MISE AU POINT
Utilisation pratique
des troponines hypersensibles
Practical use of high-sensitivity cardiac troponins
K. Solecki1, B. Lattuca2, F. Roubille1,3
1 Département de cardiologie, CHU de Montpellier.
2 Département de cardiologie, CHU de Nîmes.
3 CNRS 9214-Inserm U1046, CHU de Montpellier.
Les maladies cardiovasculaires sont aujourd’hui la principale cause de décès dans les pays indus- trialisés et désormais − ou bientôt – dans les pays émergents (prévisions de l’Organisation mon- diale de la santé [OMS]). Parmi celles-ci, la maladie coronarienne est associée à des taux élevés de mor- talité et de morbidité. Aux côtés de la clinique et de l’électrocardiogramme (ECG), les marqueurs car- diaques ont connu un essor considérable au cours des 10 dernières années, et constituent actuelle- ment la pierre angulaire de la prise en charge des pathologies cardiaques, en particulier ischémiques.
Les troponines sensibles (s-cTn), hypersensibles (hs-cTn) ou ultrasensibles (us-cTn) ont envahi le marché européen. Cependant, elles présentent des caractéristiques différentes de leurs équivalents conventionnels, nous conduisant à devoir adapter nos stratégies diagnostiques, pronostiques et de suivi.
Amélioration du diagnostic
Les troponines cardiaques (cTn) font partie inté- grante de la définition de l’infarctus du myocarde (IDM) puisqu’une combinaison de critères est néces- saire pour poser ce diagnostic, à savoir, au niveau plus particulièrement biologique, la détection d’une augmentation ou d’une diminution des marqueurs cardiaques, de préférence des cTn de haute sensi- bilité associées à au moins 1 des critères suivants :
➤ symptômes d’ischémie ;
➤ nouveaux (ou présumés nouveaux) changements significatifs du segment ST ou apparition d’un bloc de branche gauche sur l’ECG 12 dérivations ;
➤ apparition d’ondes Q pathologiques sur l’ECG ;
➤ mise en évidence par l’imagerie d’une nouvelle (ou présumée nouvelle) anomalie de la contraction myocardique régionale ;
➤ thrombus intracoronaire détecté par angio- graphie (ou par autopsie).
Les autres critères diagnostiques retenus dans la définition universelle sont également définis à l’aide
de la variation des marqueurs cardiaques comme les IDM liés à une intervention coronarienne per- cutanée, ou liés à une thrombose de stent ou à une complication de pontage coronarien (1).
Un dosage des cTn est recommandé chez tout patient suspect de syndrome coronarien aigu (SCA) au moment de sa prise en charge et entre 3 et 6 h après le début des symptômes (2). Les cTn sont plus sensibles et spécifiques des lésions myocardiques que les dosages de la créatine kinase (CK) ou de la myoglobine. Par extension, les dosages ultrasensibles ont été reconnus comme pouvant remplacer les précédents, du fait même de leurs performances améliorées, et cela non seulement pour le diagnostic, mais aussi pour tous les autres aspects, parfois sans un niveau de preuve élevé. En ce qui concerne le diagnostic, leur apport est certain.
L’utilisation des hs-cTn permet d’améliorer encore davantage cette sensibilité dans le diagnostic des SCA par rapport aux cTn conventionnelles, notam- ment à la phase précoce (3), et ainsi d’augmenter la rapidité de la prise en charge afin de diminuer la morbimortalité de la maladie coronarienne et d’augmenter la survie (4).
Il s’agit d’une amélioration des méthodes de dosage, et non pas d’une différence dans la forme de cTn détectée (5), permettant ainsi de quantifier le même marqueur myocardique mais à des concen- trations beaucoup plus faibles, là où les dosages plus anciens ne permettaient pas au clinicien de les détecter. En effet, les cTn ont la particularité d’avoir une valeur seuil qui est définie sur la valeur du 99e percentile de la distribution dans une population de sujets sains. C’est ainsi que 2 critères de base ont été définis comme essentiels pour les tests de dosage des hs-cTn et/ou us-cTn : la limite de détec- tion doit correspondre au 99e percentile de la limite supérieure de référence, et l’imprécision concer- nant ce 99e percentile doit être inférieure ou égale à 10 % (5). Les valeurs du 99e percentile, appelées les limites supérieures de détection (LSD), sont définies par les fabricants, déterminant ainsi les seuils de positivité ; pour simplifier l’interprétation
La Lettre du Cardiologue • N° 492 - février 2016 | 19 Douleur thoracique
ECG
Dosage initial hs-cTn (hs-cTn1)
Dosage hs-cTn (hs-cTn2) à 3 h Négatif
hs-cTn1 < LSD
Positif hs-cTn1 > LSD Normal ou ST–
Première douleur
Risque du patient bas Disparition de la douleur Diagnostics différentiels exclus
Sortie Test fonctionnel ?
