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UNIVERSITÉ DE NANTES

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Academic year: 2022

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Texte intégral

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UNIVERSITÉ DE NANTES

⎯⎯⎯⎯

FACULTÉ DE MÉDECINE

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Année : 2018

THESE

pour le

DIPLÔME D’ÉTAT DE DOCTEUR EN MÉDECINE MÉDECINE GÉNÉRALE

par

Cécile BOISSIÈRE épouse TAPIE née le 25 avril 1988 à Saint-Sébastien-sur-Loire

et Amandine GAREL épouse KERDALHE née le 22 mai 1988 à Nantes

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Présentée et soutenue publiquement le 26 juin 2018

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TRANSFERT DES SAVOIRS EN SCIENCES FONDAMENTALES EN TROISIÈME CYCLE D'ÉDUCATION DES PROFESSIONS DE SANTÉ : REVUE NARRATIVE CRITIQUE DE LA LITTÉRATURE

⎯⎯⎯⎯

Président : Professeur Pierre POTTIER Directeur de thèse : Docteur Jean-Marie CASTILLO Membres du jury : Professeur Lionel GORONFLOT

Professeur Rémy SENAND

2018-73 et 74

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Remerciements

A notre Président de thèse, Monsieur le Professeur Pierre Pottier, Vous nous faites l'honneur de présider le jury de notre thèse.

Nous vous remercions de l'intérêt que vous portez à ce travail. Recevez ici toute notre reconnaissance et l'expression de nos sentiments respectueux.

A notre Directeur de thèse, Monsieur le Docteur Jean-Marie Castillo,

Nous te remercions d’avoir partagé cette aventure avec nous et de nous avoir guidées tout au long de ce travail. Ton expérience et ta rigueur nous ont été d’un très grand soutien.

Reçois ici notre entière reconnaissance pour le temps précieux que tu nous as accordé.

A Monsieur le Professeur Lionel Goronflot et Monsieur le Professeur Rémy Senand, Vous nous faites l’honneur d’évaluer ce travail, veuillez trouver ici l’expression de nos sincères remerciements et de notre profond respect.

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Titre : Transfert des savoirs en sciences fondamentales en troisième cycle d’éducation des professions de santé : Revue narrative critique de la littérature.

RÉSUMÉ ... 2

INTRODUCTION ... 4

MATERIELS ET METHODES... 7

Cadre conceptuel : “transfert externe”, “transfert interne” ... 7

Stratégie de recherche ... 9

Collecte des données, extraction des données, et analyse ... 10

Ethique ... 11

RESULTATS ... 12

Peu d'études randomisées et contrôlées évaluaient le transfert des savoirs en sciences fondamentales en troisième cycle d’EPS. Aucune étude n’évaluait le transfert interne ni le transfert aux activités du raisonnement clinique. ... 12

Le format de délivrance de l’enseignement des sciences fondamentales n’influençait pas le transfert externe en cas de contenu, de durée et de répartition similaires de l’enseignement. ... 12

La majoration des enseignements favorisait le transfert externe des savoirs en sciences fondamentales. ... 14

Le temps des évaluations des différents formats de délivrance des enseignements en sciences fondamentales pourrait conditionner l’identification d’un potentiel bénéfice pédagogique. ... 15

DISCUSSION ... 16

ANNEXE : TERMES DE RECHERCHE : ... 19

REFERENCES ... 20

FIGURE 1 : DIAGRAMME DE FLUX – SELECTION DES ETUDES ... 26

TABLEAU 1 : CRITERES D’EXCLUSION des 29 ARTICLES EXCLUS DE LA REVUE ... 27

TABLEAU 2 : DESCRIPTION DES 12 ARTICLES INCLUS DANS LA REVUE ... 28

TABLEAU 3: ETUDES INCLUSES DANS LA REVUE ... 30

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RÉSUMÉ

Introduction: Le “transfert” est l’application d’un concept appris préalablement dans un contexte d’apprentissage pour résoudre un nouveau problème dans un autre contexte. Afin d’être profitables les savoirs en sciences fondamentales doivent être transférés à la résolution de problèmes cliniques. Par conséquent, une meilleure connaissance des interventions qui améliorent le transfert des savoirs en sciences fondamentales est primordial pour le développement du raisonnement clinique et pour préparer les apprentissages futurs, notamment des médecins généralistes.

Matériel et méthodes: Une revue systématique de la littérature a été menée. Les études randomisées et contrôlées relatives à l'enseignement des sciences fondamentales en troisième cycle d'Éducation des Professions de Santé (EPS) évaluant le transfert comme objectif d’apprentissage ont été analysées en utilisant le cadre conceptuel de “transfert externe”/“transfert interne”. Le “transfert externe” correspond à l’application des connaissances développées lors d’une situation d’apprentissage pour résoudre un nouveau problème. Le “transfert interne” se réfère à l’utilisation de connaissances antérieures pour faciliter un nouvel apprentissage.

Résultats: Un total de 31 192 articles a été identifié, puis 9802 après exclusion des doublons, et 41 ont été analysés en texte intégral pour inclure 12 articles dans l’étude. L’ensemble des articles explorait le “transfert externe” ; aucun n’explorait le “transfert interne” ni le transfert aux activités du raisonnement clinique. Le format de délivrance des enseignements n’influençait pas le transfert externe contrairement à la majoration de la durée des enseignements. Toutefois, le temps d’évaluation des différents formats d’enseignement pourrait conditionner l’identification d’un potentiel bénéfice pédagogique.

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Conclusion: Malgré le potentiel suggéré des sciences fondamentales, les données concernant le transfert des savoirs en sciences fondamentales en troisième cycle d’EPS sont limitées, notamment pour le transfert aux activités du raisonnement clinique. Seules une reconnaissance et une analyse spécifique de ce concept permettront de comprendre et optimiser l’enseignement en sciences fondamentales, notamment pour les futurs médecins généralistes.

