REVUE DE LA LITTÉRATURE

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REVUE DE LA LITTÉRATURE

Actualités en pathologie tumorale rénale, prostatique, vésicale et testiculaire

Pathological advances in renal, prostatic, bladder and testis neoplasia

N. Rioux-Leclercq

^a^,∗,¹

, E. Comperat

^b^,¹

,

S.-F. Kammerer-Jacquet

^a

, P. Camparo

^c

, G. Fromont

^d

, et les membres du Comité de cancérologie de

l’Association franc ¸aise d’urologie (CCAFU)

aServiced’anatomieetcytologiepathologiques,CHUdeRennes,35033Rennes,France

bServiced’anatomieetcytologiepathologiques,hôpitalLaPitié-Salpêtrière, Pariscedex13,France

cLaboratoired’anatomieetcytologiepathologiques,85054Amiens,France

dServiced’anatomieetcytologiepathologiques,CHUdeTours,37044Tourscedex9,France

Rec¸ule6janvier2016 ;acceptéle3juin2016 DisponiblesurInternetle26juillet2016

MOTSCLÉS Cancer; Rein; Prostate; Vessie; Testicule; Pathologie; Classiﬁcation

Résumé

Introduction.—Lesmembresdel’ISUP(InternationalSocietyofUrologicalPathology)ont,àla suitedeplusieursréunionsdeconsensusde2012à2015,établidesrecommandationsconcer- nantlaclassiﬁcation,lestaging,etlesfacteurspronostiquesdestumeursrénale,prostatique, vésicaleettesticulairedel’adulte.Les pointsfortsdecesrecommandationssontrapportés danscetarticle.

Matérielsetméthodes.—Cettemiseaupoint estbaséesur la basededonnéesPubmeden utilisant lesmotsclés « cancer, rein, prostate, vessie,testicule, pathologie,classiﬁcation, ISUP».Larecherchen’aconcernéquelespublicationsaprès2012,datedela1^re réunionde Consensusdel’ISUP.

Résultats.—Les différentes réunions de consensus de l’ISUP onttoutes été publiées entre 2013 et2015 et ontpermis l’édition de la nouvelle classiﬁcation OMS 2016 avec plusieurs publications ayanttrait aux nouvelles entités, aux facteurspronostiques et aux marqueurs diagnostiquesdanslestumeursdurein,delaprostate,delavessieetdutesticule.

∗Auteurcorrespondant.Serviced’anatomieetcytologiepathologiques,CHUdePontchaillou,2,rueHenri-le-Guilloux,35033Rennescedex 9,France.

Adressee-mail:nathalie.rioux@chu-rennes.fr(N.Rioux-Leclercq).

1 Cesauteursontcontribuédefac¸onégaleàcetravailetsontconsidéréscommeco-premiersauteurs

http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2016.06.002

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Conclusion.—De nouvelles recommandations pour les pathologies tumorales urinaires de l’adultesontàprendreencompteetconcernentlaclassiﬁcationetlesfacteurspronostiques avecunimpactsurlapriseenchargedupatient.

KEYWORDS Cancer;

Kidney;

Prostate;

Bladder;

Testis;

Pathology;

Classiﬁcation

Summary

Introduction.—TheISUP(InternationalSocietyofUrologicalPathology)ConsensusConferences between2012and2015maderecommendationsregardingtheclassiﬁcation,staging,prognostic factorsofadult tumorsfrom kidney,prostate, bladderandtestis.Themainpointsofthese recommendationsarehighlightedinthisarticle.

Materialsandmethods.—Thisarticleisbasedonasystematicliteraturesearchbyusingdif- ferent keywords ‘‘cancer, kidney, prostate, bladder, testis, pathology, classiﬁcation’’ from Pubmeddatabase.Onlypublicationsbetween2012and2015wereretained.

Results.—ThedifferentConsensusconferencessince2012inuropathologyhaveprovidedinter- national guidelines for the classification, grading andstaging of tumors inkidney, bladder, prostateandtestis.Weidentifiedinthisarticlethemainpointsofthesenewguidelinesthat areabouttobe publishedinthenew 2016WHOclassificationofurogenitaltracttumors in adult.

