Thesis
Reference
Utilité des hémocultures dans la prise en charge de la dermo-hypodermite infectieuse non compliquée d'origine
communautaire
BAUER, Sophie
Abstract
Des hémocultures sont fréquemment prélevées chez les patients hospitalisés pour une dermo-hypodermite infectieuse non compliquée d'origine communautaire, bien qu'il n'y ait pas de recommandations de pratique clinique allant dans ce sens. Une étude rétrospective menée à l'Hôpital fribourgeois, un établissement de soins primaires, a montré que 250/476 patients avec ce diagnostic (52,5%) ont eu des hémocultures à l'admission, avec une incidence de bactériémie de 4,8%. Hormis une anamnèse d'alcoolisme, aucune caractéristique des patients n'était prédictive de la bactériémie dans une analyse multivariée. Tous les germes identifiés étaient des streptocoques et des staphylocoques dorés sensibles à la méthicilline, pathogènes classiques couverts par l'antibiothérapie empirique recommandée pour cette pathologie. Nous concluons que la pratique d'hémocultures de routine chez les patients souffrant de dermo-hypodermite non compliquée communautaire est peu utile.
BAUER, Sophie. Utilité des hémocultures dans la prise en charge de la
dermo-hypodermite infectieuse non compliquée d'origine communautaire. Thèse de doctorat : Univ. Genève, 2017, no. Méd. 10860
DOI : 10.13097/archive-ouverte/unige:98910 URN : urn:nbn:ch:unige-989105
Available at:
http://archive-ouverte.unige.ch/unige:98910
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Section de médecine Clinique
Département des spécialités de médecine
Service des maladies infectieuses
Thèse préparée sous la direction du Professeur Christian Chuard
« U TILITE DES HEMOCULTURES DANS LA PRISE EN CHARGE DE LA DERMO -
HYPODERMITE INFECTIEUSE NON COMPLIQUEE D ’ ORIGINE COMMUNAUTAIRE »
Thèse
présentée à la Faculté de Médecine de l'Université de Genève
pour obtenir le grade de Docteur en médecine par
BAUER Sophie de Zürich (ZH)
Thèse n° 10860
Genève, 2017
T ABLE DES MATIERES
REMERCIEMENTS ... 3
RESUME ... 4
INTRODUCTION ... 5
MATERIEL ET METHODE ... 7
Population ... 7
Définitions... 7
Microbiologie ... 8
Analyses statistiques ... 9
RESULTATS ... 10
Population ... 10
Tableau 1. Caractéristiques générales de la population étudiée. ... 10
Prélèvements des hémocultures ... 12
Tableau 2. Différences entre les patients avec ou sans hémocultures et ceux avec ou sans bactériémies. ... 13
Bactériémies ... 15
Microbiologie ... 15
Tableau 3. Caractéristiques des patients avec hémocultures positives... 16
DISCUSSION ... 17
Critères diagnostiques ... 17
Facteurs de risque liés aux patients ... 18
Considérations sur les bactériémies à staphylocoques dorés ... 19
Considérations microbiologiques ... 19
Considérations concernant les staphylocoques dorés résistant à la méthicilline (MRSA) ... 20
Point fort et limitations ... 20
CONCLUSION ... 22
BIBLIOGRAPHIE ... 23
REMERCIEMENTS
Je tiens à remercier mon directeur de thèse, le Professeur Christian Chuard, pour son enthousiasme, sa rigueur scientifique, sa constance rassurante et sa confiance.
Je remercie les co-auteurs de l’article, Mischa Richli pour son inestimable contribution et sans qui ce travail n’aurait pu voir le jour et Carole Aubert pour ses nombreuses relectures et son soutien.
Je remercie Dominique Fracheboud pour les détails microbiologiques, Jacques Spagnioli pour la supervision statistique, Geneviève Bauer et Ahn-Tun Vo pour les traductions et corrections.
J’exprime ma gratitude à mes parents pour leur aide, leur disponibilité et leur présence.
RESUME
Des hémocultures sont fréquemment prélevées chez les patients hospitalisés pour une dermo- hypodermite infectieuse non compliquée d’origine communautaire, bien qu’il n’y ait pas de recommandations de pratique clinique allant dans ce sens. Une étude rétrospective menée à l’Hôpital fribourgeois, un établissement de soins primaires, a montré que 250/476 patients avec ce diagnostic (52,5%) ont eu des hémocultures à l’admission, avec une incidence de bactériémie de 4,8%. Hormis une anamnèse d’alcoolisme, aucune caractéristique des patients n’était prédictive de la bactériémie dans une analyse multivariée. Tous les germes identifiés étaient des streptocoques et des staphylocoques dorés sensibles à la méthicilline, pathogènes classiques couverts par l’antibiothérapie empirique recommandée pour cette pathologie. Nous concluons que la pratique d’hémocultures de routine chez les patients souffrant de dermo-hypodermite non compliquée communautaire est peu utile.