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INTRODUCTION

L'enseignement des sciences fondamentales représente une composante majeure en Éducation des Professions de Santé (EPS). Depuis le rapport Flexner, l'enseignement des sciences fondamentales est reconnu pour avoir un rôle majeur dans le développement du raisonnement clinique pour la pratique future1–4.Des études récentes ont montré que les savoirs en sciences fondamentales constituent effectivement un avantage pour les étudiants et les praticiens dans le raisonnement clinique et l'acquisition de nouvelles connaissances, habiletés indispensables du médecin généraliste5,6. Cependant, la littérature traite peu des approches spécifiques d'enseignement et d'évaluation de l'enseignement des sciences fondamentales, qui permettent aux étudiants de transférer de façon effective leurs connaissances en sciences fondamentales aux activités du raisonnement clinique, notamment en troisième cycle d’EPS7,8. Une compréhension, basée sur les éléments de preuve de la littérature, des approches d’enseignement et d’évaluation des sciences fondamentales pour optimiser le transfert des connaissances aux activités du raisonnement clinique, doit maintenant être développée9.

Le transfert des savoirs en sciences fondamentales peut être défini comme l’application des savoirs acquis dans un contexte d’apprentissage pour résoudre un problème clinique dans un autre contexte9. L’amélioration du transfert des savoirs en sciences fondamentales au raisonnement clinique est un défi complexe dans la formation des professionnels de santé9. Pour le médecin sénior, les connaissances biomédicales sont parfois décrites comme encapsulées avec les connaissances cliniques dans des représentations mentales de maladies10. Ce regroupement des symptômes par unité de sens basé sur les savoirs en sciences fondamentales11 permet d’expliquer les symptômes simultanément, facilitant ainsi la résolution des problèmes cliniques12,13. Par conséquent, la valeur des sciences fondamentales dans le raisonnement clinique va au-delà du développement de structures statiques de connaissances.

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Au contraire, les savoirs en sciences fondamentales devraient également être la base pour le développement de structures mentales dynamiques, et soutenir la résolution de problèmes médicaux.

Des décennies de recherche ont montré que le transfert spontané des savoirs en sciences fondamentales au raisonnement clinique par les étudiants était extrêmement difficile14–16. Pris séparément, les savoirs en sciences fondamentales, tel que l’anatomie, la biochimie et la génétique ne constituent pas une base suffisante pour la pratique clinique. C’est pourquoi la recherche en enseignement des sciences fondamentales doit explorer comment la formation en sciences fondamentales permet aux étudiants d’appliquer leurs connaissances aux problèmes du monde réel. Toutefois, la littérature fournit des preuves limitées sur l’efficacité des méthodes d’enseignement en sciences fondamentales et leur capacité à aider les étudiants à transférer leurs connaissances17. Sans une étude approfondie du travail existant, il est difficile d’identifier les théories, modèles ou bonnes pratiques qui pourraient aider les étudiants dans le transfert de leurs connaissances aux activités du raisonnement clinique. Des études ont déjà été réalisées sur l’enseignement des sciences fondamentales. Kulasegaram et al. ont examiné la littérature pour explorer l’intégration des sciences fondamentales et cliniques en EPS17. D’autres revues ont fourni des recommandations avec une application pour les professionnels de santé qui reste à prouver9,18. Une autre revue a spécifiquement étudié le transfert des connaissances des sciences fondamentales au raisonnement clinique en premier et second cycle d’EPS8. L’enseignement des sciences fondamentales a montré un impact positif sur le développement du raisonnement clinique8. Cet impact est retrouvé à la fois pour l’application des connaissances et la résolution directe de problèmes, ainsi que pour la création de solutions à des problèmes rares ou inhabituels8. A ce titre, l’enseignement en sciences fondamentales représente potentiellement un levier important dans la formation au raisonnement clinique en

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médecine générale qui présente des caractéristiques similaires. Une revue et une synthèse de la littérature sur le transfert des sciences fondamentales en troisième cycle d’EPS a été conduite pour identifier les données disponibles.

L’identification et l’analyse des études axées sur le transfert des savoirs en sciences fondamentales élargiront les connaissances des approches d’enseignement et d’évaluation, et soutiendront les enseignants intéressés pour développer de meilleures pratiques d’enseignement des sciences fondamentales en troisième cycle d’EPS. Cela pourra aider les étudiants, mais aussi tout professionnel de santé, et notamment les médecins généralistes, dans le développement de leur raisonnement clinique ainsi que dans leurs capacités d’apprentissage en formation continue. Cela aidera également les chercheurs pour élaborer des cadres conceptuels et pour identifier les orientations futures de la recherche translationnelle dans ce domaine.

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MATERIELS ET METHODES

Cette étude est une revue narrative critique de la littérature, basée sur une stratégie de recherche systématique, pour rassembler les données de la littérature. Contrairement aux résultats d'une revue systématique, qui est conçue pour fournir une réponse à une question unique et empirique, le but est d’améliorer la compréhension du concept de transfert des savoirs dans le contexte d'enseignement des sciences fondamentales. Les résultats de cette recherche systématique de la littérature ont été analysés en utilisant le cadre conceptuel de "transfert externe"/"transfert interne" pour comprendre si, et comment, le transfert est conceptualisé et évalué dans la littérature existante.

Cadre conceptuel : “transfert externe”, “transfert interne”

Le concept de "transfert externe"/"transfert interne" utilisé pour guider l'analyse19 est bien établi dans la littérature en sciences de l’éducation, et a été également utilisé avec succès dans la littérature médicale20–22 y compris pour l’analyse de la littérature en premier et second cycles d’EPS8. Le cadre conceptuel identifie deux dimensions majeures dans le transfert des connaissances : le transfert externe et le transfert interne19.

