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Trasplante de hígado en adultos mayores mexicanos: un

estudio comparativo en un solo centro

Virgilio Hernandez-Ruiz, J. M. A. Garcia-Lara, Alfonso Zamudio Rodriguez, I.

Garcia-Juarez, Jose Alberto Avila-Funes

To cite this version:

Virgilio Hernandez-Ruiz, J. M. A. Garcia-Lara, Alfonso Zamudio Rodriguez, I. Garcia-Juarez, Jose

Alberto Avila-Funes. Trasplante de hígado en adultos mayores mexicanos: un estudio comparativo en

un solo centro. Revista de Gastroenterología de México, Elsevier España (Elsevier Doyma), 2019, 84

(4), pp.455-460. �10.1016/j.rgmx.2018.09.003�. �hal-03209962�

www.elsevier.es/rgmx

REVISTA

DE

DE

MEXICO

GASTROENTEROLOGIA

´

´

ARTÍCULO

ORIGINAL

Trasplante

de

hígado

en

adultos

mayores

mexicanos:

un

estudio

comparativo

en

un

solo

centro

V.

Hernández-Ruiz

_,

_J.M.A.

_García-Lara

_,

_A.

_{Zamudio-Rodríguez}

_,

I.

García-Juárez

_y

_J.A.

_Avila-Funes

a_{ServiciodeGeriatría,InstitutoNacionaldeCienciasMédicasyNutriciónSalvadorZubirán,CiudaddeMéxico,México} b_{DepartamentodeGastroenterología,InstitutoNacionaldeCienciasMédicasyNutriciónSalvadorZubirán,CiudaddeMéxico,}

México

c_{Univ.Bordeaux,Inserm,BordeauxPopulationHealthResearchCenter,UMR,Burdeos,Francia}

Recibidoel16defebrerode2018;aceptadoel30deseptiembrede2018

PALABRASCLAVE Envejecimiento; Evaluaciónfuncional; Edadfisiológica; Desenlaces Resumen

Introducción: Lasenfermedadeshepáticassonunacausaimportantedemuerteenlaspersonas

adultasmayores,yeltrasplantedehígadosueleserlaúnicaopcióncurativa.Sinembargo,es

inciertosilosbuenosresultadosobtenidosenestapoblacióntrasplantadaenpaíses

desarrolla-dospuedenserreplicadosenlospaísesdeeconomíasemergentes.

Objetivo: Determinarsihayunadiferenciaenlasobrevidadeadultosmayores(≥60a˜nos)y

adultosjóvenessometidosatrasplantehepáticoenunhospitaluniversitariodetercernivelen

laCiudaddeMéxico.

Materialymétodos: Estudio longitudinalde 244 personas con 2a˜nos de seguimiento y que

sedividieronporedadalmomentodeltrasplante:adultosmayoresyjóvenes.Lasobrevidase

definiócomoelnúmerodedíasocurridosentretrasplanteymuerte.Estaseanalizómediante

curvasdeKaplan-Meier.

Resultados: Elpromediodeedadenlosadultos mayores(n=52)fuede63.0(RIC=60-69)y

23participantesfueronmujeres(44.2%).Enlosadultosjóvenes(n=196)elpromediodeedad

fuede47.0(RIC=16-59)y104fueronmujeres(52%).Laprincipalindicaciónparatrasplante

fue infección por el virusde la hepatitisC. Durante elseguimiento, 15 personas murieron

(12 adultosjóvenesy 3adultos mayores).Nohubodiferenciaestadísticamentesignificativa

entrelosgruposconrespectoalafrecuenciadecomplicacionespostoperatorias, númerode

reingresoshospitalariososobrevidapostrasplante.

∗_{Autorparacorrespondencia.ServiciodeGeriatría,InstitutoNacionaldeCienciasMédicasyNutriciónSalvadorZubirán.VascodeQuiroga} 15.CP14080;Tlalpan,CiudaddeMéxico,México.Teléfono:+52(55)54870900,5703.