Conclusion.—Newpathologicalguidelinesinurogenitaltumorshavetobetakenintoaccount forabetterdiagnosisandtherapy.

Abréviations

ISUP InternationalSocietyofUrologicPathology OMS Organisationmondialedelasanté

VHL VonHippelLindau

MiTF/TFE3 microphtalmiatranscriptionfactor BHD SyndromeBirt-Hogg-Dubé

ASPL alveolarsoftpartsarcoma FISH ﬂuorescentinsituhybridation FH fumaratehydratase

AML angiomyolipome CU carcinomeurothélial

Introduction

Cette revue a pour objectif de rappeler les nouveautés concernantlesprincipalesmodificationsdela4êéditionde laclassificationOMSdecestumeursparueen2016[1].

Matériels et méthodes

Cettemiseaupointestréaliséeàpartirdelabasededon- nées Pubmed/Medline enutilisant les motsclés «cancer, rein,prostate, vessie,testicule,pathologie, classiﬁcation, ISUP,OMS».Larecherchen’aconcernéquelespublications après2012,datedela1^reréuniondeConsensusdel’ISUP.

Résultats

DepuisladernièreclassiﬁcationOMSdestumeursrénalesen 2004[2],plusieursconférencesdeconsensusdel’ISUPonteu lieu,lesrésultatsdecesréunionsd’expertsuropathologistes ayantdonnélieuàplusieurspublicationsdansTheAmerican JournalofSurgicalPathologyen2013et2014[3—6].

Pathologie tumorale rénale

Les modiﬁcations majeures ont été apportées aux carci- nomesnonàcellulesclaires.

Pourlecarcinomeàcellulesclaires,ilexistedesanoma- liesdugèneVHLdansplusde70%desformessporadiques (mutation,délétion,hyperméthylationdupromoteur)[7].

Pourlecarcinomerénalpapillaire,ilexiste2sous-types: 1et2,lesous-type2étantdepronosticplusdéfavorable.Sur leplancytogénétique,lescarcinomespapillairesprésentent fréquemmentdestrisomiesoupolysomiesdeschromosomes 7et17 etune perteduchromosomeYavecpour lesous- type2,uneperted’hétérozygotiesurleschromosomes1p, 3p,5q,6,8,9p,10,11,15,18et20.Laléiomyomatosehéré- ditaire associée à des carcinomes papillaires du rein est très rare,survenant vers30ans,déﬁnie parunemutation germinale du gène codant pour la FH en 1q42,3q43 avec perte d’expression de FH en immunohistochimie. Cette tumeur rénale corticale ou médullaire observée chez un tiersdespatientss’associeàdesléiomyomesmultiplescuta- nésouutérins.Cestumeurssonthautementagressivesavec

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une dissémination métastatique rapide même lorsque les tumeurssontdepetitetaille[8].

Le carcinomepapillaire àcellules oncocytaires nedoit plus être individualisé et doitêtre reclassé encarcinome papillaire sous-type1 (leplus fréquemment)ousous-type 2.

Le carcinomerénalpapillaire àcellulesclairesest une tumeur rare sporadique ou survenant dans un contexte d’insufﬁsance rénale chronique terminale. Ce sont des tumeursfréquemmentkystiques,d’évolutionindolentesans récidiveloco-régionalenimétastaseet95%descassontde stadepT1.Leproﬁlcytogénétiqueetmoléculairedecette entitéestdifférentdescarcinomespapillairesetdescarci- nomesàcellulesclaires:absencedetrisomie 7ou17,et pasd’anomaliedugèneVHL.

Le diagnostic d’adénome papillaire jusqu’à présent reposait sur sa taille≤5mm. Dorénavant, les adénomes papillaires correspondront à une prolifération tumorale rénaletubulaireoupapillairedontlataillepourraatteindre 15mm(≤15mm).