Le "transfert externe" correspond à l’application des connaissances développées lors d’une situation d’apprentissage pour solutionner un nouveau problème. Le "transfert externe"

symbolise la conceptualisation typique du transfert qui a été au centre des recherches depuis des décennies14. Par exemple, un étudiant peut être confronté à une situation médicale dans laquelle un patient présente une asthénie, une perte de poids, et une diarrhée. L'étudiant a préalablement appris les symptômes d’hyperthyroïdie, il applique ses connaissances pour poser le diagnostic et résoudre le problème clinique. Cependant, le "transfert externe" seul ne peut pas capturer l'intégralité de ce qui est nécessaire pour résoudre de nouveaux problèmes. Il serait impossible de concevoir un programme de formation en EPS qui fournirait aux étudiants

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l’intégralité des situations qu'un professionnel de santé peut rencontrer tout au long de sa pratique. En théorie, chaque praticien pourrait choisir de limiter l’étendue de sa pratique, pour assurer un haut niveau d'efficacité dans l'apprentissage et l'application de ses connaissances, et le développement d'une expertise de routine spécifique pour un nombre limité d'activités ou de situations19,23,24. Néanmoins, ce niveau extrême de spécialisation n'est tout simplement pas possible pour la majorité des professionnels de santé, d’autant plus que cela irait à l’encontre d’une certaine philosophie généraliste de la formation médicale. Enfin, une résolution efficace de problèmes exige plus que l'application directe des connaissances (c'est-à-dire, plus que le

"transfert externe"). Bien que le développement de l’efficience soit un attribut important pour tout professionnel de santé, les praticiens rencontreront inévitablement des situations inhabituelles qui nécessiteront de nouveaux apprentissages19,23,24.

Le "transfert interne" se réfère à l’utilisation de connaissances antérieures pour faciliter un nouvel apprentissage19,25. Dans le contexte d'éducation en sciences fondamentales, le

"transfert interne" a lieu lorsque des savoirs en sciences fondamentales antérieurs facilitent l'apprentissage de nouvelles connaissances cliniques. Par exemple, un étudiant pourrait d'abord apprendre que les hormones thyroïdiennes sont transmises dans l’organisme par la circulation sanguine et interagissent avec une multitude d'organes, et qu’ainsi un excès en hormones thyroïdiennes aboutit à une accélération de multiples voies métaboliques affectant une multitude d'organes. La connaissance de ces concepts en sciences fondamentales pourrait par la suite permettre à l'étudiant d’apprendre plus facilement un syndrome de Cushing - un excès en hormones surrénaliennes - lorsqu’il est pour la première fois confronté à ce problème clinique ou lors d’un nouveau cours sur le sujet. Dans ce cas, ses savoirs en sciences fondamentales pourraient permettre un "transfert interne" et faciliter l'apprentissage d’un nouveau contenu. Ainsi, la qualité des premières expériences d’apprentissage qui permettraient d’améliorer l’apprentissage des savoirs futurs devient critique dans la création d’un

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enseignement de bonne qualité. En effet, le succès d'un apprentissage dans le concept de

"transfert interne" aura à la fin un impact positif sur le "transfert externe" et donc sur les performances cliniques19,26. Le concept de "transfert externe"/"transfert interne" fournit un modèle analytique complet pour étudier le transfert des savoirs en sciences fondamentales.

Bien que cette conceptualisation soit relativement nouvelle pour comprendre le transfert en EPS, le "transfert interne" constitue une dimension permettant d'explorer la valeur potentielle de l’enseignement des sciences fondamentales qui est souvent oubliée19,25.

Stratégie de recherche

La revue de la littérature a été réalisée en utilisant les bases de données PubMed, EMBASE, PsycINFO, ERIC (Educational Resources Information Centre), Web of Science, EBSCOhost’s Professional Development Collection, et CINAHL (Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature). La recherche a été basée sur une stratégie de recherche complète développée collaborativement avec une bibliothécaire médicale (MD Clark) et déjà utilisée lors de la revue de littérature en premier et second cycle d’EPS (REF JMC).

La stratégie de recherche a été conçue pour identifier les articles à l'intersection de deux ensembles de concepts : (i) les disciplines en sciences fondamentales (par exemple, l'anatomie, la physiologie), avec (ii) des catégories de formation en professions de santé incluant médecine, odontologie, soins infirmiers, pharmacie et psychologie (voir Annexe). Des filtres ont été appliqués pour limiter les articles à ceux publiés entre 1980 et 2015.

Les articles ciblés étaient des articles originaux évalués par des pairs, liés à l'enseignement des sciences fondamentales en troisième cycle des professions de santé, et incluaient l'évaluation du transfert des apprentissages comme objectif d’enseignement. Le transfert en tant qu’objectif d’enseignement a été défini comme l’application des sciences

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fondamentales, ou l'adaptation et l'utilisation des sciences fondamentales en lien avec la résolution de problèmes cliniques. En réponse aux limitations des travaux précédents, l'étude des transferts des savoirs en sciences fondamentales ne s'est pas juste limité aux activités du raisonnement clinique comme la précédente étude sur le premier et le second cycle8, mais a inclus tous les objectifs d'apprentissage qui se situaient au-dessus du niveau 1 de la classification de Kirkpatrick, c'est à dire au-delà de la réaction aux enseignements (par exemple, la satisfaction à l’égard des enseignements)27. Les critères d'inclusion supplémentaires étaient l'utilisation d'un groupe contrôle, une randomisation explicite des participants entre les groupes, et l’étude d’approches éducatives s’intégrant dans le cadre des cursus de formation habituels (c'est-à-dire excluant les études conçues pour des activités extra- curriculaires). Les critères d'exclusion supplémentaires étaient les études corrélationnelles, les études avec un groupe témoin historique, les études avec un groupe témoin faisant partie d’une autre institution et les études basées sur les stratégies d’évaluation comme approches éducatives. Ces critères d'inclusion et d’exclusion ont été principalement choisis pour sélectionner les études avec les plus fortes structures méthodologiques de recherche. Ainsi, les études choisies étaient susceptibles d'être représentatives de savoirs rigoureux centrés sur le développement de la compréhension des approches éducatives et des processus d'évaluation qui ont aidé les étudiants dans le transfert de leurs connaissances en sciences fondamentales.

