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Bactéries multirésistantes : aspects pratiques pour le médecin en cabinet médical
MASSON-ROY, Sarah, HARBARTH, Stéphan Juergen
Abstract
Although preventive measures against the transmission of multidrug-resistant organisms (MDROs) are well established and protocolized in hospital settings, their implementation in private ambulatory practice are rarely addressed. Despite what is sometimes communicated, the risk of transmission of this type of bacteria outside of a hospital environment is real.
Standard precautions are the key to minimizing this risk. In a number of situations in the ambulatory setting, MDRO screening (nasal or rectal) is needed and recommended. A system of communication among healthcare professionals concerning patients known to be carriers of MDROs should also be one of the strategies aimed at reducing the spread of these threatening bacteria throughout the health system.
MASSON-ROY, Sarah, HARBARTH, Stéphan Juergen. Bactéries multirésistantes : aspects pratiques pour le médecin en cabinet médical. Revue médicale suisse , 2018, vol. 14, no. 602, p. 795-799
PMID : 29658220
Available at:
http://archive-ouverte.unige.ch/unige:115337
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Bactéries multirésistantes :
aspects pratiques pour le médecin en cabinet médical
Alors qu’en milieu hospitalier des mesures de prévention contre la transmission des bactéries multirésistantes (BMR) sont bien établies et protocolisées, les éléments à mettre en place en cabinet médical sont rarement abordés. Malgré ce qui est parfois véhiculé, le risque de transmission de ce type de germe en milieu extrahospitalier est réel. Les précautions standard sont la clé pour réduire au maximum ce risque. Dans un certain nombre de situations, un dépistage de BMR dans les selles ou par frottis muco-cutané en ambulatoire sera justifié et fortement encouragé.
La promotion d’un système de communication du portage connu de BMR entre les professionnels devrait également faire partie des stratégies qui auront un impact sur la réduction de la propa- gation de ces bactéries menaçantes dans l’ensemble du réseau de la santé.
Multiresistant bacteria : practical aspects for doctors working in ambulatory practice
Although preventive measures against the transmission of multi- drug-resistant organisms (MDROs) are well established and proto- colized in hospital settings, their implementation in private ambu- latory practice are rarely addressed. Despite what is sometimes communicated, the risk of transmission of this type of bacteria outside of a hospital environment is real. Standard precautions are the key to minimizing this risk. In a number of situations in the ambulatory setting, MDRO screening (nasal or rectal) is needed and recommended. A system of communication among healthcare professionals concerning patients known to be carriers of MDROs should also be one of the strategies aimed at reducing the spread of these threatening bacteria throughout the health system.
INTRODUCTION
Les infections causées par des bactéries multirésistantes (BMR) telles que le Staphylocoque aureus résistant à la méti- cilline (SARM), l’Entérocoque résistant à la vancomycine (ERV) et les entérobactéries multirésistantes (incluant les entéro- bactéries productrices de bêtalactamases à spectre étendu (BLSE) et les entérobactéries productrices de carbapénémase (EPC)) sont habituellement considérées comme une problé- matique hospitalière,1 à l’exception du E. coli BLSE. Comme pour les autres types d’infections associées aux soins de santé,
le risque d’infection par ces BMR est considéré faible en milieu ambulatoire.2
Il est toutefois important de souligner que l’absence d’un sys- tème de surveillance adéquat et adapté nous prive de données exactes sur la fréquence de transmission de ces germes hors de l’hôpital et qu’on assiste très probablement à une sous- estimation du risque d’acquisition dans ce type de milieu. Nous verrons donc, dans le texte qui suit, les différents éléments permettant de conclure que la problématique est réelle. Nous présenterons également les approches les plus efficaces pour le contrôle des BMR en cabinet et discuterons des actions qui peuvent être prises en ambulatoire. Ces mesures auront le double bénéfice non seulement de protéger patient et inter- venant mais aussi de diminuer le risque d’acquisition des infections par les BMR lors d’une réhospitalisation.
DONNÉES DE LA LITTÉRATURE
Dans une étude rétrospective de de Angelis et coll.,3 réalisée à Genève, les auteurs ont été étonnés de constater que l’acqui- sition d’une souche spécifique de SARM chez un groupe de patients soit fortement associée aux soins à domicile, dispen- sés par des infirmières communautaires et ce, en l’absence d’hospitalisation antérieure. Compte tenu de la difficulté à établir le lien entre une consultation externe et la survenue ultérieure d’une infection, rares sont les articles rapportant des cas de transmission de BMR dans ce contexte. Le tableau 1 présente quelques cas de transmission prouvée en ambula- toire qui illustrent la présence du risque, négligée parfois.
