Nutrition entérale : sonde nasogastrique ou gastrostomie percutanée endoscopique ?

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K. Rendall C. Pichard

M. Louis Simonet

J.-L. Reny

introduction

La dénutrition protéino-énergétique, affection fréquente qui touche majoritairement la population âgée, est la conséquen- ce d’un apport en protéines et calories inférieur aux besoins de l’organisme. A terme, elle entraîne une perte de poids, une protéolyse asso- ciée à une diminution de la masse musculaire et des atteintes physiologiques et fonctionnelles (immunité, cicatrisation, autonomie physique, etc.). Contrairement à l’amaigrissement par régime, la dénutrition est un phénomène involontaire, corol- laire fréquent des pathologies sévères et/ou chroniques.¹ Des études observation- nelles ont estimé sa prévalence à 8% dans la population générale européenne, 30-50% chez les patients hospitalisés,^2,3 et à M 80% dans les sous-groupes à haut risque comme les cancers ORL. Les principaux facteurs de risque de dénutrition sont un état infectieux ou inflammatoire, les pathologies buccodentaires, les maladies intestinales malabsorptives (maladies intestinales inflammatoires chroniques, by-pass, notamment), les troubles cognitifs ou un état dépressif.^2,4,5

Le poids, l’indice de masse corporel (IMC), couplés à des dosages de labora- toire (albumine, préalbumine) sont des outils simples d’évaluation de l’état nutritionnel.³ Ils ont des limites, comme la présence d’œdèmes, la déshydratation ou la surhydratation, ou un état inflammatoire concomitant. La protéine C-réac- tive (CRP) permet de prendre en compte l’état inflammatoire qui contribue lui- même à la dénutrition, et l’osmolarité renseigne sur l’impact de l’état d’hydrata- tion sur les dosages plasmatiques. Aucun paramètre isolé ne permet de poser le diagnostic de dénutrition. Le risque de déficit calorique est important lorsque les apports nutritionnels oraux sont faibles, absents ou susceptibles de le devenir durant plus de cinq jours.⁶ L’indication à une nutrition entérale (NE) et son mode d’administration doivent alors être discutés.

quand recouriràunenutrition entérale

?

L’identification des patients à risque de développer une dénutrition, ou déjà dénutris, est importante. Des outils de dépistage tel que le Nutritional Risk Scree- ning (NRS)-2002,⁷ le Malnutrition Universal Screening Tool (MUST)l^6,8 et le Mini Enteral nutrition : nasogastric tube or

percutaneous endoscopic gastrostomy ? When enteral nutrition is indicated to prevent or to treat a patient with denutrition choosing between a nasogastric tube (NGT) and a percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG) is not always an easy decision. In neurological patients with swallowing disturbances or in patients with head and neck tumors, PEG is associated with lower rates of feeding tube dislodgement, while NGT has lower rates or morbidity. A meta-analysis showed that the interruption of nutrition is less frequent with PEG but there is no difference in terms of mortality and aspiration pneumonia between PEG and NGT. The European Society for Cli- nical Nutrition and Metabolism recommends PEG when enteral nutrition is expected to last more than 3 weeks.

Rev Med Suisse 2012 ; 8 : 1972-7

Lorsqu’une nutrition est indiquée pour prévenir ou traiter une dénutrition protéino-calorique, le choix entre une sonde naso- gastrique (SNG) et une gastrostomie percutanée endoscopi- que (PEG) n’est pas toujours aisé. Chez les patients avec une atteinte neurologique et des troubles de la déglutition ou ceux avec une tumeur cervico-faciale, la PEG est associée à moins d’auto-extubations. En revanche, la morbidité inhérente à la pose de PEG est supérieure à celle liée à la SNG. Une méta- analyse montre que le risque d’interruption de la nutrition est plus faible pour la PEG, mais qu’il n’existe pas de différence en termes de survie ou de pneumonie d’aspiration entre PEG et SNG. De manière pragmatique, l’European Society for Cli- nical Nutrition and Metabolism recommande la PEG au-delà de trois semaines de nutrition entérale.

Nutrition entérale : sonde nasogastrique ou gastrostomie percutanée endoscopique ?

le point sur…

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Nutritional Assessment (MNA) short form⁹ permettent de mieux identifier les patients qui pourront bénéficier d’un support nutritionnel (tableau 1). La NE est préférée à la nutrition parentérale, en présence d’un tube digestif fonctionnel.⁶ Elle favorise la trophicité des villosités intestinales, l’entretien du péristaltisme et réduirait le risque de translo- cation bactérienne intestinale, à un moindre coût.⁶ Elle faci- lite donc la reprise alimentaire au terme du support nutritionnel. Les indications les plus fréquentes sont les affections neurologiques responsables de troubles de la déglutition (accidents vasculaires cérébraux, stades avancés de la maladie de Parkinson, sclérose latérale amyotrophique, myopa- thies diverses), les tumeurs de la sphère ORL, les troubles de l’état de vigilance⁶ ou une insuffisance d’apports oraux.