Collecte des données, extraction des données, et analyse

Après la recherche initiale sur les bases de données, les titres et résumés des articles sélectionnés ont été examinés pour identifier ceux décrivant potentiellement une étude sur l’éducation des sciences fondamentales et l'évaluation du transfert comme un objectif d’enseignement, que le concept de transfert soit explicite ou non. Les articles choisis ont ensuite

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été évalués pour inclusion sur le texte intégral par un binôme de relecteurs. Le taux de concordance était de 86 % ; les désaccords ont été résolus par discussion entre les relecteurs et avec l’investigateur principal de l’étude.

Les études ont été analysées sur le type de transfert exploré (c'est-à-dire "transfert interne" versus "transfert externe"), la méthode pédagogique, et le contexte de l’étude incluant la discipline étudiée (par exemple la physiologie) la profession (par exemple la médecine) et le niveau des étudiants dans le programme d'études (par exemple la première année de troisième cycle). Enfin, les stratégies d'évaluation et les applications aux activités du raisonnement clinique ont été analysées.

Ethique

Le comité d’éthique de l'Université d'Illinois à Chicago a approuvé cette étude.

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RESULTATS

Peu d'études randomisées et contrôlées évaluaient le transfert des savoirs en sciences fondamentales en troisième cycle d’EPS. Aucune étude n’évaluait le transfert interne ni le transfert aux activités du raisonnement clinique.

Un total de 31 192 articles a été identifié, puis 9802 après exclusion des articles en doublons. Quarante et un articles ont été analysés en texte intégral et douze articles ont finalement été inclus dans l’étude (Figure 1 et tableau 1). Parmi les douze articles inclus dans la revue, tous exploraient le transfert externe des savoirs en sciences fondamentales. Aucune étude n’étudiait le transfert interne ni spécifiquement le transfert aux activités du raisonnement clinique.

Les interventions avaient lieu dans les formations de médecine (83%) et de pharmacie (17%), en particulier pendant les trois premières années du troisième cycle (respectivement 58%, 58%, et 42%). Les disciplines les plus fréquemment étudiées étaient l’anatomie (50%) et la pharmacologie (25%) (Tableau 2).

Le format de délivrance de l’enseignement des sciences fondamentales n’influençait pas le transfert externe en cas de contenu, de durée et de répartition similaires de l’enseignement.

Huit études (58%) évaluaient l’influence du format de délivrance de l’enseignement des sciences fondamentales sur le transfert externe des savoirs28–34. Ces études n’identifiaient pas de différence de transfert externe entre les différents formats de délivrance d’enseignement lors de l’évaluation immédiate lorsque le contenu et la durée de l’enseignement étaient similaires28–

30,32–34. Ces études portaient sur l’exploration de la méthode pédagogique33 ou sur l’exploration d’outils informatiques28–32,34.

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Shaw explorait la méthode pédagogique en comparant l’apprentissage par problèmes à des séances de tutorat en petits groupes sur des modules de médecine et chirurgie33. Les étudiants bénéficiant d’un apprentissage par problèmes ne présentaient pas de différence d’apprentissages par rapport aux étudiants en tutorat lors de l’évaluation sur les connaissances en médecine (F=1.359, p=0.263 ; t=0.174, p=0.865) ou en chirurgie (F=0.018, p=0.896 ; t=- 0.054, p=0.957).

Six études (50%) évaluaient des outils informatiques pour la délivrance des enseignements et savoirs en sciences fondamentales28–32,34. L’utilisation de logiciels29,30 ou de modules interactifs ou adaptatifs28,32,34 comparés à la lecture de manuels28,30,32 ou des cours magistraux29,34 ne modifiait pas les résultats pédagogiques28–30,32,34. Ainsi la comparaison d’un apprentissage électronique (e-learning) à des cours magistraux pendant trois semaines pour les thérapeutiques médicales en réanimation cardiopulmonaire ne montrait pas de différence sur le choix du médicament (p=0.49)29. De même, la comparaison d’un modèle tridimensionnel à un modèle bidimensionnel à partir du même tutoriel informatique ne montrait pas de différence de connaissances anatomiques du larynx (respectivement 15.7 (+/- 2.0) versus 15.5 (+/- 2.3), p

= 0.7222)30. Similairement la comparaison d’un module informatisé interactif et de manuels ne montrait pas de différence d’apprentissages des connaissances anatomiques du pelvis aux évaluations immédiates et à distance (4 semaines) (respectivement -1.5 (+/- 19.6) versus -5.0 (+/- 16.8), p=0.56 ; et -4.1 (+/- 13.7) versus -3.7 (+/- 13.2), p=0.08)32. A nouveau, la comparaison de tutoriels adaptatifs en ligne avec des images de microscopie en réalité virtuelle à des lames de microscopie traditionnelles et des manuels d’enseignement ne retrouvait pas de différence d’apprentissages de la cytopathologie chez des étudiants en médecine en troisième cycle (respectivement 91.8 (+/- 2.3) versus 82.6 (+/- 4.3), p=0.09 ; et 77.3 (+/- 3.2) versus 72.5 (+/- 2.8), p=0.28)28. Enfin, la comparaison d’un module informatisé interactif à l’enseignement traditionnel par cours magistraux pour l’enseignement des pharmaciens sur la délivrance de