INTRODUCTION
La dermo-hypodermite non compliquée est une entité diagnostique fréquemment rencontrée dans la pratique clinique avec une incidence de 24.6/1000 habitants1. Les pathogènes en cause sont généralement les streptocoques β-hémolytiques et le staphylocoque doré2-5. Le taux de bactériémie dans les infections cutanées et des tissus mous est variable selon la littérature, allant de 2,0%6 à 18,5%7. La présence d’une bactériémie est révélatrice d’une infection disséminée dont le pronostic est plus sombre que celui d’une infection locale avec une mortalité élevée, notamment dans les unités de soins intensifs et dans les cas d’infections nosocomiales8,9 ou d’infections causées par des bactéries à Gram négatif10. Dans une étude prospective portant sur 1585 épisodes d’hémocultures positives, 843 (52.2%) étaient considérés comme de vraies bactériémies tandis que 658 (41.5%) résultaient de contamination et 82 (5.3%) étaient de signification indéterminée11. Les cathéters intravasculaires représentaient la source de bactériémie/fongémie la plus fréquemment retrouvée (19.1%), suivie du tractus génito-urinaire (17,4%), des voies respiratoires (12.3%), de l’abdomen (8.1%), des voies biliaires (3.9%) et finalement des infections cutanées (5%). Des résultats d’hémocultures faussement positifs provenant d’une contamination sont susceptibles de mener à une antibiothérapie inappropriée responsable d’une prolongation de la durée de séjour entraînant une augmentation des dépenses, et de favoriser le développement de résistances bactériennes aux antibiotiques10,12,13. Il est important d’évaluer la probabilité pré-test de bactériémie et d’identifier les patients pour lesquels les hémocultures ne sont pas nécessaires avant de procéder à cet examen10. La probabilité pré-test de bactériémie est basse chez les patients vus en milieu ambulatoire et chez ceux qui sont hospitalisés pour une dermo-hypodermite infectieuse d’origine communautaire, alors qu’elle se situe entre 38 et 69% chez les patients qui présentent un sepsis sévère, un choc septique ou une méningite bactérienne selon les chiffres rapportés par une méta-analyse portant sur 4’566 bactériémies et 259’946 épisodes d’hémocultures négatives10.
Les hémocultures ne sont pas recommandées de manière systématique chez les patients immunocompétents hospitalisés pour une dermo-hypodermite14,15. Néanmoins, le respect des recommandations dans la pratique clinique en milieu hospitalier est incertain.
Le but de cette étude rétrospective de patients hospitalisés avec un diagnostic de dermo-hypodermite non compliquée d’origine communautaire était d’observer le taux de bactériémies et d’en établir la microbiologie. Nous nous sommes également intéressés à l’incidence de prélèvement des hémocultures et aux critères cliniques associés à un prélèvement. Nous avons comparé nos résultats à ceux reportés dans la littérature.
MATERIEL ET METHODE
Population
L’Hôpital fribourgeois est un établissement hospitalier de 600 lits distribués sur 5 sites comprenant des lits de soins aigus, soins intensifs, réadaptation et soins palliatifs. Cet hôpital dessert des zones urbaines et rurales avec une population d’environ 300'000 habitants. Plus de 17'000 hospitalisations en soins aigus sont observées chaque année, 87% d’entre elles passant par le service des urgences. Le service des urgences compte plus de 71'000 admissions par année.
Une liste de tous les patients adultes hospitalisés pour un diagnostic de dermo-hypodermite, cellulite ou érysipèle durant la période du 1er janvier 2011 au 31 décembre 2014, a été établie à l’aide des dossiers informatisés. Les informations médicales concernant chaque cas ont été collectées en utilisant un protocole standard (annexe 1). Les dossiers ont été analysés par l’auteur, médecin assistante ayant de l’expérience en médecine interne. Un spécialiste en maladies infectieuses a été consulté pour les cas compliqués.
Conformément à la réglementation suisse, nous n’avons pas eu besoin d’obtenir le consentement des patients pour la revue des dossiers. Leur anonymat a été préservé.
Définitions
La dermo-hypodermite a été définie comme une infection cutanée et du tissu sous-cutané qui se manifeste par un érythème bien délimité, une élévation de la température locale et un œdème. Aucune distinction n’a été faite entre la dermo-hypodermite, la cellulite et l’érysipèle en raison de la difficulté de distinguer ces entités dans la pratique clinique5,16. Les comorbidités ont été prises en compte sur la base de l’anamnèse et de la liste des comorbidités présente dans le dossier informatisé. Un diagnostic d’insuffisance veineuse ou lymphatique a été retenu lorsque le dossier faisait état de signes cliniques
typiques. Les cas d’infections compliquées, définies comme des infections avec suspicion d’abcès (tuméfaction fluctuante ou mise en évidence d’un écoulement purulent), les infections nécessitant un débridement chirurgical, les fascéites nécrosantes et les infections d’origine nosocomiale (infection des suites d’une intervention médicale ou apparaissant ≥ 48 heures après l’admission) ont été exclus. Les patients présentant une infection concomitante à l’infection cutanée ont également été exclus.