Diagnostics différentiels Marqueur de risque ?
Stabilité ou différence non significative
(entre hs-cTn1 et hs-cTn2)
> 6 h < 6 h < 5 x LSD > 5 x LSD
Différence significative (entre hs-cTn1 et hs-cTn2)
Stratégie invasive ST+
+ –
ECG : électrocardiogramme ; h : heure ; hs-cTn : troponine hypersensible ; hs-cTnI : troponine hypersensible initiale ; hs-cTn2 : deuxième dosage de troponine hypersensible à 3 h ; LSD : limite du seuil décisionnel ; ∆ : variation.
Figure 1. Algorithme décisionnel diagnostique devant une douleur thoracique utilisant les troponines hypersensibles (D’après l’ESC 2015) [2].
diminution de la spécificité diagnostique de ces tests dans le diagnostic des syndromes coronariens aigus.
» Le dosage de troponine cardiaque T hypersensible (hs-cTnT), le plus utilisé en France, décrit une courbe biphasique, devant être connue des praticiens afin d’améliorer le suivi des patients.
» Des stratégies multimarqueurs utilisant la troponine hypersensible en tant que marqueur diagnostique de lésion myocardique et les créatine kinases (CK) pour le suivi, associées à d’autres marqueurs tels que le BNP (Brain Natriuretic Peptide) ou la copeptine, paraissent intéressantes.
Sensibilité Stratégie multimarqueurs
Highlights
»The high-sensitivity cardiac troponins have different char- acteristics comparing to the conventional troponins, leading us to adjust our diagnostic prognosis and monitoring strategies.
»This is an improvement in assay methods and not a dif- ference in the form of cardiac troponin detected.
»The improvement of the sensitivity and of the negative predictive value are couter- balanced by simultaneous decrease in the diagnostic specificity of these tests in the diagnosis of acute coronary syndromes.
»The kinetics of high-sensi- tivity cardiac troponin T, the widely used assay in France, discloses a biphasic kinetics, have to be known by practi- tioner to improve the prog- nostic monitoring.
»The multimarker strategies using the high-sensitivity tro- ponin as a diagnostic marker of myocardial injury and the CK to monitor complications in association with other markers such as BNP or copeptin appear promising.
Keywords
High-sensitivity cardiac troponin
Acute coronary syndrome Sensitivity
Multimarker strategy des résultats, les unités utilisées jusqu’à présent,
microgrammes (10-6) par litre (μg/l), ont été conver- ties en nanogrammes (10-9) par litre (ng/l) ou en picogrammes (10-12) par millilitre (pg/ml) [6].
Les résultats des tests définissant ainsi des stratégies de gestion d’une suspicion d’un SCA, permettant de
“statuer en faveur“ en cas de positivité ou de “statuer en défaveur” en cas de négativité − c’est-à-dire un résultat inférieur à la LSD. La méthode de dosage la plus utilisée en France est celle de la troponine T hypersensible (hs-cTnT) avec une LSD à 14 ng/l. En cas de positivité avec une concentration très élevée d’emblée, à plus de 5 fois la LSD (> 100 ng/l pour la hs-cTnT), le risque d’IDM est hautement probable et le patient doit bénéficier d’un avis spécialisé en urgence. D’un autre côté, une positivité avec une
concentration faible (pour la hs-cTnT entre 14 ng/l et 50 ng/l) a une mauvaise spécificité clinique et nécessite d’analyser le contexte clinique (le délai et la durée des symptômes, le degré du risque du patient et l’existence de diagnostics différentiels, etc.) et les autres examens paracliniques. Une autre situation est celle des patients ayant un dosage négatif, qui nécessite un deuxième dosage en cas de risque élevé et/ou de douleur thoracique présente depuis moins de 6 h. En effet, en cas de négativité du test chez un patient à bas risque ayant présenté une douleur thoracique plus de 6 h auparavant, la valeur prédictive négative est élevée (87 % et 99 %) [2, 7], et en l’absence d’autres diagnostics différen- tiels, on peut exclure le diagnostic avec une bonne probabilité (figure 1).
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Utilisation pratique des troponines hypersensibles
Importance du contexte clinique
À l’inverse, ces améliorations entraînent une diminu- tion de la spécificité diagnostique de ces tests dans le diagnostic des SCA, nécessitant des algorithmes qui intègrent la cinétique de ces marqueurs.
Actuellement, un deuxième prélèvement sanguin doit être obtenu 3 h après le premier, si la douleur thoracique date de moins de 6 h (2, 7). Les cinétiques des hs-cTn sont fondamentales dans la stratégie diagnostique du SCA (figure 1, p. 19).