Correoelectrónico:avilafunes@live.com.mx(J.A.Avila-Funes).

https://doi.org/10.1016/j.rgmx.2018.09.003

0375-0906/©2019PublicadoporMassonDoymaM´exicoS.A.ennombredeAsociaci´onMexicanadeGastroenterolog´ıa.Esteesunart´ıculo OpenAccessbajolalicenciaCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

456 V.Hernández-Ruizetal. Conclusiones:Nohaydiferenciaenlasobrevidaentrelosadultosmayoresyjóvenesquereciben

untrasplantehepático.Losadultosmayoresenlospaísesdeeconomíasemergentesnodeberían

serexcluidosdelprocesodeselecciónpararecibiresteórganosoloporelcriteriodeedad.

© 2019 Publicado por Masson Doyma M´exico S.A. en nombre de Asociaci´on Mexicana de

Gastroenterolog´ıa. Este es un art´ıculo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://

creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/). KEYWORDS Aging; Functional assessment; Physiologicalage; Transplantoutcomes

LivertransplantationinMexicanolderadults:Acomparativesingle-centerstudy

Abstract

Introduction:Liverdiseaseiscurrentlyoneoftheleadingcausesofdeathinolderadultsand

theonlyoptiondeemedcurativeislivertransplantation.However,itisuncertainwhetherthe

successfulresultsobtainedinolderadultsthatreceivealivertransplantindevelopedcountries

canbereplicatedindevelopingcountries.

Aim:To determineif there aredifferences inthesurvival timebetween older (≥60years)

andyoungeradultsthatunderwentlivertransplantationatauniversity-affiliatedtertiarycare

centerinMexicoCity.

Materialsandmethods: A 2-year longitudinalstudy was conducted. Itincluded244

partici-pantsthatweredividedinto2groupsaccordingtoageatthetimeoftransplantation:older

adults(≥60years)andyoungeradults(18-59years).Survivaltimewasdefinedasthenumber

ofdaysthatelapsedbetweentransplantationanddeath.SurvivalwasexpressedasKaplan-Meier

curves.

Results:Median age inthe older adults (n=52) was 63.0(IQR=60-69) and23 participants

werefemales(44.2%).Intheyoungeradults(n=196)medianagewas47.0(IQR=16-59)and

104werefemales(52%).TheleadingindicationfortransplantwashepatitisCvirus.Afterthe

follow-up,fifteenparticipantsdied(12youngeradultsand3olderadults).Nosignificant

diffe-renceswereobservedbetweenolderandyoungerparticipantsinpostoperativecomplications,

thenumberofre-admissions,ormeanpost-transplantationsurvivaltime.

Conclusions:There were nostatistically significant differences inrelationto survivaltimes

betweenolderandyoungeradultsthatreceivedalivertransplant.Olderpatientsindeveloping

countriesshouldnotbeexcludedfromtheselectionprocessdueonlytoage.

©2019PublishedbyMassonDoymaM´exicoS.A.onbehalfofAsociaci´onMexicanade

Gastroente-rolog´ıa.ThisisanopenaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense(http://creativecommons.

org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introducción

y

objetivos

Laenfermedadhepática,lacirrosisenparticular,es actual-mente una de las principales causas de muerte entre los adultos mayores, como producto de la transición demo-gráficaque estásucediendo anivelmundial.Enlospaíses occidentales,elconsumo crónicodealcohol ylainfección porelvirusdelahepatitisBoelvirusdelahepatitisC(VHC) sonlosprincipalescausantesdeldesarrollodecirrosisyel procesodeenvejecimientoestáinvolucradoenlavelocidad yenlaintensidaddelavancedelafibrosishepática1_.Laalta mortalidadobservadaenpacientesconcirrosisestáasociada conlascomplicacionesderivadasdedichacondición(p.ej., hipertensiónportalhemorrágica,encefalopatía,peritonitis bacterianaespontánea,etc.)2_{yeltrasplantedehígadoes} considerado como la única opción curativa. La insuficien-ciahepáticaagudayel carcinomahepatocelularsonotras indicacionespararealizareltrasplantedehígado3_.

