Postoperative infection following craniotomy in adults [L'infection postopératoire après craniotomie chez l'adulte]

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Communication brève

L’infection postopératoire après craniotomie chez l’adulte Postoperative infection following craniotomy in adults

B. Idali

^a

, B. Lahyat

^a,

*, K. Khaleq

^a

, K. Ibahioin

^b

, A. El Azhari

^b

, L. Barrou

^a

aService d’anesthésie–réanimation, CHU Ibn-Rochd, Casablanca, Maroc

bService de neurochirurgie, CHU Ibn-Rochd, Casablanca, Maroc

Reçu le 15 juillet 2003 ; accepté le 22 décembre 2003 Disponible sur internet le 05 mai 2004

Résumé

Objectif. –Le but de cette étude est de déterminer les facteurs de risque d’infection postopératoire après craniotomie, complication grave pouvant mettre en jeu le pronostic vital.

Méthode et patients. –Étude prospective sur des opérés d’une craniotomie. Les infections ont été définies selon les critères du CDC. Les paramètres étudiés étaient : l’âge, le sexe, les scores d’ASA et de Glasgow, les antécédents neurochirurgicaux, le type, le moment et la surface du rasage ; le type, la durée de l’intervention et le caractère urgent.

Résultats. – Cent soixante-dix patients ont été inclus dont 30 présentant une infection (17,60 %) dont neuf infections du scalp, 13 méningites, trois empyèmes, trois abcès et deux ostéites. Les facteurs de risque identifiés étaient le caractère urgent de la chirurgie (p< 0,01), la durée de chirurgie > 200 minutes (p< 0,02) et une durée de séjour en réanimation > 72 heures (p < 0,02).

Abstract

Objective. –The aim of this study was to determine the risk factors for postoperative infection after craniotomy, a threat for the vital prognosis, in order to define specific prevention measures.

Method and patients. –An open prospective study was made on all adult patients undergoing craniotomy and followed 30 days postoperatively. The infections were defined according to CDCA criteria. The parameters studied were: age, sex, ASA and Glasgow scores, neurosurgical history, the type, the moment and the surface of shaving, antibioprophylaxis, and the type and duration of surgery as well as its emergency level.

Results. –One hundred and seventy patients were included. Thirty presented with an infection (17.6%), nine with a skull infection, 13 with meningitis, three with empyema, and two with osteitis. The risk factors identified thanks to a univariate analysis were the emergency level of surgery (P< 0.01), duration of surgery >200 min, and duration of stay in ICU >72 h (P< 0.02).

Mots clés :Infection postopératoire ; Craniotomie

Keywords:Postoperative infection; Craniotomy

1. Introduction

La neurochirurgie est une chirurgie propre à faible risque infectieux. L’incidence des infections postopératoires varie

selon les études entre 1 et 10 %. Ces infections se répartissent en deux groupes : les infections de paroi qui ne mettent pas en jeu le pronostic vital ou fonctionnel et les infections profon- des graves grevées d’une mortalité et morbidité importantes (méningites, ventriculites, abcès, empyèmes). Malgré le taux faible des infections postopératoires, et vu les complications qui peuvent mettre en jeu le pronostic vital, la détermination des facteurs de risque est indispensable pour améliorer les

* Auteur correspondant. 11, rue de Collogne, appartement 48, 25000 Besançon CP, France.

Adresse e-mail :brah56@yahoo.fr (B. Lahyat).

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www.elsevier.com/locate/medmal

doi:10.1016/j.medmal.2003.12.011

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moyens de prévention. L’objectif de notre étude est de déter- miner l’incidence des infections postopératoires après craniotomie et identifier les facteurs de risque.

2. Patients et méthodes

C’est une étude prospective monocentrique ouverte sur une période de 14 mois, réalisée aux services de neurochirurgie et de réanimation chirurgicale du centre hospitalier uni- versitaire de Casablanca. Ont été inclus dans l’étude tous les patients adultes d’un âge supérieur à 16 ans, ayant subi une craniotomie programmée ou d’urgence. Ont été exclus de l’étude les patients ayant une dérivation avant la craniotomie.

Le suivi a concerné les patients durant toute la période de leur hospitalisation et jusqu’au 30^e jour postopératoire. L’antibioprophylaxie était assurée soit par l’association pénicilline A, inhibiteur de bêtalactamase à la dose de deux grammes à l’induction avec des rappels d’un gramme toutes les quatre heures durant toute l’intervention, ou bien une céphalospo- rine 2^egénération. Les variables étudiées étaient : L’âge, le sexe, le score d’American Society of Anesthesiology(ASA), le score de Glasgow (GCS), les antécédents neurochirurgicaux, le moment et la surface de rasage du scalp, le type et la durée de l’intervention, le site d’intervention sus- ou sous- tentoriel, le caractère urgent et la classe de contamination selon la classification de Narotam, (Tableau 1)[1]. Le dia- gnostic de l’infection postopératoire était établi selon les critères ducenter for disease control d’AtlantaCDC[2].