Iln’yapasdemodiﬁcationmajeurepour lecarcinome rénalchromophobe.Laprincipaledifﬁcultédiagnostiqueest dedifférencieruncarcinomechromophobedetypeoncocy- taired’unoncocytome,unefortepositivitémembranaireet diffuse enimmunohistochimie avecla CK7et laprésence encytogénétiquedeperteschromosomiquesmultiplessans anomalie de la cycline D1 étant plus en faveurdu carci- nomechromophobe.Une formeparticulièreest latumeur hybride quiassocie deszones decarcinomechromophobe et d’oncocytome, ces tumeurs hybrides rares s’observent plusfréquemmentdans lamaladiehéréditairedeBHD.Le carcinomechromophobeestdemeilleurpronosticque les carcinomesàcellulesclairesoupapillairesàstadeégal.

Parmilescarcinomesdureinkystiques,onretient:

• lecarcinomemultiloculairekystiqueàcellulesclairesdu reinaétérenommé«néoplasiemultiloculairekystiquede faiblepotentieldemalignité»compte-tenudesonévolu- tiontotalementindolentesansrécidiveloco-régionaleni métastase[4].Ils’agitenimageried’unkysteclasséBos- niak3ou4.Cettelésionalemêmeproﬁlgénétiqueque lecarcinomeàcellulesclairesdureinavecunemutation dugèneVHLdans25%descas[9,10];

• le carcinometubulokystiqueestunetumeurrénalerare d’aspectkystiquecorticaleoucortico-médullaireformée entièrement de kystes de taille petiteà moyenne réa- lisant un aspect spongieux ou en nids d’abeilles. Une trisomie sur les chromosomes 7 et 17 et une perte du chromosomeYpeuvents’observer,suggérantunerelation étroiteaveclescarcinomespapillaires.Cestumeursont une évolutionindolente avecun1 casderécidive loco- régionaleet4casdemétastases(osseuse, hépatiqueet ganglionnairepelvienne);

• le carcinome mucineux et tubuleux à cellules fusi- formesassocieuneproliférationcellulaired’architecture tubulaireétroitementmêléeàunecomposantecellulaire fusiformeetàunstromamyxoïde.Cettetumeurcorticale survient plus fréquemment chez la femme. D’un point de vue moléculaire, il existe fréquemment des pertes chromosomiques.Ils’agitdetumeursplutôtd’évolution indolentemêmesiderarescasdemétastasesetderéci- divesloco-régionalesontétérapportésetcomportaient alorsunetransformationsarcomatoïde;

• lecarcinomerénalassociéàunemaladiekystiqueacquise dureinreprésente36%destumeursquisurviennentdans un contexte d’insufﬁsance rénale chronique terminale ou d’hémodialyse prolongée. Il s’agit de tumeurs sou- ventbilatéralesetmultifocalesd’architecturecomplexe comportantdenombreuxcristauxd’oxalatedecalcium.

Il existedes gains surles chromosomes 3, 7, 16, 17 et surleschromosomessexuels,laprésencedegainssurles chromosomes 3,16etYpermettantdedistinguercette entitéhistologiqueducarcinomerénalpapillaire,princi- paldiagnosticdifférentiel.Cestumeurssontd’évolution indolented’autantplusqu’ellessontdiagnostiquéesàun stadeprécoceetqu’iln’existepasdecomposantesarco- matoïdeourhabdoïde.

Parmilescarcinomesavectranslocation:

• les carcinomesà translocation TFE3 appartiennentà la familledesfacteursdetranscriptionMiTFetsurviennent vers 24,5ans (9 mois—78ans),deux tiers des cas étant diagnostiquésavant30ans.Cescarcinomesreprésentent plusde50%descarcinomesdureinpédiatriquesetenvi- ron 1 à 4 % des carcinomes rénaux chez l’adulte. Ces tumeurssonthétérogènessouventnécrotiquesouhémor- ragiques proches des carcinomes à cellules claires en imagerie. Il existe des anomalies cytogénétiques spéci- ﬁquesimpliquanttoujourslelocusdugèneTFEsituéen Xp11.2misesenévidenceparFISH.Les2translocations lesplusfréquentessontlat(X;1)(p11.2;q21)formant legènedefusionPRCC-TFE3(PapillaryRenalCellCarci- noma)etlat(X ;17)(p11.2;q25)aboutissantaugènede fusion ASPL-TFE3. La protéine defusion contenant une partie de TFE3 agit alors comme un facteur de trans- criptionintranucléaireaberrant,surexpriméparrapport auTFE3natifconﬁrméparimmunohistochimie.Trenteà quatre-vingtpourcentdescasprésententaumomentdu diagnosticdesmétastasesganglionnaires.Maisencasde métastase ganglionnaire au-delàde 25ans, lepronostic estpluspéjoratifquechezl’enfantavecunesurvieà3ans de14,3%enprésencedemétastaseganglionnaireetde 70,6% enl’absencedemétastase ganglionnaire.Ilfaut doncpenseràrechercherlestatutTFEenimmunohisto- chimieetenFISHdevanttoutcarcinomeàcellulesclaires avant 45ans ou devant toute tumeur rénale atypique d’architecturecomplexeàcellulesclairesetéosinophiles après50ans;

• lecarcinomeàtranslocationt(6;11)estbeaucoupplus rare avec moins de 50 cas rapportés et survient chez des sujets jeunes autour de 25ans. Dix pourcent des cas rapportés ontprésenté des métastases avecdécès.

Macroscopiquement et histologiquement, cette tumeur estprocheducarcinomeàtranslocationXp11etsecarac- térise par une translocation t (6 ;11) (p21 ;q12) qui impliqueunefusionentrelaportion5dugèneAlphaetle facteurdetranscriptionTFEBsituéen6p21,avecforma- tiond’ungènedefusionetsurexpressiondelaprotéine TFEB.

Le carcinome des tubes collecteurs de Bellini est une tumeur rare très agressive. Deux tiers des patients au diagnosticsontsymptomatiques(douleurslombaires,héma- turieetaltérationdel’étatgénéral).Quatre-vingtpourcent des patients ont des métastases ganglionnaires ou des

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métastasesàdistance(pulmonaires, hépatiques,osseuses, cérébralesousurrénaliennes).Plusde70%deces cancers sontdestadepT3ouplusaumomentdudiagnosticavecune mauvaiseréponseàl’immunothérapieoulachimiothérapie etdeuxtiersdespatientsdécèdentdansles2ansquisuivent lediagnostic.

Lecarcinomemédullaireestunetumeurtrèsagressive, survenantmajoritairementchezdespatientsd’origineafri- caine ouaméricaineet caractérisée par laprésence d’un traitdrépanocytaireetassociée àunehémoglobinopathie.

L’imagerie,l’aspectmacroscopiqueethistologiquesonttrès prochesdeceuxducarcinomedestubescollecteurs.Comme pourlescarcinomesdestubescollecteurs,lespatientssont symptomatiquesetmétastatiquesaumomentdudiagnostic etlepronosticestpéjoratifavecunesurviede1à26mois aprèslediagnostic.

L’AML est une tumeur en règle bénigne triphasique constituéed’unecomposantevasculaire,musculairelisseet adipocytaireappartenantàlafamilledespecomes(cellules périvasculaires).Lescasquipeuventprésenteruneévolu- tionagressive sont ceux qui comportent une composante épithélioïdeetquisontfréquemment associésà unesclé- rosetubéreuse de Bourneville.Deux étudesont déﬁni les facteursprédictifsdemauvaispronostic:laprésenced’une sclérosetubéreusedeBourneville,unetaille>7cm,lapré- senced’unenécrose,uneextensionextrarénale,unembol danslaveinerénaleetunaspecthistologiquedetypecar- cinome.Aveccescritères,unedespublicationspermetde classer en 3 groupes pronostiquesles AML épithélioïdes : groupesde bas gradeavec 15 % de risquede progression (1 critère présent), de grade intermédiaire avec 64 % de risquedeprogression(2ou3critèresprésents)etdehaut grade avec100 % de risque de progression(4 ou plus de 4critèresprésents).

Lesprincipauxfacteurs pronostiquessontpour tous les sous-types histologiques, le grade nucléaire de Fuhrman (grade nucléolaire de l’ISUP), la présence d’une nécrose tumorale,d’embolesvasculairesmicroscopiques,d’unedif- férenciationsarcomatoïdeourhabdoïdeetlestadepTNM.

