pr Zakaria BELKHADIR Pr Abdelilah GHANNAM Pr Wajdi MAAZOUZI Pr Nordine DRISSI-KAMILI Pr Abdelkrim MAHMOUDI Pr Salim LAALAOUI JAAFAR Pr Hicham BALKHI Pr Mustapha BENSGHIR Pr Khalil ABOULALAA Pr Mohammed DRISSI Pr Hatim GHADBANE Pr Hicham BEKKALI Pr Madani NAWFAL Pr Redouane ABOUQAL Pr Mbarek DIMOU Pr Nezha OUDGHIRI Pr Ghassane ALADIB Pr Abderrahim AZOUZI Pr Ahmed EL HIJRI Pr Saad KABBAJ Pr Moustapha ALILOU Pr Rachid MOUSSAOUI Pr Selma KETTANI

RÉDACTEUR EN CHEF ADJOINT RÉDACTEUR EN CHEF

Pr Lahcen BELYAMANI

COMITÉ DE RÉDACTION Pr Ali KETTANI

(2)

Pr Mohammed MOUHAOUI

Faisant le tour du Maroc, le constat est le même et plutôt rassurant : les professionnels de la santé sont avides d’apprentissage ! Mais pas n’importe lequel ! Quand l’approche pédagogique est repensée et que la formation est construite sur des aspects théoriques mais aussi pratiques et de la simulation médicale, les gens y adhèrent !

Après le franc succès du 1^er numéro des Annales marocaines de médecine d’urgence et de réanimation, ce 2^ème numéro vient consolider l’acquis et proposer la continuité dans le sens de la formation initiale et continue des professionnels de la santé, quant aux - sive, la formation initiale est certes importante mais ce n’est qu’en se souscrivant à des processus de formation continue puisse être entretenue dans la vision de la performance technique et non technique.

Il est inutile de rappeler que l’évaluation des compétences professionnelles des méde- cins exerçant aux urgences devrait être une exigence et un enjeu pédagogique.

Plusieurs enquêtes épidémiologiques mettent en évidence la nécessité et l’intérêt sur une formation continue voire postdoctorale dans le cadre d’une spécialité de médecine d’urgence, les faiblesses de l’apprentissage et les contraintes organisationnelles. C’est dire tout l’intérêt de la professionnalisation de l’exercice de la médecine d’urgence et la performance du facteur humain. La formation continue est un contrat "win-win" entre du citoyen.

Ce 2^ème numéro, original et riche dans toutes ses rubriques, veille sur les actualités théra- peutiques, dans un récit simple, pédagogique et didactique.

Nous vous en souhaitons une très bonne lecture.

"Formation continue, j’y adhère, j’y apprends"

(3)

Place de la prothèse totale du coude dans le traitement chirurgical des sequelles de fracture complexe de la palette humerale (à propos d’une série continue de 5 cas avec

revue de la littérature)

Place of the total prothesis of the elbow in the surgical treatment of the complex fracture of the humeral pallet (about a 5 cases with review of the literature)

J. BOUKHRIS, M. BOUSSAIDANE, B. CHAFRY, D. BENCHEBBA, S. BOUABID, M. BOUSSOUGA Service de Traumatologie Orthopédie II – HMIMV – Rabat.

La restitution de la mobilité de l’articulation du coude a été un des buts de la chirurgie du membre supérieur depuis plus d’un siècle. L’utilisation des prothèses totales du coude poursuit un triple but qui consiste à donner au membre supérieur et plus particulièrement au coude, mobilité ; indolence et stabilité. Elles suscitent actuellement un intérêt grandissant, grâce à l’améliora- tion des techniques chirurgicales, et la fiabilité des prothèses totales de coude permettant d’obtenir des résultats plus prédictibles et reproductibles. Actuellement, deux familles d’implants se partagent les indications: les prothèses semi-contraintes à charnières et les prothèses non ou peu contraintes à glissement.

Nous rapportons une série de cinq cas de prothèse totale du coude posées pour séquelles de fracture complexe de la palette humérale. Ces observations marquent le début d’une expérience, du service de chirurgie Orthopédique et Traumatologique II de l’hôpital Militaire Mohammed V de Rabat. Les objectifs de ce travail est de faire le point sur la place des prothèses totales du coude, encore peu répondu dans notre contexte, dans le traitement chirurgical des fractures complexes de la palette humérale, d’en apprécier le résultat fonctionnel, de rechercher les complications spécifiques tout en comparant nos résultats aux données de la littérature récente.

Mots clés : Coude – fracture complexe – Prothèse totale.

Résumé :

The restitution of the mobility of the joint of the elbow was one of the purpose of the surgery of the upper limb since more than one century. The use of the total prostheses of the elbow continues triple purpose which consists in giving the upper limb and more particularly to the elbow, mobility; indolence and stability. They currently arouse an growing interest, thanks to the improve- ment of the surgical techniques, and the reliability of the total prostheses of elbow making it possible to obtain predictible and reproducible results. Currently, two families of implants share the indications: the prostheses semi-constraints with hinges and prostheses not or little forced with slip. We report a series of five cases of total prosthesis of the elbow which marks the beginning of an experiment, in the department of Orthopedic and Traumatologic II surgery of the Mohammed V military hospital in Rabat.

The objectives of this retrospective work were to give a progress report on the total prosthesis of the elbow, still little answered nowadays, to appreciate the functional result, to seek the specific complications and to target of it the principal indications while comparing our results with the data of the recent literature.

Keys words : Elbow – Complex fracture – Total prothesis.

Abstract :

(4)

La prothèse totale du coude consiste à un resurfaçage articu- laire du coude dans le but d’avoir une articulation mobile, stable et indolore. Elle suscite actuellement un intérêt grandissant, grâce à l’amélioration des techniques chirurgicales, et la fiabilité des prothèses totales de coude permettant d’obtenir des résultats plus prédictibles et reproductibles. Le but de ce travail rétrospectif était de faire le point sur la place des prothèses totales du coude dans le traitement chirurgical des fractures complexes de la palette humérale, d’en apprécier le résultat fonctionnel, de rechercher les complications spéci- fiques tout en comparant nos résultats aux données de la littérature récente.

évaluer le résultat fonctionnel global, Ainsi, La douleur a été présente chez 4 cas sur 5, modérée dans 3 cas, légère dans 1 cas. La mobilité a été parfaite chez 3 cas sur 5, satisfaisante chez 1 patient et mauvaise dans 1 cas. Quand à la stabilité, tous nos patients avaient un coude stable en post-opératoire. D'où les résultats suivants : Excellent dans 1 cas, soit 20%, bon dans 2 cas, soit 40% et moyen dans 2 cas, soit 40%.

Notre travail est une étude rétrospective portant sur cinq cas de prothèse totale du coude colligés au service de chirurgie Orthopédique et Traumatologique II de l’hôpital militaire Mohammed V de Rabat, sur une période de dix ans, entre Janvier 2008 et Décembre 2017. Le recul moyen était de 48 mois avec des extrêmes allant de 8 mois à 10 ans. Tous nos patients étaient suivi pour séquelles de fractures complexes de la palette humérale à type de cals vicieux et raideurs du coude.

