Algies pelvipérinéales Anorganiques FMC HGE Paris 2012

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Algies pelvipérinéales Anorganiques FMC HGE Paris 2012

Th Riant, JJ Labat

UETD M Bensignor NCN.CCS Nantes

Centre Fédératif de pelvipérinéologie CHU de Nantes,

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• Grünenthal

• Pfizer

• Astellas

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Neuro Anatomie du pelvis et du périnée

Physiopathologie de la douleur

thibault.riant@wanadoo.fr

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périnéale

• Uniquement végétatif  Somatique and végétatif

Pelvis Périnée

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Pudenda l

cluneal inférieur

Territoire

Iliohypogastrique, ilioinguinal,

génitofemoral

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L3

S1 S2

S3

SUP;

HYPOGASTRIC PLEXUS

IMPAR

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thalamu s

hypothalamus

Tronc cérébral

DRG

nerf Syst. Lymbique

D’après Khelet Lancet 2006

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LOCALE

MEDULLAIRE CENTRALE

patient

Activation

Hypersensibilisation, rapide, réversible, % nociception

Modulation

Subaigüe, réversible, +/- autonome

Transformation phénotypique Douleur maladie, lente, peu

réversible

LOCALE

MEDULLAIRE CENTRALE

Infection Chirurgie

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témoin

arthrose FM

AVC Injection O,2 ml salé 6%

d’après L Arendt-Nielsen

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PROUVER une douleur = prouver une sensation!!!

 Aucun examen paraclinique

 n’est nécessaire pour confirmer le diagnostic sémiologique

 Ne peut montrer une douleur

 L’EMG peut être normal dans une authentique douleur neuropathique (Par exemple : neuropathie à petite fibre)

 Les examens paracliniques (EMG,PES,IRM..) sont

uniquement indiqués dans le cadre du bilan étiologique

Recommandations HAS mai 2007 : Prise en charge diagnostic des neuropathies périphériques (polyneuropathies et mononeuropathies multiples)

Martinez et al. Les douleurs neuropathiques chroniques: diagnostic, évaluation ,traitement en médecine ambulatoire . Recommandations pour la pratique clinique de la

société d'étude et de traitement de la douleur . Neurologie. Janvier 2010;13(124):2-17. ¹¹

(11)

Douleurs « anorganiques » = Douleurs dysfonctionnelles=

« Vraies » douleurs

 Vessie douloureuse

 Colon irritable

 Névralgies

 Douleurs post opératoires

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Cystite interstitielle /Syndrome douloureux vésical EFFIC 2008

 >6 mois

 Douleurs , gêne pelvi périnéale

 exarcerbées par le remplissage vésical

 Soulagées par la miction

 Pollakiurie

 Diurne > nocturne

 VARIABLE+++

 Besoin pressant et fort d’uriner

 Pas ou peu d’explications

« organiques »

Epidémiologie F>>H Éléments déclenchants Association:

Fibromyalgie S II

SSPT

RIGAUD Prog. Urol. 2010 Calendrier mictionnel

Cystoscopie

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Colon Irritable Rome 3

 12 semaines de Symptômes (douleur ou gêne)

 Soulagés par la défécation

 Associés à un chgt de frequence et /ou de consistance des selles

 Variabilité

2/3 de femmes

< 50 ans

15 % de la population

Association de syndromes Fibromyalgie

Syndrome douloureux pelvien complexe

SADAM abus `

Watier Progrès en urologie 2010

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Névralgie pudendale:

Critères de Nantes

• Douleur principale: pudendale

• Non déficitaire

• Positionnelle (majoration en position assise

• Ne réveillant pas la patient

• Avec au moins une infiltration spécifique positive

Labat et al Neurourol urodyn 2008

2/3 de femmes 2/3 bilatérale

40/60 ans en majorité Éléments déclenchants comorbidités

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Névralgie pudendale:

les signes complémentaires

 Brûlures, tiraillement, engourdissement,décharges électriques

 Allodynie ou hyperpathie

 Aggravation de la douleur au cours de la journée

 Douleur à prédominance unilatérale

 Sensation de corps étrangers, de testicules bouillant, douleurs post éjaculatoires