Pathologie tumorale prostatique : révision du score de Gleason

ÉtabliparDonaldF.Gleasonen1966,cescorereﬂèteladif- férenciation tumorale,etdoncl’agressivité delatumeur.

Ilestobtenuparl’additiondes2gradesprincipauxdéfinis surdescritèresarchitecturaux,dugrade1(trèsbiendiffé- rencié)augrade5(indifférencié)[11],lescoredeGleason pouvantvarierde2à10.Lesmodificationslesplusimpor- tantesdansl’évaluationduscoredeGleasonontétéinitiées parlesconférencesdeconsensusdel’ISUPen2005et2014 [12,13].Cesmodificationsparrapportausystèmedegrading initialsontjustifiéesparuncontextecliniqueactueltota- lementdifférentdeceluidesannées1970,oùplusde80% descancersdelaprostateétaientdiagnostiquésàunstade avancé,avecbeaucoupmoinsdematérieltissulairedispo- niblepourlespathologistes(peudecarottesbiopsiquespar patient,etpratiquementpasdeprostatectomies)[14].De plus,lestechniquesimmunohistochimiquesontdepuisper- mis d’affiner oudecorriger certains diagnostics, et ilest

probable quelamajoritédes cancersdeprostateinitiale- mentclassés Gleason 2(1+1)correspondentenfaità des lésionsd’hyperplasieadénomateuseatypique.

Lesmodificationsetprécisionsapportéesausystèmede Gleason initial sont les suivantes : il est recommandé de neplusutiliserdescore2(1+1)etd’éviterlesscore3et 4aumoinssurlesprélèvementsbiopsiques.Ladéfinitiondu grade4,limité dans lesystèmeinitial auxglandes fusion- nées, a été étendue aux petites glandes mal formées à lumière difficilementvisible, auxlésionscribriformes(ini- tialementclasséesgrade3),etaux lésionsgloméruloïdes.

Legrade3estmaintenantlimitéauxseulesglandesindivi- dualisées,quellequesoitleurtaille,etlegrade5estdéﬁni pardescellulestumoralesisoléesouentravées,ouparla présence d’une comédo-nécrose. Certaines précisions sur le grading desformes particulières d’adénocarcinome ont également été apportées, les carcinomes ductaux devant être classés enGleason 8 (4+4) etcertainesformes avec comédo-nécrosecomprenant unecomposante degrade 5.

Lescarcinomesmucineux(comme lesacinairesstandards) doivent être gradés selon leur architecture: le plus sou- ventcribriforme,doncgrade4,plusrarementglandulaire, donc grade 3. Les carcinomes neuroendocrines à petites cellules ne doivent pas être gradés, mais cela ne consti- tue en rien une modiﬁcation par rapport aux pratiques antérieures.

Concernantl’associationdesgrades,ilestrecommandé denepastenircompted’uncontingentdebasgradequandil est<5%,quelquesoitlematérielanalysé(biopsies,RTUPou prostatectomie).Parcontre,toutcontingentdehautgrade 4ou5,mêmeminime,doitêtrerapporté.LescoredeGlea- son sur biopsiesest établi parl’additiondu grade le plus représentéetdugradeleplusélevé,mêmes’ils’agitd’un gradetertiaire.LescoredeGleasonsurpièceopératoireest obtenuparl’additiondes2gradeslesplusreprésentés,en précisantsi besoinl’existenced’une composantetertiaire dehaut grade.En effet,ila étémontré quele pronostic descancersavecunscoredeGleason7etcomposanteter- tiairedegrade5estintermédiaireentreceuxdescore7sans composantetertiaire,etceuxdescoredeGleason8[15,16].

Ilestrecommandédegraderchaquebiopsie,etsilesscores diffèrent,detenircomptedelabiopsieaveclescoreleplus élevé,carc’estceluiquiestlemieuxcorréléaveclestade, leGleasonsurlapièceopératoire,etlepronostic[17].Enﬁn, surlespiècesdeprostatectomies,encasdecancermulti- focal,ilestrecommandéd’établirunscoredeGleasonpour chaquefoyeraulieudefaireunemoyenne.