➤ Une négativité des dosages, en particulier sur 2 prélèvements à 3 h d’intervalle, permet d’exclure le SCA.
➤ Une cinétique d’élévation avec une variation de plus de 30 % pour des valeurs initiales de hs-cTn fai- blement élevées pourrait permettre de différencier une étiologie coronarienne d’une autre étiologie.
➤ Si la valeur de troponine reste sensiblement la même après 3 h, une atteinte non coronarienne ou même non cardiaque peut être suspectée.
Causes d’élévation d’origine non cardiaque
Si l’élévation de troponine est significative même en cas de cinétique plate, cela ne doit pas rester sans explication et doit faire rechercher des situations de souffrance cardiovasculaire, même en présence d’une insuffisance rénale qui ne peut − en elle-même
− expliquer une augmentation significative.
En effet, ces marqueurs (comme avec les cTn conventionnelles) peuvent s’élever dans des situa- tions non cardiologiques, telles que les accidents vasculaires cérébraux, les embolies pulmonaires, les syndromes aortiques aigus, les rhabdomyolyses, les sepsis sévères ou les états de choc, etc. (tableau), et parfois avec des dosages paraissant beaucoup plus significatifs et donc préoccupants pour le praticien.
D’autre part, ces nouveaux dosages révèlent la souf- france myocardique qui était jusqu’ici ignorée dans de nombreuses situations cliniques (insuffisance car- diaque chronique, cardiomyopathie post hypertensive, etc.) [tableau]. D’autres affections cardiologiques hors coronaropathie décrivent habituellement une cinétique pouvant être “significative” comme les myocardites ou les cardiopathies de stress, et ce sont le contexte clinique et la description précise des cinétiques de différents biomarqueurs qui vont aider au diagnostic. La prévalence des myopéricardites au détriment des péricardites isolées dans le contexte du développement des hs-cTn semble d’ailleurs en augmentation exponentielle, laissant présager une sous-évaluation antérieure de la souffrance myo- cardique lors d’une péricardite (mais inversement, la signification et les implications de ces observations restent mal connues).
La multiplicité de ces situations souligne l’intérêt de l’intégrer dans les algorithmes des scores d’aide au diagnostic comme le score GRACE (2).
Des algorithmes alternatifs avec un délai de deuxième prélèvement à 1 h du premier ont été décrits mais sont encore peu recommandés jusqu’à présent (8).
Les variations absolues pourraient avoir une supério- rité diagnostique par rapport aux variations relatives dans les SCA sans élévation du segment ST (9).
Valeur pronostique préservée
La cinétique des biomarqueurs après un IDM a été démontrée comme corrélée au pronostic. En effet, les associations entre les pics et les cinétiques des CK, CK-MB (fraction MB de la créatine kinase), cTnI ou cTnT, d’une part, et, d’autre part, la taille de l’in- Tableau. Diagnostics différentiels à évoquer en présence d’une augmentation de troponine
hypersensible. D’après l’ESC 2015 (2) .
Étiologies cardiovasculaires Insuffisance cardiaque Embolie pulmonaire Hypertension pulmonaire Accident vasculaire cérébral Dissection aortique Arythmies cardiaques Endocardite Péricardite Myocardite
Cardiopathies de stress Cardiomyopathies valvulaires Cardiomyopathies hypertrophiques Cardiomyopathies infiltratives Urgence hypertensive Spasme coronarien Ischémie vasculaire
Iatrogène : choc électrique, ablations, etc.
États de choc Hypotension artérielle Choc septique Choc anaphylactique Arrêt cardiaque Choc cardiogénique Étiologies infectieuses Endocardite
Myocardite Péricardite
Syndrome de détresse respiratoire aiguë Sepsis
Autres Rhabdomyolyse
Exercice physique extrême Chimiothérapies cardiotoniques Hypo- et hyperthyroïdie
Insuffisance rénale avec risque vasculaire Autres
La Lettre du Cardiologue • N° 492 - février 2016 | 21
100 % 90 % 80 % 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 %
50 100 150 200
Temps depuis l’admission (h)
Valeur du marqueur cardiaque (% du pic) CK
cTnl hs-cTnT
Figure 2. Modélisation de la décroissance après le pic des marqueurs cardiaques dans la population, en utilisant des modèles mixtes, selon une étude rétrospective (12).
100 % 90 % 80 % 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0 %
0 50 100 150
Temps depuis l’admission (heures)
Valeur du marqueur cardiaque (% du pic)
Marqueurs cardiaques CPK
Roche hs-cTnT Abbott hs-cTnl Siemens s-cTnl
CPK : créatine phospho-kinase ; cTnI : troponine cardiaque I ;
hs-cTnT : troponine cardiaque T hypersensible ; hs-cTnI : troponine cardiaque I hypersensible.
