Résumé : La gastrostomie percutanée endoscopique est actuellement la voie d’abord de référence pour l’alimentation entérale prolongée. La simplicité et la rapidité de la technique, l’évolution du matériel font que les pédiatres et les chirurgiens pédiatres sont de plus en plus sollicités et que la pose est accessible à tout endoscopiste. Le respect des contre-indications et la rigueur dans la réalisation de la procédure sont la clé de la réussite du geste endoscopique, d’un faible taux de morbidité et de mortalité.
Mots-clés :gastrostomie percutanée endoscopique- enfant
La gastrostomie percutanée par voie endoscopique chez l’enfant
Percutaneous endoscopic gastrostomy in children
D. El Azzouzi, A. Bouhafs, M. Kadouri, M. Abdelhak, N. Benhmamouch, M. Barahioui.
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Abstract :The Percutaneous endoscopic gastrostomy is currently the way initially of reference for the prolonged entérale food.
The simplicity and the speed of the technique, the evolution of the materiel make that the pediatre and the surgeon pediatre are solicited and that the instalation is accessible to any endoscopist. The respect of the contre-indication and the rigour in the realization of the procedure are the key of the success of the endoscopic gesture, of the weak rate of morbidity and mortality.
Key-words :percutaneous endoscopic gastrostomy - children
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Tiré à part :D. El Azzouzi : Service de chirurgie viscerale pédiatrique. A, hôpital d’enfant CHU, Rabat Maroc Email:drisselfr@yahoo.fr
Introduction
La gastrostomie percutanée par voie endoscopique est une technique mise au point par un chirurgien pédiatre, Gauderer en 1980[1]. Depuis, elle a été largement utilisée.
Elle représente une alternative intéressante à la sonde nasogastrique ou à la gastrostomie chirurgicale. C’est une technique séduisante d’alimentation chez les malades dénutris ou ayant des troubles de la déglutition, qu’ils soient d’origine neurologique, métabolique ou otorhinolaryngée.
En pédiatrie, la mortalité liée au geste est inférieure à 1%
est la morbidité est inférieure à 10%. Ses avantages sont sa facilité de réalisation, sa bonne tolérance, son intérêt esthétique et son coût réduit.
Technique
Matériel
La pose de la sonde de gastrostomie nécessite un matériel comportant un kit complet de gastrostomie ( figure 1) et la présence de deux intervenants, l’un habillé stérilement, l’autre pratiquant l’endoscopie haute.
L’intervention peut se dérouler soit sous anesthésie générale dans un bloc opératoire ou dans un bloc d’endoscopie, soit sous anesthésie locale associée à une prémédication au lit
du malade. La nature de l’analgésie dépend du type de la pathologie et de l’état clinique du patient, Gauderer [2] qui a posé 224 boutons de gastrostomie par voie endoscopique chez 220 enfants a pratiqué une anesthésie générale dans 54% des cas. Dans la série de Khattak [3], 100% des gestes ont été réalisés sous anesthésie générale. La préparation du patient comporte la mise en place d’une voie veineuse, une désinfection de la paroi abdominale, une désinfection buccale. Le patient doit être à jeun au moins 8 heures. Une antibioprophylaxie est recommandée car le geste est à haut risque infectieux
La pose
La technique « pull » première technique décrite par Gauderer est la plus utilisée. La durée du geste est de 15 à 30 minutes [4,5]. Le patient est placé en décubitus dorsal, puis
- l’oesogastroscopie permet de repérer à la face antérieure de l’estomac la jonction tiers moyen -tiers inférieur sur un malade en décubitus dorsal, un accolement de l’estomac à la paroi abdominale est réalisé par une insufflation qui précède la transillumination de la paroi (figure 2a).