Ils ont tous bénéficiés du même type d’implant, à savoir la prothèse Coonrad-Morrey. Les buts de notre étude étaient d’apprécier le résultat fonctionnel, la mobilité, la satisfaction du patient et les éventuelles complications.

L’âge moyen de nos patients était de 48 ans, avec des extrêmes allant de 36 ans à 60 ans. On a noté une nette prédo- minance masculine, à savoir 4 hommes pour une femme, soit un sexe ratio H/F est de 4. Un seul type de prothèse a été utilisé : Coonrad- Morrey. La rééducation était précoce, dés J2 à l’ablation du Redon, sous antalgiques.

On s’est basé sur le score fonctionnel de la Mayo clinic pour Introduction :

Matériels et méthodes :

Notre série est homogène puisqu’elle regroupe des patients suivi pour le même motif d’hospitalisation à savoir une fracture complexe de la palette humérale au stade de séquelles. Cette étude permet de faire quelques constatations et de les rappro- cher des données de la littérature.

L’âge moyen de nos patients était de 48 ans, avec des extrêmes allant de 36 ans à 60 ans, ce qui concorde avec les données de la littérature (l’âge moyen est de 50 ans avec des extrêmes allant de 30 ans à 70 ans) [1].

Une nette prédominance masculine a été notée avec 4 hommes contre une femme et un sexe Ratio H/F de 4, ceci ne concorde avec les données de la littérature puisque la prédo- minance masculine est constatée dans la plupart des séries chirurgicales [2].

Concernant le côté atteint et on se basant sur les résultats de notre série et ceux de la littérature [3], on constate que le côté droit est le plus atteint (membre dominant).

Sur le plan fonctionnel, notre série confirme les données de la littérature ; en effet la disparition complète des douleurs a été obtenue chez 1 patient, les 4 autres patients étaient améliorés et satisfaits de la nette diminution des douleurs. Dans l’étude de Cappelli.M. [4], la disparition complète des douleurs a été obtenue 7 fois sur les 10 coudes. Dans la littérature, les résultats sont constant sur l’amélioration des douleurs, avec des chiffres approchant régulièrement les 90% de bon et très bon résultats (Ewald 1993 : 87% [5], Guepar 1995 : 91% [6], Discussion :

Résultats :

Place de la prothèse totale du coude dans le traitement chirurgical des sequelles de fracture complexe de la palette humerale (à propos d’une série continue de 5 cas avec

revue de la littérature)

Place of the total prothesis of the elbow in the surgical treatment of the complex fracture of the humeral pallet (about a 5 cases with review of the literature)

(5)

Morrey 1992 : 91% [7]). Ces résultats sont responsables d’une amélioration du score fonctionnel du coude.

L’effet sur la mobilité reste intéressant mais moins net. Dans notre série, il persistait un déficit d’extension de 27° en moyenne. Cappelli. M. [1] retrouve un déficit d’extension de 18°, ce gain d’amplitude est cependant modéré et probable- ment lié au fait que les mobilités préopératoires étaient relativement peu altérées. Dans la littérature, on retrouve à peu près le même déficit d’extension (30°) [8].

Concernant la stabilité du coude, sur le plan subjectif, les opérés sont satisfaits et n’éprouvent aucune instabilité. Sur le plan objectif, notre série retrouve une laxité modérée (inférieur à 10° de varus/valgus) dans 2 cas. Dans la littérature, l’instabili- té postopératoire semble plus importante dans les arthroplas- ties non contraintes (7% en moyenne) [8], ainsi que dans les indications post-traumatiques (17%) [4].

L’ensemble des auteurs soulignent l’importance de la préser- vation des ligaments collatéraux ; l’insuffisance du triceps est également souvent mise en avant pour expliquer l’instabilité ; des réserves sont souvent faites à l’égard de l’abord en décorti- cation, préconisé par Gschwend [9]. Quoiqu’il en soit, l’abord postérieur est le mieux adapté pour contrôler les ligaments collatéraux, et assurer la restitution d’un bon équilibre ligamentaire et un positionnement correct des implants, garant de la stabilité de la prothèse [10].

L’expérience de notre service en matière d’arthroplastie du coude n’est qu’a son début, nous espérons, dans un futur proche, présenter une étude prospective randomisée incluant un nombre plus conséquent de patients et avec un recul plus important, afin d’apprécier les résultats fonctionnels définitifs et d’évaluer de manière objective l’apport de l’arthroplastie totale du coude dans la restauration de la fonction de cette articulation.

Conclusion :

Références :

[1] CAPELLI MARC. Prothèse totale du coude : Experience du CHU d’ante, propos de 12 cas. Thèse de médecine, Nante, 1997, n° 212.

[2] ALBERTO G. et al., Coonrad-Morrey total elbow replacement for primary and revision surgery. J Shoulder Elbow Surg. 2007 May-Jun; 16(3 Suppl): S47-54. Epub 2006 Sep 11.

[3] ALNOT JY, HEMON D, EL ABIAD R, MASMEJEAN E : Prothèse Totale du coude pour polyarthrite rhumatoïde utilisant la prothèse Guepar. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot. 2003 Sep; 89(5) : 393-8.

[4] DAUDE. O, MEYER ZU RECKENDORF. G, CHAMMAS. M. Etude multicentrique GEEC 1996. In: Allieu. Y. L'arthroplastie du coude.

Montpellier: Sauramps medical; 1996; P: 175-184.

[5] EWALD F. C. et al. Capitello condylar total elbow replacement in rheumatoid arthritis. Long-term results. J Bone Joint Surg Am. 1993 Apr;

75(4): 498-507.

[6] GSCHWEND. N, SIMMEN. BR, MATEJOVSKI. Z. Late complications in elbow arthroplasty. J. Shoulder Elbow Surg. 1996 Mar-Apr; 5(2 Pt 1):

86-96.

[7] DURANTHON MD, AUGEREAU B, ALNOT JY, HARDY PH, LE GUEPAR.

La prothèse totale de coude Guepar dans l’arthrite rhumatoïde. In : Allieu Y éd. L’arthroplastie du coude. Montpellier : Sauramps médical, 1996 : 117-129.

[8] MORREY BF, ADAMS RA : Semiconstrained arthroplasty for the treatement of rheumatoid arthritis of the elbow. J Bone Joint Surg Am.

1992 Apr; 74(4) : 479-90.

[9] GSCHWEND N. SIMMEN B. SCHWYZER H. La prothèse du coude GSB III. Maitrise Orthopédique. Nov. 1994; n°38 : 4-12.

[10] RALPH W. COONRAD et al. COONRAD/MORREY total elbow surgical technique. 2004.

Place de la prothèse totale du coude dans le traitement chirurgical des sequelles de fracture complexe de la palette humerale (à propos d’une série continue de 5 cas avec

revue de la littérature)

Place of the total prothesis of the elbow in the surgical treatment of the complex fracture of the humeral pallet (about a 5 cases with review of the literature)

(6)

Fig.1 : Radiographie du coude (Face+Profil)

Ankylose du coude secondaire à une fracture complexe de la palette humérale (cas n°1).

Fig. 2 : Voie d’abord postérieure avec incision de 15 cm. Fig. 3 : Repérage et protection du nerf ulnaire.

