Giant cell tumor of the thumb proximal phalanx: Resection-iliac graft and double arthrodesis [Tumeur à cellules géantes de la phalange proximale du pouce : résection-autogreffe iliaque et arthrodèse bipolaire]

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Cas clinique

Tumeur à cellules géantes de la phalange proximale du pouce : résection–autogreffe iliaque et arthrodèse bipolaire

Giant cell tumor of the thumb proximal phalanx:

Resection–iliac graft and double arthrodesis

S. Fnini*, N. Labsaili, A. Messoudi, A. Largab

Service de traumatologie-orthopédie, CHU Ibn-Rochd, Casablanca, Morocco Reçu le 10 janvier 2007 ; accepté le 27 octobre 2007

Résumé

Les tumeurs à cellules géantes (TCG) sont des tumeurs fréquentes de comportement déroutant, très récidivantes et souvent bénignes. La localisation au niveau du squelette de la main est exceptionnelle et a fait l’objet de publications sporadiques dans la littérature. Le traitement de cette localisation a été très varié selon les auteurs. Nous rapportons un cas de TCG grade II de la phalange proximale du pouce, récidivante, agressive et fracturée, qui a été traité après biopsie chirurgicale par résection en bloc et reconstruction par autogreffe iliaque tricorticale. Une double arthrodèse MP et IP a été faite vu l’envahissement articulaire bipolaire. Ni récidive ni métastases pulmonaires n’ont été notées à 18 mois de recul. Cette observation est discutée à travers les données de la littérature.

Abstract

Giant cell tumours (GCT) of bone are frequent, with variable behaviour, high risk of recurrence and an often benign histological appearance.

Their location in the hand is uncommon, and there are few publications on the subject. Surgical treatment as described in the literature is very variable. We report a case of recurrent grade II GCT, arising in the proximal phalanx of the thumb, aggressive and causing a pathological fracture.

After a surgical biopsy, we performed an ‘‘en bloc’’ resection of the first phalanx, with an iliac crest graft reconstruction and a double arthrodesis of the metacarpophalangeal and interphalangeal joint. No recurrence or lung metastasis was seen at 18 months follow-up.

Mots clés : Tumeur à cellules géantes, main ; première phalange Keywords:Bone giant cell tumor, hand; proximal phalanx

1. Introduction

Les tumeurs osseuses à cellules géantes (TCG) sont plutôt fréquentes au niveau des os longs et la localisation au niveau des petits os de la main et du pied est exceptionnelle. Elles sont réputées être de mauvais pronostic au niveau de la main, obligeant dans certains cas à recourir à l’amputation du rayon

digital atteint. Leur traitement est très variable selon les auteurs.

2. Observation

Il s’agit d’un homme de 45 ans, agriculteur, droitier qui a consulté pour une tuméfaction douloureuse en regard de la première phalange (P1) du pouce gauche. Le patient a rapporté que cette tuméfaction s’est développée progressivement depuis une année. Le patient avait subit un curetage biopsique dans une autre structure hospitalière. Le résultat histologique était en faveur d’une TCG osseuse grade II.

http://france.elsevier.com/direct/CHIMAI/

Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com

Chirurgie de la main 27 (2008) 54–57

* Auteur correspondant.

Adresse e-mail :sfnini@hotmail.com(S. Fnini).

doi:10.1016/j.main.2007.10.007

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À l’admission dans notre unité, le patient présentait une tumeur circonférentielle en regard de P1 du pouce gauche, douloureuse à la palpation sans trouble vasculaire ou nerveux au niveau de la pulpe digitale. Les mobilités des articulations MP et IP du pouce étaient très limitées du fait du volume tumoral. Il n’avait pas d’adénopathies locorégionales ni de fléchissement de l’état général et l’examen général n’a pas objectivé d’autres anomalies.