- Ce repérage interne correspond en principe à un repérage externe, avec un point de ponction situé à la jonction tiers moyen-tiers externe d’une ligne tracée entre l’ombilic et le milieu du rebord costal gauche. Le point de ponction doit être situé au moins à 2 cm en dessous du rebord costal, de façon à ne pas gêner les mouvement respiratoires, la paroi ainsi transilluminé peut, être ponctionnée à l’aide d’un trocart par l’intervenant « stérile »
- Une fois l’extrémité du trocart repérée par l’endoscopiste, le guide est introduit dans la cavité gastrique puis saisi par l’endoscope (figure 2b)
Matériel de gastrostomie : kit complet Figure 1
introduction du fibroscope, puis insufflation et transillumination de la paroi abdominale
Fig. 2a
- L’ensemble fil-guide-pince et endoscope sont retirés, permettant ainsi de ramener le file-guide à la bouche (figure 2c)
- La sonde de gastrostomie est fixée au fil-guide à l’aide d’une boucle (figure 2d)
- Puis, soit tirée à travers l’œsophage, l’estomac et la paroi abdominale par le file guide (méthode « pull ») (figure 1e), soit poussée de l’extérieur vers l’estomac après une petite incision de la paroi et mise en place de dilatateurs (méthode « push »).
- En fin, on fixe la sonde à la paroi antérieure. (figure 2f) - La sonde de gastrostomie est remplacée 4 à 6 semaine après sa pose par un bouton muni d’une valve antireflux (Kit Bard, Kit Mic-key) (figure 3)
La méthode « pull » expose au risque d’infection autour de la sonde, ceci est lié à la contamination de la sonde de gastrostomie par la flore buccale, en plus il existe un risque de perforation oesophagienne lors de passage de la sonde.
Boutons de gastrostomie de remplacement Fig. 2b
Fig. 2c
Fig. 2d
ponction de la paroi à l’aide d’un trocart, et mise en place du fil guide qui est saisi par la pince
de l’endoscopiste
l’ensemble, fil-guide-pince et endoscope est retiré vers la bouche
la sonde de gastrostomie est fixée au fil guide à l’aide d’une boucle
Fig. 2e
la sonde de gastrostomie est tirée à travers l’oesophage, l’estomac et la paroi abdominale
Fig. 2f
la sonde une foie est plaquée contre la paroi abdominale, elle est coupée est fixée
Figure 3
La methode « push » expose au risque de placement incorrect de la sonde, la paroi de l’estomac hyperinsufflé fuyant sous la poussée exercée par l’opérateur, et oblige à utiliser une sonde avec des dilatateurs, ce qui peut constituer un inconvénient chez le petit enfant
Indications
Les indications de la GPE recoupent celle de l’alimentation entérale prolongée, c'est-à-dire comme support nutritionnel pour les enfants ayant une pathologie de la déglutition d’origine haute (encéphalopathie) ou locale (pathologie néoplasique), des malabsorptions (diarrhées chroniques), ou comme préparation à un geste chirurgical. [6]
Contre-indications
Les contre-indications à la réalisation du geste sont représentées par :
- l’absence de la transillumination per-endoscopique (en raison du risque de ponction d’un organe creux interposé).
- les troubles sévères de l’hémostase, - les maladies inflammatoires gastriques,
- les atteintes pariétales infectieuses ou néoplasiques, - l’obésité sévère,
- une ascite volumineuse,
- les sténoses de l’œsophage et du grêle.[2]
Soins
Des soins locaux après mise en place de la sonde ou du bouton de gastrostomie sont nécessaires de façon quotidienne.
Le pourtour de l’orifice doit être nettoyé à l’eau et au savon (type savon de Marseille), en utilisant un coton-tige pour les zones difficilement accessibles, puis bien séché. Les petits dépôts pourront être ôtés à l’aide d’un coton-tige imbibé d’eau oxygénée. Il faut tourner le bouton d’un quart de cadran chaque jour.