Place de la prothèse totale du coude dans le traitement chirurgical des sequelles de fracture complexe de la palette humerale (à propos d’une série continue de 5 cas avec

revue de la littérature)

Place of the total prothesis of the elbow in the surgical treatment of the complex fracture of the humeral pallet (about a 5 cases with review of the literature)

(7)

Fig.5 : Insertion de la râpe et respect de l’angle de 90° entre le plan de l’olécrane et le poignet de la râpe

Fig.7 : Radiographie de contrôle du coude de face et de profil en flexion après mise en place de la prothèse (patient 1)

Fig.4 : Mise en place du Gabarit de la palette humérale et réalisation de la coupe à la scie motorisée

Fig. 6 : Mise en place de l’implant au centre de la cavité sigmoïde de l’ulna

Place de la prothèse totale du coude dans le traitement chirurgical des sequelles de fracture complexe de la palette humerale (à propos d’une série continue de 5 cas avec

revue de la littérature)

Place of the total prothesis of the elbow in the surgical treatment of the complex fracture of the humeral pallet (about a 5 cases with review of the literature)

(8)

Les facteurs inﬂuençant la durée d’hospitalisation dans un service des urgences.

B. AGGOUG, J. BELIYACHI, R. ABOUQAL

Service des urgences médicales hospitalières CHU Ibn sina - Rabat

La durée de séjour en milieu hospitalier constitue depuis toujours un problème de santé publique dans le monde entier en occurrence le Maroc. Les facteurs responsables d’une prolongation de la durée de séjour ont été largement étudiés dans diverses spécialités hospitalières. Peu de données concernant ces facteurs chez les patients admis dans un service de Médecine Polyvalente d’Urgence existent.

Les unités de Médecine Polyvalente d’Urgence sont des unités médicales d’hospitalisation des patients à la suite d’un passage aux urgences de l’établissement.

Peu nombreux sont les travaux conduits dans des perspectives prédictives et plus rares encore sont les études qui se sont intéressés à la prolongation des séjours, définie comme l’allongement des séjours au-delà d’une borne prédéfinie.

En dépit des actions conduites lors du projet de l’établisse- ment 2003-2007, les difficultés d’aval de l’urgence et des services de court séjour perduraient au CHU de Nantes. Les unités de médecine interne et de médecine polyvalente semblaient confrontées à un nombre élevé de journées d’hospitalisation inadéquates, sans que ceci n’ait fait l’objet d’une évaluation chiffrée.

Dans le cadre de l’élaboration du projet d’établissement 2008-2012, un groupe de travail s’intéressant plus particulière- ment aux filières internes et coopération externe a souhaité mettre en œuvre une revue de pertinence des soins appliquée aux journées d’hospitalisation préalablement à la déclinaison du projet.

Au delà des questions économiques relatives à la prolongation des séjours et principalement dans le but de limiter la majora- tion du risque de dégradation associée, l’élaboration de politiques de prévention, autres que le simple accroissement du nombre de lits d’aval, apparait nécessaire.

L’objectif de cette étude était de déterminer les facteurs influençant la durée de séjour dans un service de Médecine Polyvalente d’Urgence Marocain.

son prénom, son âge, son sexe , son niveau d’études, son origine, la distance entre le lieu de sa résidence et le CHU de Rabat, ses antécédents pathologiques, le jour de son admission au service, le mode de son admission (par le biais des urgences ou suite à un transfert), la date d’entrée, la date de sortie, la durée d’hospitalisation en jours, le diagnostic retenu, les examens complémentaires réalisés le long du séjour du malade au service.

L’analyse des données a été réalisée à l’aide du logiciel SPSS version 10.0 pour Windows. L’unité statistique retenue était la durée de séjour des patients inclus. Elle était précédée par l’introduction de l’ensemble des données recueillies sur la fiche d’exploitation dans le logiciel qui les définissaient autant que variables quantitatives ou qualitatives.

Une analyse descriptive des caractéristiques sociodémogra- phiques et socio-médicales ainsi que les séjours hospitaliers des patients inclus a été effectuée. Les résultats ont été présen- tés pour l’ensemble de l’échantillon. Ils ont été exprimés en moyenne (± écart-type), médiane (interquartile) ou effectifs et pourcentage (avec intervalle de confiance à 95%), selon le type de la variable. Dans un second temps, des analyses compara- tives ont été réalisées à fin de déterminer les caractéristiques hospitaliers des patients qui influencent la durée de séjour hospitalier des malades. Pour cela on a fait appel à des tests paramétriques et non paramétriques selon la nature des variables à comparer, la taille de l’échantillon et la distribution de la variable ( test de student, test chi2, test exact de Fisher...), avec un seuil de significativité fixé à 5%.

Pour identifier les facteurs associés à la prolongation de la durée de séjour, une analyse multivariée a été réalisée grâce au modèle de régression linéaire multiple ( après transformation logarithmique de la durée de séjour).

Les variables candidates à cette analyse ont été sélectionnées à partir des résultats de l’analyse univariée. Le seuil de sélection des variables utiles a été volontairement choisi à p=0,05. Les résultats obtenus sont présentés sous la forme d’un odds ratio (OR) et de son intervalle de confiance à 95% (IC 95%).

Introduction :

Méthode :

Tous les patients admis consécutivement sur une période de 3 mois au service de Médecine Polyvalente d’Urgence du CHU Ibn Sina de Rabat ont été répertoriés.

C’est une étude rétrospective dont on a eu recours aux archives du service pour consulter les dossiers des malades et donc extraire l’ensemble des données dont on a besoin pour réaliser ce travail. Ces dernières étaient recueillies sur une fiche d’exploitation préétablie, comportant le nom du malade,

Résultats :

Description de la population étudiée :

Durant la période d’inclusion, 234 patients ont été colligés dont 128 hommes pour 106 femmes. Les 243 séjours analysés correspondaient à 1927 journées d’hospitalisation.

La médiane de l’ensemble des séjours était 7[4-11] jours.

(9)

1) Age :

L’âge moyen des patients était de 54±19,30, avec des extrêmes variant entre 15 et 8 ans.

3) Niveau socio-économique :

Environ 71% des malades sont issus de milieu défavorisé, alors que le reste (29% des patients) ont un niveau socio-écono- mique moyen.

4) Résidence :

69,7% des malades résident à moins de 50Km de CHU de Rabat, alors que 20,1% doivent faire plus de 100Km pour y arriver.

5) Antécédents pathologiques :

35% des malades avaient un antécédent cardio-vasculaire, 60% d’eux étaient diabétiques, et seulement 8,3% avaient un passé pleuro-pulmonaire.

La moitié des patients étaient sous un traitement médical, contre 20,5% avaient subit un acte chirurgical.

Environ 29% des malades étaient tabagiques.

2) Sexe :

Sur 234 malades, 106 patients sont de sexe féminin (45,3%), contre 108 patients de sexe masculin (54,7%), avec un sex-ratio de 1,02.