Les principales contre-indications sont un tube digestif non fonctionnel, une démence avancée,^10,11 une pathologie au stade terminal, un sondage transnasal impossible pour la sonde nasogastrique (SNG), ou un risque hémorragique élevé (temps de Quick l 50%, thrombocytes l 50 G/l) lors de pose de gastrostomie endoscopique percutanée (PEG).

Lors d’indication à une NE, le choix se fait principalement entre la SNG et la PEG. Les avantages et limites de ces deux techniques, leur comparaison directe lors d’essais randomi- sés dans différentes situations cliniques permettent-ils de guider ce choix ? Cet article propose une revue pragmatique de cette problématique.

caractéristiquesdesdeuxprincipales voiesd

’

alimentationentérale

Sonde nasogastrique

La SNG est composée de polyuréthane ou de silicone, deux matériaux recommandés en raison de leur souplesse

et de leur résistance à l’environnement acide de l’estomac.¹² Les complications les plus fréquentes de la SNG sont l’épistaxis, l’insertion endobronchique, la gêne à la déglu- tition, la douleur, et l’ulcère intranasal lors de nutrition pro- longée. L’influence de la SNG sur l’importance du reflux gastro-œsophagien, relative à la béance secondaire des sphincters œsophagiens inférieur et supérieur, est débattue.

Gastrostomie endoscopique percutanée

La PEG (figure 1), développée par Ponsky et Gauderer en 1981, a été accueillie de manière enthousiaste par le corps médical, dans l’espoir de diminuer les taux de reflux gastro-œsophagien et de pneumonie d’aspiration,¹³ par le court-circuit des sphincters œsophagiens. Bien que certai- nes études¹⁴ confirment cette théorie, il semblerait néan- moins que cela ait peu d’impact sur l’incidence des pneumonies ou la mortalité. Ces études sont limitées par le faible nombre de patients inclus, de même que les diffé- rentes durées du suivi des patients (allant de quatre semaines à six mois).¹⁴ La PEG est associée à des complications spécifiques liées à son insertion, telles que les hémorragies, les infections de paroi et les péritonites.

comparaison entrepegetsngdans différentes situationscliniques

Troubles de la déglutition d’origine neurologique

Plusieurs études^15,16 ont comparé SNG et PEG chez des patients souffrant de dysphagie persistante, évoluant depuis quatre semaines au moins. La tolérance à la SNG est sou- vent décevante, notamment en raison de fréquentes auto- extubations (jusqu’à 66%).¹⁵ Ceci implique des «reposes»

MNA-short form⁹ NRS-2002⁷ MUST⁸

Perte d’appétit Indice de masse corporel l 20,5 Indice de masse corporel

(0 = anorexie sévère, 2 = pas d’anorexie) (L 20 = 0 ; 18,5-20 = 1 ; l 18,5 = 2)

Perte pondérale récente (l 3 mois) Perte pondérale pendant les 3 derniers mois Perte pondérale involontaire (0 = perte de poids L 3 kg, 3 = pas de perte de poids) (l 5% = 0 ; 5-10% = 1 ; L 10% = 2) Motricité Prise alimentaire diminuée pendant la semaine Pathologie aiguë et/ou suspicion d’apports (0 = lit-fauteuil, 2 = sort du domicile) passée nutritionnels insuffisants L 5 jours = 2 Maladie aiguë ou stress psychologique lors des Patient sévèrement malade (par exemple :

3 derniers mois (0 = oui, 2 = non) soins intensifs) Problèmes neuropsychologiques

(0 = démence ou dépression sévère, 2 = pas de problème psychologique) IMC (poids/taille²)

0 = IMC l 19,3 = IMC L 23

Sous-total maximum 14 points Si OUI à 1 ou plusieurs questions, Score total : 12 points ou plus : normal ; 11 points ou moins : poursuivre le dépistage 0 : bas risque

continuer l’évaluation (MNA complet) 1 : risque modéré

2 ou plus : haut risque

Le Mini Nutritional Assessment (MNA) short form⁹ chez les patients de plus de 65 ans permet de mieux identifier ceux qui pourront bénéficier d’un support nutritionnel. Le MNA complet comprend dix-huit items et le score total permet d’identifier les patients à risque de dénutrition et ceux en mauvais état nutritionnel. Le NRS-2002 comprend un screening initial de quatre questions.⁷ Si la réponse à une ou plusieurs de ces questions est positive, on poursuit l’évaluation par un deuxième screening plus complet, tenant compte de l’IMC et de la sévérité de la pathologie sous-jacente. Si le score total est supérieur ou égal à 3, le patient est à risque nutritionnel sévère. Le Malnutrition Universal Screening Tool (MUST)^6,8 est un outil de dépistage en cinq étapes conçu pour identifier les adultes dénutris, à risque de dénutrition, ou obèses. En fonction du score total obtenu à la fin de l’étape 4, différents guidelines de prise en charge sont proposés.

