Syndrome de loge à propos d’un cas

Dr. Mohamed Anass FEHDI

Interne, Département d’anesthésie réanimation, CHU Ibn Rochd, Casablanca, Maroc mohamedanassf@gmail.com

Pr. Mohammed MOUHAOUI

Professeur de l’enseignement supérieur Samu Urgences 02

Département d’anesthésie réanimation, CHU Ibn Rochd, Casablanca, Maroc mouhaoui@yahoo.fr

Le syndrome de loge résulte d’une augmentation des pressions au niveau d’une loge avec diminution du débit de perfusion pouvant entrainer des troubles neuromusculaires avec une nécrose tissulaire. Les causes pouvant être la diminution de la taille du compartiment (plâtres serrés, brûlures), ou l’augmentation du contenu de la loge (Fractures, syndrome d’hyperutilisation muscu-laire.)

Nous rapportons le cas clinique d’un patient victime d’un accident de la voie publique occasionnant un traumatisme crânien grave pour lequel il fût admis initialement dans un centre hospitalier régional. L’évolution était marquée à J+9 d’hospitalisation par l’apparition d’un œdème du membre inférieur gauche faisant suspecté une thrombose veineuse profonde, ce qui a motivé le transfert du patient au centre hospitalier universitaire. L’exploration a permis d’éliminer la thrombose veineuse profonde, et de retenir le diagnostic d’un syndrome de loge sur fracture diaphysaire du péroné. Une aponévrotomie a été réalisée avec une bonne évolution.

Résumé :

Un syndrome de loge est un conflit entre un contenant inextensible, la loge et un contenu qui augmente de volume sous l’effet d’une souffrance d’origine ischémique.

Tout traumatisme, en incluant dans ce terme une simple opération chirurgicale, entraîne une hyperpression du contenu d’une loge en raison de l’œdème et d’un saignement même limité. Dans l’immense majorité des cas, l’hyperpression n’atteint pas un seuil critique en durée et en intensité au-delà duquel se constitue un syndrome de loge caractérisé par des lésions rapidement irréversibles en l’absence de traitement adéquat. La difficulté du diagnostic vient précisément du fait qu’il existe une myriade de situations où l’hyperpression transi-toire est spontanément régressive.

Nous rapportons l’observation médicale d’un syndrome de loge du membre inférieur gauche chez un polytraumatisé.

Introduction :

Monsieur M. M, 28 ans, victime d’un accident de la voie publique (collision entre 2 motocyclistes) avec un traumatisme grave à point impact crânien. Il a été acheminé initialement dans un centre hospitalier régional sans aucune prise en charge préhospitalière. L’examen à l’admission retrouvait alors un patient inconscient avec un Glasgow Coma Scale à 12/15, sans déficit sensitivo-moteur, pupilles symétriques et réactives.

Le patient était stable sur le plan hémodynamique avec une pression artérielle à 140/85 mmHg, un pouls à 76 bpm, sans pâleur ni signes de mauvaise perfusion périphérique, une auscultation cardiaque normale, une polypnée à 32 c/min, sans signes de lutte respiratoire, une SpO2 à 98%, une glycémie et

une température normales. Le patient avait bénéficié initiale-ment d’un bilan lésionnel objectivant une hémorragie ménin-gée avec œdème cérébral, ensuite le patient fût pris en charge au CHR, mis sous traitement conventionnel sans anticoagula-tion. L’évolution était stationnaire, marquée par l’apparition d’un œdème inflammatoire de la jambe gauche à J+9 de son hospitalisation il fût ensuite transféré au centre hospitalier universitaire pour prise en charge de son traumatisme crânien associée à une suspicion de thrombose veineuse profonde du membre inférieur gauche. L’examen à son admission retrou-vait un patient comateux 11/15, sans déficit sensitif ni moteur, les pupilles étaient symétriques et réactives, par ailleurs il était stable sur le plan hémodynamique et respiratoire. L’examen des membres inférieurs avait objectivé un membre inférieur gauche tuméfié, rouge, et chaud, avec présence de zone de nécrose et de décollement cutané par endroit (Figure 1,2).