Pour l’étude des facteurs de risque de l’infection, l’analyse univariée a fait appel aux tests dev2 et de Fisher, les variables ont été considérées comme significatives si p< 0,05.

3. Résultats

L’étude a concerné 170 patients. L’âge moyen était de 40 ± 17 ans avec des extrêmes de 16 à 74 ans. Le sex-ratio

était de 1,4. Le score de Glasgow à l’admission variait entre 3 et 15 avec une moyenne de 13. Cent cinquante patients (88 %) avaient un score d’ASA I et II, 97 patients étaient opérés pour une tumeur sus-tentorielle, soit 57 %, 19 pour tumeur de la fosse cérébrale postérieure (11 %), 13 patients opérés pour anévrisme cérébral (8 %), les traumatismés crâ- niens représentaient 16 % des patients, on a noté huit cas de malformations artérioveineuses et cinq cas de kyste hydati- que.

Vingt-cinq patients ont été opérés en urgence (15 %). La préparation du scalp était sous forme de lavage dans 58 %, le rasage dans 13 %, la tondeuse dans 15 % et sans préparation dans 14 %. L’antibioprophylaxie était respectée dans 73 %.

La durée moyenne de l’intervention était de 196 ± 76 minutes. L’incidence de l’infection postopératoire dans notre série était de 17,6 % ; sous forme de méningite dans 43,4 % suivie de l’infection du scalp dans 30 % des cas. L’empyème et l’abcès représentent 10 % chacun. Enfin, l’ostéite était notée chez deux patients (6,6 %). Le traitement de ces complications infectieuses était une antibiothérapie probabiliste ini- tiale à base de céfotaxime à 100 mg/kg, associée à la vanco- mycine à la dose de 30 mg/kg, pendant une durée moyenne de 15 jours pour les méningites et de trois semaines en cas de ventriculite. La mortalité globale dans notre série était de 33 %. L’analyse univariée a identifié comme facteurs de risque de l’infection postopératoire après craniotomie : le caractère urgent de la chirurgie (30 % des patients opérés en urgence sont infectés vs 11 % pour les patients non infectés avec unp= 0,01 ), une durée de chirurgie plus prolongée de plus de 200 minutes et un séjour en réanimation de plus de huit jours (Tableau 2).

4. Discussion

L’infection postopératoire en neurochirurgie est rare. Son incidence est variable de 2 à 9 %[3]. Dans notre série, le taux de l’infection est très élevé (13,6 %). Cela s’explique par un manque d’hygiène hospitalier en général et au bloc opéra- toire, en particulier le bloc des urgences.

Il est indispensable de connaître les facteurs de risque de l’infection postopératoire en neurochirurgie afin d’envisager les mesures préventives. Ces facteurs sont liés à l’intervention elle-même, au patient et à la technique chirurgicale[4].

Les facteurs liés au patient semblent négligeables dans la majorité des études : pas d’effet de l’âge, du sexe, de l’obésité ou des thérapeutiques (corticothérapie, barbituriques). En revanche, l’existence d’une infection en dehors du site opé- ratoire au moment de l’intervention semble un facteur de risque[5].

Dans une enquête française de Greenberg[6], les facteurs de risque liés au patient qui sont significatifs sont : une classe d’ASA supérieure à 2, un score de Glasgow à l’admission < 10, des antécédents neurochirurgicaux dans le mois

Tableau 1

Classification de Narotam de contamination en neurochirurgie Narotam classification on contamination in neurosurgery Type de chirurgie Critères de sélection

Propre Classe I

Chirurgie réglée intracranienne, intra et extradural, chirurgie rachidienne avec insertion de matériel interne (valve de dérivations du LCR).

Proprecontaminé Classe II

Chirurgie avec effraction d’une cavité physiologique- ment contaminée (sinus, cavité nasale...) Cure de rhinorrhée, DVE, tumeurs Fcp.

Contaminé Classe III

Chirurgie traumatologie avec plaie opérée dans les quatre heures suivant le traumatisme ou sans plaie mais opérée au-delà de la sixième heure.

Salle Classe IV

Toute chirurgie infectieuse (abcès, empyème, ostéite et la chirurgie traumatologique avec plaie opérée au-delà de la quatrième heure [fractures ouvertes, plaies crânio- cérébrales, embarrure]).

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précédant l’intervention et une antibiothérapie dans les dix jours précédant l’intervention. Dans notre étude aucun de ces paramètres n’a été significatif, probablement en rapport avec le caractère réduit de l’échantillon.