Los nuevos avances en técnicasquirúrgicas yfármacos inmunosupresores han resultado en una mayor disponi-bilidad del trasplante de hígado y de los beneficios que dicha terapia ofrece a una creciente población de

pacientes,incluidosindividuosde60omása˜nosdeedad4-8_. Sin embargo, la consideración de un adulto mayor como candidatopararecibiruntrasplantedehígadopuede repre-sentarundilemaclínicosielcomitédeselecciónconsidera: 1)el tiempo potencial de sobrevida del enfermo; 2)el tiempo potencial de sobrevida del injerto; 3)las compli-caciones asociadas al procedimiento; 4)la prevalencia de enfermedadneoplásicaenlosadultosmayores;5)las com-plicacionesinfecciosasdebidasalainmunosupresión,y6)los problemas neurológicos observadas en esa población de pacientes9,10_{. Además, existe controversia respecto a la} caracterizacióndelaedadcronológicacomouncriteriode exclusiónparaeltrasplantedehígado,yelpuntodecorte varíaampliamentedecentroacentrodesdequeelconcepto de«edadfisiológica»fueintroducidoenlaevaluaciónpara trasplante11_.

Eldilema deltrasplantede hígadoenadultos mayores esrelativamentenuevo.Losresultadosdedosestudiosque analizarondatos decentroscon unalto volumende tras-planteenEstadosUnidosyenEuropa11,12_{muestranquelas} complicaciones perioperatorias,la sobrevidaa una˜nodel injerto, lasobrevidaa una˜nodelpaciente ylasobrevida

general de las personas adultas mayores no son estadís-ticamente diferentes a las observadas en pacientes más jóvenes12_{.Sinembargo,elporcentajedeadultosmayoresen} esperadetrasplantepuedeser<3%enalgunoscentros hos-pitalarios.EnMéxico,soloel6.9%delospacientesenlistade esperadetrasplantedehígadotienen65a˜nosomás10_,loque reflejalafaltaderepresentacióndelosadultosmayoresen eltrasplantedehígado.Lareplicacióndelosbuenos resulta-dosobtenidosenadultosmayoresquerecibentrasplantede hígadoenpaísesdesarrolladosnoestodavíaclaraenlos paí-sesconeconomíasemergentes,dadaslasdiferenciasentre losrespectivossistemasdesalud pública.Por ejemplo,en nuestro hospitalelprotocoloparael trasplantedehígado estáadaptadodehospitalesconaltovolumendetrasplantes anuestrapoblación13_{.Lospuntosprincipalesdelprotocolo} sonlossiguientes:

a) Los candidatos a trasplante de hígado deben estar en condiciones de salud lo suficientemente buenas parael procedimientoquirúrgico.

b) Elpacientedebetenerunaenfermedadhepáticaparael queeltrasplanteseaadecuado.

c) Loscandidatospotencialesnodebentenerninguna con-traindicaciónparauntrasplante.

1. Contraindicacionesgenerales:

- Trombosis de vena porta hepática que pueda limitar el procedimiento,deacuerdoconelcriteriodelcirujano. - Comorbilidades extrahepáticas severas o que no estén

controladas. - InfecciónporVIH. - ≥70a˜nosdeedad.

- Red de apoyo social débil o condiciones que limiten el accesoalcuidadopostrasplante.

- Cirrosisdescompensadaasociadaafallamúltiplede órga-nos o a un pronóstico de sobrevida bajo (sobrevida esperadade5a˜nos<50%).

2. Contraindicacionesespecíficas: - Malignidadextrahepáticaactiva. - Consumodealcoholactivo.

- Otrasconductasdeadicción(opioides,cocaína,cannabis). - Carcinomahepatocelularquenocumplaconloscriterios

deMilán.

- Hipertensiónportopulmonar. - Síndromehepatopulmonar.

Laadherenciaalosanteriorescriteriosha resultadoen aparentementebuenosresultadosclínicosenlospacientes con trasplante. Sinembargo, es imperativo determinar si existealgunadiferenciaenlosdesenlacesentrelosadultos jóvenesymayoresquerecibenuntrasplanteenlospaíses coneconomíasemergentes,deformaquelosadultos mayo-res que se puedan beneficiar de un trasplante de hígado noseanexcluidos.Así,elobjetivodelpresenteestudiofue determinarsiexistíandiferenciaseneltiempodesobrevida entreadultosmayoresyjóvenesquesesometieronaun tras-plantedehígadoenunhospitaldelaCiudaddeMéxico.La hipótesisprincipalfuequeeltiempodesobrevidadespués deltrasplantedehígadoerasimilarenlosadultosmayores yjóvenesreceptores.