ÂGE

Fréquence

40

30

20

10

0

Sigma = 19,30 Moyenne = 52,5 N = 234,00

15.0 25.0 35.0 45.0 55.0 65.0 75.0 85.0 95.0

20.0 30.0 40.0 50.0 60.0 70.0 80.0 90.0

Figure 1 : Répartition des malades selon l’âge

Figure 3 : Résidence des malades par rapport au CHU

Figure 2 : Répartition des malades selon le sexe

SEXE

masculin

féminin

KILOMETR

plus de 50

50-100

moins de 50

Les facteurs inﬂuençant la durée d’hospitalisation dans un service des urgences.

(10)

Tableau 1 : Principaux antécédents pathologiques des malades

Tableau 2 : Les examens complémentaires réalisés chez les malades au cours de leur hospitalisation.

Tableau 3 : facteurs associés à la prolongation de la durée de séjour en analyse multivariée

Antécédents N=234

Cardiovasculaire Prise médicamenteuse Tabagisme

Diabète Chirurgicaux Neurologique Digestif

Uro-néphrologique Ostéoarticulaire

152 (65%) 126 (53,8) 67 (28,6%) 60 (25,6%) 48 (20,5%) 17 (7,3%) 15 (6,4%) 12 (5,1%) 1 (0,4%)

Examens complémentaires Bilan standard

Antécédents pleuropulmonaires Echographie Tomodensitométrie Troponine

Bilan d’anémie Echographie Tomodensitométrie

Imagerie par résonnance magnétique Exploration digestive

Troponine Bilan infectieux Sérologie Bilan d’anémie Bilan immunologique Bilan protidique

N=234 234 (100%) 135 (57,7%) 52 (22,2%) 5 (2,1%) 93 (39,7%) 94 (40,2%) 154 (65,8%) 25 (10,7%) 18 (7,7%)

6 (2,6%) 21(9%)

P

0,01 0,02 0,01 0,03 0,01 IC 95%

+10%;+107%

+4%;+73%

+8%;+70%

- 35%;-3%

+9%,115%

Prolongation relative à la dds

+ 51%

+ 34%

+ 35%

- 21%

+ 53%

6) Jour d’admission :

Les malades sont hospitalisés dans 59% des cas au cours d’un jour normal, lors du weekend dans le tiers des cas, et seulement 3,8% des patients étaient admises au service lors d’un jour férié.

7) Mode d’admission :

Le bloc médical venait en tête comme la voie d’admission essentielle des malades avant d’atterrir au service des urgences médicales hospitalière avec un pourcentage de 87,2% .

Le reste des malades (12,8%) ont été admis après transfert d’un autre service.

8) Diagnostic :

Les principales pathologies rencontrées étaient représentées par la pathologie cardiovasculaire (31,6%) et la pathologie infectieuse (31,2%), alors que le reste est démontrée sur la figure ci-dessous.

9) Examens complémentaires :

L’ensemble des malades a bénéficié d’un bilan standard fait d’une radiographie de thorax, une numération formule sanguine, un ionogramme sanguin, un taux de prothrombine (TP) et de temps de céphaline active (TCA).

Environ 58% des malades ont bénéficié d’un examen échogra- phique, 22,2% des patients ont réalisé un examen tomodensi- tométrique, alors que le bilan infectieux a été demandé chez 65,8%.

Le dosage de la troponine a été effectué chez 40,2% des malades, alors qu’on a fait subir presque 40% d’eux un examen endoscopique pour exploration digestive.

Etude analytique des résultats :

Les modèles finaux de l’analyse de régression logistique se sont présentés dans le tableau 3.

Concernant l’échantillon global, les facteurs influençant la durée de séjour des patients de façon significative, on trouve comme variable descriptive, les antécédents pleuro-pulmonaires (p=0,01) et certains examens complémentaires :

L’examen échographique (p=0,02), la tomodensitométrie (p=0,01), le dosage de la troponine (p=0,03) et le bilan d’ané- mie (p=0,01).

Discussion :

La moyenne de la durée de séjour des malades hospitalisés dans le service des urgences médicales hospitalières au CHU de Rabat suite à cette étude était 7 jours. Parmi les variables sociodémographiques cliniques et paracliniques analysés lors de ce travail, on a trouvé que les malades ayant eu un

Les facteurs inﬂuençant la durée d’hospitalisation dans un service des urgences.

(11)

antécédent pleuro-pulmonaire, et bénéficié d’un examen échographique ou tomodensitométrique et d’un bilan d’ané- mie au cours de leur hospitalisation ont présenté significativement une durée de séjour plus prolongée que les autres, alors que le dosage de la troponine chez certains de nos patients a été associé à une réduction significative de la durée de séjour dans le service. Dans une étude similaire réalisée par Mullan, Silke, Bennet, et al, les résultats étaient identiques dont la moyenne de la durée de séjour dans un service de médecine générale aigue était 7 jours. Parmi l’ensemble des investigations effectuées chez les malades évalués lors de cette étude, seulement l’exercice d’une radiographie et d’une échographie était associé significativement à une prolongation de la durée de séjour hospitalier.

Les facteurs prédictifs d’une prolongation de la durée de séjour hospitalier ont été décrits chez des patients de populations diverses aux Etats-unis et l’Europe de l’est.

En effet, la corrélation entre les modes d’investigations médi- cales et la durée de séjour n’est pas bien rapporté dans la littérature publiée. Black et Pearson ont récemment fait état d’un changement dans la tendance moyenne de la durée de séjour : une augmentation de 6,8 jours à 6,95 jours entre 1999-2000 et 2000-2001 a été observée d’où augmentation du nombre de lits et par conséquent le coût des hospitalisations.

L’un des principaux contributeurs à la prolongation de la durée de séjour hospitalier au Royaume-Unis est la nécessité d’une prise en charge aussi sociale que médicale des patients dans les services receveurs. Il a été identifié comme facteurs prédic- tifs d’une prolongation de la durée de séjour des malades dans d’autres pays, l’infection nosocomiale, l’attente des résultats radiologiques et biologiques, la démence, les fractures, la bronchite, le néoplasme et l’hyponatrémie.

Fillit et al ont rapporté que les personnes âgés peuvent avoir une durée de séjour hospitalier similaire à celle des malades jeunes s’ils nécessitaient uniquement une prise en charge médicale (sans prise en charge sociale). En outre, ils ont rappor- té que l’admission précoce et fréquente au département du travail social raccourci la durée de séjour.

Les patients admis un vendredi avaient une durée de séjour plus longue.

Dans une étude pilote prospective réalisée au CHU de Strasbourg, les troubles de la marche et un diagnostic de détérioration cognitive sont apparus favoriser les séjours prolongés sans toutefois atteindre le seuil de significativité, alors que les données sociales et démographiques des sujets

ainsi que l’ensemble des variables issues de l’évaluation du niveau de dépendance n’ont pas été identifiées. Le risque de malnutrition, les troubles de l’humeur ont été rapportés comme des indicateurs précoces de durée de séjour prolon- gée chez les patients âgés hospitalisés en urgence.

Pour mieux cerner les facteurs associés à la prolongation de la durée de séjour des malades dans les hôpitaux, des études ont été menées dans certains pays européens. Parmi eux, l’Italie où les études ont démontré un taux de journées inappropriées proche de 35%, le Danemark a trouvé un taux de 32,1%, la suisse et la France ont des taux légèrement inférieurs.