Les radiographies standard de face et de profil ont objectivé une ostéolyse intéressant toute la phalange proximale du pouce, les corticales étaient soufflées sur toute la circonférence de P1, avec une fracture pathologique (Fig. 1). L’envahissement des parties ne pouvait pas être précisé sur ces incidences standard.

Ni TDM ni IRM n’ont été faite chez ce patient faute de moyens.

La radiographie pulmonaire était normale.

Devant l’aspect agressif et récidivant de la tumeur, une nouvelle biopsie a été faite en reprenant la voie d’abord dorsale.

Le résultat était toujours en faveur d’une TCG osseuse grade II.

L’intervention a été menée par une voie d’abord longitu- dinale sur la face dorsale de P1, avec préparation de la crête iliaque homolatérale. Nous avons réalisé une résection en bloc de la première phalange avec le tendon long extenseur du pouce (Fig. 2). L’examen peropératoire de la pièce de résection a montré un franchissement tumoral de la base et de la tête phalangienne (Fig. 3), c’est pourquoi une résection complémentaire au niveau de la base de P2 et de la tête de M1 a été effectuée. Une autogreffe osseuse tricorticale iliaque a été utilisée pour reconstituer P1 avec arthrodèse de la MP à 108 de flexion et de l’IP à 158de flexion par des broches de Kirchner 14 et 16/108. (Fig. 4).

L’histologie de la pièce de résection a conclu à une TCG grade II, sans signes de malignité.

La consolidation des arthrodèses a été complète au troisième mois, date de l’ablation des broches (Fig. 5). Le pouce est légèrement raccourci (3 mm), le patient est satisfait du résultat et a pu reprendre son travail manuel sans grande gêne.

À 18 mois de recul, il n’y a pas de récidive locale et la radiographie pulmonaire est toujours normale. Le patient est régulièrement suivi.

3. Discussion

Les TCG représentent en général 5 à10 % des tumeurs osseuses primitives[1,2]. Leur localisation au niveau de la main est une entité rare ; elle représente 2 à 3 % de l’ensemble des TCG. Les sites les plus touchés, sont par ordre de fréquence, les métacarpiens, les phalanges et enfin les os du carpe.

Biscaglia et al. [3] de l’institut Rizolli ont relevé huit atteintes de la main sur une période de 50 ans (1947–1997), chez des adultes, souvent de sexe féminin et ont souligné le

Fig. 1. Radiographie pouce préopératoire : ostéolyse de P1 avec fracture pathologique.

Fig. 2. Vue peropératoire : exérèse totale de P1 et du tendon extenseur.

Fig. 3. Pièce d’exérèse.

Fig. 4. Greffe iliaque en place.

Fig. 5. Consolidation de la greffe au troisième mois postopératoire.

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comportement agressif des TCG de la main. Athanasian et al.

[4]de la Mayo Clinic ont colligé 13 cas de TCG de la main sur une période de 50 ans, avec sept localisations métacarpiennes, cinq phalangiennes et une atteinte du scaphoïde.

Elles touchent surtout l’adulte jeune, avec un pic de fréquence à la troisième et la quatrième décade de la vie et une légère prédominance féminine. La survenue d’une TCG de la main chez un enfant est encore plus exceptionnelle. Yin et al.

[5]ont rapporté une TCG de P2 du pouce chez une fille de dix ans traitée avec succès par curetage seul avec deux ans et demi de recul. Torpey et al.[6]ont rapporté une TCG de phalange de la main chez un garçon de neuf ans. Kraja-Radcliffe et al.[7]

ont publié deux cas de TCG du squelette de la main chez des enfants. Sanjay[8,9]a rapporté une TCG bénigne du quatrième métacarpien ayant donné des métastases pulmonaires et squelettiques après 14 ans de recul et souligne la nécessité de surveiller ces patients pendant longtemps. Bien que des TCG osseuses soient rapportées chez des enfants aux squelettes immatures, la plupart des auteurs incitent à se méfier de ce diagnostic histologique chez l’enfant et de chercher l’associa- tion à un kyste osseux anévrismal qui peut se transformer à l’âge adulte en une TCG[1,2].