Le risque de propagation des BMR à l’extérieur de l’hôpital est consécutif au mouvement des patients entre différents établis- sements prestataires de soins1 et la tendance des dernières années à promouvoir une prise en charge davantage commu- nautaire contribue certainement à l’augmentation de la menace des BMR en milieu ambulatoire. Dans le cadre de cette restruc- turation des systèmes de prestations des services médicaux, nous assistons également à la prise en charge de patients de plus en plus vulnérables et pour qui des interventions de plus en plus complexes et invasives sont réalisées en cabinet médical.
LES MEILLEURES PRATIQUES EN CABINET
Cette section propose un guide pratique sous forme de ré- ponses à des situations cliniques fréquentes pour le contrôle efficace de la transmission des BMR pour le médecin en Dr SARAH MASSON-ROYa et Pr STEPHAN HARBARTH a
Rev Med Suisse 2018 ; 14 : 795-9
a Service de prévention et contrôle de l’infection, HUG, 1211 Genève 14 sarahmroy@hotmail.com | stephan.harbarth@hcuge.ch
cabinet. Par ricochet, ces mesures contribueront également à diminuer le risque de résurgence des infections dans le cas où les patients sont ensuite réhospitalisés.
Vignette clinique 1
Vous avez vu, à votre cabinet, une patiente avec infection de plaie, au retour d’un voyage à Cuba. Trois jours plus tard, vous recevez le résultat du prélèvement de plaie qui indique la présence d’un SARM-AC (Staphylococcus aureus résistant à la méticilline acquis en communauté).
Vous vous demandez s’il y a un risque d’acquisition de ce germe virulent pour vous-même et les patients que vous avez vus depuis.
Depuis 2012, on assiste, à Genève, à une augmentation inquié- tante de la prévalence des clones de SARM-AC USA300, im- portés des Amériques, dont le potentiel de transmission en communauté et la virulence nécessitent la vigilance accrue des professionnels de la santé.4 Heureusement, depuis que la surveillance cantonale des SARM-AC a été instaurée en 2004, aucun cas de transmission en cabinet n’a été documenté.
De façon générale, les précautions dites « standard » suffisent, en milieu ambulatoire, à prévenir la transmission des infec- tions incluant celles causées par des BMR comme le SARM- AC. Comme précisé dans le volume XXV 2017 de la revue Hygiènes,5 elles sont définies comme « un ensemble de mesures visant à réduire le risque de transmission croisée des agents infectieux entre soignant, soigné et environnement, ou par
exposition à un produit biologique d’origine humaine (sang, sécrétions, excreta…). » Alors qu’en soins aigus, des mesures additionnelles (chambre seule, port de la surblouse, port des gants, etc.) sont habituellement recommandées en plus des précautions standard lors de la prise en charge des patients infectés ou porteurs d’une bactérie multirésistante, en cabinet l’application stricte des mesures de base limitera leur diffu- sion hormis une situation exceptionnelle. Les précautions standard doivent cependant être soigneusement respectées, peu importe le statut du patient, puisque, comme l’illustre la vignette clinique 1, dans la majorité des cas, le statut BMR du patient est inconnu au moment de la première visite.
Dans le tableau 2, nous présentons les précautions standard dont l’application est essentielle pour limiter la transmission des BMR en cabinet. Nous invitons le professionnel à se rap- porter à la référence 4 pour s’informer sur l’ensemble des pré- cautions standard dont le respect est également capital pour combattre la transmission d’autres germes.
Une publication récente de Toleman et coll.6 rapporte l’inves- tigation d’une éclosion à SARM, dont le lien génétique a été prouvé, impliquant quinze patients fréquentant une même clinique chirurgicale dirigée par des médecins de famille.
Onze des treize cas investigués ont visité le « service d’ulcères du pied» au sein de cette même clinique et une transmission pourrait y avoir eu son origine, bien qu’aucun élément ne per- mette de l’affirmer péremptoirement. On peut penser que si toutes les mesures les plus importantes (tableau 2) avaient été rigoureusement suivies, au premier chef l’hygiène des mains et, dans ce cas précis, l’usage adéquat des gants lors du traitement des ulcères, cette éclosion aurait pu être évitée.