Après avoir procédé à une analyse de tout le collectif, une analyse de sensibilité a été effectuée en excluant les patients admis aux soins intensifs ou pour lesquels les recommandations 2014 de la Société Américaine de Maladies Infectieuses (IDSA) préconisent des investigations microbiologiques : présence de critères d’infection systémique (température ≥38°C, pressions systolique de <90mmHg et/ou diastolique de <60mmHg, tachycardie ≥90/mn), de cancer, de neutropénie ou d’un déficit sévère du système immunitaire cellulaire, ou dans les cas d’infection cutanée suite à un traumatisme par immersion ou une morsure d’animal15.
Les microorganismes isolés ont été considérés comme des contaminants s’il s’agissait de germes de la flore cutanée présents dans une seule bouteille d’hémocultures chez un patient sans symptômes d’infection systémique. Chaque épisode d’hémoculture positive a été discuté avec un spécialiste en infectiologie.
Microbiologie
Conformément aux recommandations du fabriquant du système d’hémocultures, 20 ml de sang ont été prélevés puis inoculés à part égale dans une bouteille aérobe et une bouteille anaérobe. Les recommandations données aux infirmières formées et chargées des prélèvements étaient d’obtenir deux paires d’hémocultures dans un intervalle de 30 minutes, prélevées dans deux veines périphériques différentes. Les bouteilles étaient immédiatement acheminées au laboratoire de microbiologie et incubées pendant 5 jours dans le système BACTEC® 9240 (Becton Dickinson, Sparks, MD). Un échantillon issu des bouteilles de culture positives était analysé par une coloration de Gram et par une coloration
d’acridine en cas de négativité à la coloration de Gram. Une sous-culture a été pratiquée sur des plaques de gélose contenant 5% de sang de mouton et des géloses chocolat, en atmosphères aérobie et anaérobie, avec 5% de CO2 à 35°C. Des géloses Brucella avec 5% de sang de mouton ont été incubées en atmosphère anaérobie uniquement, à 35°C. Des procédures standard ont permis d’identifier les microorganismes isolés, dans la plupart des cas au moyen de la technologie MALDI-TOF (Bruker Corporation).
Le terme hémocultures désigne une paire de bouteilles aérobie et anaérobie. Les hémocultures effectuées à la date de l’admission ou la veille en milieu ambulatoire ont été incluses dans notre analyse.
Analyses statistiques
Les variables catégorielles ont été décrites en fréquences (pourcentages) et les variables continues en moyennes d’écart type. Les données ont été analysées au moyen des tests de Fisher et de Student, de l’analyse χ², et ANOVA, suivant les cas. L’analyse de régression logistique univariée a été utilisée pour étudier les variables associées aux prélèvements d’hémocultures et aux bactériémies. Toutes les variables à valeur p <0,20 dans l’analyse univariée ainsi que les variables connues pour être associées aux bactériémies selon les données de la littérature ont été incluses dans l’analyse multivariée. Une valeur p inférieure à 0,05 a été considérée comme statistiquement significative. Le logiciel Epi Info Version 7.1.4 (CDC, Atlanta, GA) a été utilisé pour les analyses statistiques.
RESULTATS
Population
Durant notre période d’étude de 4 ans, nous avons identifié 476 épisodes d’hospitalisation pour un diagnostic de dermo-hypodermite non compliquée d’origine communautaire. Les caractéristiques générales des patients inclus sont décrites dans le Tableau 1. La moyenne d’âge (± écart type) de la population étudiée était de 62,7 ans (± 17,6), avec 47.9% des patients âgés de plus de 65 ans. Cinquante- huit pourcent des patients étaient de sexe masculin. Les comorbidités les plus fréquemment observées étaient l’obésité (35,7%), le diabète (19,1%), un antécédent de thrombose veineuse profonde ou une thrombose veineuse concomitante (14,3%) et l’alcoolisme (10,1%). Vingt-cinq patients (5,3%) présentaient une immunosuppression consécutive à un traitement de chimiothérapie (n=10), ou à un traitement immunosuppresseur dans le cadre d’une maladie rhumatismale (n=12) ou après une transplantation (n=3).
Tableau 1. Caractéristiques générales de la population étudiée.
1 Mesuré dans le service des urgences le jour de l’hospitalisation.
Variable Distribution
Total, n 476
Caractéristiques
Sexe masculin, n (%) 276 (58.0)
Âge [années], moyenne (écart-type) 62.7 (± 17.6)
Age 0 – 45 ans, n (%) 84 (17.6)
Age 46 – 65 ans, n (%) 164 (34.5)
Age > 65 ans, n (%) 228 (47.9)
Durée d’hospitalisation [jours], moyenne (écart-type) 10.0 (± 13.3)
Durée des symptômes < 2 jours, n (%) 143 (30.0)
Compte leucocytaire [G/l]1, moyenne (écart-type) 11.6 (± 5.0)
Compte leucocytaire > 12 [G/l]1, n (%) 180 (38.1)
Protéine C réactive [mg/l]1, moyenne (écart-type) 99.1 (± 93.6)
1 Fièvre : température ≥38.4° dans l’heure précédant la prise des hémocultures ou au moment de l’admission pour les patients sans prélèvement d’hémocultures.
