Le groupe d’études sur la douleur neuropathique de l’association internationale pour l’étude de la douleur (IASP) définit la douleur neuropathique (DN) comme « la conséquence d’une lésion ou d’une maladie du système somesthésique » [1].
Les neuropathies périphériques (NP) regroupent un ensemble d’atteintes très polymorphes des nerfs périphériques [2, 3]:
• L’atteinte isolée d’un nerf définit la mononeuropathie.
• Les mononeuropathies multiples (ou multinévrites) sont caractérisées par une atteinte successive de plusieurs troncs nerveux.
• L’atteinte symétrique (bilatérale) de plusieurs nerfs définit la polyneuropathie.
En rhumatologie, les douleurs neuropathiques se rencontrent essentiellement dans les radiculopathies chroniques (névralgies cervicobrachiales, sciatiques, cruralgies) et post-opératoires, dans les pathologies auto- immunes ou inflammatoires, les compressions canalaires, dans les atteintes toxiques, alcooliques, diabétiques ou médicamenteuses ou encore dans les syndromes douloureux complexes régionaux (SDRC type 1 et 2) [4].
L’objectif de ce travail est de traiter les aspects physiopathologiques, cliniques, paracliniques, étiologiques et thérapeutiques des douleurs neuropathiques en rhumatologie.
EpiDémiologiE
La prévalence des neuropathies périphériques est estimée
Résumé
Les douleurs neuropathiques constituent un motif fréquent de consultation en rhumatologie et sont souvent associées aux douleurs par excès de nociception.
Des progrès majeurs ont été réalisés ces dernières années dans la compréhension des mécanismes physiopathologiques incriminés dans la genèse de cette pathologie. Le diagnostic positif repose sur un interrogatoire minutieux, un examen clinique complet et sur l’évaluation par l’outil d’aide au diagnostic
«douleur neuropathique en quatre questions»
(DN4). Le diagnostic étiologique fait appel à plusieurs examens complémentaires hiérarchisés selon les données cliniques et électroneuromyographiques. Malgré l’enrichissement de l’arsenal thérapeutique par de nouvelles molécules dotées d’une bonne efficacité et tolérance, les douleurs neuropathiques restent difficiles à soulager.
mots clés :
Prise en charge; Douleurs neuropathiques; Rhumatologie.Abstract
Neuropathic pain is a common symptom in rheumatology patients and often occurs in combination with pain related to excessive nociception. Major progresses have been made last years in comprehension of the pathogenesis and molecular mechanisms of peripheral nerve diseases. Identification of a neuropathic component requires careful history taking, guided by appropriate questionnaires (DN4) and a thorough physical evaluation.
The diagnostic approach depends on the clinical features and on the results of nerve conduction studies. In spite of the enrichment of the therapeutic arsenal by new molecules endowed with a good efficiency and tolerance, neuropathic pain remains difficult to treat.
Key words :
Management; Neuropathic pain; Rheumatology.Les douleurs neuropathiques en rhumatologie.
Neuropathic pain in rheumatology.
Yassine Lemrhari, Abdelaziz Ajrinija, Rachid Farah, Ahlam Belkhou, Imane El Bouchti.
Service de Rhumatologie, Hôpital Arrazi, CHU Mohamed VI, Marrakech - Maroc.
Rev Mar Rhum 2015; 34: 20-31
Correspondance à adresser à : Dr. Y. Lemrhari
à 2,4 % de la population générale aux Etats-Unis (8 % des américains de plus de 55 ans) [5]. Elle est de l’ordre de 7 à 8 % de la population générale en Europe (5 % pour les douleurs modérées à sévères) [2].
Les données épidémiologiques concernant les douleurs neuropathiques dans les pays du Maghreb francophone sont très limitées. Une étude tunisienne estime que la prévalence des DN est de 13 % dans un service de consultation en centre de traitement de la douleur [6]. Au Maroc, dans une enquête téléphonique ayant inclue 5328 sujets, la prévalence des douleurs neuropathiques était de 10,6% avec une prédominance féminine et des sujets âgés de plus de 60 ans [7]. Une étiologie n’est retrouvée que dans 74 à 82 % des cas après des bilans exhaustifs [5].
L’impact de ces douleurs sur la qualité de vie est supérieur à celui des douleurs non neuropathiques [8].
physiopAthologiE
Plusieurs types de mécanismes périphériques ou centraux susceptibles de rendre compte de la genèse des douleurs neuropathiques ont été mis en évidence chez l’animal et représentent autant de cibles potentielles pour le développement de nouveaux traitements (Tableau 1).
De nouveaux mécanismes de la genèse des douleurs neuropathiques sont proposés comme la surexpression des récepteurs TRPV1 [9,10], la surexpression de la bradykinine, la sous-expression de substance P (SP), des récepteurs bradyquinine-2 et des récepteurs opioïdes μ, mais sans réelle pertinence scientifique [11].
DiAgNostiC positiF
interrogatoireRepose sur l’écoute de la plainte du patient et vise la description précise des caractéristiques de la douleur : 1. Caractéristiques de la douleur
• Type :
- Douleur spontanée : sensation douloureuse ressentie sans application d’un stimulus, elle peut être continue (superficielle de type brulures ou profonde de type étau) ou paroxystique à type de décharges électriques, de coups de poignard ou d’élancements [12].