Complications
Si la GPE est réalisée par un opérateur entraîné, prudemment dans des conditions d’asepsie chirurgicale et en respectant les contre-indications, les complications sont peu fréquente. Le taux de mortalité liée à la procédure varie entre 0.1 et 3%, liée à l’acte d’anesthésie lui même, à un accident infectieux grave type fasciite nécrosante, ou à une perforation digestive avec péritonite. Les complications majeures sont de l’ordre de 3%, Les complications mineures sont fréquentes, et sont de l’ordre de 1.4 à 43 %. [7]
- L’infection cutanée
Elle se révèle généralement entre J3 et J14, (figure 4) elle est exceptionnelle chez l’enfant en dehors de l’immunodéprimé avec une fréquence qui varie entre 6 à 20%. Le tableau clinique associe une fièvre élevée, une cellulite avec œdème de paroi. L’exploration radiologique et/ou chirurgicale met en évidence la présence de gaz dans le tissu cellulaire sous cutané. Les germes en causes sont le streptocoque, le staphylocoque, l’Escherichia coli et les anaérobies. La mortalité est lourde (30 à 50 % des cas). La prévention repose sur une technique rigoureuse avec une asepsie parfaite, l’orifice de ponction doit étre large et l’utilisation d’antibiotique intraveineux doit être systématique en per et post-opératoire. L’administration d’un antibiotique à large spectre (Céphalosporine de 3ème génération) en flash per et post opératoire permet une réduction très significative des infections de la paroi. [5]
- La fuite gastrique
Est une complication fréquente (13%) [5]. L’écoulement du liquide infusé s’extériorise autour du bouton, cela peut être dû soit à un déplacement du bouton, soit à un orifice de stomie trop large, imposant le changement rapide du bouton. Le déplacement du bouton est souvent favorisé par l’infection de l’orifice qui sera prévenue par des soins quotidien.
- Le déplacement du matériel
Cette complication varie beaucoup selon les écrits (2% à 3,7%), Le bouton peut s’incarcérer peu à peu dans la paroi abdominale ou migrer avec risque d’obstruction pylorique ou intestinale (figure5-6). Pour prévenir ce type de complication, il est nécessaire de mettre en place un bouton
Infection de l’orifice Figure 4
dont le dôme et la longueur soient suffisants. Le seul facteur favorisant et indéniable, est une traction excessive de la sonde du fait d’une tension exagéré entre la collerette interne et le système de fixation externe. [6,7]
-Le ballonnement abdominal
Fait partie des complications mineures et transitoires de la GPE, sa fréquence varie de 4 à 10%, son évolution est spontanément favorable en moins de 24 h et ne pose le plus souvent pas de problème médical et ce n’est que rarement qu’il nécessite un geste médical simple : mise à la poche de la sonde ou coloscopie de décompression [8]
-Le pneumopéritoine
La survenue d’un pneumopéritoine est une complication décrite après la pose de GPE (8%), mais considérée
comme étant sans signification péjorative, sa traduction clinique (ballonnement abdominal douloureux) est en général modeste et il ne doit pas retarder l’utilisation de la GPE. La pratique d’un examen radiologique de l’abdomen systématique après la pose d’une GPE n’est pas utile. [9]
-La fistule gastro-colique
La fistule gastro-colique est l’une des complications
majeures de la GPE. Son incidence varie de 2 à 3 % selon les séries. La cause peut être une variation anatomique avec une anse colique interposée entre l’estomac et la paroi abdominale qui sera facilement prise par le trocart de ponction, ou technique en raison de l’absence d’insufflation suffisante de l’estomac qui ne déplace pas le colon vers le bas, ou paradoxalement une insufflation trop importante peut distendre le petit intestin qui pousse le colon vers le haut. [10]
-Le Reflux gastro-œsophagien
Les symptômes évoquant le RGO comprennent : les douleurs retro-sternales, les régurgitations, les infections pulmonaires à répétitions et le syndrome de Sandifer [11].
Chez les enfants neurologiques, le reflux gastro-œsophagien peut être aggravé après GPE. Les facteurs impliqués sont variés et inclus : une ouverture de l’angle de His, l’augmentation des volumes alimentaires qui peuvent révéler un reflux jusqu’au là masqué, une dysmotricite œsophagienne avec diminution de la pression du sphincter inférieur de l’œsophage, une distension gastrique avec troubles du vidange. L’existence d’un reflux gastro- oesophagien représente un problème difficile à résoudre, sa confirmation chez le patient doit inciter à proposer une intervention antireflux associée à la gastrostomie pour ne pas s’exposer à l’aggravation du RGO, cela d’autant plus si le patient est encéphalopathie car la survenue d’une oesophagite peptique est fréquente chez ce type de malade [5]. La GPE ne semble ni aggraver, ni provoquer l’apparition d’un RGO, contrairement à la gastrostomie chirurgicale. Cependant, s’il existe une mauvaise tolérance de l’alimentation entérale sur sonde nasogastrique, il semble plus raisonnable de proposer d’emblée une gastrostomie chirurgicale associée à un montage antireflux. Si des vomissements apparaissent secondairement à une GPE, il sera souhaitable de proposer dans un premier temps de mettre en place une sonde au niveau jéjunal en utilisant l’orifice de gastrostomie, et dans un second temps en cas d’échec de réaliser un montage antireflux. [5-12].