2 Traumatisme local récent : traumatisme ou intervention (dermabrasion, érosion, brûlure superficielle, tatouage, injection de drogue intraveineuse, coupure, piqûre d’insecte, morsure, lésion de grattage) dans le mois précédant la dermo-hypodermite.
3 Récidive : ≥1 épisode dans le passé.
4 Traumatisme local passé : traumatisme ou intervention (saphénectomie, lymphadénectomie, plaie chronique, greffe cutanée) remontant à plus d’un mois avant la dermo-hypodermite.
5 Antécédent de thrombose veineuse profonde ou thrombose veineuse profonde concomitante
6 Immunosuppression : immunosuppression médicamenteuse (chimiothérapie, immunothérapie, corticothérapie correspondant à une dose de prednisone ≥20mg/jour pendant ≥2 semaines au moment de l’infection), infection par le VIH avec un compte de CD4 <200 G/L, lymphome, leucémie, syndrome myélodysplasique, asplénie, neutropénie (neutrophile < 500 G/L).
Fièvre1, n (%) 118 (24.8)
Comorbidités
Obésité [BMI > 30], n (%) 170 (35.7)
Traumatisme local récent2, n (%) 152 (31.9)
Variable Distribution
Récidive3, n (%) 98 (20.6)
Diabète, n (%) 91 (19.1)
Traumatisme local passé4, n (%) 79 (16.6)
Maladie thrombo-embolique5, n (%) 68 (14.3)
Alcoolisme, n (%) 49 (10.3)
Tumeur solide, n (%) 27 (5.7)
Immunosuppression6, n (%) 25 (5.3)
Toxicomanie active, n (%) 7 (1.5)
Hémodialyse, n (%) 2 (0.4)
Cirrhose Child C, n (%) 2 (0.4)
Hémopathie maligne, n (%) 5 (1.0)
Insuffisance artérielle, n (%) 43 (9.0)
Insuffisance veineuse, n (%) 109 (22.9)
Insuffisance lymphatique, n (%) 38 (8.0)
Œdème, n (%) 182 (38.2)
Localisation 479
Membres inférieurs, n (%) 386 (81.1)
Autres (membres supérieurs, visage, tronc), n (%) 93 (19.5)
Porte d’entrée
Inconnu, n (%) 188 (39.5)
Traumatisme, n (%) 146 (30.7)
Tinea pedis, n (%) 66 (13.9)
Ulcère chronique, n (%) 51 (10.7)
Autres, n (%) 25 (5.3)
Prétraitement antibiotique7, n (%) 122 (25.6)
Prélèvements des hémocultures
Des hémocultures ont été prélevées chez un peu plus de la moitié (52,5%) des 476 patients hospitalisés.
Dans l’analyse statistique univariée, la valeur moyenne des leucocytes, la leucocytose > 12 G/l, la concentration de protéine C–réactive (CRP), la fièvre, le fait qu’il s’agisse d’une récidive de dermo- hypodermite, l’insuffisance lymphatique et la localisation au membre inférieur étaient associés de manière significative à un prélèvement d’hémocultures, alors qu’un traitement antibiotique initié dans les 72 heures précédant l’admission aux urgences était associé à l’absence d’hémocultures. Dans l’analyse multivariée, la concentration de CRP, la fièvre et l’insuffisance lymphatique étaient significativement associées à un prélèvement d’hémocultures tandis que le prétraitement antibiotique était associé de manière significative à l’absence de prélèvement (Tableau 2). Dans notre analyse de sensibilité impliquant l’exclusion des patients admis aux soins intensifs ou pour lesquels les recommandations 2014 de l’IDSA préconisent des investigations microbiologiques systématiques15, 185 (48.4%) des 382 patients retenus ont eu un prélèvement d’hémocultures. Dans ce cas, le seul facteur associé de manière significative à un prélèvement était la présence de fièvre.
Tableau 2. Différences entre les patients avec ou sans hémocultures et ceux avec ou sans bactériémies.