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l’information sur les médicaments ne mettait pas en évidence de différence (p=0.47)34. Dans les articles précédents, la durée des enseignements était identique et dispensée de façon similaire entre les groupes28–30,32,34. L’étude menée par Kerfoot suggérait qu’à durée similaire, la façon de répartir les enseignements pouvait influencer la rétention et le transfert des connaissances31. Des modules d’enseignement en ligne délivrés “en une fois” étaient comparés à une éducation en ligne distribuée dans le temps pour étudier les compétences diagnostiques histopathologiques des internes en urologie. La distribution des enseignements favorisait la rétention des connaissances à long terme par rapport à l’enseignement délivré de façon unitaire (respectivement 15.2% (+/-15.3) versus 3.4% (+/- 16.3), p<0.01).

Les formats de délivrance des savoirs en sciences fondamentales ne semblaient pas avoir d’effets sur les résultats pédagogiques. Néanmoins le temps d’enseignement pourrait influencer le transfert externe des savoirs en sciences fondamentales.

La majoration des enseignements favorisait le transfert externe des savoirs en sciences fondamentales.

Les études incluses dans cette revue de la littérature suggéraient que la majoration du temps des enseignements par l’ajout d’un enseignement supplémentaire ou l’augmentation de la durée de formation en comparaison d’un enseignement de référence favorisait le transfert externe des savoirs en sciences fondamentales35–38. La comparaison de l’ajout d’une séquence vidéo aux travaux pratiques de dissection avec les travaux pratiques de dissection seuls montrait un bénéfice en termes d’apprentissages de l’anatomie du membre supérieur de 12%

en faveur du groupe avec la vidéo à l’évaluation immédiate (80% (72%-88%) versus 68%

(64%-78%), p=0.002), et de 10% à l’évaluation différée ( 88% (76%-88%) versus 78% (65%- 84%), p=0,04)35. Similairement, la comparaison de sessions de travaux pratiques de dissection

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supervisés avec guide de dissection versus des référentiels et du temps de travail personnel résultait en un gain de connaissances anatomiques du pelvis en faveur du groupe dissection (96.65% (+/- 4.7) versus 49.2% (+/- 19.0), p <0.00l)38. De même, la comparaison de simulation en réalité virtuelle avec robot chirurgical plus référentiels papiers versus référentiels papiers seuls montrait un avantage en faveur de l’ajout de la simulation lors de l’évaluation immédiate portant sur la reconnaissance de repères anatomiques (4.2/5 versus 2.9/5, p=0.009) et le nombre moyen d’erreurs (0.4/5 versus 1.7/5, p=0.015)37. Enfin, la comparaison de l’ajout d’un module interactif en e-learning à une méthode d’enseignement traditionnelle à base d’atlas d’anatomie montrait un gain significatif en connaissances anatomiques et radiothérapiques dans le groupe bénéficiant du module (p<0.0001) contrairement à l’autre groupe (p=0.0523)36.

Le temps des évaluations des différents formats de délivrance des enseignements en sciences fondamentales pourrait conditionner l’identification d’un potentiel bénéfice pédagogique.

Maddry comparait une méthode d’enseignement par des cas cliniques sur mannequin supervisés par un instructeur à une méthode traditionnelle par apprentissage sur référentiels et cours magistraux, pour la formation en toxicologie en médecine d’urgence39. L’évaluation immédiate après la formation ne révélait aucune différence entre ces deux groupes (5.6 (+/- 2.3) versus 3.6 (+/- 2.4), p=0.02). Lors de l’évaluation des apprentissages trois mois plus tard, la rétention des connaissances dans le groupe simulation était significativement supérieure au groupe contrôle (16.6 (+/- 3.1) versus 13.3 (+/-2.2), p=0.009)).

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DISCUSSION

Le but de cette revue narrative critique de la littérature était d’évaluer le transfert des savoirs en sciences fondamentales en troisième cycle d’EPS et d’identifier les méthodes d’apprentissages pouvant le favoriser et par quels mécanismes.

Cette revue démontre que peu d’essais randomisés et contrôlés explorent le transfert des savoirs en sciences fondamentales en troisième cycle d’EPS. Cette observation est similaire à l’analyse de la littérature en premier et second cycle d’EPS8. A l’inverse, en troisième cycle, aucune étude n’explorait spécifiquement le transfert interne ni le transfert aux activités du raisonnement clinique des savoirs en sciences fondamentales. Plusieurs éléments peuvent conduire à ce constat. Le transfert des apprentissages est une dimension encore peu connue des enseignants en EPS, et le transfert des savoirs en sciences fondamentales n’est pas nécessairement perçu comme un des déterminants potentiels du raisonnement clinique. Le transfert interne est également un concept relativement récent et novateur, qui, contrairement à la recherche en éducation, est encore peu développé dans la recherche en EPS. En premier et second cycle d’EPS, l'enseignement des sciences fondamentales a montré un impact positif sur les transferts externe et interne au raisonnement clinique8. L’analyse du transfert des savoirs en sciences fondamentales aux activités du raisonnement clinique en troisième cycle d’EPS semblerait donc particulièrement judicieuse. La médecine générale nécessite en effet, par son format d’exercice et par l’étendue du champ disciplinaire, un transfert externe efficace, ainsi que des capacités de transfert interne pour les situations plus rares ou inhabituelles.