Les TCG du squelette de la main donnent une symptoma- tologie peu riche et non spécifique, comme dans toutes les tumeurs osseuses primitives. La douleur et la tuméfaction sont des signes classiques, les fractures pathologiques peuvent survenir sur des tumeurs très évoluées, comme chez notre patient.

L’image radiographique classique est une ostéolyse, souvent centrale, très souvent proche d’une des articulations digitales et soufflant les corticales. La présence d’une trabéculation en

« nid d’abeille » renforce le diagnostic radiologique. Parmi les classifications radiologiques, la classification de Campanacci [1] a un intérêt pronostic fondamental dans l’étude des récidives, des transformations malignes et des choix thérapeu- tiques. La TDM ou mieux l’IRM sont obligatoires lorsque le diagnostic de malignité est suspecté, pour rechercher une extension dans les parties molles et permet d’aider pour le choix de la technique opératoire [10–12]. L’histologie confirme le diagnostic, la classification à visée pronostique de Jaffe et al.

[2]a été utilisée par plusieurs institutions. Les tumeurs de grade I et II sont bénignes et relèvent d’un traitement chirurgical exclusif alors que les tumeurs de grade III sont malignes et nécessitent une prise en charge multidisciplinaire.

Le traitement des TCG de la main a pour but d’obtenir le contrôle local de la tumeur et préserver une fonction correcte.

Les éléments déterminants pour le choix de la technique sont le volume tumoral, l’atteinte des surfaces articulaires, l’envahissement local des structures nobles digitales, le nombre de récidives et le grade histologique. Il est important de rappeler que toute TCG récidivante doit faire l’objet d’une nouvelle biopsie car le grading peut changer et la tumeur peut et se transformer en une forme maligne (grade III).

La littérature fait étal de nombreuses techniques car les chirurgiens ont essayé de s’adapter aux lésions retrouvées et de préserver le maximum de fonction et de cosmétique pour la main.

Singhal et al.[13]ont rapporté trois cas de TCG bénignes au niveau des premier, deuxième et quatrième métacarpiens qui ont été traiteés par radiothérapie exclusive à raison de 50–55 Gy pendant 4,5 à cinq semaines. En dehors d’une dermite radique résolutive tous les patients ont guéri leur tumeur à sept/11 ans de recul. Les auteurs ne signalent ni récidives, ni métastases, ni transformation maligne, ni cancer radio induit. Malgré ces bons résultats, la plupart des équipes déconseillent l’usage de la radiothérapie sur des TCG bénignes vu le risque de transformation en sarcome à cellules géantes qui est la forme maligne des TCG.

Le traitement de choix des tumeurs localisées non fracturées est le curetage–comblement. Le curetage seul a également été pratiqué. Le comblement fait appel le plus souvent à une autogreffe à partir de la crête iliaque ou du péroné. Wittig et al.

[14] ont traité une TCG métacarpienne par curetage–

cryothérapie et comblement par ciment chirurgical avec une bonne évolution à 54 mois de recul. Patradul et al. [15]ont utilisé une allogreffe pour combler trois cas de tumeurs étendues vers les segments osseux de voisinage au travers de l’articulation adjacente. Quand le curetage est dépassé du fait du volume tumoral, de récidives multiples ou de tumeurs agressives sur le plan radiologique, il est plus logique de recourir à une résection en bloc suivi d’une reconstruction du segment osseux sacrifié. La réflexion sur le procédé de reconstruction a donné lieu à des techniques novatrices dans ce domaine. Lee et al. [16] ont traité une TCG du troisième métacarpien par résection–greffe autologue de crête iliaque dont la partie distale en face de la base de la phalange proximale a été taillée pour prendre la forme d’une tête métacarpienne, puis, l’index et le médius ont été syndactilisés par un pont osseux fixé par vissage entre P1 des deux doigts, entraînant une mobilisation simultanée définitive des deux rayons digitaux [29]. Manfrini et al.[17], Chattergie et al.[18,19]et d’autres [20,21] ont réalisé la reconstruction du métacarpien par une greffe de diaphyse péronière avec à son bout distal une prothèse en silicone pour préserver la mobilité de l’articulation métacarpophalangienne. Chattergie et al.[18] dans une autre publication ont eu recours à unspaceren silastic pour réaliser le comblement.

