« La Biologie au secours de la Clinique ? »

(1)

11

Les Marqueurs Cardiaques Les Marqueurs Cardiaques

« La Biologie au secours de la Clinique ? »

« « La Biologie au secours de la Clinique La Biologie au secours de la Clinique ? » ? »

D.LéD.Légliseglise: (Biochimie & Biologie Mol: (Biochimie & Biologie Moléculaire Pr. J.L Carréculaire Pr. J.L Carréé))

(2)

22

Substance sp

Substance spé écifique (cellules et /ou organes) cifique (cellules et /ou organes)

Pr Pr é é existence existence Absence Absence

Augmentation Augmentation

Pr Pr é é sence sence

Définition Marqueurs D D é é finition Marqueurs finition Marqueurs

PerméPerméabilisationabilisation cellulairecellulaire

(3)

33

Pas satisfaisant mais

Pas satisfaisant mais à à d d é é faut : faut :

chercher 1 ou des substance(s) : chercher 1 ou des substance(s) : communes

communes à à tout le syst tout le syst è è me musculaire ? me musculaire ?

D D é é finition : finition : « « bons bons » »

Marqueurs Cardiaques

(4)

44

Chercher Chercher

Existent

Existent - - ils des ils des substances sp substances sp é é cifiques cifiques du muscle cardiaque ?

du muscle cardiaque ?

D D é é finition : finition : « « bons bons » »

Marqueurs Cardiaques

(5)

55

Si oui : Si oui :

Ces substances sont elles Ces substances sont elles

¾ ¾ - - normalement absentes normalement absentes ou ou

¾ ¾ - - indé ind é tectables tectables

par les techniques classiques du sang ? par les techniques classiques du sang ?

D D é é finition : finition : « « bons bons » »

Marqueurs Cardiaques

(6)

66

Exemple Historique Exemple Historique

« « Mauvais Mauvais » » Marqueurs Cardiaques Marqueurs Cardiaques

TISSUS ASAT (SGOT) ALAT (SGPT°

Cœur 8000 350

Foie 7000 2200

Muscle squelettique 5000 250

Rein 4500 1000

Pancréas 1400 100

Rate 700 60

Poumon 500 35

Globule rouge 50 0

(7)

77

(mesure activit

(mesure activit é é enzymatique) enzymatique)

1. 1. LDH LDH totales (non sp totales (non sp é é cifiques) cifiques) 2. 2. Ö Ö iso LDH (poumon et c iso LDH (poumon et c œ œ ur) ur) 3. 3. Ö Ö Alpha HBDH (C Alpha HBDH (C œ œ ur) ur)

Historique :

Historique : Progr Progr è è s des s des marqueurs anciens

marqueurs anciens

(8)

88

1. 1. CK totales CK totales ^{(pas sp} ^{(pas sp} ^é ^é ^cifique) ^cifique) 2. 2. CK CK - - MB MB ^{(plus spé} ^{(plus sp} ^écifique) ^cifique)

3. 3. CK CK - - MB MB (dosage pondé (dosage pond éral) ral)

Historique :

Historique : Progr Progr è è s des s des marqueurs anciens

marqueurs anciens

(9)

99

Marqueurs actuels (IM) Marqueurs actuels (IM)

¾ ¾ - - Myoglobine Myoglobine

¾ ¾ - - CK CK - - MB massique MB massique

¾ ¾ - - Troponines Troponines Ic Ic ou T ou T

D D é é finition : Marqueurs finition : Marqueurs Cardiaques

Cardiaques

(10)

1010

Marqueurs actuels Marqueurs actuels

(non IM) (non IM)

¾ ¾ - - BNP (pro BNP) BNP (pro BNP)

¾ ¾ - - CRP us CRP us

D D é é finition : Marqueurs finition : Marqueurs Cardiaques !

Cardiaques !