Absence d’hémocultures (n=226)
Prélèvement
d’hémocultures (n=250)
Valeur P1,* Pas de bactériémie (n=238)
Bactériémie (n=12)
Valeur p2,*
Caractéristiques
Sexe masculin, n (%) 130 (57.5) 146 (58.4) >0.2 137 (57.6) 9 (75.0) >0.2
Age [années], moyenne (écart-type) 63.0 (± 17.7) 62.4 (± 17.5) >0.2 62.0 (± 17.7) 70.4 (± 10.5) 0.10
Age 0 - 45 ans, n (%) 42 (18.7) 42 (16.9) >0.2 42 (17.6) 0 (0.0) >0.2
Age 46 – 65 ans, n (%) 73 (32.3) 91 (36.4) >0.2 88 (37.0) 3 (25.0) >0.2
Age > 65 ans, n (%) 111 (49.1) 117 (46.8) >0.2 108 (45.4) 9 (75.0) 0.07
Durée d’hospitalisation [jours],
moyenne (écart-type) 8.7 (± 9.8) 11.1 (± 15.8) 0.04 10.0 (± 11.2) 33.8 (± 48.6) <0.001**
Durée des symptômes < 2 jours, n (%) 58 (25.7) 85 (34.0) 0.06 80 (33.6) 5 (41.7) >0.2
Compte leucocytaire [G/l]3, moyenne (écart-type)
10.5 (± 4.4) 12.6 (± 5.3) <0.001 12.5 (± 5.2) 15.2 (± 6.4) 0.09
Compte leucocytaire > 12 [G/l]2, n (%) 62 (27.7) 118 (47.4) <0.001 110 (46.4) 8 (66.7) >0.2
Protéine C–réactive [mg/l]2, moyenne (écart-type)
77.1 (± 81.3) 119.1 (± 99.5) <0.001** 115.6 (± 97.9) 187.0 (± 110.7) 0.02
Fièvre4, n (%) 14 (6.2) 104 (41.6) <0.001** 95 (39.9) 9 (75.0) 0.03
Comorbidités
Obésité [BMI > 30], n (%) 81 (35.8) 89 (35.6) >0.2 83 (34.9) 6 (50.0) >0.2
Traumatisme local récent5, n (%) 82 (36.3) 70 (28.0) 0.06 69 (29.0) 1 (8.3) 0.19
Récidive6, n (%) 38 (16.8) 60 (24.0) 0.05 57 (24.0) 3 (25.0) >0.2
Diabète, n (%) 42 (18.6) 49 (19.6) >0.2 42 (17.7) 7 (58.3) 0.003
Traumatisme local passé7, n (%) 38 (16.8) 41 (16.4) >0.2 37 (15.6) 4 (33.3) 0.11
* Toutes les variables avec une valeur p < 0.2 dans l‘analyse univariée ont été incluses dans l’analyse multivariée.
** Variable statistiquement significative dans l’analyse multivariée.
1 Valeur p : analyse statistique entre les patients avec ou sans hémocultures
2 Valeur p : analyse statistique entre les patients avec ou sans hémocultures
3 Mesuré dans le service des urgences le jour de l’hospitalisation.
4 Fièvre : température ≥38.4° dans l’heure précédant la prise des hémocultures ou au moment de l’admission pour les patients sans prélèvement d’hémocultures.
5 Traumatisme local récent : traumatisme ou intervention (dermabrasion, érosion, brûlure superficielle, tatouage, injection de drogue intraveineuse, coupure, piqûre d’insecte, morsure, lésion de grattage) dans le mois précédant la dermo-hypodermite.
6 Récidive : ≥1 épisode de dermo-hypodermite dans le passé.
7 Traumatisme local passé : traumatisme ou intervention (saphénectomie, lymphadénectomie, plaie chronique, greffe cutanée) remontant à plus d’un mois avant la dermo-
Absence d’hémocultures (n=226)
Prélèvement d’hémocultures (n=250)
Valeur P1,* Pas de bactériémie (n=238)
Bactériémie (n=12)
Valeur p2,*
Maladie thrombo-embolique3, n (%) 30 (13.3) 38 (15.2) 0.13 37 (15.6) 1 (8.3) >0.2
Alcoolisme, n (%) 21 (9.3) 28 (11.2) >0.2 23 (9.7) 5 (41.7) 0.006**
Tumeur solide, n (%) 15 (6.7) 12 (4.8) >0.2 12 (5.0) 0 (0.0) >0.2
Immunosuppression4, n (%) 8 (3.5) 17 (6.8) 0.15 16 (6.7) 1 (8.3) >0.2
Insuffisance artérielle, n (%) 18 (8.0) 25 (10.0) >0.2 22 (9.2) 3 (25.0) 0.10
Insuffisance veineuse, n (%) 52 (23.0) 57 (22.8) >0.2 54 (22.7) 3 (25.0) >0.2
Insuffisance lymphatique, n (%) 12 (5.3) 26 (10.4) 0.04** 25 (10.5) 1 (8.3) >0.2
Œdème, n (%) 81 (35.8) 101 (40.4) >0.2 98 (41.2) 3 (25.0) >0.2
Localisation
Membre inférieur, n (%) 174 (77.0) 212 (84.8) 0.03 201 (84.5) 11 (91.7) >0.2
Membre supérieur, n (%) 27 (12.0) 17 (6.8) 0.06 16 (6.7) 1 (8.3) >0.2
Face, cou, n (%) 23 (10.2) 20 (8.0) >0.2 20 (8.4) 0 (0.0) >0.2
Abdomen, n (%) 4 (1.8) 2 (0.8) >0.2 2 (0.8) 0 (0.0) >0.2
Porte d’entrée
Inconnue, n (%) 85 (37.6) 103 (41.2) >0.2 96 (40.3) 7 (58.3) >0.2
Traumatisme, n (%) 76 (33.6) 70 (28.0) 0.2 69 (29.0) 1 (8.3) 0.19
Tinea pedis, n (%) 26 (11.5) 40 (16.0) 0.18 40 (16.8) 0 -
Ulcère chronique, n (%) 27 (12.0) 24 (9.6) >0.2 20 (8.4) 4 (33.3) 0.02
Autres, n (%) 12 (5.3) 13 (5.0) >0.2 13 (5.4) 0 -
Prétraitement antibiotique5, n (%) 73 (32.3) 49 (19.6) 0.002** 48 (20.2) 1 (8.3) >0.2
* Toutes les variables avec une valeur p < 0.2 dans l‘analyse univariée ont été incluses dans l’analyse multivariée.
