Semaines d’études médiévales – POITIERS 20 juin – 1
erjuillet 2016
AUDITEUR LIBRE
Formulaire à envoyer à
Secrétariat CESCM – Hôtel Berthelot – 24, rue de la Chaîne E13 TSA 81118 – 86073 POITIERS Cedex 9
Nom : _________________________________________________________
Prénom : _______________________________________________________
Date de naissance : __________________________________________________
Sexe : Masculin Féminin
Nationalité : ________________________________________________________________________________
Fonction : __________________________________________________________________________________
Adresse permanente : ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Téléphone (préciser si professionnel ou personnel) : _________________________________________________
Courriel : _____________________________________________________________________________
Souhaite participer aux journées de conférences (cocher la ou les cases correspondantes)
Lundi 20 juin Mardi 21 juin Mercredi 22 juin Jeudi 23 juin Vendredi 24 juin Lundi 27 juin Mardi 28 juin Jeudi 30 juin Vendredi 1er juillet
La journée (hors excursion) 15 € forfait 3 journées ou plus (hors excursion) 35 € SOUS-TOTAL Conférences
(Nombre de journées …… x 15 € =
ou Forfait à 35 €) ……… €
Inscription aux excursions (cocher la ou les cases correspondantes) Dimanche 26 juin
Maillezais, Vouvant, Talmont prévoir un pique-nique pour le déjeuner, le repas du soir est compris
Mercredi 29 juin Saint-Savin
Tarif 30 € Tarif 15 €
SOUS-TOTAL Excursions ……… € TOTAL A REGLER
(Somme de SOUS-TOTAL Conférences et SOUS-TOTAL Excursions)
……… €