Cesmodificationsetprécisionsontainsipermisdemieux définir le système de grading et d’améliorer sa valeur pronostique par rapport au systèmeinitial [18]. Plusieurs défauts persistent néanmoins dans cette classification : la presque totalité des cancers de prostate diagnostiqués actuellement ontunscoreminimal de 6,correspondant à des cancerstrès bien différenciés, il est de ce fait diffi- cilepour lespatients decomprendre qu’ilsontun cancer indolent,alorsqueleurscoresesituedanslamédianede l’échelledeGleason;lescoredeGleasonstrictosensune faitpasdedifférenceentrelesscores7(3+4)et7(4+3),ce quisereflètedanslaclassificationdesgroupesàrisquesde d’Amico,impactantlesdécisionsthérapeutiques[19].Hors, denombreusespublicationsontdémontréqueces2groupes ont un pronosticbien différent [20,21] ; enfin, beaucoup

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d’études déﬁnissentcomme « haut grade » lesscores de Gleason8à10,sansdifférencierlesscoresdeGleason8par rapportaux 9—10,dont lepronostic n’estpourtant pasle même[22].

Pour pallier à ces insufﬁsances, une nouvelle classiﬁ- cation aété récemmentproposéepar l’ISUP(3), avecles groupespronostiquessuivants:

• groupe1:scoredeGleason6(3+3);

• groupe4:scoredeGleason8(4+4,3+5,ou5+3);

• groupe5:scoredeGleason9ou10.

Lavaleurpronostiquedecetteclassiﬁcationen5groupes a été validée rétrospectivement par des études multi- institutionnelles,surplusde20000prostatectomiesetsur biopsiespourdespatientstraitéssoitparchirurgie(16000), soitparradiothérapie(plusde5000)[23].

Enconclusion,lapropositiond’unenouvelleclassiﬁcation simpliﬁéeen5groupespronostiquespermettraitsansdoute unemeilleure lisibilité,nonseulementpour lescliniciens, maiségalementpourlespatients.

Pathologie tumorale vésicale

Peud’élémentsvontchangerdanslanouvelleclassiﬁcation OMS2016[1].Lesdifférentssous-typeshistologiquesrecon- nussontlessuivants:carcinomeurothélial(CU),carcinome épidermoïde,adénocarcinome,CUavecdifférentiationtro- phoblastique,CUennids(incluantleCUàgrandsnids),CU micro-kystique, CU micro-papillaire, CU de type lympho- épithélial, CU plasmocytoïde, CU riche en lipides, CU à cellulesclaires(aussi appelériche englycogène), CUsar- comatoïdeetlescarcinomesneuroendocrines.

Ence quiconcerne le grade desCU, ladistinction bas grade/hautgrade estconservée pour lesformesnon infil- trantesetpour lescarcinomesinfiltrant lalamina propria sans atteindre le muscle (pT1). En revanche tous les CU infiltrantlemuscleetaudelà(pT2 àpT4)sontàconsidé- rer commedes tumeurs de haut grade. Le stadetumoral demeureunfacteurpronostiquedéterminant.

Lesproblématiquesnonrésoluesrestentcependantmul- tiples comme la sous-stadification des stades pT1. La classificationde2016nerecommandetoujourspasunesous- stadificationdespT1mêmesiontétéproposées:pT1a/b/c (muscularis mucosa[MM]/plexusveineux/sousplexus vei- neux);pT1a/b(au-dessusdelaMMetsouslaMM);pT1m/e («microscopique»:1ouplusieurschampsàfortgrossisse- mentvse [«extensive»]oumultifocale);ouparmesure millimétriquedecetinfiltration[24,25].

La distinctionentrepT2b etpT3a peut demeurer dans certainescirconstancescomplexes. L’envahissement de la graisse périvésicale peut être en effetdifficile à affirmer enprésence d’une réactionfibreuseparfois abondanteau contactdeszonesd’extensiondelatumeur.