Tableau 1. Scores d’aide pour l’évaluation du risque de dénutrition et son dépistage

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fréquentes, avec un risque de traumatisme local non négli- geable. Dans l’étude de Park et coll.,¹⁵ 40 patients souffrant de troubles de la déglutition secondaires à des affections neurologiques diverses (AVC, maladie du motoneurone, Parkinson), ont été randomisés en deux groupes (PEG et SNG). L’objectif était de comparer le taux d’échecs de cha- que méthode (obstruction du tube, déplacement à plus de trois reprises, non compliance), ainsi que les complications infectieuses locales, les pneumonies et le statut nutritionnel.

Les patients dans le groupe SNG ont reçu un pourcentage plus faible de la nutrition prescrite comparati vement au groupe PEG (respectivement 55% et 93%, p l 0,001). La prise pondérale était significativement plus importante dans le groupe PEG au bout d’une semaine (r 1,4 kg dans le groupe PEG contre r 0,6 kg dans le groupe SNG, p l 0,05), ce qui pourrait s’expliquer par des interruptions plus fréquen- tes de la nutrition dans le groupe SNG (18 patients dans le groupe SNG (95%), 0 patient dans le groupe PEG). Cette étude n’a pas permis de montrer une diminution du nombre de pneumonies d’aspiration : 2/19 dans le groupe PEG, 0/19 dans le groupe SNG. L’étude FOOD¹⁶ est un autre essai randomisé contrôlé multicentrique ayant inclus des patients avec des troubles de la déglutition secondaires à un acci- dent vasculaire cérébral (AVC) survenu dans les sept jours précédant leur admission. Les patients ont été randomisés en deux groupes (PEG versus SNG). La mortalité ou une évolution défavorable (définie par un score de Rankin mo- difié de 4 ou 5, correspondant à une incapacité fonction- nelle sévère) à six mois constituait le critère de jugement principal composite. Il y avait dans le groupe PEG une ten-

dance à une augmentation du risque de décès ou d’issue défavorable de 7,8% (0 à 15,5%, p = 0,05) avec une diffé- rence non significative de 1% pour les décès seuls.

Dysphagie chez des patients souffrant d’un cancer de la région cervico-faciale

Les patients souffrant d’une tumeur cervico-faciale sont particulièrement à risque de développer une dénutrition protéino-calorique du fait de l’impact mécanique ou fonctionnel de la lésion tumorale ou de la toxicité liée à la radio- chimiothérapie (mucite, xérostomie, inappétence, asthénie).

Corry et coll.¹³ ont conduit une étude chez des patients re- cevant une radiothérapie ou une radio-chimiothérapie à visée curative pour un cancer cervico-facial. Cette étude randomisée a été interrompue précocement pour défaut d’inclusion. Dans le groupe de dix-huit patients avec SNG, 67% ont eu une interruption de la nutrition suite à au moins deux extubations alors qu’aucun des quinze patients avec PEG n’a subi un arrachement. Il y avait par contre 27% d’infections de paroi chez les patients avec PEG. Les auteurs ont poursuivi leur étude sans randomiser les patients afin d’atteindre un effectif de 105 patients.¹⁷ Dans cette co- horte, les patients avec PEG avaient une perte pondérale moins importante à six semaines post-traitement (r 0,8 kg vs -3,7 kg, p l 0,001%). Le taux d’infection locale était plus élevé dans le groupe PEG (41%) et la durée d’utilisation plus longue (en moyenne 146 vs 57 jours, p l 0,001). A court terme, la PEG était mieux perçue par les patients et est as- sociée à une meilleure image corporelle que la SNG (p = 0,05) mais la PEG était perçue comme plus douloureuse que la SNG (p = 0,03). Finalement, le coût total pour la pose de PEG était de US$ 736.– comparé à US$ 76.– pour la SNG.

Nutrition entérale chez les patients aux soins intensifs

Le support nutritionnel fait partie intégrante de la prise en charge des patients en milieu intensif. Une étude a montré une corrélation entre la durée de la mise en place d’une SNG et le reflux gastro-œsophagien (RGO).¹⁸ Cet essai prospectif, randomisé, contrôlé regroupait 36 patients ventilés mécaniquement, souffrant de pneumonies récur- rentes ou persistantes et de RGO, défini par un pH-œso- phagien haut inférieur à 4 pendant au moins 6% du temps.

Une diminution significative du taux de RGO a été mise en évidence dans le groupe PEG à sept jours postintervention (de 7,8 à 2,7%, p l 0,01) alors que dans le groupe SNG, une augmentation significative de RGO a été observée (de 9 à 10,8%, p l 0,01).