- Autres complications
D’autres complications, plus rares, peuvent être observées:
Incarcération du bouton dans la paroi abdominale
Migration de la sonde d’alimentation dans le pylore entraînant une énorme stase gastrique
Figure 5
Figure 6
Références
1. Gauderer MWL, Ponsky J, Izant R. Gastrostomy without laparotomy. A percutaneous endoscopic technique.
J Pediatr Surg, 1980; 15: 872-5
2. Gauderer MWL. Percutaneous endoscopic gastrostomy:
A 10 year experience with 220 children. J Pediatr Surg, 1991; 26: 288-294
3. Khattak IU, Kimber C, Kiely EM, Spitz L. Percutaneous endoscopic gastrostomy in pediatric practice: Complications and outcome. J Pediatr Surg, 1998; 33: 67-72
4. Gauderer MWL, Stellato TA. Percutaneous endoscopic gastrostomy in children. the technique in detail. Pediatr Surg Int, 1991; 6: 82-87
5. Le Gall C, Lachaux A, Loras-Duclaux I, Hermier M.
Gastrostomie percutanée par voie endoscopique en pratique pédiatrique. Arch Pédiatr, 1995 ; 2 : 377-381
6. Xavier H. A quel malade faut-il proposer une gastrostomie percutanée endoscopique ? Gastroenterol Clin Biol, 1998 ; 22 : 1065-1070
7. Rieder D, Kalouch I, Merlin P. Incarcération pariétale d’une sonde de gastrostomie percutanée endoscopique.
Gastroenterol Clin Biol, 1995 ; 19 : 955
8. Barioz T, Besson I, Beau P, Moricheau B. La gastrostomie endoscopique. Hépato-gastro, 1995, 2 : 439- 445
9. De Lédinghen V, Beau P, Mannant PR. Faut-il rechercher systematiquement un pneumopéritoine après la pose d’une GPE ? Gastroenterol Clin Biol, 1995 ; 19 :448- 449
10. Roozrokh HC, Ripepi A, Stahlfeld K. Gastrocolocutaneous fistula as a complication of peg tube placement. Sug Endosc, 2002; 16: 538-539
11. Razeghi S, Lang T. Influence of percutaneous endoscopic gastrostomy on gastroesophageal reflux. a prospective study in 68 children. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2002; 35: 27-30
12. Samuel M, Holmes K. Quantitative and qualitative analysis of gastroesophageal reflux after percutaneous endoscopiqc gastrostomy. J Pediatr Surg, 2002; 37: 256- 261
hémorragie digestive, iléus réflexe, échec de pose, apparition d’un bourgeon charnu péri-orifficiel, l’obstruction de la sonde ou du bouton normalement prévenue par le rinçage systématique du dispositif avec de l’eau tiède
Intérêt de cette technique
L’intérêt de la GPE doit d’abord être comparé à celui de la sonde nasogastrique. Cette dernière, outre l’inconvénient esthétique qu’elle représente pour le grand enfant et l’adolescent, est le plus souvent source d’infection rhinopharyngée répétée et d’irritation nasale. Son intérêt doit surtout être comparé à celui d’une gastrostomie chirurgicale. La GPE permet parfois d’éviter une
anesthésie générale. Surtout, elle est d’un coût moindre que la pose d’une gastrostomie par voie chirurgicale ; elle est mieux tolérée et elle peut être pratiquée chez des patients ayant des déformations osteo-musculaire importantes. La GPE est moins source de déhiscence de paroi, d’hémorragie digestive et la sonde est moins mobile que lorsqu’elle est posée chirurgicalement.
Conclusion
Depuis sa mise au point en 1980, la GPE est devenue une technique de choix pour la nutrition entérale au long court. La technique de pose est actuellement bien codifiée, les indications cernées et les complications connues.