Cette revue de littérature n’identifie pas de format de délivrance des savoirs en sciences fondamentales favorisant leur transfert28–34,39. Le choix du moment d’évaluation du transfert des apprentissages peut être déterminant pour identifier le gain pédagogique8 et a bénéficié d’une faible attention dans les études incluses31,39. La majoration de la durée des enseignements35–38 mais surtout le séquençage des enseignements, et tout particulièrement la

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distribution des enseignements dans le temps, majorait le transfert des savoirs en sciences fondamentales31. Ces constats peuvent s’expliquer par les aspects cognitifs du transfert des apprentissages. Lorsque les formats de délivrance diffèrent mais stimulent des processus cognitifs identiques, les différences de transfert des apprentissages sont peu probables. A l’inverse, les formats permettant des processus cognitifs différents, par exemple la distribution temporelle des apprentissages40,41, sont à même de modifier les capacités de transfert. De même, plus l’étudiant bénéficie de temps pour travailler plus il apprend, et le contrôle de cette variable est indispensable à l’interprétation des résultats. L’importance de ces aspects cognitifs a déjà été suggérée pour l’enseignement des savoirs en sciences fondamentales en second cycle d’EPS17 ou pour d’autres éléments d’apprentissages en EPS42. La conduite de recherches spécifiques est donc nécessaire pour la compréhension du rôle des savoirs en sciences fondamentales et de leur transfert aux activités du raisonnement clinique. Dans ce but, un cadre conceptuel sera indispensable pour mener des études de clarification, c’est-à-dire comprendre pourquoi et comment une intervention fonctionne, plutôt que des études d’efficacité, c’est-à- dire questionner si une intervention fonctionne43. Cette compréhension conditionne la dissémination, l’évaluation et les conséquences pratiques pour les enseignants des données de la recherche à travers les différents contextes universitaires.

Améliorer l’enseignement des sciences fondamentales requiert une approche globale.

La formation des enseignants est essentielle pour améliorer la compréhension et identifier l’importance du concept de transfert. En effet, le rôle des enseignants est primordial pour le succès des enseignements visant à améliorer le transfert des savoirs en sciences fondamentales aux activités du raisonnement clinique5,44–46. Une étroite collaboration entre les enseignants des disciplines fondamentales et cliniques est nécessaire pour déterminer les objectifs d’enseignement des sciences fondamentales (par exemple transfert au raisonnement clinique ou développement du raisonnement scientifique), pour identifier les savoirs en sciences

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fondamentales essentiels à la clinique, et pour sélectionner et étudier des dimensions pertinentes du raisonnement clinique pour évaluer le transfert. Enfin, il semble indispensable de développer les structures institutionnelles à même de soutenir ces pratiques et d’identifier les ressources nécessaires pour favoriser et récompenser cette collaboration.

Cette revue de littérature comprenait néanmoins quelques limites. Bien que cette revue incluait seulement les études de forte structure méthodologique, les essais randomisés et contrôlés, l’interprétation des résultats pouvait être limitée par la présence d’un facteur confondant ou une insuffisance de description des méthodes d’enseignement ou d’évaluation.

De même, d’autres structures méthodologiques, par exemple des études qualitatives, auraient pu fournir des informations différentes mais importantes sur le transfert des savoirs en sciences fondamentales. Enfin, la stratégie de recherche a été limitée par la définition des sciences fondamentales et toute modification à ce niveau aurait pu influencer les résultats.

Pour être efficace, l’enseignement des sciences fondamentales nécessite que le transfert des savoirs en sciences fondamentales aux activités du raisonnement clinique soit reconnu comme primordial. Cette reconnaissance est indispensable pour optimiser l'enseignement des sciences fondamentales en troisième cycle d’EPS, et ainsi bénéficier pleinement aux étudiants, tout particulièrement aux futurs médecins généralistes.

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ANNEXE : TERMES DE RECHERCHE :

La stratégie de recherche a été conçue pour identifier les articles à l'intersection de deux ensembles de concepts : les disciplines en sciences fondamentales combinées avec l’Education dans les Professions de Santé.

Le premier groupe de disciplines fondamentales incluait les sujets, mots clés ou termes fonctionnellement équivalents suivants : anatomie (embryologie, histologie, neuroanatomie, ostéologie), biochimie (chimie organique, biologie moléculaire, médecine moléculaire, pathologie moléculaire), biologie (biologie cellulaire), cytologie, génétique (génomique), microbiologie (génétique microbienne, bactériologie, parasitologie, virologie), biophysique, immunologie, neurosciences, pharmacologie (pharmacognosie, toxicologie), physiologie (physiopathologie), anatomopathologie, ou le terme plus général de “sciences fondamentales”.

Le deuxième groupe de sujets et mots clés incluait les professions de santé comprenant la médecine (premier cycle, second et troisième cycles), l’odontologie, les soins infirmiers (baccalauréat, master, doctorat), la pharmacie, ou la psychologie.

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REFERENCES

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3. Cooke M, Irby DM, Sullivan W, Ludmerer KM. American medical education 100 years after the Flexner report. N Engl J Med. 2006 Sep 28;355(13):1339–44.

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(28)

FIGURE 1 : DIAGRAMME DE FLUX – SELECTION DES ETUDES

Études potentiellement pertinentes identifiées : n = 31 192

Doublons : n = 21 390

Etudes potentiellement pertinentes restant après exclusion des doublons : n = 9802

Etudes exclues après lecture des titres et résumés : n = 9761

Etudes restantes pour évaluation en texte plein : n = 41

Etudes exclues : n = 29

Etudes inclues dans la revue : n = 12

(29)

TABLEAU 1 : CRITERES D’EXCLUSION des 29 ARTICLES EXCLUS DE LA REVUE

n % *

Absence de randomisation 13 45 %

Second cycle 11 38 %

Professionnel non médical 2 7%

Post doctorat/en exercice 3 10 %

Absence de groupe contrôle 1 3 %

*La somme des pourcentages excède parfois 100% car certains articles peuvent présenter plusieurs critères d’exclusion.