Les facteurs de risque de non-pertinence de la journée d’hospitalisation enquêtée étaient une durée d’hospitalisation du patient dans l’unité supérieure à 6 jours, un comportement inadapté et un âge supérieur ou égal à 75 ans.

L’admission programmée diminuait le risque de non-pertinence de la journée étudiée.

Dans une étude menée en 1996 sur 465 patients hospitalisés dans le service de neurologie du CHU de Limoges, Preux et al.

ont montré l’influence de l’âge élevé des patients sur la non-pertinence des journées d’hospitalisation, ainsi que la diminution du risque associé à une admission programmée.

De même, la forte association retrouvée avec une durée de séjour partielle élevée du patient conforte l’étude suisse de chopard et al.

Néanmoins, nôtre étude n’a pas montré une association statis- tiquement significative entre l’âge des patients et la durée de séjour.

En analyse multivariée, on a objectivé une relation significative entre la durée de séjour et l’existence d’un antécédent pleuro-pulmonaire, la réalisation d’un examen échographique et/ou tomodensitométrique, le dosage de la troponine et le bilan d’anémie. L’attente d’un rendez-vous pour qu’un malade bénéficie d’un examen échographique essentiellement une echocoeur, oblige le service de garder ces malades et par conséquent augmenter leur durée de séjour. A fin de surmon- ter cet handicap, le service a pu acquérir un appareil d’echocoeur, qui a nécessité la formation de certains de ses médecins à l’étranger dans le domaine de l’échocardiologie.

Le dosage de la troponine a été associé significativement à une réduction de la durée de séjour qu’on a expliqué par le décès rapide des patients qui consultent tardivement les urgences pour essentiellement une douleur infarctoide.

Certains auteurs qui sont intéressés par le même sujet ont confirmé nos résultats, dont ils ont trouvé une relation entre la

Les facteurs inﬂuençant la durée d’hospitalisation dans un service des urgences.

(12)

durée de séjour et la demande de certaines investigations médicales. Les patients qui ont besoin d’un examen radiolo- gique reste significativement hospitalisés plus longtemps.

La relation entre la maladie cardiorespiratoire et l’âge avancé d’un côté et la durée de séjour de l’autre côté n’a pas été bien élucidée. En effet, on a pu objectiver une corrélation entre la demande d’autres investigations médicales et l’extension de la durée de séjour telle que l’échographie qu’elle soit abdominale ou pelvienne, ou sa réduction tel que le doppler veineux.

Ainsi, devant de nombreux patients en attente de transfert vers une structure d’aval, il convient de s’interroger sur la précocité de la préparation de leur sortie durant l’hospitalisation. L’indisponibilité des structures d’hébergement d’aval relève directement de la planification régionale, aussi bien sanitaire que sociale.

En effet, au-delà de la sensibilisation indéniable des professionnels de santé à une utilisation raisonnée des ressources hospi- talières limitées, il semble nécessaire d’approvisionner les services des urgences par les ressources humaines et maté- rielles nécessaires à une prise en charge adéquate et rapide des malades, et garantir leur transfert rapide vers les structures d’aval spécialisées à fin de compléter leur traitement. Ainsi, nous pouvons lutter contre l’encombrement des services des urgences tout en offrant des soins de qualité.

Il est possible que certaines causes organisationnelles latentes soient masquées par des causes structurelles patentes, condui- sant à surestimer la part de ces causes externes à l’origine de la prolongation de la durée de séjour aux services des urgences.

Les facteurs inﬂuençant la durée d’hospitalisation dans un service des urgences.

Conclusion :

(13)

Les Toxidromes.

N. DAMGHI

SAU hôpital Idrissi, Kénitra

Les Toxidromes ou syndromes d’origine toxique constituent un ensemble de symptômes cliniques, biologiques et/ou électrocar- diograpghiques qui orientent le clinicien vers une classe particulière de toxique. Ils schématisent un tableau clinique caractéris- tique mais non spécifique d’une intoxication; cette dernière peut être due soit à la prise d’un médicament, d’une drogue ou bien d’un sevrage. Cependant, ces symptômes résultent de l’action toxicodynamique des xénobiotiques engendrant une modification et difficulté d’interprétation des toxidromes en cas de poly intoxications ou de toxiques lésionnels.

Le raisonnement par toxidrome constitue une approche diagnostique et thérapeutique importante puisqu’il permet d’évoquer un diagnostic très probable, indiquer un traitement spécifique notamment antidotique, et orienter la surveillance clinique et biolo- gique relative à chaque toxique.

L’identification d’un toxidrome est basée sur :

- L’évaluation des constantes vitales (SPO2, PA, FC, T°, Glycémie capillaire),

- Un examen clinique complet : neurologique (coma, convulsions, tremblements, sd pyramidal…), neurovégétatif (état des pupilles, sueurs, tachycardie, rétention d’urine…), digestif (diarrhée, vomissements, douleur abdominale…), cardiovasculaire (collapsus, vasoplégie…), respiratoire (encombrement bronchique, bradypnée…),

- des examens biologiques (acidose, hypokaliémie, insufissance rénale aigue…), - Analyse éléctrocardiographique : BAV, TV, allongement QT…

Les principaux toxidromes sont représentés par le syndrome opiacé, anticholinergique, cholinergique, adrénergique, sérotoninergique, stabilisant de membrane.

Syndrome opiacé

Mécanisme d’action : effet agoniste des morphinomimé- tiques sur les récepteurs cérébraux μ et ĸ en accentuant la stimulation dopaminergique et provoquant ainsi un effet antalgique, sédatif et euphorisant.

Introduction :

(14)

Signes cliniques : délai d’apparition entre 1 à 6 heures.

Triade spécifique : coma calme, bradypnée (FR<12c/min), myosis serré.

Autres : nausées, vomissements, bradycardie, hypotension artérielle, hypothermie.

Etiologies : morphine, héroïne, opiacés naturels (codéine), produits de substitution de l’héroïne, (méthadone), dextropro- poxyphéne, tramadol…

Traitement : - Symptomatique

- Antidote : Naloxone 0,1 mg-0,4mg IV/3min (objectif d’atteindre une FR au-delà de 12c/min sans provoquer de réveil). Dose max : 10mg.

Syndrome cholinergique

Mécanisme d’action : fixation sur le site estérasique des acétylcholinestérases s’opposant ainsi à l’hydrolyse physiolo- gique de l’acétylcholine en choline et en acide acétique.

Syndrome adrénergique

Mécanisme d’action : stimulation des récepteurs β et α adrenergiques entraînant une augmentation de l’AMPc intracellulaire. Il en résulte une augmentation de l’influx calcique à travers les canaux calciques (effet inotrope +).

Signes cliniques : délai d’apparition entre 1 et 4h.

Neuropsychiques (confusion, hallucinations, délire, dysarthrie, agitation, convulsions), neurovégétatifs (fièvre, sécheresse des muqueuses, mydriase, rétention d’urine, constipation, tachy- carie sinusale), syndrome stabilisant des membranes (antidé- presseurs tricycliques).

Etiologies : Antidépresseurs tri et tetracycliques, phénothia- zines, antiparkinsoniens, antihistaminiques H1, ingestion de collyres à atropine.

Traitement : - Symptomatique.

- CI à l’Anexate.