(11)

1111 Laboratoire Central, Hôpitaux Sud, Marseille

Synth

Synth è è se du BNP se du BNP

Laboratoire Central, Hôpitaux Sud, Marseille

cardiomyocytecardiomyocyte

Pr Pr -pro_ BNP-pro_ BNP (134 aminoacids) (134 aminoacids)

peptide peptide ( 26 AA ) ( 26 AA )

Pro BNP

^{( 108 AA )}^{( 108 AA )}

sangsang

NT-NT-pro BNP pro BNP ( 76 AA ) (non actif) ( 76 AA ) (non actif)

BNP 32 AA BNP 32 AA

(forme biologiquement active) (forme biologiquement active)

PréPrécurseurcurseur

ProHormones ProHormones

Hormones Hormones

D.LéD.Légliseglise: (Biochimie & Biologie Mol: (Biochimie & Biologie Molééculaire Pr. J.L Carrculaire Pr. J.L Carréé))

(12)

1212 D.LéD.Légliseglise: (Biochimie & Biologie Mol: (Biochimie & Biologie Molééculaire Pr. J.L Carrculaire Pr. J.L Carréé))

Etat des lieux Etat des lieux

- - AMI _AMI

⁽⁽Albumine modifiéAlbumine modifiée par le par l’’ischischéémie)mie)

- - Prot Prot é é ine A amylo ine A amylo ï ï de de - - Prot Prot é é ine S100 A1 ine S100 A1

- - Myosines Myosines

^(chaî^(cha^{înes l}^{nes lé}^ég^gèères et lourdes)res et lourdes)

- - H H - - FABP FABP (heart ( heart fatty fatty acid acid binding binding protein protein ) )

D D é é finition : Marqueurs finition : Marqueurs Cardiaques

Cardiaques

(13)

1313

Sp Sp é é cificit cificit é é

La sp

La sp é é cificit cificit é é : utilisé : utilis é e pour caracté e pour caract é riser l’ riser l ’ effet effet des r

des r é é sultats sultats « « vrais ( vrais ( - - ) ) » » obtenus quand un obtenus quand un test est appliqu

test est appliqu é é à à des patients dont on sait des patients dont on sait

qu qu ’ ’ ils ne sont pas porteurs de la maladie. ils ne sont pas porteurs de la maladie.

Vrai ( Vrai (- - ) )

X 100 = X 100 = Vrai (

Vrai (- -) + faux (+) ) + faux (+)

Propri

Propri é é t t é é s Marqueurs s Marqueurs

(14)

1414

Sensibilit Sensibilit é é

La sensibilit

La sensibilit é é : utilis : utilis é é e pour caract e pour caract é é riser riser l’ l ’effet des r effet des ré é sultats « sultats « vrais positifs vrais positifs » »

obtenus quand un test est appliqu

obtenus quand un test est appliqu é é à à des des patients dont

patients dont on sait qu on sait qu ’ ’ ils sont porteurs ils sont porteurs de la maladie.

de la maladie.

Vrai Positif Vrai Positif

X 100 = X 100 = Vrai Positif + Faux N

Vrai Positif + Faux N é é gatif gatif

Propri

Propri é é t t é é s Marqueurs s Marqueurs

(15)

1515

0,65 0,65 0,69 0,69

0,89 0,89 Sp Sp é é cificit cificit é é

0,97 0,97

0,72 0,72 0,51 0,51

Sensibilit Sensibilit é é

CK CK - - MB MB "massique" "massique"

0,80 0,80 0,85 0,85

0,92 0,92 Spé Sp écificit cificit é é

0,92 0,92

0,78 0,78 0,50 0,50

Sensibilit Sensibilit é é

Troponine

Troponine Ic Ic

0,68 0,68 0,74 0,74

0,76 0,76 Sp Sp é é cificit cificit é é

0,92 0,92 0,92 0,92

0,65 0,65 Sensibilit

Sensibilit é é

Myoglobine Myoglobine

T8 T8 T4 T4

TO TO

Cin Cin é é tique : diff tique : diff é é rents marqueurs rents marqueurs

le 7-mars-03

(16)

1616

h h - - FABP FABP

Int Int é é rêt d rêt d ’ ’ un nouveau un nouveau marqueur de la n

marqueur de la n é é crose crose myocardique pr

myocardique pr é é coce dans la coce dans la prise en charge d

prise en charge d ’ ’ un SCA un SCA

D.LéD.Légliseglise: (Biochimie & Biologie Mol: (Biochimie & Biologie Molééculaire Pr. J.L Carrculaire Pr. J.L Carréé))

(17)

1717

La La h h - - FABP FABP

• • - - H H - - FA FA B B P P ( ( Isoforme Isoforme Cardiaque) Cardiaque)

• • - - Proté Prot é ine ine (14,5 (14,5 kD kD ) ) - - 132 AA 132 AA

• • - - Relie Relie 2 AG 2 AG (Krebs) (Krebs)

• • - - Tr Tr è è s abondante s abondante : : myocyte myocyte cardiaque cardiaque

(70 fois / muscle squelettique) (70 fois / muscle squelettique)

1.Glatz1.GlatzJFC, Van der VusseJFC, Van der VusseGJ. GJ. Cellular fatty acidCellular fatty acid--binding proteinbinding protein: current concepts and future directions. Mol Cell : current concepts and future directions. Mol Cell BiochemBiochem1990;891990;89237-237-251251 2.