L’amputation du rayon digital a été exceptionnellement nécessaire face à des TCG multirécidivantes, envahissantes ou agressives radiologiquement[22–26]. Pour notre part, l’amputation aurait été envisagée (volume tumoral important, fracture, récidive), mais l’atteinte du pouce nous a fait porter le choix de la conservation et, malgré la double arthrodèse MP et IP, le résultat fonctionnel est très utile pour ce patient travailleur manuel.

Le pronostic des TCG osseuses est dominé par les récidives et la possibilité de survenue de métastases pulmonaires malgré le caractère bénin de la tumeur primitive[28–30]. Dans la série de la Mayo Clinic[3], le curetage avec ou sans greffe a donné 79 % de récidives, alors que les résections et les amputations ont donné 36 % de récidives. À noter aussi que deux patients sur 13 ont développé des métastases pulmonaires. Ces résultats incitent à plus de prudence avant d’affirmer la guérison. Un suivi de cinq à dix ans est nécessaire[1,2,8,9,27,31].

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4. Conclusion

Les TCG osseuses localisées au niveau de la main sont très rares, elles se caractérisent par leur agressivité locale, l’incidence élevée des récidives et la grande prédilection pour les métastases pulmonaires. Le traitement chirurgical doit autant que possible préserver le maximum de fonction pour la main. Une surveillance étroite et prolongée est nécessaire.

Références

[1] Campanacci M. Giant cell tumor. In: Bone and soft-tissue tumors.

Bologna: Springer-Verlag; 1990. 117–153.

[2] Jaffe HL, Lichtenstein L, Portis RB. Giant-cell tumor of bone. Its pathologic appearance, grading, supposed variants and treatment. Arch Pathol 1940;30:993–1031.

[3] Biscaglia R, Bacchini P, Bertoni F. Giant cell tumor of the bones of the hand and foot. Cancer 2000 May;88(9):2022–32.

[4] Athanasian EA, Wold LE, Amadio PC. Giant cell tumors of the bones of the hand. J Hand Surg [Am] 1997;22(1):91–8.

[5] Yin Y, Gilula LA, Kyriakos M, Manske P. Giant-cell tumor of the distalphalanx of the hand in a child. Clin Orthop Relat Res 1995;(310):200–7.

[6] Torpey B, Faierman E, Lehmann O. Phalangeal transfer for recurrent giant-cell tumor of the phalanx of a finger in a nine-year-old child. A case report with forty-one-year follow-up. J Bone Joint Surg Am 1994;76(12):1864–9.

[7] Krajca-Radcliffe JB, Thomas JR, Nicholas RW. Giant-cell tumor of bone:

a rare entity in the hands of children. J Pediatr Orthop 1994;14(6):776–80.

[8] Sanjay BK, Kadhi SM. Giant cell tumour of bone with pulmonary metastases. A report of three cases. Int Orthop 1998;22(3):200–4.

[9] Sanjay BK, Younge DA. Giant cell tumour of metacarpal with pulmonary and skeletal metastases. J Hand Surg [Br] 1996;21(1):126–32.

[10] Arslan G, Karaali K, Cubuk M, Gelen T, Luleci E. Giant cell tumor of the fourth metacarpal bone. Clin Imaging 2000;24(3):139–42.

[11] McEnery KW, Raymond AK. Giant cell tumor of the fourth metacarpal.