- Douleur provoquée : il peut s’agir soit d’allodynie (douleur provoquée par un stimulus qui, normalement, ne provoque pas de douleur comme le frottement, le froid, le chaud ou la pression douce) ou d’hyperalgésie qui se définit par une réponse très douloureuse à un stimulus qui est, normalement, peu douloureux (froid, chaud, piqûre, pression) [12].
- Les paresthésies qui se définissent par une sensation anormale qui n’est pas déplaisante (le plus souvent à type de picotements) ou les dysesthésies qui constituent une sensation anormale déplaisante, spontanée ou provoquée sont fréquemment associées aux formes précédemment décrites de douleurs neuropathiques [12].
• Préciser la nature du stimulus responsable (mouvement, effort, frottement, pression, chaud ou froid) [12].
• L’intensité : est évaluée soit par des échelles verbales catégorielles (pas de douleur, douleur faible, inconfortable, forte, très forte, insupportable), des échelles numériques (de 0 : pas de douleur à 10 : douleur extrême) ou des échelles visuelles analogiques (EVA). Ces échelles ne sont pas spécifiques des douleurs neuropathiques [13,14].
Le questionnaire douleur de McGill qui comporte 78 qualificatifs dont il existe une forme abrégée qui comporte 15 qualificatifs, et sa version française, le questionnaire douleur de Saint-Antoine (QDSA) sont recommandés dans les essais cliniques et largement utilisés pour évaluer l’efficacité des traitements dans les douleurs neuropathiques [15-18].
Le NPSI (Neuropathic Pain Symptom Inventory) est le seul score spécifique ayant obtenu la validation extensive dans l’évaluation des douleurs neuropathiques. Il peut être utilisé pour évaluer et suivre en consultation l’évolution des différents symptômes douloureux neuropathiques (figure 1) [19].
En France, le questionnaire recommandé pour la pratique clinique est l’outil d’aide au diagnostic « douleur neuropathique en quatre questions » (DN4) conçu et validé par un groupe d’experts français. Il est également validé en arabe dialectale marocain (Tableau 2). Ce questionnaire, qui comporte un total de dix questions, s’appuie exclusivement sur l’interrogatoire des patients et un examen succinct de la sensibilité. Cet outil permet d’établir le diagnostic de douleur neuropathique avec une sensibilité de 82,9% et une spécificité de 89,9% pour un score de 4/10, considéré comme la valeur seuil [20, 21].
L’interrogatoire devra préciser également :
2. Les signes sensitifs négatifs ou déficitaires : l’anesthésie, l’hypoesthésie tactile ou proprioceptive et l’ataxie traduisant un dysfonctionnement des fibres myélinisées de gros calibre. L’hypoalgésie, l’anesthésie douloureuse et l’hypoesthésie thermique orientent vers une atteinte des petites fibres de type Aδ et C [3].
3. La présence de symptômes moteurs : l’amyotrophie, les crampes, les fasciculations et le déficit moteur [3].
Tableau 1 : Mécanismes physiopathologiques des douleurs neuropathiques.
Mécanisme
physiopathologique L’anomalie causale Les acteurs responsables Traitements efficaces
Modifications périphériques
Décharges ectopiques dans les fibres myéliniques lésées [9, 10].
Dysrégulation de la synthèse + redistribution de la répartition spatiale des canaux ioniques (canaux sodique).
Perturbation de l’excitabilité neuronale membranaire.
Carbamazépine Anesthésiques locaux.
Activité anormale dans des fibres non lésées [11].
Apparition d’une activité spontanée.
Diminution du seuil d’activation.
Augmentation des réponses aux seuils supraliminaires.
Processus inflammatoire neurogène : libération de substances susceptibles de sensibiliser les nocicepteurs (bradykinine, histamine, sérotonine…)
Capsaïcine.
Surexpression des canaux calciques [12-15].
Augmentation de la libération de neurotransmetteurs par les terminaux des fibres nociceptives (glutamate).
Surexpression de la sous unité α-2-δ des canaux calciques dans le ganglion rachidien
Gabapentine.
Production de facteur de croissance et de récepteurs noradrénergiques [16- 19].
Excès de production du NGF (Nerve Growth Factor) et éventuellement de l’interleukine 6 (IL6).
Formation d’arborisations neuronales libérant la noradrénaline.
Surexpression des récepteurs α par les neurones nociceptifs polymodaux.
Décharges anormales.
Blocs sympathiques (controversé).
Mécanisme inflammatoire [20-22]
Activation des récepteurs des structures propres du nerf (nervi-nervorum) par les processus inflammatoires (Périartérite noueuse+++).
infiltrats inflammatoires observés au niveau des nerfs périphériques et des ganglions rachidiens.
Activation des macrophages.
Le « tumor necrosis factor alpha » paraît susceptible d’augmenter la fréquence des décharges ectopiques et de favoriser le développement des comportements nociceptifs.
Méthotrexate.
Anti-TNFα.
Modifications centrales
Sensibilisation centrale
[23, 24]. Hyperexcitabilité des neurones nociceptifs centraux.
Libération des acides aminés excitateurs (glutamate+++) lors de l’activation des afférences primaires de petit calibre.