** Variable statistiquement significative dans l’analyse multivariée.
1 Valeur p : analyse statistique entre les patients avec ou sans hémocultures
2 Valeur p : analyse statistique entre les patients avec ou sans bactériémie (parmi les patients avec hémocultures)
3 Antécédent de thrombose veineuse profonde ou thrombose veineuse profonde concomitante
4 Immunosuppression : immunosuppression médicamenteuse (chimiothérapie, immunothérapie, corticothérapie correspondant à une dose de prednisone ≥20mg/jour pendant ≥2 semaines au moment de l’infection), infection par le VIH avec un compte de CD4 <200 G/L, lymphome, leucémie, syndrome myélodysplasique, asplénie, neutropénie (neutrophile
< 500 G/L).
5 Prétraitement antibiotique : antibiotiques <72 heures avant l’admission.
Bactériémies
Parmi les 250 patients qui ont bénéficié d’un prélèvement d’hémocultures, 12 épisodes de bactériémie (4,8%) et 4 épisodes de contamination (1,6%) ont été observés (Tableau 3). La durée d’hospitalisation, la concentration de CRP, la fièvre, l’alcoolisme, le diabète et l’hémodialyse étaient associés à une bactériémie dans l’analyse univariée. Dans l’analyse multivariée, la durée d’hospitalisation et l’alcoolisme restaient indépendamment associés à une bactériémie (Tableau 2).
Microbiologie
Un total de 922 flacons d’hémocultures a été envoyé au laboratoire de microbiologie, soit une moyenne de 3,7 flacons par patient. Trente-sept flacons d’hémocultures sont revenus positifs (4,0%). Quatre des 37 flacons ont été considérés comme des contaminations (10,8%). Parmi les 12 patients présentant une bactériémie documentée, 9 étaient dues à des streptocoques (3 streptocoques du groupe A, 3 streptocoques du groupe C, 1 streptocoque du groupe B, 2 pneumocoques) et 3 à des staphylocoques dorés sensibles à la méthicilline. Les 4 épisodes de contaminations étaient dus à un streptocoque viridans, un streptocoque du groupe mitis, un Corynebacterium jeikeium et un Micrococcus luteus, toujours retrouvé dans un seul flacon d’hémocultures. Nous avons interprété un cas avec deux bactéries comme le témoin d’une bactériémie à staphylocoque doré et d’une contamination par un streptocoque viridans.
Dans l’analyse de sensibilité, nous avons relevé 4 épisodes de bactériémies (2,2%), toutes dues à des streptocoques (2 streptocoques du groupe A, 1 streptocoque du groupe B, 1 pneumocoque). Aucune des variables évaluées n’était associée de manière significative à une bactériémie dans les analyses uni- et multivariées.
Tableau 3. Caractéristiques des patients avec hémocultures positives.
