Continuer le combat contre le cancer pendant l'épidémie de coronavirus : La Marie Do se mobilise

(1)

Association LA MARIE DO Mail : assolamariedo@gmail.com

1 allée des plages www.association-la-marie-do.com

Les hauts de la résidence du golfe Tel. 0769 58 90 25 20166 Porticcio

Date d’ouverture du dossier : Par :

Date de clôture du dossier : Par :

FORMULAIRE DE DECLENCHEMENT DU FONDS DE SECOURS

Ce formulaire est à remplir par l’assistante sociale et à retourner à LA MARIE DO par courrier simple à l’adresse ci-dessous.

IDENTITE ET

COORDONNEES DE L’ASSISTANTE SOCIALE EN CHARGE DU DOSSIER

Nom Prénom

Tel Mail

Date du 1^er contact avec le patient

ETAT CIVIL DU

BENEFICIAIRE DU FONDS DE SECOURS

ET

COMPOSITION DE SA FAMILLE

Nom Prénom

Date de naissance Adresse complète

Tel / Mail N° SS

Situation de famille :

a) Conjoint (e) Date de naissance : Profession :

b) Enfants à charge (merci de préciser le nbe et l’âge)

LA SITUATION MEDICALE

Indiquer brièvement : - la pathologie

- le (s) médecin(s) en charge du patient - lieu du traitement suivi

Et joindre un certificat médical

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LE BUDGET MENSUEL DU FOYER

Ressources du bénéficiaire : - Salaires

- Retraites

- Allocations ASSEDIC - Prestations familiales - Autres préciser :

Ressources du conjoint : - Salaires

- Retraites

- Allocations ASSEDIC - Prestations familiales - Autres préciser :

LES CHARGES

MENSUELLES DU FOYER

Remboursements d’emprunts / crédits : Charges copropriété :

Facture EDF / GDF / eau Tel

Cantine

Assurance / Mutuelle Pension à verser Autres / Dettes :

RESSOURCES NETTES MENSUELLES

Revenu disponible par mois et pour le foyer : - Ressources - charges =

Moyenne économique par jour et par personne : ………..

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LES BESOINS

Préciser la nature des dépenses envisagées et qui nécessitent l’intervention du fonds de secours :

- Hébergement

- Transport (dans ce cas joindre un certificat d’hospitalisation + date et parcours)

- Règlement de factures

- Achat de matériel

- Consommation courante

- Autres

HISTORIQUE DES AIDES

Préciser les démarches déjà entreprises auprès des services sociaux ou associations (nom du contact, date de la demande et fonds attribués…)

- Aides déjà perçues et dates :

- Autres demandes en cours :

INFORMATIONS DIVERSES

AFIN DE PERMETTRE DE MIEUX APPREHENDER LE DOSSIER

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SYNTHESE DE LA SITUATION DU DEMANDEUR

Synthèse de la situation sociale, médicale et préconisation de l’assistante sociale.

Préciser à qui et à qu’elle adresse le chèque de LA MARIE DIO doit être adressé :

PIECES JOINTES AU DOSSIER

Merci de préciser les pièces (factures, avis d’imposition…) :