 Se majorant après la défécation

 Se minorant debout, couché, sur le siège des WC

 Présence d’une douleur exquise à la pression de l’épine sciatique (surtout si unilatérale)

 Données de l’ENMG chez l’homme ou la femme nullipare

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Névralgie clunéale :

 Territoire

 Latero périnéal

 Partie basse de la fesse

 Pouvant irradier à la face post. De la cuisse

 Épargnant le clitoris, le penis

 Positionnelle

 Non déficitaire

 Validée par une infiltration spécifique positive

Darnis and al Surg Radiol Anat. 2008 May;30(3):177-83

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Douleurs

post opératoires chroniques

 DEUXIEME CAUSE de Doul.

Chron.

 10 % en moyenne

 Douleurs neuropathiques et hypersensibilisation

 Facteurs liés à la chirurgie

 CICATRICES+++

 Importance, douleurs aigues

 Facteurs liés au patient

 Femme

 Douleurs antérieures

 ATCD: IBS, CI, migraines

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Les Traitements:

Stratégie et « tentative treament »

 Démenbrement des différentes dimensions de la douleur

 Traitements des causes, traitements spécifiques…

Si cela est possible

 Ne pas attribuer ou créer des causes (abus..)

 Peu d’EBM

 Bénéfices/ risques : Evaluation

 PRAGMATISME ET AUDACE

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Neuropathique Local

Sympathique Viscérale

Composants Emotionels Globaux

Hyper-

sensibiliation Globale/

régionale

Névralgies isolées Pudendale

Cluneale

Obturatrice, glutéale…

Névrôme

ENDOMETRIOSE Sd pelvien

complexe

VESTIBULODYNIE coccygodynie

Anxiodépression Modèle

biopsychosocial SSPT

Sd Douloureux de la vessie

Colon irritable fibromyalgie

Modèles

thérapeutiques DEMEMBREMENT

Chirurgie Infiltrations

Antidépresseurs Antiépileptiques Tramadol

TENS S2

Ttt spécif. Organes/fonctions TENS

Hypnose

Antihyperalgésiants

(ketamine, pregabaline) kiné

Ttt spécifiques

Infiltrations végétatives TENS L2

ADP/ AE/ ketamine DG, Validation Recadrage Hypnose EMDR TCC Globalité A. Sociale

…

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CONCLUSIONS

Doggy bag: complexité et simplexité

 Le périné et le pelvis ont des innervations DIFFERENTES

 Les organes se « parlent entre eux »

 La « guérison » ne doit pas être le but du patient et du traitant

 Traiter la cause sans oublier les symptômes

 DEMEMBRER les dimensions de la douleurs

 Plurifactorialité Transdisciplinarité

 Attention aux traitements inadaptés (invasif, morphine,…)

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MERCI De

Votre

ATTENTION

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= contrôle et modulation de la transmission du message nociceptif

Analgésie

équilibre nociception - inhibition

Douleur

par défaut d’inhibition Douleur

par excès de nociception

23

(23)

OUI NON 10. Le frottement

OUI NON

8. Hypoesthésie au tact 9. Hypoesthésie à la piqûre

Score = 4/10 Spécificité : 90%

Sensibilité : 83%

Score = 3/7 Spécificité : 81%

Sensibilité : 78%

Bouhassira Pain 2005;114:29

Questionnaire DN4

Répondez aux 4 questions ci-dessous en cochant une seule case pour chaque item

INTERROGATOIRE DU PATIENT

Question 1 : La douleur présente-t-elle une ou plusieurs des caractéristiques suivantes ?

OU I

NON

1. Brûlure

2. Sensation de froid douloureux 3. Décharges électriques

Question 2 : La douleur est-elle associée dans la même région à un ou plusieurs symptômes suivants ?

OUI NON

4. Fourmillements 5. Picotements 6. Engourdissement 7. Démangeaisons

EXAMEN DU PATIENT

Question 3 : La douleur est-elle localisée dans un territoire ou l’examen met en évidence ?