Fixation du glutamate sur des récepteurs ioniques (Amino-3-hydroxy-5-methyl-4- isoxalone (AMPA), N-méthyl-D-aspartate (NMDA), ou sur des récepteurs
métabotropiques couplés à une protéine G.
Kétamine.
Dextrométorphan Amantadine mémantine
Dysfonctionnement de la transmission du message douloureux [23, 25].
Lésion nerveuse périphérique : réduction de la concentration en acide gamma- aminobutyrique (GABA) dans la corne postérieure.
Altérations des contrôles modulateurs descendants s’exercant sur les neurones nociceptifs médullaires.
Action facilitatrice ou inhibitrice anormale sur la transmission des messages nociceptifs.
Antidépresseurs.
Hyperexcitabilité des neurones nociceptifs [23, 26].
Lésions nerveuses périphériques : activation des cellules gliales (production de cytokines proinflammatoires susceptibles d’agir sur les neurones).
Interconnexion entre cellules gliales et neurones nociceptifs médullaires assurée par des récepteurs purinergiques P2X4, des neurotrophines ou des chémokines (CCL2+++)
Traitements ciblant les neurotrophines en cours de développement.
Phénomènes de plasticité centrale [27-29].
Lésions nerveuses périphériques :
modifications morphologiques complexes au niveau de la corne postérieure de la moelle.
phénomènes dégénératifs intéressent les terminaisons centrales des neurones sensitifs primaires ou secondaires.
phénomènes de régénération et une modification de l’organisation topographique des terminaisons des afférences primaires.
Libération de facteurs de croissance ou
de neurotrophines. -
Figure 1 : Questionnaire DN4 en français et en arabe dialectal marocain.
Interrogatoire du patient
ضيرلما باوجتسا
Question1 : la douleur présente-t-elle une ou plusieurs des
caractéristiques suivantes ? ينب نم رثكأ وأ )ةيصاخ( ةملاع يش لاحب )قيرلحا( عادصلا داه شاو :1 لاؤسلا
؟تاملاعلا داه
Brulures Oui (معن) Non (لا) )جلثلا لاحب( ملؤم دربب ساسحإ
Décharges électriques Oui (معن) Non (لا) وضلا بيرض
Question 2 : la douleur est-elle associée dans la même région
à un ou plusieurs des symptômes suivants ? وأ ةملاعلا دحاو )ةصلابلا( عضولما سفن يف هاعم عادصلا داه شاو : 2 لاؤسلا
؟تاملاعلا داه ينب نم رثكأ
Fourmillements Oui (معن) Non (لا) لامنت
Picotements Oui (معن) Non (لا) يرابيلب ناكد وأ صيرقل
Engourdissements Oui (معن) Non (لا) عضولما داه كيلع دكريك
Démangeaisons Oui (معن) Non (لا) ةكلحا
Examen du patient
Question 3 : la douleur est-elle localisée dans un territoire ou l’examen met en évidence ?
Hypoesthésie au toucher Oui Non
Hypoesthésie à la piqure Oui Non
Question 4 : la douleur est-elle provoquée ou augmentée par ?
Le frottement Oui Non
Score du patient /10
Oui=1.
Non=0.
Examen clinique Examen neurologique
Pour la localisation systématisée des symptômes douloureux et des signes déficitaires, un groupe d’experts maghrébins recommande de procéder à l’examen neurologique selon les étapes suivantes [12] :
• Evaluer la sensibilité tactile fine : par simple pinceau ou coton-tige, par l’étude de la graphesthésie, du sens du mouvement, la recherche d’une astéréognosie, l’étude du sens de position des segments de membre, la réaction à l’application de filaments de Von Frey…).
• Evaluer la sensibilité douloureuse à l’aide d’une aiguille émoussée.
• Evaluer la sensibilité thermique : à l’aide d’une manche de marteau à réflexe ou autre objet métallique placé auparavant sur le bureau ou de rouleaux métalliques ou
«thermo-rollers» chauffés à température constante, 40°C pour le chaud et 25°C pour le froid.
• Rechercher une allodynie mécanique: pression douce avec la pulpe de l’index, doigt orienté à 45° ou frottement à l’aide d’un pinceau.
• Evaluer la sensibilité vibratoire : diapason neurologique (vibrant à 100-120 Hz).
• Chez le patient diabétique : utilisation du monofilament en nylon de Semmes-Weinstein.
• Quantifier le déficit moteur selon la classification MRC (de 0 à 5).
• Rechercher une aréflexie ou hyporéflexie ostéo- tendineuse symétrique dans les polyneuropathies et asymétriques dans les mononeuropathies [3].
• Réaliser un bloc nerveu : obtenus après injection de produits anesthésiques ou sympatholytiques, peuvent aider au diagnostic de l’origine neuropathique du syndrome douloureux lorsque la manœuvre améliore la symptomatologie [4].
Date :
Prénom : Nom :
Sexe : Age :
Q1. Votre douleur est-elle comme une brulure ?
Aucune brulure 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Brulure maximale imaginable
Q2. Votre douleur est-elle comme un étau ?
Aucun étau 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Etau maximale imaginable
Q3. Votre douleur est-elle comme une compression ? Aucune
compression 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Compression maximale
imaginable Q4. Au cours des dernières 24 heures, vos douleurs spontanées ont été présentes :
Veuillez cocher la réponse qui correspond le mieux à votre état : En permanence
Entre 8 et 12 heures Entre 4 et 7 heures Entre 1 et 3 heures Moins d’une heure
Q5. Avez-vous des crises douloureuses comme des décharges électriques?