Pour les risques liés à l’intervention, la classe de contamination augmente le risque d’infection postopératoire. La chirurgie de la classe supérieure à III est un facteur de risque selon les études. Contrairement à notre étude, la classe de contamination n’est pas un facteur significatif (p= 0,98). En effet, la majorité des interventions sont d’une classe < III (97 %).

La durée de l’intervention est un facteur déterminant dans le risque infectieux selon les études[7]. Le risque est multi- plié par 4 entre les interventions de moins de deux heures (0,9 %) et celles dépassant quatre heures (4,3 %). Le risque infectieux est multiplié par 3 pour chaque réintervention, ce risque étant cumulatif[7]. Dans notre série, ce facteur n’est

pas retrouvé. Les interventions effectuées en urgence com- portent un risque d’infection trois fois plus élevé qu’une intervention programmée[2–4]. Dans notre série, ce facteur paraît comme déterminant dans la survenue de l’infection.

Cela peut s’expliquer par les mauvaises conditions d’hygiène au bloc d’urgence, la fatigue et le manque d’expérience de l’équipe médicochirurgicale ainsi que le non respect des règles de prescription de l’antibioprophylaxie en urgence.

L’inexpérience du chirurgien peut augmenter le risque infectieux d’un facteur de 10. En revanche, Wright[8]ne trouve aucune influence de ce facteur. Les facteurs liés à la technique chirurgicale restent les principaux facteurs responsables des infections postopératoires[4]. La fuite de LCR postopé- ratoire est considérée comme la principale cause de ménin- gite reconnue dans les études rétrospectives[9]. Le drainage postopératoire augmente aussi le risque infectieux, surtout lorsqu’il est laissé en place plus que 24 heures, ou s’il comporte des systèmes non clos [5]. La préparation du champ opératoire par le rasage immédiat du scalp semble diminuer l’incidence des infections de 12,4 % chez les malades rasés plus de 12 heures à 4,9 % chez les malades rasés de moins de deux heures[10]. En outre, le rasage n’est pas la meilleure technique pour Zentner[10]qui a montré la dimi- nution du risque infectieux après craniotomie de 5,5 % chez les patients rasés à 2,8 % chez ceux qui sont tondus la veille de l’intervention. Ce taux est beaucoup plus réduit (1,1 %) chez des patients qui ont subi une préparation avec une douche et un shampooing à la chlorhexidine la veille de l’intervention sans rasage ni tondeuse. Dans notre étude, aucun facteur lié à la technique chirurgicale n’est significatif, probablement vu l’échantillon réduit de notre population.

D’autres facteurs sont retenus dans la littérature comme des facteurs de risque infectieux, surtout une hémostase incom- plète, une désunion de cicatrice, une effraction sinusienne peropératoire et le séjour en réanimation jugé à haut risque infectieux[5]. Dans notre étude, la durée de séjour en réani- mation est un facteur de risque significatif.

5. Conclusion

L’incidence de l’infection postneurochirurgicale dans notre contexte reste élevée. L’évaluation du risque infectieux doit tenir compte du caractère urgent de l’intervention d’où la nécessité d’envisager des mesures préventives simples, parmi lesquelles le respect des mesures de l’hygiène hospi- talière, une technique opératoire rigoureuse et l’application d’un protocole d’antibioprophylaxie adapté selon les indica- tions.

Références

[1] Hossein IK, Hill DW, Hatfield RH. Controversies in the prevention of neurosurgical infection. J Hospital Infect 1999;43:5–11.

Tableau 2

Analyse univariée des facteurs de risque Univariate analysis of risk factors

Patients infectés n= 30

Patients non infectés n= 140

p

Aˆ ge (ans) 42,16 40,80 NS

Sexe F 10 50 NS

H 30 80

Caractère de chirurgie

Urgence 9 16 0,01*

Programmée 30 104

Classe de contamination

I 12 97 NS

II 1 15

III 1 12

IV 1 9

Site chirurgical

Sus-tentoriel 28 109 NS

Sous-tentoriel 17 31

Durée de chirurgie (min) 201 ± 75 121 ± 78 0,03*

Préparation du scalp

Lavage 17 81 NS

Tendeuse 4 21

Rasage 3 20

Pas de préparation 6 18

Moment de préparation

< 2 h 20 53 NS

> 2 h 10 80

Air du scalp

Zone d’incision 9 68 NS

E. tendue 21 66

Durée de séjour en réanima- tion(h)

198 ± 21 103 ± 20 0.03*

Classe d’ASA

I 16 111 NS

II 6 17

III 5 12

Score de Glasgow

>12 9 35 NS

<12 21 105

NS : non significatif ; (*) : significatif

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