AJR Am J Roentgenol 1999;172(4):1092.

[12] Bianchi S, Merello A, Abdelwahab IF, Marinoli C, Damiani S. Quiz case of the month. Giant cell tumor (GCT) of the third metacarpal. Eur Radiol 1997;7(1):133–4.

[13] Singhal RM, Mukhopadhyay S, Tanwar RK, Pant GS, Julka PK. Case report: giant cell tumour of metacarpals: report of three cases. Br J Radiol 1994;67(796):408–10.

[14] Wittig JC, Simpson BM, Bickels J, Kellar-Graney KL, Malawer MM.

Giant cell tumor of the hand: superior results with curettage, cryosurgery, and cementation. J Hand Surg [Am] 2001;26(3):546–55.

[15] Patradul A, Kitidumrongsook P, Parkpian V, Ngarmukos C. Allograft replacement in giant cell tumour of the hand. Hand Surg 2001;6(1):59–65.

[16] Lee JY, Pho RW, Yeo DS. Central column reconstruction following total resection of a third metacarpal giant cell tumor. J Hand Surg [Br]

2005;30(6):650–5.

[17] Manfrini M, Stagni C, Ceruso M, Mercuri M. Fibular autograft and silicone implant arthroplasty after resection of giant cell tumor of the metacarpal- a case report with 9-year follow-up. Acta Orthop Scand 2004;75(6):779–81.

[18] Chatterjee A, Dholakia DB, Vaidya SV. Silastic replacement of metacarpal after resection of giant cell tumour. A case report 2004;29(4):402–5.

[19] Chatterjee ND, Kundu S, Mondal PK, Chatterjee S, Sarkar N, Singh B.

Giant cell tumour of short bones of hand. J Indian Med Assoc 1995;93(4):149–50.

[20] Nathan PA. Re: Silastic replacement of metacarpal after resection of giant cell tumor. J Hand Surg [Br] 2005;30(3):329.

[21] Athanasian EA, Bishop AT, Amadio PC. Autogenous fibular graft and silicone implant arthroplasty following resection of giant cell tumor of the metacarpal: a report of two cases. J Hand Surg 1997;22(3):504–7.

[22] Motamedi B, Richards RS. Giant cell tumor of the proximal phalanx: a case report. Ann Plast Surg 1997;39(3):314–6.

[23] Lane CS, Kuschner SH. Giant cell tumors in carpal bones. Hand 1990;22:80–6.

[24] Daniel JN, Eglescler WA. Giant cell tumour of the middle phalanx.

Orthopedics 2000;23(10):1097–9.

[25] Slesarenko YA, Sampson SP, Gould ES. Giant cell tumor of the distal phalanx of the hand. Hand Surg 2005;10(2–3):289–91.

[26] Basit A, Zubairi A, Rehman AZ. Giant cell tumour of the first metacarpal.

J Coll Physicians Surg Pak 2004;14(6):374–5.

[27] Ouarab M, Hattoma N, Ouali Idrissi M, Hachimi K, Trafeh M. Giant cell tumor of the third metacarpal bone: a case report. Chir Main 2003;22(3):156–8.

[28] Pardo-Montaner J, Pina-Medina A, Barcelo-Alcaniz M. Recurrent metacarpal giant cell tumour treated by en bloc resection and metatarsal transfer. J Hand Surg [Br] 1998;23(2):275–8.

[29] De C. Giant cell tumour of short bones of hand. J Indian Med Assoc 1996;94(8):312.

[30] Paul S. Giant cell tumour of the metacarpal bone. J Indian Med Assoc 1993;91(4):105.

[31] Kamel EJ, Pinto JA, Potenza L, Michelena A, Perez Signini F, Fuenmayor A. Giant cell tumor of the 4th metacarpal bone of the left hand. A propos of a case. Ann Chir Main 1983;2(2):168–71.