Material

y

métodos

Llevamosacabounanálisisretrospectivocon244pacientes de18a˜nosdeedadomayoresquienessehabíansometido auntrasplantedehígadoortotópicoenunhospitalde ter-cernivelafiliadoaunauniversidadenlaCiudaddeMéxico entreenero de2002 ydiciembrede 2015.Los participan-tesfueron divididosendos gruposdeacuerdoconlaedad al momento del trasplante: el grupo de adultos mayores (≥60a˜nos) yel grupo deadultos jóvenes(18-59a˜nos).La categoría «adulto mayor»fue establecidade acuerdo con las leyesmexicanas.Todos losreceptoresde trasplantea losqueselesdioseguimientoenotrasinstitucionesfueron excluidosdelestudio.

Variables

Lafechaylacausadefallecimientoseobtuvieronmediante entrevistasconfamiliaresoderegistrosmédicosdel segui-mientode2a˜nos.Eltiempodesobrevidafuedefinidocomo elnúmerodedíastrascurridoentreeltrasplanteylamuerte (variabledependiente).

Las variables sociodemográficas incluyeron la edad al momentodeltrasplanteyelsexo.Lasvariablesrelacionadas conlasaludincluyeronelpeso(kg),laaltura(m),elíndice demasacorporal(IMC),lapuntuaciónantesdeltrasplante enel modeloparaenfermedadeshepáticasenetapas ter-minales(MELD,porsussiglaseninglés),laindicaciónpara eltrasplante(definidocomoetiologíadeenfermedad hepá-ticaenetapaterminal),laedaddeldonante,laduraciónde lacirugía(horas),lascomplicacionespostoperatorias (defi-nidascomocualquier desenlaceposquirúrgicofueradeun periodopostoperatoriosineventos,comoinfartode miocar-dio,pérdidadeinjerto,infección,muerte,etc.),elnúmero de reingresos (definido como el número de reingresos no voluntariosdespuésdeltrasplante)ylascausasdereingreso (definidascomoeldiagnósticoalmomentodelreingreso).

Análisisestadístico

Paralosdatos descriptivos,las variables continuasfueron presentadas como media aritmética y rango intercuartil (RIQ)ylas variables categóricascomo frecuencias (%). El análisis comparativo entre los dos grupos se realizó por mediodepruebasnoparamétricascuandofueadecuado.La sobrevidade2a˜nosfueexpresadacomocurvasKaplan-Meier yserealizólapruebadeMantel-Cox.Unvalordep=0.05o menosfueconsideradosignificativoysecalcularon interva-losdeconfianza(IC)del95%.Todoslosanálisisserealizaron utilizandoelSSPSversión17paraWindows® (SPSSInc. Chi-cago,IL).Elpresenteestudiofueaprobadoporelcomitéde éticalocal.

Resultados

Elpresenteestudioincluyóa244pacientes.Untotalde196 (79%)estuvieronenelgrupodeadultosjóvenesy52(21%) enel grupodeadultos mayores.Lascaracterísticas socio-demográficasyrelacionadasconlasaludsepresentanenla