Année et lieu d’investigation Pathogène Observations Faille principale évoquée
2016, 4 cliniques externes de soins de
plaie, Ohio, Etats-Unis17 SARM, ERV, Acinetobacter sp.
multirésistant, Clostridium difficile
• Les mains des professionnels de soins étaient contaminées dans 28 % des consultations avec au moins l’un des pathogènes recherchés
• Les mains des professionnels étaient contaminées dans 17 % du temps avant le soin de plaie et 17 % du temps après le soin de plaie
• SARM et C. difficile détectés dans 13 % et 15 % des consulta- tions respectivement. ERV et Acinetobacter chacun détectés dans 2,2 % des consultations
N/A
2014, Clinique externe d’ophtalmologie,
Ohio, Etats-Unis18 SARM • Parmi 112 prélèvements de l’environnement faits, 4 % mon trent la présence de SARM (communautaire et hospitalier)
• Contamination fréquente des poignées de porte, claviers d’ordinateur, appuie-têtes et appuie-mentons des lampes à fente
Environnement contaminé non adéquatement désinfecté
2011, Clinique ambulatoire de cancérologie, Texas, Etats-Unis19
SARM • Infection de la peau et bactériémie chez un patient reliées à
infections de la peau chez 3 professionnels de la santé Non-compliance à l’hygiène des mains et aux autres précautions standard 2008, Clinique externe de pédiatrie,
Tennessee, Etats-Unis20 SARM • La transcriptionniste de la clinique est décédée des complica- tions d’un abcès cutané à SARM
• Investigation des 6 mois précédents a montré que : – 16/45 membres du personnel ont rapporté des infections de la peau récente
– 4 % des employés étaient colonisés à SARM
• Application inadéquate des précautions standard
• Contamination de l’environ- nement
2006, Clinique de consultation
ambulatoire, Australie21 ERV • 36 % des patients colonisés (dépistage rectal positif) avaient de l’ERV sur leurs mains
• Les patients colonisés avec ERV ont contaminé la chaise et le divan dans 36 % et 48 % des cas respectivement après la visite
N/A
Vignette 1 (suite)
En réflexion à la suite de ce cas, vous vous demandez si une recherche systématique de BMR chez vos patients est à envisager.
En milieu ambulatoire, le dépistage systématique des patients à la recherche de BMR est fortement déconseillé surtout en considérant qu’un dépistage positif ne dicte pas un change- ment de pratique ; comme mentionné précédemment, c’est l’application des précautions standard pour tout patient qui prévaut en cabinet, à moins d’une situation exceptionnelle.
La collaboration des médecins en cabinet pour procéder au dépistage de patients ayant eu leur congé de l’hôpital a, par exemple, été nécessaire dans le cas de l’investigation tardive d’une éclosion à Klebsiella pneumoniae producteur de carba- pénémase.7 En plus, le dépistage de SARM, ERV, EPC et Type de mesures Descriptif et commentaires
Hygiène des mains – A effectuer selon les 5 indications de l’OMS (figure 1)
– La solution hydroalcoolique est préférée au lavage des mains avec l’eau et le savon en tout temps sauf si les mains sont visiblement souillées ou lors d’un contact avec les spores de Clostridium difficile puisque l’alcool n’est pas sporicide2
Port d’équipement
de protection – Leur utilisation ne modifie pas l’indication de l’hygiène des mains (à faire avant et après le port des gants et après le retrait des autres types de précaution)
Gants • A réserver en cas de contact avec les muqueuses, la peau lésée ou avec des liquides biologiques
• A mettre juste avant un geste indiqué et retirer immédiatement après
• Changer entre l’examen d’un site contaminé et d’un site propre d’un même patient Masque
Lunettes Surblouse
• Utilisation à individualiser en fonction du risque de projection
Hygiène respiratoire – Mettre en place des mesures d’identification des patients et visiteurs avec symptômes respiratoires (par ex. affiches à l’entrée) – Masque de soins pour les patients, visiteurs et le personnel présentant des symptômes tels que la toux ou des expectorations – Rendre accessibles masques, mouchoirs et solution hydroalcoolique à disposition de l’usager
Traitement du matériel
réutilisable – A effectuer en fonction du niveau de risque
En cabinet du médecin, ce sont des équipements non critiques et semi-critiques qui sont en majorité utilisés et dont le traitement est décrit ici
Non critiques (en contact avec la peau intacte) • Ex : stéthoscope
• Désinfecter entre chaque patient au moyen d’alcool Semi-critiques (en contact avec les muqueuses ou la peau
lésée)
• Ex : spéculum
• Désinfection de haut niveau requise Nettoyage et désinfec-
tion de l’environnement
• Un programme régulier d’entretien doit être établi incluant :
– Le nettoyage des surfaces d’entretien usuelles (plancher, surfaces de bureau, etc.) – Le nettoyage immédiat après incidents avec liquides biologiques
– Le nettoyage-désinfection des surfaces à contact fréquent (poignées de porte, toilettes)
– La désinfection des surfaces en contact avec un patient devrait être effectuée entre chaque patient (ex : lit d’examen)
TABLEAU 2 Mesures d’hygiène
Mesures à appliquer lors de consultations en cabinet du médecin pour diminuer le risque de transmission de BMR (et aussi d’autres germes).