Aucune décharge électrique
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 décharge électrique
maximale imaginable Q6. Avez-vous des crises douloureuses comme des coups de couteau?
Aucun coup de
couteau 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 coup de couteau maximal
imaginable Q7. Au cours des dernières 24 heures, combien de ces crises douloureuses avez-vous présenté?
Veuillez cocher la réponse qui correspond le mieux à votre état : Plus de 20
Entre 11 et 20 Entre 6 et 10 Entre 1 et 5
Pas de crise douloureuse
Q8. Avez-vous des douleurs provoquées ou augmentées par le frottement sur la zone douloureuse?
Aucune douleur 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 douleur maximale
imaginable Q9. Avez-vous des douleurs provoquées ou augmentées par la pression sur la zone douloureuse?
Aucune douleur 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 douleur maximale
imaginable
Q10. Avez-vous des douleurs provoquées ou augmentées par le contact avec un objet froid sur la zone douloureuse?
Aucune douleur 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 douleur maximale
imaginable Figure 2 : Questionnaire d’évaluation des douleurs neuropathiques (NPSI).
Résultats :
Score total Sous-scores
1. Q1=
Brulures (douleurs spontanées superficielles):
Q1=
Constriction (douleurs spontanées profondes):
2. (Q2 + Q3)= (Q2 + Q3)/2= /10
Douleurs paroxystiques:
3. (Q5 + Q6)= (Q5+Q6)/2= /10
Douleurs évoquées:
4. (Q8 + Q9 + Q10)= (Q8 + Q9 + Q10)/3= /10
Paresthésies/dysesthésies:
5. (Q11 + Q12)= (Q11 + Q12)/2= /10
(1 + 2 + 3 + 4 + 5) = /100 Q11. Avez-vous des picotements?
Aucun
picotement 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 picotement maximal
imaginable Q12. Avez-vous des fourmillements?
Aucun
fourmillement 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 fourmillement maximal
imaginable
Examen des autres organes
L’examen cutanéo-muqueux constitue une étape essentielle dans l’examen clinique d’une neuropathie, car il reflète souvent la sévérité de la neuropathie et permet d’orienter vers son étiologie. Les ulcères plantaires ou des dernières phalanges sont caractéristiques des neuropathies ulcéromutilantes d’origine diabétique, alcoolocarentielles ou dans le cadre des neuropathies sensitives et dysautonomiques héréditaires. Une peau sèche, fine associée à une dépilation est l’apanage des neuropathies longueur dépendantes (alcoolocarentielles).
La présence d’un purpura, d’une livedo, d’une nécrose des doigts et des orteils orientera vers une vascularite, une cryoglobulinémie, une maladie de Waldenström ou une hépatite C. La mélanodermie diffuse fera référence au POEMS syndrome (polyneuropathy, organomegaly, endocrinopathy, monoclonal gammapathy, skin changes).
La dépigmentation en patchs orientera vers une sarcoïdose ou exceptionnellement vers une lèpre. L’alopécie oriente vers l’hypothyroïdie, le lupus érythémateux systémique ou l’intoxication au thallium [3].
L’atteinte oculaire inflammatoire (uvéite, sclérite) ou dégénérative (cataracte, atrophie optique, rétinite pigmentaire, syndrome d’Adie) peut orienter vers une connectivite, une vascularite, la maladie de Behçet, la sarcoïdose, la polyarthrite rhumatoïde, la maladie de Charcot-Marie-Tooth ou le syndrome de Sjögren).
Les modifications pupillaires (pupilles toniques) sont observées dans certaines étiologies telles que la syphilis ou le syndrome de Sjögren [3].
Examens complementaires
Le diagnostic de la DN est essentiellement clinique, réalisable à l’aide du questionnaire DN4 et après un examen clinique simple, et ne nécessite aucun examen complémentaire [12].
L’intérêt des examens complémentaires est d’orienter le diagnostic étiologique.
électroneuromyogramme
C’est le premier examen complémentaire dans le bilan d’une neuropathie périphérique et constitue une extension de l’examen clinique. Il permet d’orienter le diagnostic étiologique et d’établir un pronostic évolutif en précisant :
• Le type de la neuropathie [3] : o Mononeuropathie unique.
o Mononeuropathie multiple.
o Polyneuropathie longueur dépendante ou non.
• Le mécanisme physiopathologique [3]:
o Les axonopathies : la lésion principale intéresse l’axone.
o Les myélinopathies : la lésion principale se situe au niveau de la gaine de myéline.
o Les formes mixtes axonales et démyélinisantes.
o Les neuronopathies, qu’elles soient motrices ou sensitives lorsque la lésion principale se situe au niveau du corps cellulaire de la cellule nerveuse.
• La sévérité de la neuropathie caractérisée par [3]:
o Une réduction du potentiel d’amplitude moteur (PAM) et sensitif et des vitesses de conduction motrice (VCM) et sensitive.
o Une dénervation active en électromyographie (fibrillations et ondes lentes positives…).
