courrier
936 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 23 avril 2014
A propos du Lu pour vous : Poli L, Fumeaux T.
Bas de contention dans la prévention du syn- drome post-thrombotique : à laisser dans les tiroirs ? RMS 2014;10:205.
Nous avons lu avec intérêt le commentaire de nos collègues, Lauriane Poli et Thierry Fumeaux, au sujet de l’étude SOX, essai randomisé, contrôlé en double aveugle ayant pour la première fois comparé l’utili- sation d’un mi-bas de classe II (30-40 mmHg) à un bas placebo pour la prévention du syndrome post-thrombotique (SPT).1 Con- trairement aux travaux plus anciens de Prandoni et de Brandjes (études ouvertes sans groupe placebo),2,3 cette étude a con- clu à l’absence d’effet bénéfique des bas de compression élastique (BCE). Nous pensons toutefois qu’il est prématuré de con damner l’utilisation des BCE dans ce contexte.
Plusieurs études ont en effet montré le rôle bénéfique des BCE à la phase aiguë. Il a été rapporté une réduction plus rapide de la douleur, de l’œdème ainsi qu’une ré- gression plus rapide du thrombus chez les patients utilisant une compression élasti- que de façon précoce.4-6
A la phase subaiguë (jusqu’à six mois après le diagnostic), il semble raisonnable, au vu des limitations de l’étude SOX, de ne pas modifier dans l’immédiat notre atti- tude thérapeutique. En effet, l’observance aux BCE (autant le bas «actif» que placebo) n’était clairement pas optimale avec près de la moitié des patients (45%) n’ayant porté
leurs bas que deux jours par semaine ou moins durant le suivi. L’incapacité des pa- tients à faire la différence entre un bas «ac- tif» et un bas placebo, de même que le taux élevé d’ulcères à court terme dans les deux groupes (4,1 et 4,2% respectivement) sont également en faveur d’une non-observan ce aux bas de contention.
Au-delà des six premiers mois, la néces- sité de poursuivre ou non la compression élastique est matière à discussion. Deux études d’intervention prospectives n’ont pas montré de bénéfice à utiliser les bas au-delà de six mois chez les patients sans évidence de SPT et de reflux poplité à six mois du diagnostic de la TVP (thrombose veineuse profonde).7,8 Une étude hollan- daise randomisée, prospective, multicen- trique évalue actuellement cette hypothèse sur un grand collectif de patients (étude IDEAL, NCT01429714).
En pratique, nous suggérons donc l’uti- lisation d’une compression élastique par bandes à la phase aiguë. Dès réduction de l’œdème et des douleurs liées à la TVP, le bandage pourra être remplacé par un BCE de classe II. Le patient sera revu pour un contrôle à six mois. Les BCE ne seront plus utilisés si le patient ne présente pas de symptômes ou de signes cliniques d’insuf- fisance veineuse chronique et poursuivis dans le cas contraire. La présence d’un re- flux veineux profond à l’écho-Doppler vei- neux sera également un argument en fa- veur de la poursuite de la contention élas- tique.
Dr Raphaël Guanella et Pr Marc Righini Unité d’angiologie et hémostase HUG, 1211 Genève 14
1 Kahn SR, Shapiro S, Wells PS, et al. Compression stoc- kings to prevent post-thrombotic syndrome : A randomi- sed placebo-controlled trial. Lancet 2014;383:880-8.
2 Prandoni P, Lensing AW, Cogo A, et al. The long-term cli- nical course of acute deep venous thrombosis. Ann In- tern Med 1996;125:1-7.
3 Brandjes DP, Buller HR, Heijboer H, et al. Randomi sed trial of effect of compression stockings in patients with symptomatic proximal-vein thrombosis. Lancet 1997;349:
759-62.
4 Arpaia G, Cimminiello C, Mastrogiacomo O, de Gaudenzi E. Efficacy of elastic compression stockings used early or after resolution of the edema on recanalization after deep venous thrombosis : The COM.PRE Trial. Blood Coagul Fibrinolysis 2007;18:131-7.
5 Partsch H, Blattler W. Compression and walking versus
bed rest in the treatment of proximal deep venous throm- bosis with low molecular weight heparin. J Vasc Surg 2000;32:861-9.
6 Roumen-Klappe EM, den Heijer M, van Rossum J, et al.
Multilayer compression bandaging in the acute phase of deep-vein thrombosis has no effect on the development of the post-thrombotic syndrome. J Thromb Thrombolysis 2009;27:400-5.
7 Ten Cate-Hoek AJ, Ten Cate H, Tordoir J, Hamulyak K, Prins MH. Individually tailored duration of elastic com- pression therapy in relation to incidence of the post- thrombotic syndrome. J Vasc Surg 2010;52:132-8.
8 Aschwanden M, Jeanneret C, Koller MT, et al. Effect of prolonged treatment with compression stockings to pre- vent post-thrombotic sequelae : A randomized controlled trial. J Vasc Surg 2008;47:1015-21.
Bas de contention : des recommandations à la pratique
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Réponse
Merci aux Drs Guanella et Righini pour la lecture attentive de notre résumé, Lu pour vous, de l’étude SOX, et pour leur éclairage de spécialistes à cette publication. Si les ar- guments présentés par nos collègues sont parfaitement compréhensibles, ainsi que leurs recommandations, le but de notre commentaire était de mettre en perspective les résultats d’une étude clinique pragma- tique qui, bien que présentant des limita- tions évidentes, reste négative. En dehors de l’absence réelle possible d’un effet thé- rapeutique significatif des bas de compres- sion, la cause alternative la plus vraisembla- ble de ce résultat est, nous en convenons avec nos collègues, la mauvaise observan ce thérapeutique des patients inclus dans SOX.
Mais c’est cet élément même qui nous pa- raît le plus essentiel dans l’application de ces résultats. En effet, l’observance théra- peutique étant en général meilleure dans les études interventionnelles que dans la pratique clinique réelle, il est difficile d’ima- giner comment améliorer l’observan ce des patients pour cette thérapie, au-delà de ce qui a été observé dans les conditions idéa- les d’une étude randomisée et contrôlée.
Force est donc de constater que l’étude SOX est négative, et qu’elle représente le meil- leur niveau de preuve disponible en l’état.
Il paraît difficile sur cette base de pouvoir argumenter avec les patients pour les con- vaincre de s’imposer le port de bas de contention, de manière régulière et sur une longue durée, sur la force d’une con viction
d’un bénéfice… Mais cette conviction reste néanmoins un élément important dans la prise en charge thérapeutique et la relation médecin-malade : la thérapie en question n’étant pas grevée d’un coût exorbitant ou d’un risque de complications significatif, on peut parfaitement accepter les recom- mandations de nos spécialistes, certains que la recherche clinique – évolutive par essence – apportera dans le futur des don- nées observationnelles ou interventionnel- les qui ne manqueront pas de moduler ces conclusions.
Pr Thierry Fumeaux Service de médecine et des soins intensifs Hôpital de Nyon thierry.fumeaux@ghol.ch
Timbre / Nom et adresse
Date et signature
1007026
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