Figure 3. Modélisation de la décroissance après le pic des marqueurs cardiaques dans la population, en utilisant des modèles mixtes, selon une étude prospective intégrant 2 farctus, la mortalité et la survie chez les patients
ayant un SCA (avec ou sans élévation du segment ST) ont été bien reconnues, avec une meilleure valeur pronostique rapportée pour les cTn (10). Alors que les cTnT et cTnI semblent avoir des propriétés diagnostiques comparables, la TnT pourrait présenter une meilleure valeur pronostique (11). Dans tous les cas, plus le taux de Tn est haut à la présentation, plus grand est le risque de décès, quelle que soit la méthode de dosage. Cependant, la haute sensibi- lité peut aussi mener à une surestimation des taux de troponine, situation par exemple devenue très fréquente après angioplastie.
Cinétiques inhabituelles à interpréter avec prudence
Après un IDM, les cinétiques des hs-cTn, en particu- lier celles des hs-cTnT, sont différentes de celles des cTn conventionnelles utilisées auparavant, en parti- culier les cTnI. En effet, les cinétiques des cTnI et des CK décrivent des cinétiques monophasiques et quasi parallèles avec des pics à environ 48-72 h, suivis d’une décroissance. Or la cinétique de la hs-cTnT décrit un premier pic suivi d’une décroissance, mais qui est suivi d’un phénomène de rebond (deuxième pic) en faveur d’une courbe biphasique (figure 2) [12]. Cela constitue un réel piège pour le clinicien non alerté, car comme une décroissance lente et continue est habituellement le signe d’une évolution favorable, une réascension tardive (phénomène de rebond) peut faire craindre une complication, justifiant au moins une prolongation de la surveillance (augmentation des durées d’hospitalisation et/ou prescription d’exa- mens complémentaires).
Ce phénomène pourrait être expliqué par un effet
“famille”, c’est-à-dire le type de troponine dosé (cTnT), puisque les cinétiques des hs-cTnT semblent rejoindre celles des cTnT conventionnelles (figure 3) [13]. Par conséquent, en plus du contexte clinique, il faut prendre en compte le type de dosage utilisé (hypersensible ou pas), le type de troponine dosée – cTnI ou cTnT. Quand on veut suivre les évolutions biologiques après un IDM, la hs-cTnT pourrait ne pas être la mieux adaptée.
Nécessité d’une “stratégie multimarqueurs”
L’approche multimarqueurs semble être la clé de la prise en charge des patients suspects de SCA. Des marqueurs bien connus apportent des informations
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Utilisation pratique des troponines hypersensibles
précieuses, y compris pour le pronostic (comme les peptides natriurétiques, la protéine C réactive [CRP]
ou la fonction rénale).
La place d’autres dosages reste encore à préciser, comme celle de la copeptine, hormone vasopressive, qui peut quantifier le niveau de stress endogène dans des situations variées. Comme le niveau de stress endogène apparaît de façon invariable et constante au début de l’IDM, la valeur additionnelle de la copeptine est intéressante, mais reste débattue, surtout en cas d’utilisation des troponines hypersensibles. D’autres marqueurs sont en cours d’étude, en particulier ceux agissant dans la physiopathologie du SCA comme les marqueurs de rupture de plaque, les molécules d’ad- hésion ou d’autres marqueurs d’inflammation, mais ils ne peuvent pas être recommandés en pratique.
Une formule de prise en charge idéale ?
La formule idéale pourrait inclure actuellement la troponine hypersensible en tant que marqueur diagnostique de lésion myocardique, les CK ou
CK-MB pour le suivi. Le pronostic peut être sur- ou sous-estimé par les troponines hypersensibles. La
“stratégie multimarqueurs” pourrait apporter une amélioration, mais doit rester applicable en pratique, et ne saurait remplacer le sens clinique (utilement aidé par l’utilisation des scores) et l’interprétation des autres examens paracliniques (en particulier ECG et imagerie si nécessaire).
Conclusion
Les troponines ultrasensibles représentent à l’heure actuelle une réelle avancée en termes de diagnostic de la maladie ischémique, en permettant de réduire les délais de prise en charge et en améliorant le pro- nostic des patients coronariens. C’est un nouvel outil à notre disposition, qui replace le cardiologue au cœur de la prise en charge et impose une analyse et une intégration soigneuse de tous les éléments. Le revers de la médaille est l’augmentation des situa- tions cliniques douteuses, voire inédites, ainsi que l’apparition de cinétiques inhabituelles qui pour-
raient induire en erreur. ■
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Références bibliographiques
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts en relation avec cet article.