L’ENMG peut être normal ou peu altéré en début d’évolution d’une neuropathie ou dans les neuropathies à petites fibres [3].
Examens biologiques et radiologiques
Une liste des bilans répondant aux étiologies les plus fréquentes des neuropathies périphériques seront demandés en 1ère intention, d’autres examens seront réalisés en fonction du contexte clinique (Tableau 2) [2, 5].
DiAgNostiC EtiologiQUE
Les douleurs neuropathiques observées en rhumatologie correspondent de façon quasi exclusive à des douleurs neuropathiques périphériques et sont souvent intriquées avec les douleurs par excès de nociception. Les étiologies les plus fréquemment rencontrés en rhumatologie sont les suivantes :
Examens paracliniques demandés en première intention.
- Numération formule sanguine.
- VS et CRP.
- Ionogramme, bilan hépatique, fonction rénale, bilan thyroïdien (TSHus).
- Glycémie à jeun (éventuellement hémoglobine glycosylée et/ou hyperglycémie provoquée par voie orale), cholestérol total LDL et HDL, triglycérides.
- Taux de folates, vitamine B12.
- Electrophorèse voir une Immunofixation des protéines sanguines et urinaires.
- Sérologies VIH, des hépatites B et C et de la maladie de Lyme (si région d’endémie).
- Radiographie du thorax.
Examens paracliniques demandés en deuxième intention
- Ponction lombaire.
- Bilan immunologique : facteurs rhumatoïdes, anticorps antinucléaires, anti-SSA, anti-SSB, anti-DNA, c et pANCA.
- Anticorps antigangliosides et anti-MAG (si IgM monoclonale).
- Pathologie néoplasique : anticorps anti-onconeuronaux (dont les anti-Hu, Yo et CV2), imagerie à la recherche de lésions tumorales (scanner thoraco-abdominal).
- Cryoglobulinémie, complément, enzyme de conversion de l›angiotensine (ECA).
- Malabsorption et carence : dosage vitaminique E, B1, B6, acide méthylmalonique et homocystéine en cas de taux de vitamine B12 à la limite inférieure de la normale, anticorps antitransglutaminase.
Examens paracliniques demandés en troisième intention.
- Biopsie des glandes salivaires accessoires (si suspicion d’amylose, de sarcoïdose ou du syndrome de Sjögren).
- Biopsie ostéo-médullaire : en cas de suspicion de lymphome, des gammapathies monoclonales, dans le cadre d’un syndrome de POEMS.
- Examen de biologie moléculaire dont la transthyretine (TTR).
- Dosage des métaux lourds si orientation clinique (arsenic, plomb, mercure, thallium).
- Dosages sanguins urinaires et fécaux des porphyries si orientation clinique.
- Biopsie du nerf : Recherche de vascularite, de dépôt d’immunoglobulines, de la lèpre, d’amylose, d’infiltration tumorale ou de lésions de démyélinisation en fonction de l’orientation clinique.
Réalisation précoce en cas de mononeuropathie multiple de mécanisme axonale.
Tableau 2 : Hiérarchie de la prescription des examens complémentaires dans le cadre du diagnostic étiologique des douleurs neuropathiques.
les radiculalgies chroniques d’origine rachidienne Dans une radiculalgie d’origine rachidienne, notamment discale, il faut distinguer les atteintes aiguës des atteintes chroniques. La phase aiguë de l’atteinte discale est caractérisée par un processus inflammatoire local faisant intervenir les cytokines pro-inflammatoires (TNFα et IL1).
Dans les atteintes chroniques, les mécanismes de la douleur radiculaire sont essentiellement neuropathiques [4, 22, 23].
les radiculalgies post-traumatiques
La prévalence des lombosciatiques post-opératoires est importante, entre 10 et 30 % selon les séries. Le taux de réintervention varie entre 5 et 18 % des patients opérés, les réinterventions étant en général peu efficaces. Bien que souvent incriminées, la fibrose épidurale post-opératoire n’explique pas a elle seule les douleurs post-opératoires dans la mesure ou cette fibrose se voit également chez les patients opérés mais ne présentant pas de douleurs résiduelles en post-opératoire. Le délai d’apparition de la douleur neuropathique après intervention chirurgicale est retardé, lié au développement progressif de la dégénérescence wallérienne des fibres myéliniques après lésion traumatique nerveuse. Il existe peu d’études sur le mécanisme et les facteurs pronostiques de cette atteinte [4, 24,25].
les pathologies douloureuses avec intervention du système sympathique
Le traumatisme direct d’un tronc nerveux sensitif peut être à l’origine de douleurs neuropathiques. C’est le cas des tableaux de causalgies, dénommées syndrome douloureux régional complexe de type 2, l’algodystrophie correspondant au type 1. Ces tableaux associent une symptomatologie douloureuse neuropathique qui s’étend au-delà du territoire d’innervation du tronc nerveux lésé et d’importants signes d’atteinte sympathique qui sont parfois au premier plan. Dans ces syndromes régionaux douloureux complexes de type 2, plusieurs études ont souligné l’importance des phénomènes d’hyperalgésie et d’allodynie thermique au chaud ou au froid, ainsi que des phénomènes d’allodynie mécanique et de sommation temporelle (douleur provoquée par des stimulations mécaniques non douloureuses répétitives, appliquées à la fréquence d’une toutes les trois secondes).