Signes cliniques : délai d’apparition de quelques minutes à quelques semaines.

Syndrome central (agitation, tremblement, confusion, convulsions, coma), syndrome muscarinique (myosis, bronchos- pasme, bronchorrhée, bradycardie, douleur abdominale, vomissements, diarrhée, sueurs), syndrome intermédiaire (insuffisance respiratoire retardée, faiblesse musculaire proxi- male), polyneuropathie retardée.

Etiologies : Insecticides organophosphorés, carbamates, neurotoxiques de guerre (G et V).

Traitement :

- Symptomatique : libération des voies aériennes, remplissage vasculaire…

- Antidote : Atropine 0,5-2mg (0,03 mg/Kg /5-10 min) jusqu’au tarissement des sécrétions; puis relais par PSE : 0,02 – 0,08 mg/Kg/h.

- Oximes : bolus 1-2 g/30 min puis PSE 500 mg/h.

Syndrome anticholinergique

Mécanisme d’action : blocage du récepteur muscaranique cholinergique par des médicaments agissant au niveau du SNC, périphérique ou les deux (atropine).

Les Toxidromes.

N. DAMGHI

(15)

Syndrome effet stabilisant de membrane

Mécanisme d’action : blocage des canaux sodiques entraî- nant un effet chronotrope, inotrope , et dromotrope négatif avec vasoplégie par vasodilatation; il en résulte une cardiotoxi- cité directe.

P Signes cliniques : délai d’apparition entre 4 et 6 heures.

Neurologiques (tremblements, agitation, convulsions), neuro- végétatifs (tachycardie, palpitations, mydriase), cardiovasculaires (hypotension, hypertension, insuffisance coronaire (IDM sujet jeune), trouble de rythme (TSV, TV) digestifs (douleur abdominale, hémorragie digestive), métabolique (acidose lactique, hypokaliémie de transfert).

Etiologies : cocaine, ecstasy, éphedrine, théophylline, salbuta- mol, caféine.

Traitement : - Symptomatique.

- CI β-Bloquants.

Signes cliniques : délai d’apparition 2-24h.

Critères de Sternbach : au moins trois des signes cliniques suivants :

Neurologiques (agitation, confusion, coma, myoclonies, tremblements, convulsions, syndrome pyramidal), neurovégé- tatifs (mydriase, sueurs, tachycardie, tachypnée, hyperthermie, frissons, hypotension), digestifs (diarrhée).

Biologie : hyperglycémie, hyperleucocytose, hypokaliémie, hypocalcémie, CIVD, acidose lactique, rhabdomyolyse.

Etiologies : ADT (antidépresseurs tricycliques), IMAO (inhibi- teurs monoamine oxydase), ecstasy, lithium.

Traitement :

- Symptomatique : sédation, curare, refroidissement.

- Antidote : Olanzapine (Zyprexa) 2,5-10 mg par VO, sublin- guale ou IM.

Signes cliniques : délai d’apparition entre 4 et 6 heures.

Neurologiques (coma, convulsions), cardiovasculaires (hypotension, bradycardie), respiratoires (SDRA par hémorra- gie alvéolaire).

Forme grave : convulsions, SDRA, hypokaliémie, acidose lactique.

ECG : applatissement diffus des ondes T, allongement QT, élargissement complexes QRS, ondes p allongés, dans les formes sévères on note une bradycardie réfractaire suivie d’asystolie ou d’arythmie ventriculaire.

Les Toxidromes.

N. DAMGHI

Syndrome serotoninergique

Mécanisme d’action : liaison aux récepteurs 5-HT1A et 5-HT2_. entraînant une augmentation de l’activité sérotoni- nergique cérébrale. La sérotonine intervient dans la régulation de l’humeur, du sommeil, de la température et de l’appétit.

(16)

Etiologies : antidépresseurs tri et tétracycliques, antiarythmiques classe 1 (quinidine, lidocaïne, phénytoïne, flécaïnide), β-blo- quants, carbamazépine, phénothiazines, cocaïne, dextropropoxyphène.

Traitement : symptomatique

- Remplissage vasculaire modéré ± cathécholamines.

- Sels de sodium hypertonique : 250 ml de Bicarbonate de Na+ molaire à 84‰+ 2g Kcl en 30 min. à répéter si nécessaire.

- Sulfate de Magnésium pour prévenir les torsades de pointe et la FV.

Sd d’hyperthermie maligne Mécanisme d’action :

- Théorie périphérique : libération du calcium dans le réticulum sarcoplasmique du muscle strié provoquant une contraction musculaire permanente avec augmentation de la température corporelle.

- Théorie centrale : blocage des récepteurs D2 pré et post synaptiques induisant un syndrome extrapyramidal par stimulation du système cholinergique.

Les Toxidromes.

N. DAMGHI

(17)

Signes cliniques : apparition entre quelques heures jusqu’à quelques semaines.

Neurovégétatifs (hyperthermie > 38° et peut aller jusqu’à 43°, sueurs, tachycardie, tachypnée, hypersalivation), neurologiques (coma, rigidité des muscles du cou, hypertonie généra- lisée des membres).

Biologie : Rhabdomyolyse.

Etiologies : ecstasy, neuroleptiques, halogénés.

Traitement : arrêt des neuroleptiques.

- Symptomatique : refroidissement, réhydratation, ventilation mécanique.

- Myorelaxant : Dantrolène.

- Agoniste dopaminergique : bromocriptine (parlodel®).

Conclusion :

Les intoxications aigues constituent une cause majeure d’admission aux services des urgences et réanimation, elles engagent le pronostic vital dès les premières heures.

Cependant, l’élaboration d’un diagnostic positif n’est pas évidente dans plusieurs situations.

L’approche diagnostique par toxidrome constitue un moyen efficace pour orienter le diagnostic, cibler le traitement adéquat (indications et contre-indications des antidotes) et guider les éléments de surveillance.

En raison de l’émergence de nouvelles drogues et des poly intoxications, d’autres toxidromes sont en cours d’apparition;

ce qui impose une surveillance clinique constante et rappro- chée.

Les Toxidromes.

N. DAMGHI

(18)

Mise au point sur l’apport de l’ECMO (Extracorporeal

membrane oxygenation) dans la prise en charge de l’embo- lie pulmonaire grave aux urgences

S. JIDANE, R. SIRBOU, N. CHOUAIB, A. BELKOUCH, M. NOUSSAIR, S. ZIDOUH, L. BELYAMANI Département des Urgences Médicochirurgicales, Hôpital Militaire d’Instruction Mohamed V – Rabat Faculté de Médecine et de Pharmacie Mohamed V – Rabat

L’embolie pulmonaire (EP) est une pathologie fréquente. Elle est définie selon sa gravité et considérée comme grave en cas de dysfonction ventriculaire droite (VD) avec hypotension, dont la prise en charge repose sur la thrombolyse intravasculaire systémique. l’ECMO (Extracorporeal membrane oxygenation) représente une solution pourvoyeuse de moins de complications hémorragiques, dont le succès fait poser la question de l’orientation initiale éventuelle de ces patients, à partir des services des urgences, vers des centres de références capables de mettre en œuvre une telle technique. Et puisque les services des urgences constituent les sites d’accueil principal de ce genre de détresse circulatoire et respiratoire, les médecins urgentistes et/ou réanima- teurs doivent identifiés précocement les patients susceptibles d’évoluer rapidement vers le choc cardiogénique réfractaire, et les proposés pour une ECMO en les dirigeant vers un centre médicochirurgical possédant la maîtrise de la mise en place et de la surveillance de cette technologie plus au moins complexe.