(Adaptation faite des recommandations issues de la réf. 4).
• Toilette 1 fois par jour pendant 7 jours, de préférence par douche, avec un savon antiseptique (à base de chlorhexidine)
• Application 2 fois par jour de mupirocine pendant 7 jours
• Changement 1 fois par jour des vêtements, des draps, de la fourre de duvet et taies d’oreiller pendant 7 jours
TABLEAU 3 Protocole de décolonisation genevois des patients et contacts familiaux
colonisés par du SARM-AC 9 FIG 1 Les cinq moments de l’hygiène des
mains en ambulatoire
(Tirée de réf. 2, www.who.int/gpsc/5may/soin-ambulatire.pdf?ua=1).
ger et, en particulier, ayant séjourné dans un hôpital du sous- continent indien au cours des douze derniers mois, devrait être envisagé, et sera particulièrement rentable si le patient développe une infection ou est hospitalisé ultérieurement.
Vignette 1 (suite)
En réflexion à la suite de ce cas, vous vous demandez si une recherche de SARM-AC doit être envisagée pour les membres de la famille du cas décrit ci-dessus.
La Direction générale de la santé du canton de Genève recom- mande un dépistage systématique de la famille et de l’entou- rage d’un proche présentant une infection documentée à SARM-AC.8 En plus de décoloniser le patient, il est recom- mandé de décoloniser les personnes dont le dépistage est po- sitif. Le tableau 3 présente, à titre indicatif, le protocole de décolonisation proposé à Genève.9
Vignette clinique 2
Lors d’une hospitalisation il y a 6 mois, votre patient a subi un dépistage nasal à la recherche de SARM qui s’est avéré positif. Ce même patient est en attente d’une chirurgie de remplacement prothétique de la hanche.
Vous vous demandez ce que cela va changer dans la prise en charge chirurgicale du patient et si une inter- vention doit être initiée avant la chirurgie.
Dans un cas semblable, la communication du statut de portage de tout BMR est essentielle pour la prise en charge préopératoire optimale du patient. En l’absence d’un système informatique adéquat entre tous les acteurs des différents services de santé, il est de notre devoir de nous assurer que les chirurgiens et anesthésistes disposent de tous les éléments pour choisir une antibioprophylaxie péri-opératoire appro- priée, adaptée aux recommandations locales (par exemple, vancomycine à la place d’une céphalosporine) et des mesures d’isolement adéquates.
Le contrôle de l’état de porteur dans les semaines précédant la chirurgie peut être envisagé pour accélérer le processus préopératoire. Dans le cas d’un patient connu porteur d’une BMR tel le SARM, un dépistage négatif peut permettre un démarquage du patient en fonction des protocoles propres à l’hôpital : un certain nombre de dépistages négatifs, détermi- né par chaque établissement, est nécessaire pour enlever le statut de porteur.
