D o c t e u r P a u l i n e s i m o n n e t ,
s e r v i c e d e m é d e c i n e p h y s i q u e e t r é a d a p t a t i o n , c h u d e f o r t d e F r a n c e
PRISE EN CHARGE DE LA LOMBALGIE COMMUNE
Le 24 Novembre 2012
PLAN
• Définition de la lombalgie
• Epidémiologie
• Examen clinique programmé
• Conduite à tenir face au patient lombalgique
• Conclusion
Qu’est ce que la lombalgie
3 Dr P.Simonnet
Définition de la lombalgie
• SYMPTOME
• Perturbation fonctionnelle dans la région lombo- pelvienne
Epidemiologie
• Prévalence cumulée 60 à 90 % (70 % en France)
• Incidence : 5 à 10 %
• Taux de récidive : 60 à 85 %
• Passage à la chronicité : 5 à 10 %
• Evolution le plus souvent favorable (90 % des patients ne consultant plus leur médecin traitant dans les trois mois suivant le début des symptômes )
• Mais épisodes récurrents FREQUENTS (20 à 44 % des patients ont un nouvel épisode dans l’année)
5 Dr P.Simonnet
Définir la lombalgie selon la durée
• Lombalgie aigue (< 4 semaines)
• Lombalgie sub-aigue (4 semaines à 3 mois)
• Lombalgie chronique ( > à 3 mois)
Examen clinique programmé
7 Dr P.Simonnet
ELIMINER UNE LOMBALGIE SYMPTOMATIQUE
• Recherche des « red flags »
• Fracture : trauma, ostéoporose, prise de corticoides, âge supérieur à 60 ans
• Néoplasie : âge > à 50 ans, perte de poids inexpliquée, antécédent tumoral, échec du traitement symptomatique
• Infection: fièvre, douleur à recrudescence nocturne,
immunodépression, infection urinaire, prise de drogue IV, prise prolongée de corticoides
• Pathologie inflammatoire : début progressif avant l’âge de 40 ans, forte raideur matinale, atteinte des articulations
périphériques, iritis, points d’appels cutanés, colite,
écoulement urétral , atcd familiaux de spondylarthropathie
L’examen clinique programmé du patient lombalgique
• Evaluer les déficiences :
• État général : poids, taille
• Souplesse : distance doigt-sol, mobilité rachidienne dans toutes les directions, extensibilité des muscles du plan sous pelvien (ischio-jambiers, droit antérieur, psoas, adducteurs)
• Force musculaire : abdominaux ( test de Shirado ) et érecteurs du rachis (test de Sorensen)
• Examen segmentaire du rachis ++
• Réaliser un examen neurologique soigneux +++
9 Dr P.Simonnet
11 Dr P.Simonnet
13 Dr P.Simonnet
La place de l’imagerie dans la lombalgie commune
• Une radiographie du rachis entier face + profil
• IRM ou scanner exceptionnel, en fonction du contexte clinique
• Il n’est pas nécessaire de répéter les examens en l’absence d’évolution clinique
• Pas d’examen d’imagerie dans la lombalgie aigue si pas de red flags
Identifier les facteurs de risque de chronicisation
« modèle bio-psycho-social »
• facteurs professionnels
• psychosociaux
• humeur dépressive épisodes antérieurs de lombalgie
• symptômes vécus comme insupportables
• sévérité de la douleur et de l’incapacité fonctionnelle
• attentes du patient
• Échelles d’évaluation : QUEBEC, EIFEL, OSWESTRI
• Voir le site de la COFEMER « échelles d’évaluation »
15 Dr P.Simonnet
Rechercher les « Yellow flags »
• Croyances et attitudes erronées à propos de la
lombalgie (ex : penser qu’il s’agit d’une maladie grave)
• Comportements inappropriés (peur et évitement de la douleur, réduction de l’activité)
• Facteurs professionnels (insatisfaction, niveau de compensation financière…)
• Dépression, stress, anxiété
Exemple : échelle de quebec (auto –évaluation d’incapacité)
• 1 Vous levez de votre lit
• 2 Dormir six heures d’affilées