Mots clés : ECMO, Embolie pulmonaire grave, Thrombolyse, Anticoagulants, Assistance circulatoire.

Résumé :

L’embolie pulmonaire (EP) est une pathologie fréquente affectant 100 à 200 cas pour 100.000 personnes par an¹. Elle est définie selon sa gravité et considérée comme grave en cas de dysfonction ventriculaire droite (VD) avec hypotension², dont la prise en charge repose sur la thrombolyse intravasculaire systémique avec un gain significatif en termes de survie³. La mortalité de l’embolie pulmonaire reste élevée en cas d’EP grave (50 %), elle est de 65 à 95 % en cas d’arrêt cardiaque. Elle varie entre 3 et 15 % en cas d’EP à risque intermédiaire². Les services d’accueil des urgences (SAU) constituent le point de chute de ces cas graves, et où souvent le diagnostic y est fait et la décision de la thrombolyse y est prise. Cependant plusieurs situations contre indique l’utilisation des thrombolytiques; alors que d’autres se compliquent de défaillance ventriculaire droite d’évolution fatale.

Dans ces situations, l’ECMO (Extracorporeal membrane oxygenation) représente une solution pourvoyeuse de moins de complications hémorragiques. Outre l’assistance hémodyna- mique, l’ECMO assure une assistance respiratoire permettant la correction de l’hypoxémie. Le succès de l’ECMO fait poser la question de l’orientation initiale éventuelle de ces patients, à partir des services des urgences, vers des centres de références capables de mettre en œuvre une telle technique⁴.

Introduction :

L’embolie pulmonaire grave est définie par une hypotension artérielle systolique (PAS) < 90 mm Hg ou baisse de 40 mm Hg de la PAS par rapport à la valeur de base⁵, sans aucune autre

cause identifiable. La présence de signes de choc est donc un élément déterminant de la gravité de l’embolie pulmonaire et du pronostic. Des scores de gravité clinique ont été proposés permettant d’identifier les malades à risque de mortalité plus élevée⁶.

1. Intérêt de l’échographie cardiaque :

L’échographie cardiaque trans-thoracique (ETT) peut mettre en évidence des signes de cœur pulmonaire aigu (CPA), corré- lés à l’importance de la dysfonction ventriculaire droite (Tableau 1). La sensibilité des signes de dysfonction ventriculaire droite (rapport VD/VG > 1 ; cinétique septale paradoxale) est très bonne en cas d’embolie pulmonaire à grave. Ainsi, chez un patient suspect d’embolie pulmonaire grave, sans antécé- dent cardiorespiratoire ni anomalie radiographique majeure, la mise en évidence d’un CPA échocardiographique permet de retenir le diagnostic. Les patients ayant une dysfonction VD échocardiographique sans hypotension artérielle semblent avoir un pronostic moins bon que les patients hémodynami- quement stables sans dysfonction VD (mortalité de 10 à 15 % vs. 5 %)^7-8.

a. Evaluation de la gravité initiale de l’embolie pulmonaire

L’embolie pulmonaire grave :

(19)

Signes directs

Thrombus dans les cavités droites Thrombus dans une artère pulmonaire

Signes indirects : cœur pulmonaire aigu Dilatation VD (rapport VD/VG > 0,6) Hypokinésie du ventricule droit (VD) Septum paradoxal

Hypertension artérielle pulmonaire Insuffisance tricuspidienne

Diminution du collapsus inspiratoire de la veine cave inférieure Tableau 1 : Signes échocardiographiques d’une embolie pulmonaire grave

2. Intérêt des marqueurs sériques (troponine, BNP) :

La dysfonction VD échographique est d’autant plus fréquente que le taux de troponine est élevé, variant de 40 % à 70 % contre 15 % à 27 % quand le taux de troponine est normal⁸. Concernant la performance diagnostique du Brain Natriuretic Peptide (BNP), 90 à 95 % des patients exempts de défaillance VD ont un taux de BNP normal et 60 % des patients ayant une dysfonction VD en ont un taux élevé. De plus, le taux initial de BNP semble avoir une valeur pronostique, et on a suggéré qu’un taux de BNP élevé était associé à une évolution défavo- rable, et un taux faible de pro-BNP était associé à une évolution favorable^9-10.

Donc, les marqueurs cardiaques, intégrés à l’évaluation clinique, pourraient s’avérer intéressants dans la détection des formes graves, en l’absence d’échographie cardiaque dispo- nible rapidement.

Du fait de leur bonne valeur prédictive négative, ils pourraient également permettre d’identifier (lorsque leur taux plasma- tique est normal) les patients sans signe clinique de dysfonction VD considérés comme les moins à risque de complications¹¹.

3. Intérêt de l’angioscanner thoracique (Fig. 1) :

L’angioscanner thoracique peut aussi avoir sa place dans l’évaluation de la gravité de l’embolie pulmonaire grave. En effet, Quiroz et coll. ont reconstitué à partir d’images scanno- graphiques des images en quatre cavités, et montré qu’un rapport VD/VG > 0,9 était un critère indépendant d’évolution défavorable¹².

Fig. 1 : Scanner thoracique montrant un volumineux thrombus proximal obstructif dans l’artère pulmonaire gauche

L’objectif thérapeutique est simultanément de lever l’obstruc- tion thrombotique et de rétablir un état hémodynamique stable¹³.

Le traitement médical peut se révéler insuffisant pour franchir la phase critique initiale où le pronostic vital est immédiate- ment engagé. Dans ces situations il faut d’urgence lever l’obstacle à l’éjection du VD, soit par fibrinolyse, soit par une thrombectomie chirurgicale ou percutanée.

1. L’héparine :

L’héparine doit toujours être administrée. Dans les formes massives, l’héparine non fractionnée (bolus de 5000 UI puis perfusion continue de 1000 UI/h ajustée au temps de cépha- line activé) est la molécule de choix pour sa commodité de maniement et la possibilité de l’associer à la fibrinolyse. Son action est uniquement anticoagulante et empêche ainsi la b. Place des différentes thérapeutiques de l’embolie pulmonaire grave

Mise au point sur l’apport de l’ECMO (Extracorporeal

membrane oxygenation) dans la prise en charge de l’embo- lie pulmonaire grave aux urgences

(20)

P formation de nouveau thrombus¹³.

2. Les catécholamines :

Le recours aux catécholamines est souvent nécessaire. La dobutamine augmente l’index cardiaque mais risque d’aggra- ver une hypotension artérielle et peut altérer les rapports ventilation/perfusion, entraînant ainsi une baisse de la PaO₂¹⁴. L’intérêt de la noradrénaline est d’une part l’amélioration de la perfusion coronaire par augmentation de la pression aortique (augmentation de la PAM), d’autre part l’amélioration de la fonction VD par vasoconstriction veineuse².