L’hyperalgésie au froid et au chaud seraient caractéristiques de la participation du système nerveux sympathique dans ces douleurs [4, 26, 27].
les syndromes canalaires
Le syndrome canalaire représente l’ensemble des signes
neurologiques ou vasculaires lié à la souffrance d’un nerf dans un défilé anatomique. Sa fréquence est en constante augmentation due à une modification des postures liées au travail et à une augmentation de la pratique sportive. Il peut s’agir d’une compression liée au passage du nerf dans un tunnel ostéofibreux inextensible, ou d’une compression extrinsèque par des processus tumoraux ou des variantes anatomiques. La compression du canal médian au niveau du canal carpien est le syndrome canalaire le plus fréquent. Le diagnostic repose sur un examen clinique rigoureusement mené, qui permet d’identifier la neuropathie compressive et en précise la gravité. Il est complété par un électroneuromyogramme et dans un certain nombre de cas par des examens d’imagerie (imagerie par résonance magnétique, échographie). Le traitement chirurgical, précédé le plus souvent d’un traitement conservateur, repose sur la libération du nerf par exoneurolyse. La connaissance des différents sites de compression et de leur manifestation clinique permet de proposer un traitement chirurgical à un stade précoce avant l’installation d’une paralysie sensitivomotrice définitive par ischémie nerveuse [4, 28].
les polyneuropathies auto-immunes et les mononeuropathies inflammatoires
Les polyneuropathies sensitives de mécanisme autoimmun sont essentiellement représentées par les neuropathies des cryoglobulinémies, des dysglobulinémies (Myélome, maladie de Waldenström, POEMS syndrome) et les neuropathies associées au syndrome de Sjögren. Dans ce dernier cas, les douleurs liées à la neuropathie peuvent survenir avant la mise en évidence de la maladie et avant la survenue du syndrome sec [4,29].
On rencontre des mononeuropathies douloureuses au cours de maladies inflammatoires telles que les périartérites noueuses, la maladie de Churg-Strauss, ou au cours de la vascularite rhumatoïde, du lupus, de la sarcoïdose, au cours d’infections virales comme l’hépatite C, l’infection par le VIH ou par le Varicelle Zona Virus [4, 30].
les radiculalgies aiguës diabétiques
Les cruralgies aiguës au cours du diabète ou la neuropathie aiguë douloureuse diabétique constituent un motif de consultation en rhumatologie. Elle affecte particulièrement les sujets masculins, avec amaigrissement rapide et douleurs neuropathiques spontanées, souvent nocturnes, associées à une allodynie mécanique. Un tel tableau est rare et survient au cours des diabètes déséquilibrés. Il faut la différencier de la polyneuropathie sensitive classique du diabète, progressive et diffuse [4, 31].
les polyneuropathies sensitives douloureuses carentielles et toxiques
S’observent essentiellement aux membres inférieurs et peuvent induire des douleurs plantaires pouvant amener à consulter en rhumatologie. L’alcool est la principale cause de polyneuropathie à expression douloureuse, la neuropathie est due essentiellement à la carence en thiamine plus qu’à la toxicité de l’alcool. Il faut également rechercher des carences en vitamine B1 ou B6 (au cours des traitements par isoniazide), qui peuvent donner des douleurs à type de brulures définissant le
«Burning feet syndrome». De nombreux médicaments ont été décrits comme responsables de neuropathies périphériques régressant souvent à l’arrêt du traitement:
antiviraux VIH, chimiothérapie (vincristine, cisplatine, taxanes, thalidomide…) et exceptionnellement les sels d’or [4, 32]
DiAgNostiC DiFFERENtiEl
Dans certaines situations, il peut être difficile de distinguer une neuropathie sensorielle primaire des maladies du motoneurone. Une amyotrophie spinale, une poliomyélite ou le syndrome post-polio, une sclérose latérale amyotrophique ou une infection par le virus du Nil occidental peut être difficile à distinguer des neuropathies motrices axonales. Une polyradiculopathie motrice diffuse due à une sténose spinale cervicale ou lombosacrée ou à une maladie dégénérative du disque avec sténose neuroforaminale peut être difficile à distinguer d’une neuropathie motrice [54].
La manifestation initiale d’un syndrome médullaire peut être confondue avec une neuropathie sensorielle en raison des paresthésies distales.
Des neuropathies motrices isolées des nerfs crâniens peuvent être confondues avec une myasthénie [54].
Rarement, les myopathies se manifestent par une faiblesse distale posant le problème de diagnostic différentiel avec les neuropathies périphériques à composante motrice.
Une dysautonomie peut être confondue avec une maladie cardiaque primaire ou une maladie dégénérative centrale du système nerveux autonome, comme l’atrophie multisystémique ou le syndrome de Shy-Drager [54].
Un interrogatoire minutieux, un examen neurologique et extra-neurologique complet, l’électroneuromyogramme, les examens de laboratoire et d’imageries devraient permettre la différenciation de ces entités.
tRAitEmENt
Buts- Lutter contre la douleur.
- Améliorer la qualité de vie.
- Traitement étiologique.
moyens (Tableau 4) [34]
• Antidépresseurs tricycliques : Amitriptyline, Imipramine, Clomipramine.