458 V.Hernández-Ruizetal.

Tabla1 Característicasdelosparticipantesalmomentodeltrasplante

Variable Adultosjóvenes

(18-59a˜nos) n=192 (78.7%) Adultosmayores (≥60a˜nos) n=52(21.3%) p

Edad,promedio(RIQ) 47.0(16-59) 63.0(60-69) <0.01

Mujeres,n(%) 100(52.1) 23(44.2) 0.31

Pesoenkilogramos,promedio(RIQ) 68.0(35-114) 65.0(48-102) 0.30

Alturaenmetros,promedio(RIQ) 1.64(1.45-1.90) 1.66(1.49-1.90) 0.20

Índicedemasacorporal,promedio(RIQ) 24.9(14.7-39.9) 24.4(18-35.2) 0.74

VHC(indicaciónparatrasplante),n(%) 44(22.9) 8(15.4) 0.02

MELD,promedio(RIQ) 19.0(6-52) 22.0(6-30) 0.35

Duracióndelacirugíaenhoras,promedio(RIQ) 7.0(3-12) 6.0(3-13) 0.08

Edaddedonante,promedio(RIQ) 27.0(10-62) 29.0(13-67) 0.98

Lesiónrenalaguda(complicaciónpostrasplante),n(%) 22(11.5) 4(7.7) 0.12

Reingresos,n(%) 61(31) 18(34) 0.70

Infeccióndetractourinarioyneumonía(causadereingreso) 22(11.5) 5(9.6) 0.24

MELD:modeloparaenfermedadeshepáticasenetapasterminales;RIQ:rangointercuartil;VHC:virusdelahepatitisC.

fuede63.0(RIQ=60-69),y23deesospacienteseran muje-res(44.2%).Enelgrupodeadultosjóveneslaedadpromedio fue de 47.0 (RIQ=16-59) y 104 de esos pacientes eran mujeres (52%). La principal indicación para el trasplante en el grupo de adultos jóvenes fue la infección por VHC (22.9%),mientrasquenoexistióunaindicaciónclaramente predominanteenel grupo deadultosmayores (carcinoma hepatocelular,infecciónporVHC,enfermedadhepáticadel hígadograsonoalcohólico,etc.).

Elanálisiscomparativoentrelosdosgrupostambiénse presentaenlatabla1.Laprincipalcomplicación postopera-toriafuelalesiónrenalaguda(AKI,porsussiglaseninglés) enambosgrupos,ynoseobservóningunadiferencia signifi-cativaalcompararsufrecuenciaentrelospacientesjóvenes y los mayores (11.4 vs. 7.7%, respectivamente; p=0.12). Además,noexistiódiferenciasignificativaenelnúmerode reingresosentrelosgruposoenlascausasdereingreso,de las cuales las principales causas fueron las enfermedades infecciosas(conmayorfrecuenciainfeccióndeltracto uri-narioyneumonía),conel11.4%enlosadultosjóvenesyel 9.6%enlosadultosmayores;p=0.24.

Quincepacientesfallecieronduranteel seguimientode 2a˜nos(3enelgrupodeadultosmayores[5.8%]y15enel grupodeadultosjóvenes[6.3%]),sinexistirdiferencia sig-nificativaestadísticamente(p=0.98)(fig.1).Nosereportó pérdidadeinjertoduranteeseperiodo.

Discusión

y

conclusión

Losresultadosdelpresenteestudionomostrarondiferencias significativasrespectoaltiempodesobrevidaentreadultos mayores y adultos jóvenes durante el periodo de segui-mientode2a˜nos.Estehallazgoapoyalahipótesisinicialde quela edad almomento deldiagnóstico noestáasociada con la prognosis de sobrevida cuando los pacientes son seleccionadoscuidadosamentecomocandidatospara tras-plante.Estosresultados replicanloshallazgos deestudios similaresrealizadosenvariospaíses.Enunadelasmayores

1.00 Grupos de edad < 60 años = o > 60 años 0.98 0.96 0.94 0.92 0 100 200 300 400 500 600 700 800 Seguimiento (días) Super viv encia acum ulada

Figura1 Estimacióndecurvadesobrevidaparalos2a˜nosde seguimiento,deacuerdoconelgrupoetario.

cohortes estudiadas en un solo hospital, Aduen et al.14 analizaron diversos desenlaces después de un periodo de seguimiento de 5a˜nos en 42 pacientes postrasplante de hígadoquetenían≥70a˜nosdeedadyloscompararoncon42 controlesde60a˜nosomásjóvenes.Elestudionoencontró unincrementosignificativoenlamortalidadpostrasplante (RR=1.00, IC95%: 0.43-2.31; p>0.99), tasa de pérdida de injerto (RR=1.17,IC95%: 0.54-2.52; p=0.70), o en la frecuenciadecomplicacionesperioperatorias(infecciones, complicaciones mecánicas derivadas del procedimiento quirúrgico,etc.).Enlamayorseriesobreeltema,losdatos recuperadosdelScientificRegistryofTransplantRecipients