• 3 Vous retournez dans votre lit
• 4 Voyager pendant une heure en voiture
• 5 Se tenir debout pendant une durée de 20 à 30 minutes
• 6 Demeurer assis pendant quatre heures
• 7 Monter un étage d’escalier
• 8 Marcher le long de plusieurs pâtés de maisons (environ 300 à 400 mètres)
• 9 Marcher plusieurs kilomètres
• 10 Atteindre des étagères hautes
• 11 Lancer une balle
• 12 Courir le long de deux pâtés de maisons
• 13 Sortir de la nourriture du réfrigérateur
• 14 Faire son lit
• 15 Mettre des chaussettes (ou des collants)
• 16 Se pencher en avant au-dessus d’un évier durant 10 minutes
• 17 Déplacer une table
• 18 Pousser ou tirer une lourde porte
• 19 Porter deux paniers à provisions
• 20 Soulever 18 kilos
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Conduite à tenir face au patient
lombalgique
Lombalgie aigue non spécifique (< à 4 semaines)
• Délivrer une information adaptée et rassurer le patient +++
• Ne pas prescrire de repos au lit.
• Limiter la durée de l’arrêt de travail si nécessité d’un arrêt
• Conseiller aux patients
• de rester actifs
• de poursuivre leurs activités quotidiennes
• de poursuivre leurs activité professionnelles
• Pas d’examens complémentaires (sauf red flag)
• Traitement médicamenteux : antalgique de niveau 1 +/- de niveau 2
19 Dr P.Simonnet
Lombalgie sub-aigue ( 4 semaines à 3 mois)
• Toujours avoir un discours rassurant
• Ne pas prescrire d’arrêt de travail prolongé
• Adapter le traitement médicamenteux
• Possibilité de prescrire des séances de
kinésithérapie ou de l’exercice physique adapté
• Possibilité de proposer une thérapie comportementale associée
• Si arrêt de travail prolongé = orienter vers une prise en charge spécialisée +++
Lombalgie chronique (> à trois mois)
• Sans retentissement socio-professionnel
• Garder un discours rassurant
• Maintenir une activité physique régulière +++
• Avec retentissement socio-professionnel
• Orienter vers une prise en charge spécialisée
• Programme multi-disciplinaire de « restauration fonctionnelle du rachis »
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LES PROGRAMMES DE RESTAURATIONS FONCTIONNELS DU RACHIS
• Programmes multi-disciplinaires
• 3 à 6 semaines
• Petit groupe de patients
• Retour au niveau de forme antérieur
• Réinsertion socio-professionnelle
• Progression par contrat
• Prise en charge globale du patient associant :
• Exercices physiques intensifs (30 à 50h par semaine)
• Prise en charge psychologique
• Prise en charge sociale
• Éducation thérapeutique?
LOMBALGIES POST -DISSECTOMIE
• Possibilité d’une reprise précoce d’activité
• Effet positif des exercices à court et moyen terme
• Pas de différence sur les récidives à 2 ans
23 Dr P.Simonnet
CONCLUSION
EN BREF
• Lombalgie : évolution des concepts +++
• Objectifs de prise en charge :
• Améliorer la gestion de la douleur
• Améliorer les performances musculaires
• Améliorer la mobilité lombo-pelvienne
• Améliorer la forme physique générale
Le repos est l’ennemi du dos !!!!
25 Dr P.Simonnet
références
• Rééducation et lombalgie 2007 (S. POIRAUDEAU, service MPR COCHIN)
• ETP fondée sur les preuves et pathologie
rachidienne E Coudeyre 1Journée Renodos 22
septembre 20111 Service de Médecine Physique et Réadaptation, CHU Clermont-Ferrand, Université d’Auvergne
• COFEMER (collège français des enseignants universitaires de médecine physique et
réadaptation)
• Diagnostic, prise en charge et suivi des malades atteints de lombalgie chronique (HAS, 2000)