• Antidépresseurs inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSNA) : Duloxétine, Venlafaxine.
• Prégabaline et gabapentine.
• Emplâtres de lidocaïne : Lidocaïne 5 %.
• Patchs de haute concentration de capsaïcine 8%.
• Tramadol et opiacés forts : Tramadol LP, association tramadol et paracétamol, Sulfate de morphine LP, Chlorydrate d’oxycodone LP.
• Autres antiépileptiques : valproate de sodium, carbamazépine.
indications
Recommandations internationales actuelles pour le traitement des douleurs neuropathiques :
• Les antidépresseurs tricycliques et les antiépileptiques (gabapentine et prégabaline) sont recommandés en première intention pour le traitement des douleurs neuropathiques périphériques ou centrales [35-37].
• Les antidépresseurs IRSNA (duloxétine) sont recommandés en première intention pour le traitement des polyneuropathies du diabète en Europe. L’American Academy of Neurology propose la prégabaline seule en première intention dans cette indication [38].
• Les emplâtres de lidocaïne sont recommandés en première intention dans le traitement de la douleur post- zostérienne [37].
• Les patchs de haute concentration de capsaïcine ne figurent pas encore dans ces recommandations. Ils constituent actuellement des traitements de recours de première ou de seconde intention dans les douleurs neuropathiques périphériques non diabétiques lors des contre-indications ou mal observance des traitements systémiques [34].
• Ces traitements peuvent être utilises en monothérapie mais secondairement associés entre eux en cas d’efficacité partielle et de tolérance acceptable [34].
• Les traitements de seconde intention incluent le tramadol
DCI Noms commerciaux
Posologie quotidienne
Effets indésirables Contre-indications et précautions d’emploi
Antidépresseurs tricycliques
Amitriptyline Laroxyl Dose initiale:10 à 25 mg le soir.
Dose maximale de 150mg par jour.
Sécheresse de la bouche, constipation, sueurs, troubles visuels, palpitations, rétention urinaire, troubles cognitifs, confusion, hypotension orthostatique.
Pathologie cardiaque (réaliser un ECG avant le début du traitement), glaucome, adénome de la prostate, épilepsie, utilisation de tramadol.
Clomipramine Anafranil
Imipramine Tofranil
Antidépresseurs IRSNA
Duloxétine Cymbalta Dose initiale: 30 mg par jour.
Dose maximale de 120 mg par jour en 2 prises.
Nausées, diarrhée ou constipation, inappétence, sécheresse de la bouche, somnolence.
Pathologie hépatique sévère (cirrhose).
Hypertension artérielle non contrôlée.
Venlafaxine Effexor
(Non disponible au maroc).
Dose initiale: 37,5 mg par jour.
Troubles digestifs intestinaux, élévation de la tension artérielle, anomalies électrocardiographiques.
Pathologies cardio-vasculaires.
HTA non contrôlée.
Antiépileptiques
Gabapentine Neurontin Gabamox
Dose initiale : 100 à 300 mg
Dose maximale : 3600 mg par jour en 3 prises.
Vertiges, somnolence, fatigue.
prise de poids, oedèmes, périphériques, céphalées, sécheresse buccale.
Réduire les doses en cas d’insuffisance rénale (300 mg par jour).
Prégabaline Lyrica Dose initiale : 25 à 75 mg par jour.
Dose maximale : 600 mg par jour en 2 prises.
Réduire les doses en cas d’insuffisance rénale (25 à 50 mg par jour).
Opiacés
Tramadol LP Nomadol Tramal Tremadol Triadol Tramadol normon
Dose initiale : 50 mg par jour.
Dose maximale : 400 mg par jour (300 mg si insuffisance rénale).
Sécheresse de la bouche, nausées, constipation, somnolence, vertiges, crises convulsives (patient a risque ou sous traitement abaissant le seuil épileptogène), syndrome sérotoninergique (patient sous IRSNA).
L’association tramadol- paracétamol est mieux tolérée que le tramadol seul.
Eviter d’associer le tramadol avec des antidépresseurs tricycliques ou IRSNA.
Réduire les doses chez les sujets âgés, les insuffisants rénaux et en cas de cirrhose.
Association tramadol- paracétamol
Ixprim Zaldiar
(Non disponible au maroc) Sulfate de
morphine LP
Moscontin Sevredol
Dose initiale : 10 mg de morphine ou doses équianalgésiques pour les autres opiacés.
Dose maximale : 300mg de morphine par jour.
Nausées, vomissements, constipation, somnolence, dysurie, altérations de l’immunité, hypogonadisme, risque d’addiction, hyperalgésie aux opiacés.
Antécédent d’abus de psychotrope ou de tentative de suicide : risque de mauvais usage de ces substances.
Durée d’utilisation : 1 à 2 semaines puis relai par les opiacés retard.
Chlorydrate d’oxycodone LP
Oxycontin (Non disponible au maroc)
Emplâtres de lidocaïne
Lidocaïne 5 % Versatis
(Non disponible au maroc)
Jusqu’à 3 emplâtres par 24 heures et maintenus sur la région douloureuses pendant au maximum 12 heures.
- -
Patchs de capsaïcine 8 %
Patchs de capsaïcine 8 %
Qutenza (Non disponible au maroc)
1 application durant 30 minutes au niveau des pieds et 60 minutes au niveau du reste du corps.