Observation :

Une mise en condition du patient a été faite à base d’oxygéno-thérapie par masque à haute concentration, une voie veineuse périphérique, sonde nasogastrique et péniflow, avec une surélévation du membre inférieur gauche. Une TDM cérébrale C-/C+ a été réalisée montrant le même aspect initial. La réalisa-tion d’une radiographie de la jambe a permis d’objectiver une fracture diaphysaire du péroné (Figure 3) , par ailleurs une échodoppler artério-veineuse du membre inférieur gauche a permis d’éliminer une éventuelle thrombose veineuse, et a objectivé un mauvais passage artériel. Une biologie standard avait objectivé une numération formule sanguine sans anoma-lies, un bilan d’hémostase légèrement perturbé avec un TP à 60%, une CRP élevé à 296, une gazométrie perturbée avec un pH à 7,26, PaO2 à 125, PaCO2 à 44, RA à 24. Le diagnostic d’un syndrome de loge sur fracture sur péroné a été retenu et le patient a bénéficié d’une aponévrotomie au bloc opératoire (Figure 4), avec une bonne amélioration.

Figure 2 : Membre inférieur gauche tuméfié avec des zones de nécrose. Figure 3 : Fracture diaphysaire du péroné

Figure 4 : Aponévrotomie au bloc opératoire

Commentaires :

Le syndrome de loge se définit comme une souffrance neuro-musculaire pouvant aller jusqu’à la nécrose, en rapport avec une augmentation pathologique de la pression intratissulaire dans une ou plusieurs loges musculaires (1,4). Les muscles striés sont entourés d’une aponévrose inextensible, ainsi tout augmentation de la pression au sein de cette loge musculaire serait à l’origine d’une diminution du débit sanguin local par action en amont des capillaires.

Comme conséquences les besoins métaboliques ne pouvant

Dr. Mohamed Anass FEHDI

Interne, Département d’anesthésie réanimation, CHU Ibn Rochd, Casablanca, Maroc mohamedanassf@gmail.com

Pr. Mohammed MOUHAOUI

Professeur de l’enseignement supérieur Samu Urgences 02

Département d’anesthésie réanimation, CHU Ibn Rochd, Casablanca, Maroc mouhaoui@yahoo.fr

pas être assurées, l’ischémie s’installe augmentant d’avantage la pression par le biais de l’œdème cellulaire majorant la réduc-tion du débit de perfusion. Le diagnostic repose essentielle-ment sur la douleur locale, majorée à la pression (2). Chez un patient conscient une plainte anormalement intense fera évoquer le diagnostic. Œdème du membre atteint avec tension des compartiments, les pouls sont généralement conservés du fait que la pression artérielle moyenne est supérieure à la pression intra musculaire (1,3,4). Le diagnostic peut être confirmé par la mesure de la pression intramuscu-laire, qui varie normalement entre 10 – 20 mmHg, au-delà de 30 mmHg une aponévrotomie peut être indiquée. La prise de pression doit être systématiquement réalisée du fait qu’elle permet de corroborer le diagnostic clinique, en effet une différentielle P diastolique- P tissulaire < 30 confirme le diagnostic et indique une prise en charge chirurgicale. Par ailleurs la prise de pression constitue le seul élément objectif du diagnostic, et donc un élément médicolégal essentiel. Enfin cette prise de pression permet de guider la voie d’abord en désignant avec précision les loges musculaires intéressées. (4) Le traitement de choix devant le syndrome de loge est l’aponévrotomie d’urgence dans les 6 heures, associée à un remplissage vasculaire pour prévenir le crush syndrome associé.

Dans le cas où le syndrome de loge est associé à une fracture il serait judicieux de ne pas exposer le foyer de fracture lors du procédé chirurgical (4,5).

Références :

1- Garner MR et al. Compartment syndrome: diagnosis, management, and unique concerns in the twenty-first century. HSS J. 10(2) : 143-52, 2014 2- Duckworth AD et al. Focus on : diagnosis of acute compartment syndrome. British Editorial Society of Bone and Joint Surgery website.

Published 2011. Accessed September 26, 2016.

http://www.boneandjoint.org.uk/sites/default/files/Fo-cus%20On%20Diagnosis%20of%20acute%20compartment%20syndro me.pdf

3- Schmidt AH. Acute compartment syndrome. Orthop Clin North Am.

47(3) : 517-25, 2016.

4- Masquelet AC. Syndrome de loge aigu : prise de pressions et fascioto-mies. Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique (2010) 96, 1010—1015

Conclusion :

Le syndrome de loges est une complication redoutable secon-daire à différentes étiologies, ayant comme conséquences l’ischémie tissulaire. Le diagnostic se base essentiellement sur la clinique. Le traitement de choix est l’aponévrotomie en urgences. La prévention de ce syndrome a toute sa place, devant la gravité de ses conséquences.

Notre observation est exceptionnelle par la rareté de l’étiolo-gie qui est la fracture isolée du péroné.