Question 4 : La douleur est-elle provoquée ou augmentée par :

Score du Patient : /10

Questionnaire DN4

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Quand la cause n’explique plus les conséquences

 Douleur= Stimulus + transport de l’information+

Intégration

 Variabilité

 « Organique »

 Média: Plasticité neuronale

 Intégration : contextuelle

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Moyens médicamenteux

 Dans le cadre d’une stratégie

 Médicaments

 Analgésiques

 Antidépresseurs

 Antiépileptiques

 Effet antalgique

 Inconstant

 Partiel

 lent

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OMS. Traitement de la douleur cancéreuse, 1997 Bouhassira et Attal. Douleurs neuropathiques, Arnette, 2007

* Opioïdes faibles : codéine, poudre d’opium, tramadol

** Opioïdes forts : buprénorphine, hydromorphone, fentanyl, morphine, nalbuphine, oxycodone

en fonction de l'intensité de la douleur mais de la tolérance

Douleurs nociceptives:

aigues

Douleurs

neuropathiques/chroniques

Douleur Forte/intense Douleur

modérée Douleur

faible

Opioïdes forts**

Tramadol Paracétamol +

opioïdes faibles*

AINS Paracétamol

Certains antidépresseurs

Certains Antiépileptiques

Certains topiques

Douleur forte Douleur

modérée Douleur

faible

Quelle que soit l’intensité

27

(27)

DN: Traitements médicamenteux systémiques (1)

Clomipramine - Douleurs neuropathiques de l'adulte

Imipramine - Douleurs neuropathiques de l’adulte - Algies rebelles Amitriptyline - Douleurs neuropathiques périphériques de l'adulte

Duloxétine - Douleur neuropathique diabétique périphérique de l’adulte

28

(28)

Carbamazépine : Douleurs neuropathiques de l’adulte et névralgies du trijumeau et du glossopharyngien

Gabapentine : Douleurs neuropathiques périphériques telles que la neuropathie diabétique et la névralgie post zostérienne chez l’adulte

Prégabaline : Douleurs neuropathiques périphériques et centrales chez l'adulte

Clonazepam : Pas d’AMM dans cette indication ni de preuve d’efficacité

Habitude française de prescription (non recommandé par la SFETD)

(2)

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Douleurs neuropathiques

Douleurs post-zostériennes ou douleurs focales

Compresses de

lidocaïne 5% Gabapentine

/prégabaline TCA (SNRI)

Tramadol, Oxycodone …

Synthèse des principales recommandations et algorithmes

(Finnerup, Dworking, EFNS, SFETD, St Paul de Vence)

Première intention : monothérapie

Si inefficace ou mal toléré Douleurs diffuses

Bithérapie

Tramadol

Si douleurs mixtes

30

(30)

Kinésithérapie

- Si présence de syndromes myofaciaux - Cause et conséquence de la douleur

EAU guidelines on chronic pelvic pain Eur Urol. 2004 M Guérineau kinésithérapie scientifique 2003

Potts JM Curr Urol Rep. 2009

(31)

Exemple:le muscle obturateur interne

 Un chef fessier en rapport avec le

sciatique et le nerf cutané postérieur de la cuisse

 Un chef pelvien en

rapport avec le nerf

pudendal et avec le

nerf obturateur

(32)

Muscle obturateur interne

(33)

TENS

ELECTROACUPUNCTURE

 Diminuerait l’hypersensibilité

Desantana JM Neuroscience. 2009

 Arguments

 Dysménorrhée Schiøtz HA J Obstet Gynaecol. 2007

 Douleurs digestives Xing J Altern Ther Health Med. 2004

 Douleurs pelviennes chroniques

Sikiru L Int Braz J Urol. 2008

 Vestibulodynies

Dionisi B Minerva Ginecol. 2008

 Fonction digestive

 Peu d’effets secondaires

 Mauvaise compliance, peu d’études fiables Carroll D Cochrane Database Syst Rev. 2008

L1L2

(34)

Sciatic spine

Internal Obturator m. Pudendal

vessels Sacrospinous

ligament

bladder rectum

Epineux

Mac Donalds

Obstet Gynecol. 2000 Feb;95(2):306-9.