Réactions cutanées : douleur, érythème, œdème et prurit.
Application sous surveillance hospitalière si HTA non contrôlée ou pathologie cardiaque.
Eviter l’application sur le visage et les muqueuses.
(qui peut être proposé en première intention en cas de douleur inflammatoire prédominante et d’exacerbations aiguës de la douleur pour l’association du tramadol et du paracétamol) et en dernier recours les opiacés forts, seuls ou en association avec les traitements précédents [34].
Un groupe d’experts maghrébins ont établis en 2013 des recommandations du traitement des douleurs neuropathiques pour les pays du Maghreb [34]:
• En première intention, les gabapentinoïdes et les tricycliques seront préférés et la lidocaïne topique préférentiellement en cas de douleur localisée.
• En deuxième intention, la duloxétine pourra être proposée pour les neuropathies douloureuses diabétiques.
• Les opioïdes forts ne seront utilisés qu’en troisième intention.
• Le tramadol peut être associé aux traitements de première ou deuxième intention quand il existe une composante nociceptive au syndrome douloureux.
• Il n’y a aucun intérêt à utiliser des vitamines du groupe B, inefficaces sur la douleur neuropathique et qui ne permettent pas une régénération nerveuse.
• Il n’y a aucun intérêt, mais au contraire un danger potentiel au long cours, à utiliser des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS).
• La carbamazépine ne constitue pas un choix de traitement de la DN, compte tenu de son profil d’efficacité, de tolérance et de sécurité d’emploi, et ne sera éventuellement proposée que si la douleur à type de décharges électriques prédomine et reste rebelle aux autres antiépileptiques et, dans ce cas, toujours à faibles doses et en majorant la posologie de façon très lente.
• L’utilisation du clonazépam doit être avant tout liée à son action sédative et anxiolytique ainsi qu’à sa facilité d’utilisation. Aucune étude contrôlée ne faisant état de son efficacité dans le traitement des DN. Il peut être éventuellement proposé si la douleur à type de décharges électriques prédomine et reste rebelle aux autres antiépileptiques et, dans ce cas, toujours à faibles doses et en majorant la posologie de façon très lente.
Règles de prescription des médicaments dans la douleur neuropathique
• Initiation à doses faibles puis augmentation des posologies par paliers selon la tolérance et l’efficacité pour les traitements systémiques [34, 36, 37].
• Débuter par une monothérapie et ne proposer une association que lorsqu’au moins deux médicaments en monothérapie ont été tentés [12].
• Traitement pendant plusieurs mois (≥ 6 mois) [34, 36, 37].
• Réévaluation de la tolérance et de l’efficacité à la fin de la titration puis de façon régulière 34, 36, 37].
• Réduction progressive possible des posologies au bout de 6 à 8 mois de traitement efficace à doses stables [34, 36, 37].
• Traitement spécifique de l’anxiété, de la dépression ou des troubles du sommeil si le traitement des douleurs est insuffisant ou si ces troubles associés sont jugés suffisamment intenses 34, 36, 37].
• Traitement des autres types de douleurs souvent associées aux douleurs neuropathiques selon l’étiologie 34, 36, 37].
Evaluation de la réponse aux traitements
Les modifications de l’intensité douloureuse sous traitements peuvent être évaluées par les échelles décrites pour l’évaluation de la douleur initialement. Certains outils ont été conçus spécialement pour le suivi et sont très sensibles aux changements. L’EVA (0 : pas de soulagement à 100 : soulagement complet) ou l’échelle catégorielle de soulagement de la douleur sont très sensibles aux effets des traitements. Les échelles d’impression clinique globale (CGI) qui comportent plusieurs descripteurs allant de 1 (très amélioré) à 7 (très aggravé) et qui peuvent être utilisés par le patient (CGI-P) ou par l’examinateur (CGI-E), elles sont très sensibles aux changements sous traitements. D’autres moyens d’évaluation sont utilisés dans les tests cliniques comme la proportion des répondeurs, le nombre nécessaire à traiter (NNT) et le recours aux analgésiques [39].
perspectives d’avenir
Plusieurs molécules actives sur de nouvelles cibles sont actuellement en cours d’évaluation dans le traitement des douleurs neuropathiques. Ces molécules incluent de nouveaux modulateurs des canaux sodiques ou potassiques, des antagonistes des récepteurs TRPV1, des antagonistes des récepteurs métabotropiques au glutamate, des agonistes GABAergiques, des agonistes des récepteurs acétylcholinergiques à la nicotine et des antagonistes du NGF [34].
CoNClUsioN
Les douleurs neuropathiques constituent un véritable défi pour le rhumatologue tant sur le volet du diagnostic étiologique que sur le volet de la prise en charge thérapeutique.
Un interrogatoire méticuleux, un bon examen clinique neurologique et des autres organes complétés par un électroneuromyogramme devraient préciser la topographie de la lésion nerveuse périphérique et guider la prescription d’autres examens biologiques et d’imageries. La prise en charge thérapeutique fait appel à plusieurs produits dont
la prescription est hiérarchisée selon les recommandations internationales et maghrébines.
DéClARAtioN D’iNtéRêt
Les auteurs déclarent n’avoir aucun conflit d’intérêt.
RéFéRENCEs
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