Aveclesfacteurscliniquesquesontlataille,lenombre destumeurs,lafréquenceetlarapiditédesrechutes,diffé- rentsfacteursmorphologiquesprédictifset/oupronostiques doivent être considérés. Pour le CU pT1, le grade et la présence de carcinomes in situ (CIS) sont également des facteurs à prendre enconsidération. L’envahissement des

canauxprostatiques,laréponseàlathérapieintravésicale peuventêtredesargumentsplaidantpourunecystectomie àcesstadesn’inﬁltrantpaslemuscle[26].

DanslescarcinomespT2àpT4,lesfacteurspronostiques prédominants sont l’envahissement lymphovasculaire, la présencedeCISassociés,lesous-typehistologique,lestade, la réponse à la radio ouchimiothérapie néoadjuvante et laprésence demétastases.Des curagesextensifsnégatifs sontcorrélésàunemeilleuresurvieà5ansmaislepronos- ticdiminueaveclenombredesmétastasesganglionnaires, latailledesganglionsenvahisetlaprésenced’unerupture capsulaire.Desrecoupeschirurgicalespositivesconstituent des facteurs de développement tumoral dans des voies excrétricessupérieures oudans l’urètre. L’envahissement lymphovasculaire,laprésencedeCISassociéetlesous-type histologiquesontaussidesélémentspronostiques.

Cesdernièresannéesdesavancéesontétéréaliséesdans ladéterminationdeproﬁlsmoléculairesdesCUavec3sous- typesmoléculaires:basal,luminaletp53detypesauvage (wild-typep53)[27,28].

Le CU de type basal est caractérisé par une activa- tion de la p63, l’expression de cytokératine CK5/6, de CD44etEGFR,l’absenced’expressiondeCK20etunedif- férentiationsarcomatoïde,estcliniquementagressif,mais chimio-sensibleetsembletirer bénéﬁced’une chimiothé- rapienéoadjuvante.Pourlesous-typeluminal,porteurde mutationsactivatrices deFGFR-3, d’une surexpression du ERBB2etdePPARyetlesous-typep53-like,avecunphéno- typemoléculairericheenprotéinesimpliquéesdanslavoie p53sauvage,l’avantaged’unechimiothérapienéoadjuvante estfaible.Deplus,lesous-typep53-likeseraitchimiorésis- tantetdeplusmauvaispronosticencasderécidiveoude développement métastatique. Néanmoins, aucune recom- mandationn’aétépubliéesurl’utilisationenroutinedece proﬁlmoléculaire.

Enfin,d’autressignaturesmoléculairessontàl’étudeet pourraientaideràdéfinirdessous-groupesdepatientssus- ceptiblesde répondre à des thérapies ciblées disponibles ouencoursdedéveloppement.L’espoird’améliorerlasur- vieoud’épargneràdesmaladesrésistantsdestraitements mutilantsouinefficacesestréel(Tableau1).

Pathologie tumorale testiculaire

Silanouvelleédition delaclassiﬁcationOMS destumeurs urologiquesde2016 nereconnaît pasd’entiténouvelleen pathologietesticulaire,ellearevulaterminologieausein destumeursgerminalesetdistingue:lestumeursissuesde lésionsdenéoplasiegerminaleinsitu(exnéoplasiesgermi- nalesintratubulairesetcarcinomesinsitu)quicomporteles séminomesettumeursgerminalesnonséminomateuse;les tumeursnondérivéesdecesprécurseursquicomportent:

• lestumeursspermatocytaires;

• les tératomes pré-pubères auxquels sont rattachés les kystesdermoïdes,leskystesépidermoïdesetlestumeurs neuroendocrinesbiendifférenciées(tératomemonoder- miques,anciennementtumeurscarcinoïdes);

• lestumeursvitellinesprépubères;

• les tumeurs mixtes tératomateuse et vitellines prépu- bères(Tableau2)[29].

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Tableau1 Survieetréponseàlachimiothérapienéoadjuvanteenfonctiondusous-typehistologiquedescarcinomes devessie.