(35)

Th RIANT

Bloc du ganglion Impar

Organique ou non

Douleurs anales Après chirurgie PNE Vestibulodynie??

Coccygodynie

Douleur principale: coccyx Augmentant en position assise Non déficitaire

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 Dans les bouffées de chaleur iatrogéniques

Elkins G et al. J Clin Oncol. 2008 Nov

 Dans la prise en charge des douleurs aigues en urologie chez l’enfant

Butler D et al Pediatrics. 2005 jan

 Dans le colon irritable

Whorwell Aliment Pharmacol Ther 2005

(37)

Th RIANT

ChirurgieS

• Pudendale

• Clunéale

• Obturatrice

• Glutéale

• NEVROME

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Les autres syndrômes dysfonctionnels

 Coccygodynie

 Proctalgie fugace

 Vulvodynie

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Limites de

l ’ électroneuromyogramme

 L’ENMG est peu spécifique chez la femme multipare étant donné la fréquence des neuropathies périnéales

d’étirement (accouchement)

 L’ENMG n’explore pas tous les types de fibres, sa normalité n’exclue pas la possibilité d’une névralgie pudendale

 L’EMG n’explore pas les anomalies fonctionnelles , comme les modifications locales d’excitabilité neuronale générant des potentiels d’action aberrants ou ectopiques

(40)

Sympathique

Composants

émotionels hypersensibilisation

CLINIQUE DN4.

Hypoesthésie?

territoire PUDENDAL,

cluneal, thoracolombaire, gluteal, obturateur,..

STRATEGIE THERAPEUTIQUE

Dg validation, Recadrage MÉDICAMENTS

Infiltrations

CHIRURGIE

Neuromodulation

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Neuropathique

Sympathique Composants

émotionnels

hypersensibili sation

SIGNES CLINIQUES MULTIPLES organes impliqués SYNDROME MYOFASCIAL PELVIEN FIBROMYALGIE

Vessie douloureuse Colon Irritable

VARIABILITE ????

STRATEGIE

THERAPEUTIQUE Therapie spécifique d’organe

PHYSIOTHERAPIE

Médicaments antihyperalgésiants:

,

ANTICONVULSIVANT, KETAMINE, ANTIDEPRESSANT, TRAMADOL

Hypnose

ATTENTION avec les gestes invasifs

Regional Global

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Composants

émotionnels Hypersensibilisation

• Doul. testiculaires

• Doul. Uréthrales

• Doul. Post éjaculatoire

• Vestibulodynie

• Coccygodynie

• Fesses froides

• Corps étrangers

• DIM

thoracolombaire

• dyspareunie

• Validation Dg, Recadrage

• Traitement spécifique

• Médicaments : antidépresseur, anticonvulsivant, tramadol, kétamine

• Kine

• TENS en L2

• HYPNOSE

• Infiltrations IMPAR , Hypogastric , L2 continu

• Neuromodulation??

ATTENTION Aux gestes et procédures invasives

Douleur SYMPATHIQUE, VISCERALE

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Neuropathique

Sympathique Composants

émotionnels

Hyper-

sensibilisation SIGNES CLINIQUES

Syndrome de Stress post traumatique Atcd d’abus sexuels

Anxiodépression primaire ou réactionnel

STRATEGIE VALIDATION du DG

DEFINITION des OBJECTIFS Psychiatre, unité douleur, Aspect socio familial

HYPNOSE

SOPHROLOGIE

Thérapie breve, TCC; « approche psy » Antidépresseurs, antiépileptiques

GLOBAL

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Solutionnisme

 Co morbidités aggravantes:

 Conséquences psychologiques: Agressions sexuelles, traumatismes

Paras ML JAMA. 2009; Wollgarten-Hadamek Pain. 2009

 Anxiété et Dépression Romão AP Int J Clin Pract. 2009

 Conséquences des douleurs chroniques

 Interventions, traitements « psychologiques »

Zijdenbos IL Cochrane Database Syst Rev. 2009

 Approche cognitivocomportementale

 Dans les vestibulodynies provoquées

Masheb, pain 2009