(30)

TABLEAU 2 : DESCRIPTION DES 12 ARTICLES INCLUS DANS LA REVUE

Profession:

n %

Médecin 10 83%

Pharmacien 2 17%

Niveau d’étude :

n % *

1ère année du 3ème cycle 7 58 %

2ème année du 3ème cycle 7 58 %

3ème année du 3ème cycle 6 42 %

4ème année du 3ème cycle 4 33 %

5ème année du 3ème cycle 2 17 %

Etudiants en médecine 2 17 %

Diplômés 1 8 %

3ème cycle sans précision 4 33 %

Discipline :

n %

Anatomie 6 50 %

Cytopathologie 1 8%

Toxicologie 1 8%

Pharmacologie 3 25%

(31)

Anatomo-Pathologie 1 8%

Formats d’évaluation:

n % *

QCMs 9 75 %

Réponses courtes 5 41 %

Questions ouvertes 1 8%

Examen pratique 1 8%

Résultats d’apprentissage:

n % *

Restitution 12 100%

Compréhension 6 50 %

Application 5 42 %

* La somme des pourcentages excède parfois 100% car plusieurs niveaux d’études, formats d’évaluation, ou résultats d’apprentissage peuvent être représentés dans la même étude.

(32)

TABLEAU 3: ETUDES INCLUSES DANS LA REVUE

Auteur principal

Profession clinique

Niveau d’étude

Discipline Groupe intervention :

Groupe contrôle : Type de transfert

Méthode d’évaluation

Résultats principaux Alfieri Médecine 2ème, 3ème,

4ème et 5ème années du troisième cycle

Anatomie Module interactif en e-learning

Méthode traditionnelle à base d’atlas d’anatomie

Transfert externe

Restitution, compréhension et application des

connaissances par réponses courtes.

Evaluation immédiate

Amélioration des résultats en faveur du groupe

intervention (p<0.0001) contrairement au groupe contrôle (p=0.0523)

Collins Médecine Internes de 3ème cycle (année d’étude non précisée)

Anatomie Six minutes de vidéo sur la dissection anatomique du membre supérieur puis deux heures de dissection anatomique supervisée du plexus brachial et axillaire (identique au groupe

contrôle)

Deux heures de dissection anatomique supervisée du plexus brachial et axillaire

Transfert externe

Restitution des connaissances par QCM.

Evaluation immédiate et différée (29 heures plus tard)

Evaluation immédiate, gain d’apprentissage de 12% (groupe intervention) : 80%

(72%-88%) versus 68% (64%-78%), p=0.002.

Evaluation différée, gain de 10% : 88%

(76%-88%) versus 78% (65%-84%), p=0.04

(33)

Corton Médecine 1ère, 2ème, 3ème et 4ème années du troisième cycle, docteurs en médecine et étudiants en médecine

Anatomie Module informatisé interactif sur l’anatomie pelvienne

Manuels de contenu similaire au logiciel informatique

Transfert externe

Restitution des connaissances par QCM et réponses courtes.

Evaluation immédiate et à distance (4 semaines)

Aucune différence significative : évaluation

immédiate, groupe intervention -1.5 (+/-19.6) versus groupe contrôle -5.0 (+/-16.8), p=0.56 ; et évaluation à distance, -4.1 (+/- 13.7) versus -3.7 (+/-13.2), p=0.08 Gordinier Médecine 1ère et 2ème

années du troisième cycle

Anatomie 2 sessions de 3 heures de dissection supervisées sur l’anatomie du pelvis et guide de dissection réalisée pour l’étude

Références de livres sur l’anatomie pelvienne.

Temps dédié pour l’apprentissage personnel

Transfert externe

Examen pratique et écrit : restitution des connaissances et

compréhension.

Evaluation immédiate

Le groupe intervention obtenait de

meilleurs résultats : 96.65% (+/-4.7) versus 49.2% (+/- 19.0) p<0.001

Kerfoot Médecine 1ère, 2ème, 3ème et 4ème années du troisième cycle

Anatomie Education en ligne distribuée dans le temps: (e-mail quotidien avec des QCMs contenant un scénario clinique et une

Modules

d’enseignement en ligne délivrés “en une fois” : (tous les articles sont envoyés par e-mail en une seule fois)

Transfert externe

Evaluation des connaissances en continue par QCM puis à distance

Amélioration de la rétention des connaissances à long terme pour le groupe intervention (15.2% (+/-15.3)

(34)

image

histopathologique)

versus 3.4% (+/- 16.3), p<0.01)

Khoshbaten Médecine 1ère année du troisième cycle

Pharmacologie Logiciel électronique pendant 3

semaines détaillant 45 médicaments d’urgence

Cours magistraux de 2 heures par semaine pendant 3 semaines sur le même thème

Transfert externe

Restitution et application des connaissances par QCM.

Evaluation immédiate

Aucune différence significative (p=0.49)

Maddry Médecine 1ère, 2ème et 3ème années du troisième cycle

Toxicologie Simulation médicale sur mannequin avec supervision (4 sessions de 20 minutes chacune), pour la formation en toxicologie en médecine d’urgence.

Référentiels et cours magistraux (4 sessions de 20 minutes chacune)

Transfert externe

Restitution des connaissances par QCM.

Evaluation immédiate et à distance (3 mois)

A l’évaluation immédiate, aucune différence

significative : groupe intervention 5,6 (+/-2,3) versus groupe contrôle 3,6 (+/-2,4), p = 0,02.