Sous-typehistologique Carcinomeépidermoïde Adénocarcinome CUplasmocytoïde

Survieà5ans 62,6% 40—50% 27%

Réponseàlachimiothérapienéoadjuvante Sensible ±sensible Résistant

CUennids CUmicro-papillaire CUsarcomatoïde Caneuroendocrine

46% 64,2% 20,3% 8—25%

Nodata Résistant

(Keck)

Sensible AutretypedeCT

CUavecdifférentiationtrophoblastique,(incluantleCUàgrandsnids),CUdetypelympho-épithélial,CUricheenlipides,CUàcellules claires(aussiappeléricheenglycogène).Pourlesautresvariantesmentionnéesendessousdutableau,ellessonttrèsrares,iln’existe pasdedonnéesdanslalittérature,Ca:carcinome.

Tableau2 Classiﬁcation OMS 2016 des tumeurs du testis.

Tumeursgerminalesdérivéesdenéoplasiegerminales insitu

Tumeursgerminalesnoninvasives Néoplasiegerminaleinsitu

Néoplasiesgerminalesintratubulairesdetype spéciﬁques

Tumeursgerminalescomposéesd’unseultype histologique(formespures)

Séminome

Séminomeaveccellules syncitiotrophobalstiques Tumeursgerminalesnonsémiomateuses

Carcinomeembryonnaire

Tumeurvitelline(detypepostpubère) Tumeurstrophoblastiques

Choriocarcinome

Tumeurtrophoblastiquenon choriocarcinomateuse

Tumeurtrophoblastiquedusiteplacentaire Tumeurtrophoblastiqueépithélioïde Tumeurtrophoblastiquekystique Tératomedetypepostpubère

Tératomeàcomposantsomatiquemalin Tumeursgerminalescomposéesdeplusd’untype

histologique

Tumeurgerminalemixte Tumeursgerminalesdetypeinconnu

Tumeurgerminalerégressive

Tumeursgerminalesnonliéesàdeslésionsdenéoplasie germinalesinsitu

Tumeurspermatocytaire

Tératomedetypeprépubère Kystedermoide

Kysteepidermoïde

Tumeurneuroendocrinebiendifférenciée (tératomemonodermique)

Tumeurmixtetératome—tumeurvitellinede typeprépubère

Tumeurvitellinedetypeprépubère

Cette classification a deux implications. Elle distingue plus clairement encore que dans la version précédentes les tératomes prépubères, tumeurs bénignes dérivées de reliquats embryonnairesdifférenciés,des tératomes post- pubères, tumeurs malignes dérivés et associés à des lésions de néoplasie germinales in situ, capables de récidives, de métastases, de dé différenciation ou de transformationsomatique maligne. Commedansla précé- dente classification OMS 2004, la terminologie tératome mature/tératome immature n’aplus lieud’être,ces deux aspects morphologiques étant histologiquement associés et de signification pronostique équivalente chezl’adulte.

Lestumeursendocrinesbiendifférenciées(excarcinoïdes) sontconsidéréescommedestératomescomposésd’unseul type cellulaire différencié, non issu de néoplasie in situ, donc non associés à des tumeurs germinales complexes de l’adulte. Leur pronostic est favorable bien qu’elles soientsusceptiblesderécidiveroudemétastaserdans de rarescas.

Cetteclassiﬁcationexclutlestumeursspermatocytaires dugroupe desséminomes. Eneffet,laterminologieanté- rieurede«séminomespermatocytaire»prêtaitàconfusion carellepouvaitlaisser penserqueces tumeursdérivaient d’un précurseur identique (les tumeurs spermatocytaires sont dérivées de spermatogonies) ou qu’elles avaient un pronostic équivalent (les tumeurs spermatocytaires sont des lésions bénignes) ou qu’elles présentaient un aspect morphologique équivalent (les tumeurs spermatocytaires sont des lésions à populations cellulaires polymorphes) [30,31].

Conclusion

Denouvellesrecommandationspour lespathologiestumo- rales urinaires de l’adulte sont à prendre en compte et concernentlaclassiﬁcationetlesfacteurspronostiquesavec unimpactsurlapriseenchargedupatient.

Déclaration de liens d’intérêts

Lesauteursdéclarentnepasavoirdeliensd’intérêts.

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