Méta-analyse des différentes études

Les principales études résumées dans le tableau 2 ont été incluses dans une méta-analyse de la Cochrane Colla- boration regroupant les essais randomisés comparant SNG et PEG chez des patients souffrant de troubles de la déglu- tition de différentes origines.¹⁴ Le critère de jugement pri- maire était l’échec d’intervention (interruption de la nutrition, obstruction ou fuite, non compliance au traitement). Les critères de jugement secondaires concernaient la mortalité, l’incidence de pneumonies, l’état nutritionnel, les complications, la qualité de vie, la durée de l’hospitalisation et les Figure 1. Sonde de gastrostomie percutanée

endoscopique avant (A) et après (B) la pose (Photographies fournies par le Pr C. Pichard).

A

B

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coûts. L’échec de traitement est survenu chez 12% (19/156) des patients dans le groupe PEG et chez 40% (63/158) dans le groupe SNG (RR 0,24 (0,08 à 0,76)), avec toutefois une hétérogénéité importante. Le résultat principal était homo- gène et clair pour les patients neurologiques (RR = 0,08, (0,02-0,33)). En ce qui concerne la mortalité, les résultats ont montré 37% (108/290) de mortalité dans le groupe PEG et 36% (105/294) dans le groupe SNG. Il n’y avait pas non plus de différence significative pour l’incidence de pneumonies.

conclusion

Les différentes études comparant les deux méthodes n’ont pas démontré de réelles différences entre SNG et PEG sur la mortalité ou sur l’incidence des pneumonies. La PEG bénéficie d’une meilleure acceptabilité, notamment sur le plan de l’image corporelle, et d’un moindre risque d’arrachement. La PEG est associée à des complications spécifi- ques liées à son insertion, telles que les hémorragies, les infections de paroi et les péritonites, avec des coûts logis- tiques et matériels importants limitant son utilisation aux patients chez lesquels on anticipe une NE de durée pro- longée. Actuellement, lorsque la durée prévisible de la NE dépasse trois semaines, l’European Society for Clinical Nu- trition and Metabolism recommande le recours à une PEG plutôt qu’à une SNG. Le plus important reste d’identifier les patients dénutris ou à risque de dénutrition pour une prompte intervention, incluant la NE.

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17 octobre 2012

Drs Katia Rendall et Jean-Luc Reny Pr Martine Louis Simonet

Service de médecine interne générale Département de médecine interne, réhabilitation et gériatrie Pr Claude Pichard Unité de nutrition

Service d’endocrinologie, diabétologie et nutrition Département des spécialités de médecine HUG, 1211 Genève 14

katia.rendall@hcuge.ch jean-luc.reny@hcuge.ch martine.louissimonet@hcuge.ch claude.pichard@hcuge.ch

Adresse

Etudes Patients Type d’étude Age Durée de suivi Nombre Complications de patients

Park et coll.¹⁵ Affection neurologique Randomisée 56 (PEG) vs 184 jours 40 • Pneumonie d’aspiration (AVC, maladie du contrôlée, 65 (SNG) ans (30-390 jours) • Infection de paroi motoneurone, Parkinson), 2 groupes :

troubles de la déglutition PEG et SNG L 4 semaines

Dennis et coll.¹⁶ AVC aigu, troubles de la Randomisée, 76 ans 6 mois 321 • Décès

déglutition contrôlée, • Hémorragie gastro-intestinale

multicentrique • Escarres cutanées

2 groupes : PEG et SNG

Corry et coll.¹³ Cancers de la région Randomisée 60 ans 6 mois 33 • Déplacement du tube

cervico-faciale, radiothérapie contrôlée, • Douleur

ou chimio-radiothérapie 2 groupes : • Infection de paroi

PEG et SNG

Tableau 2. Principaux essais randomisés contrôlés comparant la sonde nasogastrique à la gastrostomie percutanée endoscopique

SNG : sonde nasogastrique ; PEG : gastrostomie percutanée endoscopique.

Implications pratiques

Des scores simples tels que le Mini Nutritional Assessment, le Nutritional Risk Screening (NRS)-2002 et le Malnutrition Universal Screening Tool sont une aide utile au dépistage de la dénutrition

La gastrostomie percutanée endoscopique (PEG) réduit le risque d’interruption de la nutrition entérale comparative- ment à la sonde nasogastrique (SNG), surtout pour les patients atteints de pathologies neurologiques

Par rapport à la SNG, la nutrition par PEG n’apporte pas de bénéfice en termes de survie à court et moyen termes, ni pour la survenue de pneumonie

Selon l’European Society for Clinical Nutrition and Metabo- lism, une PEG est recommandée lorsque la nutrition entérale dépasse trois semaines

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* à lire

** à lire absolument