A 3 mois, le groupe intervention avait des scores finaux moyens plus élevés (16,6 (+/-3,1) versus 13,3 (+/-2,2), p = 0,009)

(35)

Seixas- Mikelus

Médecine Étudiants en second et troisième cycle (sans précision sur l’année d’étude)

Anatomie Utilisation d’une durée inconnue d’un simulateur robotique chirurgical en réalité virtuelle en plus du contenu pédagogique du groupe contrôle

Diagrammes linéaires et images en couleur sur l’anatomie humaine à étudier pendant une journée

Transfert externe

Restitution des connaissances par réponses courtes.

Evaluation immédiate

Nombre moyen de réponses correctes de 4.2/5 pour le groupe intervention versus 2.9/5, p=0.009 et diminution du nombre moyen d’erreurs : 0.4/5 versus 1.7/5, p=0.015 Shaw Pharmacie Internes sans

précision sur l’année d’étude

Pharmacologie Apprentissage par problèmes sur des modules de médecine et chirurgie

Même contenu sur des séances de tutorat en petits groupes

Transfert externe

Restitution et compréhension des

connaissances par QCM et questions ouvertes.

Evaluation immédiate

Aucune différence significative entre les 2 groupes pour la médecine (F=

1.359, p= 0.263; t=

0.174, df=14, p=

0.865) ou la chirurgie (F = 0.018, p=0.896; t=- 0.054, df=14, p=0.957) Tan Médecine 1ère et 2ème

années du troisième cycle

Anatomie Anatomie laryngée en 3 dimensions

Anatomie laryngée en 2 dimensions, à partir du même tutoriel

informatique

Transfert externe

Restitution des connaissances par QCM.

Evaluation immédiate

Aucune différence significative : groupe intervention 15.7 (+/-2.0) versus groupe contrôle

(36)

15.5 (+/-2.3), p=0.7222 Tunget Pharmacie Internes sans

précision sur l’année d’étude

Pharmacologie Module informatisé interactif sur la délivrance de l’information par les pharmaciens

Méthodes traditionnelles : cours magistraux

Transfert externe

Restitution, compréhension et application des

connaissances par QCM et réponses courtes.

Evaluation immédiate

Aucune différence significative entre les 2 groupes (p=0.47)

Van Es Médecine 1ère, 2ème, 3ème, 4ème et 5ème années du troisième cycle

Cytopathologie Module de

tutoriels adaptatifs en ligne avec images de microscopie à réalité virtuelle

Méthode traditionnelle à base de lames et de manuels

d’enseignement

Transfert externe

Evaluation de cytopathologie virtuelle en ligne : restitution et application des connaissances.

Evaluation immédiate

Aucune différence significative : groupe intervention 91.8 (+/-2.3) versus groupe contrôle 82.6 (+/-4.3), p=0.09 ; et 77.3 (+/- 3.2) versus 72.5 (+/- 2.8), p=0.28

(37)

Vu, le Président du Jury, Professeur Pierre POTTIER

Vu, le Directeur de Thèse, Docteur Jean-Marie CASTILLO

Vu, le Doyen de la Faculté, Professeur Pascale JOLLIET

(38)

NOM : BOISSIERE Cécile épouse TAPIE et GAREL Amandine épouse KERDALHE

Titre de Thèse : Transfert des savoirs en sciences fondamentales en troisième cycle d’éducation des professions de santé : Revue narrative critique de la littérature.

⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯

RÉSUMÉ

Introduction: Le “transfert” est l’application d’un concept appris préalablement dans un contexte d’apprentissage pour résoudre un nouveau problème dans un autre contexte. Afin d’être profitables les savoirs en sciences fondamentales doivent être transférés à la résolution de problèmes cliniques. Par conséquent, une meilleure connaissance des interventions qui améliorent le transfert des savoirs en sciences fondamentales est primordiale pour le développement du raisonnement clinique et pour préparer les apprentissages futurs, notamment des médecins généralistes.

Matériel et méthodes: Une revue systématique de la littérature a été menée. Les études randomisées et contrôlées relatives à l'enseignement des sciences fondamentales en troisième cycle d'Éducation des Professions de Santé (EPS) évaluant le transfert comme objectif d’apprentissage ont été analysées en utilisant le cadre conceptuel de

“transfert externe”/“transfert interne”. Le “transfert externe” correspond à l’application des connaissances développées lors d’une situation d’apprentissage pour résoudre un nouveau problème. Le “transfert interne” se réfère à l’utilisation de connaissances antérieures pour faciliter un nouvel apprentissage.

Résultats: Un total de 31 192 articles a été identifié, puis 9802 après exclusion des doublons, et 41 ont été analysés en texte intégral pour inclure 12 articles dans l’étude. L’ensemble des articles explorait le “transfert externe” ; aucun n’explorait le “transfert interne” ni le transfert aux activités du raisonnement clinique. Le format de délivrance des enseignements n’influençait pas le transfert externe contrairement à la majoration de la durée des enseignements. Toutefois, le temps d’évaluation des différents formats d’enseignement pourrait conditionner l’identification d’un potentiel bénéfice pédagogique.

Conclusion: Malgré le potentiel suggéré des sciences fondamentales, les données concernant le transfert des savoirs en sciences fondamentales en troisième cycle d’EPS sont limitées, notamment pour le transfert aux activités du raisonnement clinique. Seules une reconnaissance et une analyse spécifique de ce concept permettront de comprendre et optimiser l’enseignement en sciences fondamentales, notamment pour les futurs médecins généralistes.

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MOTS-CLÉS

Transfert des apprentissages, professions de santé, éducation, sciences fondamentales, raisonnement clinique, médecine générale.

Références

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