3. La fibrinolyse :

Le traitement fibrinolytique permet une baisse des résistances

pulmonaires de 30 à 40 % dans les premières heures et une amélioration de la vascularisation pulmonaire de l’ordre de 50% à la 24^eheure^13-15.

Sa supériorité sur l’héparine seule en termes de mortalité n’est démontrée et validée que dans les embolies pulmonaires à haut risque pronostique (choc ou hypotension ou score PESI V)².

Elle est toutefois grevée d’un risque hémorragique non négligeable, avec notamment un risque d’hémorragie grave de 5 % et d’hémorragie fatale de 1,2 %¹¹.

Les contre-indications à l’administration de fibrinolytiques sont nombreuses et comprennent toutes les situations à risque hémorragique accrue (tableau 2).

Contre-indications absolues

Suspicion de dissection aortique ou péricardite Ulcère digestif évolutif

Intervention chirurgicale récente (<10 jours) Intervention intracrânienne ou médullaire (< 6mois) AVC hémorragique

AVC ischémique < 2 ans Traumatisme crânien récent

Néoplasie ou malformation vasculaire intracrânienne Ponction biopsie (rénale, hépatique) ≤ 15 jours Hémorragie en cours ou récente

Pathologie sévère de l’hémostase Grossesse et post-partum HTA sévère non contrôlée

Contre-indications relatives Insuffisance hépatique ou rénale sévère Massage cardiaque externe

Traumatisme récent

Tumeur à potentiel hémorragique Traitement par AVK

Diabète avec rétinopathie

Tableau 2 : Contre-indications de la fibrinolyse

4. L’embolectomie chirurgicale :

l’embolectomie chirurgicale a été décrite pour la première fois par Trendelenburg en 1908¹⁶. La circulation extracorporelle (CEC) a été introduite par Cooley en 1961 ouvrant l’aire moderne de cette chirurgie¹⁷.

L’embolectomie concerne principalement les patients présen- tant une EP à haut risque avec un état de choc à la phase aiguë et une contre indication à la fibrinolyse ou un échec de celle-ci.

D’autres situations plus complexes doivent faire considérer la chirurgie comme la présence de thrombus intracardiaque ou d’une embolie paradoxale à travers un foramen ovale perméable¹⁸.

La récupération de la fonction VD peut nécessiter une assistance postopératoire prolongée. La mortalité précoce après chirurgie semble équivalente à celle des patients traités par fibrinolyse, soit autour de 6 %. La mortalité augmente chez les patients ayant déjà été fibrinolysés. Les complications hémor- ragiques notamment cérébrale sont significativement moins fréquentes que chez les patients fibrinolysés^19-20.

5. L’embolectomie percutanée :

par un cathéter, le but n’est pas d’obtenir une désobstruction totale mais une baisse suffisante des résistances pulmonaires pour corriger les troubles hémodynamiques.

Mise au point sur l’apport de l’ECMO (Extracorporeal

membrane oxygenation) dans la prise en charge de l’embo- lie pulmonaire grave aux urgences

(21)

Une diminution de la pression artérielle pulmonaire moyenne de 5 mm Hg permet généralement d’atteindre cet objectif.

L’injection locale de thrombolytiques, quand ils ne sont pas contre-indiqués, permet d’en maximaliser l’efficacité²¹.

Trois principaux mécanismes permettent de réduire le thrombus : l’aspiration (Fig.2), la fragmentation et l’effet Venturi (thrombectomie par rhéolyse), qui peuvent être associées.

Fig. 2. Thrombo-aspiration percutanée : cathéter d’aspiration au contact du thrombus dans l’artère pulmonaire gauche.

L’oxygénation extracorporelle ou ECMO constitue une suppléance de l’échangeur respiratoire (oxygénation et décar- boxylation) pour laquelle un regain d’intérêt survient depuis quelques années.

L’ECMO est une technique d’assistance circulatoire et respiratoire dérivée des circuits de circulation extracorporelle (CEC) L’extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) :

utilisés depuis plus de 50 ans en chirurgie cardiaque²². Esperanza, tel est le prénom du nouveau-né, qui en 1974 béné- ficia de la première fois avec succès d’un échangeur pulmonaire dans le traitement d’une détresse respiratoire néonatale.

Sa survie inespérée augura les possibilités thérapeutiques offertes par cette technique d’assistance respiratoire extracorporelle²³. L’ECMO désigne à l’origine une technique de suppléance complète de l’échangeur respiratoire et se différencie de la circulation extracorporelle (CEC) qui pallie une défaillance cardiaque⁴.

À la fin des années 70, on observa un arrêt quasi complet de cette technique de suppléance suite à la parution d’un essai thérapeutique chez l’adulte atteint de syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA), qui n’a montré aucune amélioration de la survie des patients sous ECMO comparativement au traitement médical avec ventilation conventionnelle²⁴. Elle fut remplacée par la ventilation oscillométrique à haute fréquence ou encore la ventilation « liquide » totalement abandonnée aujourd’hui.

Vingt ans plus tard, des améliorations techniques ou des essais cliniques favorables chez des patients en impasse thérapeu- tique concourent au renouveau de cette technique en réanimation²⁵, notamment à travers les résultats de l’étude CESAR²⁶ et l’étude néo-zélandaise et australienne²⁷; et plus récemment encore son utilisation dans la prise en charge de l’atteinte respiratoire liée au coronavirus (MERS-Cov)²⁸.

Depuis, des progrès technologiques (échangeur, miniaturisa- tion...) ont été réalisés et ont permis la réduction significative de la morbidité propre liée à cette thérapeutique. Une meilleure connaissance de la technique, de ces dénominations et de sa place dans l’arsenal thérapeutique ont permis de poser justement et sans retard l’indication d’une ECMO⁴.

a. Historique

Les quatres constituants principaux d’une ECMO sont les canules, l’oxygénateur, la pompe non occlusive et la console de contrôle (Fig. 3)⁴.

b. Les principaux constituants de l’ECMO :

Mise au point sur l’apport de l’ECMO (Extracorporeal

membrane oxygenation) dans la prise en charge de l’embo- lie pulmonaire grave aux urgences

(22)

Fig. 3. Photo représentant les constituants principaux d’une ECMO

1. Canules :

Existent avec des calibres différents, à adapter à la morpholo- gie du patient pour limiter les risques de thrombose et d’isché- mie de membre.

Elles comportent le plus souvent une armature métallique leur conférant souplesse tout en évitant la survenue de plicature.

Désormais, la plupart des canules sont héparinées, ce qui limite significativement le recours aux anticoagulants en cours de pose et d’entretien. Le diamètre de la canule de drainage est le principal déterminant du débit et de l’oxygénation. En cas d’abord de l’artère fémorale, il est actuellement fortement recommandé de mettre en place, malgré l’emploi de canules

de petits calibres, un cathéter artériel de reperfusion du membre inférieur pour limiter la survenue de l’ischémie de membre secondaire^4-22 (Fig. 4).

Récemment est apparue sur le marché une canule double lumière pour une pose en jugulaire (canule Avalon®)²⁹.

Ces canules sont reliées aux autres éléments constituants de l’ECMO par le circuit à proprement parler.

Celui-ci, le plus court possible, est constitué également de tuyaux pré-héparinés le plus souvent (Fig. 5).