Age [années]/
sexe
Comorbidités/facteurs de risque Microorganisme isolé Nombre de bouteilles positives /nombre de bouteilles prélevées
Durée
d’hospitalisation [jours]
61/M Alcoolisme, diabète, obésité Streptococcus pyogenes [group A]
4/4 8
86/F Ulcère chronique, récidive de dermo-hypodermite, insuffisance veineuse, hypotension artérielle, admission aux soins intensifs, température ≥39°
Streptococcus pyogenes [group A]
2/2 39
75/M Alcoolisme, artériopathie périphérique, température 38.4-38.9°C
Streptococcus pyogenes [group A]
4/4 28
80/M Diabète, œdème, insuffisance lymphatique (lymphadénectomie), obésité, récidive de dermo-hypodermite, maladie thromboembolique
Streptococcus agalactiae [group B]
4/4 14
49/M Obésité, hypotension artérielle, admission aux soins intensifs
Streptococcus dysgalactiae [group C]
4/4 183
79/F Traumatisme local récent, température
≥39°
Streptococcus dysgalactiae [group C]
2/4 5
66/M Alcoolisme, plaie chronique, diabète, obésité, artériopathie périphérique, température ≥39°, choc septique, admission aux soins intensifs
Streptococcus dysgalactiae [group C]
4/4 35
68/M Insuffisance veineuse Streptococcus
pneumoniae
2/2 3
74/F Ulcère chronique, diabète,
immunosuppression, récidive de dermo- hypodermite, traumatisme local récent, température 38.4-38.9°C
Streptococcus pneumoniae
2/4 26
79/M Alcoolisme, diabète, température ≥39° Staphylococcus aureus 2/4 11
59/M Ulcère chronique, diabète, obésité, hémodialyse, température ≥39°, admission aux soins intensifs
Staphylococcus aureus 1/8 31
71/M Alcoolisme, diabète, œdème,
artériopathie périphérique, insuffisance veineuse, hypotension artérielle, admission aux soins intensifs
Staphylococcus aureus Streptococcus viridans1
2/4 1/4
26
49/F Traumatisme local récent Streptococcus du groupe mitis1
1/4 5
70/M Alcoolisme, diabète Corynebacterium
jeikeium1
1/4 6
44/M Œdème, obésité, tinea pedis Micrococcus luteus1 1/4 9
1 Considéré comme contaminant
DISCUSSION
Dans notre analyse rétrospective de patients hospitalisés pour un diagnostic de dermo-hypodermite non compliquée, l’incidence de bactériémies était de 4,8% et les microorganismes pathogènes mis en évidence étaient exclusivement des coques Gram-positifs (streptocoques et staphylocoques dorés) sensibles à l’amoxicilline/acide clavulanique
L’incidence de bactériémies correspond aux incidences de 2,0% à 5,0% rapportées par la plupart des auteurs qui se sont intéressés à des groupes de population similaires2,6,17. Dans la littérature, certaines études rapportent une incidence de bactériémies pouvant atteindre jusqu’à 18,5% et documentent des microorganismes pathogènes plus inhabituels que ceux retrouvés dans notre étude7,18,19. Plusieurs hypothèses sont envisagées pour comprendre ces différences et les facteurs influençant les taux de bactériémies.
Critères diagnostiques
Le diagnostic de dermo-hypodermite s’appuie sur des critères cliniques dépendant de la subjectivité du médecin. Il comprend la présence d’un érythème bien délimité, œdématié et chaud. La présence de fièvre ou de facteurs prédisposant tels qu’une brèche cutanée permet d’orienter le médecin dans sa réflexion diagnostique. Le risque de passage des bactéries dans le sang est influencé par différentes variables comme l’état général du patient, ses comorbidités, l’agent pathogène mais également le type et la profondeur de l’atteinte des tissus mous20-22. Dans une revue systématique, Gunderson et al observe une incidence de bactériémies de 4,9% dans l’érysipèle impliquant le tissu cutané superficiel et 7,9% dans la cellulite définie comme une infection touchant le derme et le tissu sous-cutané20. Chez des patients présentant des facteurs prédisposant, Lipsky et al observent une incidence de bactériémie allant jusqu’à 30,6%23. L’incidence de 18,5% de bactériémies dans la dermo-hypodermite du membre inférieure
rapportée par Peralta et al dans une large étude rétrospective pourrait s’expliquer en partie par l’inclusion d’infections purulentes (abcès) et d’infections nécessitant un débridement chirurgical7. Les épisodes d’infections qui nécessitaient une intervention chirurgicale, les abcès et les fascéites nécrosantes ont été exclus de notre étude. Nos résultats se rapprochent de ceux rapportés par les auteurs ayant exclus d’autres diagnostics vraisemblables tels que thrombophlébite, abcès ou les infections profondes des tissus mous2.
Nos résultats soulignent l’importance de l’évaluation clinque du patient qui permettra de poser un diagnostic de présomption et de décider des investigations microbiologiques adéquates.
Facteurs de risque liés aux patients
La mise en évidence de facteurs associés à la bactériémie dans la dermo-hypodermite est rendue difficile par le faible nombre d’épisodes de bactériémie et la variabilité des facteurs décrits d’une étude à l’autre6,7. Le lymphœdème, la présence de prothèse orthopédique ipsilatérale, la leucocytose >13,5 G/l, la cirrhose hépatique et l’insuffisance rénale chronique sont décrits par Tay et al comme des facteurs de risque de bactériémie19. Peralta et al observent une association entre la bactériémie et la présence d’au moins deux comorbidités simultanées, une durée des symptômes inférieure à 2 jours et l’extension au membre inférieur proximal7. Lipsky et al décrivent le sexe masculin, l’âge avancé, l’infection d’origine nosocomiale, la présence de matériel prothétique et les signes d’infection systémique (fréquence respiratoire <10 ou >29 respirations par minute, fréquence cardiaque <49 ou >125 battements par minute, leucocytose > 10 G/l) comme des facteurs prédisposant à une bactériémie23.
