Somatisation et migration : un mariage forcé ?

238 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 25 janvier 2012 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 25 janvier 2012 0 présentation clinique

Vous recevez à votre cabinet un hom me brésilien de 34 ans, en Suisse depuis quatre ans, marié à une compatriote, père d’une petite fille d’un précédent mariage, aide-cuisinier dans un restaurant, en bonne santé habituelle jusqu’à une chute banale sur les fesses au travail il y a trois mois. Depuis, il présente des douleurs très importantes avec impotence fonc- tionnelle du membre inférieur droit. Après un premier bilan radiologique normal aux urgences, il est hospitalisé pendant six semaines en rhumatologie pour antalgie, physiothérapie et suite des investiga- tions. Celles-ci ne révèlent aucun subs- trat organique, et malgré une discrète amé lioration fonctionnelle et symptoma- tique en fin d’hospitalisation, une reprise du travail reste impossible. Comment pre- nez-vous en charge la suite du traitement ?

commentaire

La somatisation est définie comme l’ex- pression d’une souffrance psychique ou psychosociale par des plaintes corporelles suivie d’une demande de prise en charge médicale. A travers les âges, à partir d’un concept initial d’hystérie de conversion, le nom et les concepts théoriques qui sous- tendent cette problématique ont évolué pour arriver au concept actuel de somatisation.

Cette catégorie diagnostique est aussi sou- vent associée à l’étiquette de «patient diffi- cile», traduisant par là les frustrations, voire l’impuissance du soignant. Dans ce sens, une lecture possible de la somatisation est celle d’une difficulté dans le domaine de la communication. La somatisation est sou- vent caricaturée comme étant plus fré- quente chez les patients migrants alors que les études multicentriques montrent qu’il n’en est rien et que la somatisation est un phé- nomène ubiquitaire, même si l’expression de la souffrance est modulée par des éléments de culture locale comme par l’organisation

du système de santé. La somatisation chez le patient migrant met donc le clinicien face à un double défi : soigner un patient dont la catégorie diagnostique est ambiguë et le traitement difficile, et faire face à un individu dont l’altérité est encore accentuée par un référentiel culturel étranger.

Face à ce double défi, la communication avec le patient va être fondamentale. Dans des situations de somatisation, les stratégies recommandées sont notamment : l’accueil de la plainte et sa légitimation, notamment par la reconnaissance verbale et par un exa- men physique ; la reprise soigneuse de l’his- toire du symptôme et de sa prise en charge, y compris des échecs thérapeutiques et des déceptions – qui sont à discuter ; l’explora- tion et la prise en compte des attentes et re- présentations du patient ; l’identification des renforçateurs éventuels, notamment dans la famille ou dans le domaine professionnel ; la proposition de rendez-vous réguliers dis- sociés des plaintes. Par ailleurs, l’identifica- tion de troubles affectifs éventuels (état dé- pressif ou anxieux) et des situations de deuil se justifie afin de proposer le cas échéant un traitement adapté, qu’il s’agit toujours de proposer avec un certain doigté.

Pour faciliter la compréhension du patient migrant, il existe un guide d’entretien qui permet de structurer la recherche d’infor- mations socioculturelles et de faciliter la compréhension interculturelle : le guide de formulation culturelle (FC), celui-ci est struc- turé en quatre parties (tableau 1). La pre- mière s’intéresse au patient, son origine et son parcours migratoire, sans négliger les éventuels événements traumatiques rencon- trés. Ensuite, la FC aborde les explications et le sens donnés à la maladie par le patient, ainsi que ses expériences et ses attentes de la médecine. La troisième partie con cerne les différents facteurs de stress et de soutien psychosociaux et leurs spécificités cultu-

relles, avec une part importante donnée à la religion et la spiritualité. Enfin, la FC propose de tourner le miroir vers sa propre identité culturelle et professionnelle de soignant et d’analyser notre positionnement vis-à-vis du patient, tout comme l’accueil qui est fait au patient migrant par notre système de soins et notre société.

Cette approche s’inspire d’une démar che ethnographique, et cherche à placer le pa- tient et sa perspective sur ses problèmes de santé et son histoire de vie au centre des préoccupations. C’est un outil qui permet la coconstruction de sens avec le patient com- me une possible stratégie devant l’impasse thérapeutique que peuvent parfois consti- tuer ces situations de somatisation. Evidem- ment, la grande diversité que nous rencon- trons avec nos patients ne nous permet pas d’avoir une expertise de toutes les cultures rencontrées. Mais la culture étant une no- tion dynamique, plurielle et hétérogène, le clinicien peut solliciter le patient comme infor- mateur culturel pour lui fournir les éléments- clés qu’il considérera comme pertinents.

Plusieurs questions restent à débattre, comme celle de la définition d’un «patient migrant» ou des leçons que l’on peut tirer de l’expérience des soins aux patients mi- grants pour nos patients autochtones, mais aussi celle de la place du système de soins dans la prise en charge de patients souvent exclus ou précarisés par la structure et les attentes actuelles de notre société et la con- frontation qu’elle peut provoquer pour le soignant à son rôle de citoyen.

Somatisation et migration : un mariage forcé ?

Quadrimed 2012

M. Dominicé Dao A.-F. Allaz

Dr Melissa Dominicé Dao Service de médecine de premier recours Pr Anne-Françoise Allaz Service de médecine interne de réhabilitation de Beau-Séjour HUG, 1211 Genève 14 melissa.dominice@hcuge.ch anne-francoise.allaz@hcuge.ch

Rev Med Suisse 2012 ; 8 : 238

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• Identité culturelle et histoire de migration

• Explications culturelles de la maladie

• Facteurs culturels liés à l’environnement psychosocial

• Eléments culturels de la relation médecin- patient

• Synthèse et implications pratiques

Pour une description détaillée de ce guide, nous recommandons la lecture de l’article de Mezzich et coll. (2009).

Tableau 1. Les quatre chapitres du guide de formulation culturelle (Lewis­Fernandez et Diaz, 2002).

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