TEAM Yakuza Modlap
Accord parental d’adhésion 2009 /(septembre)2010 d’un mineur (A imprimer ou recopier sur papier libre)
Je soussigné(e), Nom :
Prénom : Adresse :
Code Postal : Ville : Pays : Adresse e-mail : @
Téléphone : Autorise
………. (Nom et prénom de l’adhérent) :
dont je suis le père, la mère, le tuteur légal, la tutrice légale (rayer les mentions inutiles) à adhérer à l’Association TEAM Yakuza Modlap, équipe du jeu en réseau Trackmania Nation pour
l'’année 2009/2010.
o Je reconnais avoir pris connaissance et être en accord avec les statuts et le règlement intérieur . (URL = http...)
o Je rédige mon chèque à l’ordre de « Yakuza Modlap » que j’envoie accompagné du bulletin dûment
rempli et du présent formulaire d’autorisation parentale à l’adresse suivante : Association TEAM Yakuza Modlap
37 boulevard du saint christ - 34300 AGDE
Note d’information : Les informations recueillies sont destinées à Yakuza Modlap.
Nous pouvons être amenés à les transmettre à des tiers.
Si vous ne le souhaitez pas, cochez cette case En application de l’article 34 de la loi du 6 janvier 1978,
vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent.
Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, adressez-vous à l’association par courrier :
TEAM Yakuza Modlap – 37 boulevard du saint christ – 34300 AGDE ou par courriel : [email protected]
Date : Signature obligatoire :