D’après les recommandations de l’IDSA, le prélèvement des hémocultures doit être envisagé chez des patients neutropéniques ou sous chimiothérapie, chez les patients avec une immunodéficience à médiation cellulaire sévère et dans les cas où la dermo-hypodermite fait suite à une blessure contaminée par l’eau ou une morsure d’animal15. La dysfonction du système immunitaire augmente le risque de
bactériémie24 et d’infections causées par des microorganismes atypiques25-27. Dans notre étude, seul l’alcoolisme était associé à une bactériémie dans l’analyse multivariée.
Considérations sur les bactériémies à staphylocoques dorés
Le taux de mortalité chez les patients atteints de bactériémies à staphylocoques dorés est élevé, pouvant atteindre 49% lorsque la source infectieuse n’a pas pu être identifiée28. Les recommandations préconisent une échographie transœsophagienne dans tous les cas de bactériémies à staphylocoques dorés afin d’exclure une endocardite, ainsi que l’administration rapide d’une thérapie antimicrobienne pour une durée standard de 14 jours29,30. Cette durée de traitement n’est pas toujours atteinte lors d’un traitement empirique de dermo-hypodermite non compliquée.
L’exclusion des bactériémies à staphylocoques dorés suite à l’application des recommandations de l’IDSA15 dans notre analyse de sensibilité peut être expliquée par la virulence de ce germe engendrant la présence de critères d’infection systémique.
Nous en concluons que l’application de ces recommandations devrait permettre d’identifier les bactériémies à staphylocoques dorés pour lesquelles des mesures particulières sont préconisées.
Considérations microbiologiques
Dans l’étude de Perl et al, 9/11 pathogènes isolés étaient des bactéries Gram-positives, traitées de manière appropriée6. Les deux épisodes de bactériémies à germes Gram-négatifs présentaient des prédispositions rendant nécessaires des investigations microbiologiques (hémodialyse et blessure contaminée par l’eau). En revanche, d’autres auteurs ont trouvé des taux de bactériémies à germes Gram-négatifs atteignant 26,9% des microorganismes isolés7,31. Nous supposons que ces différences sont attribuables aux critères de sélection de la population étudiée, notamment à la gravité de l’infection cutanée7,32.
Les bactéries Gram-négatives sont reconnues comme cause potentielle de dermo-hypodermite chez les patients immunosupprimés et cirrhotiques24,33,34, ainsi que dans des circonstances particulières comme les morsures d’animaux35 et les blessures contaminées par de l’eau6. Nous considérons que chez les patients présentant les facteurs prédisposant précités, des examens microbiologiques et une thérapie empirique contre les organismes Gram-négatifs peuvent être justifiés. Dans les autres situations, un traitement antimicrobien standard contre les streptocoques et les staphylocoques dorés devrait s’avérer suffisant.
Considérations concernant les staphylocoques dorés résistant à la méthicilline (MRSA)
Les infections à MRSA ont une prévalence variable selon les pays. Notre étude a été menée dans un pays à très basse prévalence et confirme l’attitude de prise en charge actuelle de ne pas tenir compte de l’éventualité d’une infection à MRSA lorsque nous discutons de l’indication aux hémocultures ou à la nature du traitement.
Point fort et limitations
Le point fort de notre étude a été de cibler une population non sélectionnée admise à l’hôpital en soins primaires pour un diagnostic de dermo-hypodermite non compliquée communautaire, une situation fréquemment rencontrée dans la pratique clinique.
Notre travail comporte toutefois plusieurs limitations. Tout d’abord, il s’agit d’une étude rétrospective et dont les données disponibles étaient limitées à celles présentes dans les dossiers des patients. Certaines variables n’y avaient pas été incluses, comme la présence de cathéters veineux ; or, les hémocultures doivent être pratiquées systématiquement chez des patients atteints de fièvre et porteur d’un cathéter veineux36. De plus, nous n’avons eu que peu de patients qui présentaient certains facteurs de risque pour une bactériémie identifiés par d’autres auteurs ou par les recommandations de l’IDSA15, réduisant la force de nos analyses statistiques. Enfin, il est possible que certains cas de bactériémie nous aient
échappé du fait que 25,6% des patients ont reçu un traitement antimicrobien avant le prélèvement d’hémocultures. Cependant, du fait que la thérapie empirique était efficace pour empêcher la croissance bactérienne in vitro, elle était vraisemblablement bien choisie et un résultat d’hémocultures n’aurait pas eu d’incidence sur le choix du traitement.
CONCLUSION
Dans notre étude s’intéressant à une population de patients souffrant d’une dermo-hypodermite non compliquée d’origine communautaire admis dans un hôpital de soins primaires, les épisodes de bactériémie étaient peu fréquents (4,8%) et n’étaient pas associés à des facteurs prédisposant, exception faite de l’alcoolisme. Tous les germes identifiés étaient des streptocoques et des staphylocoques dorés sensibles à la méthicilline, pathogènes classiques couverts par l’antibiothérapie empirique recommandée pour cette pathologie. Nous concluons que la pratique d’hémocultures de routine chez les patients souffrant de dermo-hypodermite non compliquée communautaire est peu utile.
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