Pour un patient non connu porteur de SARM, un dépistage nasal est à considérer avant certains types de chirurgie avec implant, comme les chirurgies orthopédiques ou cardiaques, puisqu’une prophylaxie antibiotique incluant de la vanco mycine peut être indiquée avant ces chirurgies. La décolonisation lors de portage de SARM ou de SASM (Staphylococcus aureus sensible à la méticilline) est encouragée avant ce type d’opération éga-
peut donc être indiquée dans ces situations.10 Des évidences de qualité modérée supportent l’utilisation de mupirocine 2 % intranasal et de savon de chlorhexidine, bien que les modalités d’administration en préopératoire ne soient pas standardi- sées et sont souvent associées à des défis logistiques.10,11 Pour les patients colonisés chroniquement à d’autres BMR telles les entérobactéries productrices de BLSE, bien qu’une méthode permettant de diminuer le risque de transmission et d’infection soit souhaitée, aucune option ou indication de décolonisation n’a été retenue.10,11
Vignette clinique 3
Vous faites la visite de suivi d’une de vos patientes. Le résumé de son hospitalisation récente vous apprend qu’elle a fait une bactériémie à Escherichia coli produc- teur de BLSE sur une pyélonéphrite compliquée qui a été traitée adéquatement. Les tests de dépistage sub- séquents ont montré un portage persistant au niveau rectal. Alors que vous en discutez avec elle, son conjoint, aussi présent au rendez-vous et ignorant la situation, s’exclame : «Y a-t-il un risque de transmission à nos enfants ou à moi-même?»
Les études publiées dans les dernières années ont permis de déterminer que la transmission, à l’intérieur d’un ménage, d’entérobactéries productrices de BLSE existe. La dynamique exacte ainsi que le taux de transmission par un cas index aux membres de la famille restent cependant à élucider. Alors que différentes études ont établi la prévalence de colonisation des contacts familiaux d’un porteur d’entérobactéries produc- trices de BLSE de 17-32 %,12 celles-ci n’ont pas pu définir si cette colonisation était le résultat d’une transmission par le cas index, ou une acquisition exogène via la nourriture ou l’environnement, par exemple. En attente d’études plus précises sur le taux de transmission et les risques associés, l’application rigoureuse de certaines règles d’hygiène de base saura certainement réduire au maximum ce risque. L’impor- tance de l’hygiène des mains et des pratiques d’hygiène per- sonnelle doit être renforcée autant pour le patient que pour les membres de la famille. Les plaies devraient être couvertes en tout temps et il importe d’accorder une attention particu- lière à l’application des précautions standard lors des change- ments de pansement. Un nettoyage de routine usuel dans la maison est suffisant avec une attention particulière à la salle des toilettes.
Ces mesures doivent aussi être appliquées pour les autres BMR. La dynamique de transmission intrafamiliale pour l’ERV et l’EPC souffre de la même insuffisance de documen- tation, mais quelques rapports de cas confirment le potentiel de transmission.13‑15 Bien que le risque soit vraisemblable- ment rare pour un patient en bonne santé, la même vigilance est recommandée.
En plus des mesures décrites ci-dessus, certaines mesures additionnelles devront être recommandées à une famille dont
l’un des membres est colonisé avec du SARM (SARM-hospita- lier ou SARM-AC). En effet, plusieurs études suggèrent une transmission considérable entre un patient index et son entourage avec la contribution de l’environnement contaminé.16 Ainsi, le partage des objets tels que les rasoirs, les lotions et les vêtements doit être évité. Aussi, lorsqu’il s’agit d’un SARM-AC, un protocole de dépistage et de décolonisation de l’entourage est recommandé tel que décrit dans la vignette 1.
CONCLUSION
Le risque exact de transmission des BMR au cabinet du méde- cin reste à l’heure actuelle inconnu, compte tenu d’une absence de données par un système de surveillance sous-optimal. Bien que le risque soit considéré faible en comparaison avec celui en soins aigus, celui-ci ne doit pas être négligé surtout qu’on assiste à une augmentation du nombre de patients gravement malades pris en charge dans ce type de milieu. Des mesures simples pour limiter la propagation de ces germes ont été proposées et se doivent d’être rigoureusement appliquées par tous les acteurs en milieu de soins ambulatoires. Même si l’on peut anticiper que les recommandations pour la prévention et
le contrôle des infections en cabinet vont devenir plus spéci- fiques au cours des années, l’hygiène des mains et la prescrip- tion intelligente des antibiotiques vont vraisemblablement demeurer au nombre des mesures fondamentales.
Conflit d’intérêts : Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.
L’application rigoureuse des précautions standard est la façon la plus efficace de limiter la propagation des germes en cabinet du médecin, incluant les bactéries multirésistantes
Les mains sont le vecteur principal de la transmission des infections en milieu de soins. L’hygiène des mains au moyen de la désinfection hydroalcoolique est l’élément central à respecter dans les précautions standard
Un système de communication de l’état de porteur d’un patient est essentiel à une prise en charge adéquate par l’ensemble du réseau de soins
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