University HealthSystemConsortium (Consorcio de Siste-mas de Salud Universitaria) de Estados Unidos mostraron que no existía significatividad estadística al comparar a los receptores de trasplante de hígado mayores con sus contrapartesmásjóvenesconrelacióna:1)duracióndela estadíahospitalaria;2)sobrevidadeinjerto,o3)sobrevida total durante el seguimiento de 5a˜nos15_{. Es posible que} los tiempos similares de sobrevida entre los receptores de trasplante de hígado jóvenes y mayores se derive de los protocolos rigurosos y estandarizados utilizados para seleccionaraloscandidatospotencialesynosimplemente dela edad del potencial receptor.Dichos protocolos con-sideran aspectos como la red de apoyo del paciente, al igual que la disponibilidadde fármacos inmunosupresores yelseguimientomédicoposterioraltrasplante16_.Deigual manera,existenestudiosquenohanencontradodiferencias significativasenlasprincipalescausasdecomplicaciónenel periodoposoperatorio(p.ej.AKIoinfecciones).Estoesde importancia,yaquesepodríaasumirquelamenorreserva fisiológica en los adultos mayores afecta negativamente la tolerancia de las perturbaciones hemodinámicas que ocurrentrasunprocedimientoquirúrgicoodelosfármacos requeridosduranteyposterioralahospitalización17,18_.

La proporción de adultosmayores que recibieron tras-plantedehígadoennuestrocentro(21%) esmásaltoque enotros reportes,cuyosrangosvandel5al15%19,20_.Estos hallazgos pueden serresultado del meticulosoprocesode selecciónutilizadoennuestrainstitución, locualequilibra laincidenciadedesenlacesadversosenlosdiferentes gru-posdeedadquesesometenalprocedimiento.Sinembargo, respectoalalistadeesperaparatrasplantedehígadoen México, de 376 individuos, solo 26 estaban en la catego-ría de más de 65a˜nos, lo que quizá refleja que la edad eslaúnica razón porlaque losadultosmayoresnoestán siendoconsideradosparael trasplantedehígado.En con-secuencia,losresultadosdelpresenteestudio podríanser utilizadoscomounapoyoinicialparalapropuestadequela edadporsímismanoesdeinfluenciaparaeldesenlacede mortalidadenreceptoresdetrasplantedehígado,almenos acortoplazo.Considerarestopodríaserdebeneficio poten-cialparalospacientesque,apesardesuedadcronológica, sonbuenoscandidatosparaeltrasplante.

Laslimitacionesdelpresenteestudiofueronelhechode que losdatossederivaronde unsolocentro hospitalario, que eltama˜node lamuestra fuerelativamentepeque˜no, quenoseincluyóapacientesde70a˜nosomayores,yque lacomparacióndelosdatosdesobrevidafuerealizadacon unperiodode2a˜nos.Sinembargo,quizálamayorfortaleza delestudiofueelprotocolodeselecciónutilizadoen nues-trainstitución,el cualesunaevaluación clínicacompleta envezdeunsimplecorteporedad,locualpuederesultar en unaincidencia similarde desenlaces adversos relacio-nadosconlasaluddespuésdeltrasplantedehígadotanto enreceptoresmayores(entre 60 y69a˜nos deedad)ysus contrapartesmásjóvenes.Conestoenmente,laedaddel pacientenodeberíaseruncriteriodeexclusiónparael tras-plantesielestadodesaludgeneraldelpacientepermitela opciónterapéutica.

Noencontramosdiferenciasestadísticassignificativasen lostiemposdesobrevidadeadultosmayoresyadultos jóve-nesquerecibierontrasplantedehígado.Dadoque latasa demortalidadnocambióduranteelperiododeseguimiento

de2a˜nos,losresultadossugierenquelospacientesmayores nodeberíanserexcluidosdelprocesodeseleccióndebidoa laedadsolamente.Además,losadultosmayoressepodrían beneficiarsignificativamentedeltrasplante,conunamayor autonomíaycalidaddevida.Sinembargo,serequieremayor evidenciadeestudiosprospectivosmásgrandesyrealizados endiversoscentros, conperiodosdeseguimientomás lar-gos,parapoderevaluartodoslosbeneficiospotencialesque eltrasplantedehígadopuedeofrecerlealadultomayor.

Financiamiento

Ninguno.

Conflicto

de

intereses

Ninguno.

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