2.Veerkamp Veerkamp JHJH, , PeetersPeetersRA, Maatman RA, Maatman RGRG. . Structural and functional features of different types of Structural and functional features of different types of cytoplasmiccytoplasmicfatty acidfatty acid--binding proteins. binding proteins. BiochimBiochim Biophys

BiophysActaActa1991; 1081: 11991; 1081: 1--2424 3.

3.Yoshimoto K, Tanaka T, Yoshimoto K, Tanaka T, SomiyaSomiyaK, Tsuji R, Okamoto F, Kawamura K, et al. Human heart type K, Tsuji R, Okamoto F, Kawamura K, et al. Human heart type cytoplasmiccytoplasmicfatty acid-fatty acid-binding protein as an indicator of binding protein as an indicator of acute myocardial infarction. Heart Vessels 1995; 10: 304

acute myocardial infarction. Heart Vessels 1995; 10: 304--305305

(18)

1818

La La h h - - FABP FABP

• • - - [plasma] [plasma] basale basale quasi quasi nulle nulle

• • - - N N é é crose= lib crose= lib é é ration < ration < 20 mn 20 mn

(cin (cin é é tique rapide) tique rapide)

• • - - Elimination Elimination urinaire ! urinaire !

1.Glatz1.GlatzJFC, Van der VusseJFC, Van der VusseGJ. GJ. Cellular fatty acidCellular fatty acid--binding proteinbinding protein: current concepts and future directions. Mol Cell : current concepts and future directions. Mol Cell BiochemBiochem1990;891990;89237-237-251251 2.

2.Veerkamp Veerkamp JHJH, , PeetersPeetersRA, Maatman RA, Maatman RGRG. . Structural and functional features of different types of Structural and functional features of different types of cytoplasmiccytoplasmicfatty acidfatty acid--binding proteins. binding proteins. BiochimBiochim Biophys

BiophysActaActa1991; 1081: 11991; 1081: 1--2424 3.

3.Yoshimoto K, Tanaka T, Yoshimoto K, Tanaka T, SomiyaSomiyaK, Tsuji R, Okamoto F, Kawamura K, et al. Human heart type K, Tsuji R, Okamoto F, Kawamura K, et al. Human heart type cytoplasmiccytoplasmicfatty acid-fatty acid-binding protein as an indicator of binding protein as an indicator of acute myocardial infarction. Heart Vessels 1995; 10: 304

acute myocardial infarction. Heart Vessels 1995; 10: 304--305305

(19)

1919

La La h h - - FABP FABP : cin : cin é é tique tique

DéDébut de la nbut de la nécroseécrose

Temps (H) Temps (H) Concentration

Concentration postpost IDMIDM

- -

Pic:

Pic: 5H 5H Retour:

Retour: 24 H 24 H

&

D’D’apraprèès Chan (2004)s Chan (2004)

(20)

2020

Performance

Performance Myo Myo vs h FABP vs h FABP à à l’ l ’ admission aux urgences admission aux urgences

165 patients165 patients admis admis aux urgences pour aux urgences pour suspicion SCA

suspicion SCA

99 IDM 99 IDM

(coronarographie) (coronarographie) avec 70 % ST + avec 70 % ST +

66 non IDM pas 66 non IDM pas MyoMyo ni variation ST ni variation ST et coronaroet coronaro N)N)

57.857.8 H FABP < 3 h

H FABP < 3 h

81.181.1 3 h < T < 6 h

3 h < T < 6 h

75.575.5 72.672.6

Myoglobine

Myoglobine < 6 h< 6 h

90.490.4 3< T < 6 h

3< T < 6 h

86.486.4 72.372.3

h FABP < 3 h h FABP < 3 h

86.486.4 81.881.8

h FABP

h FABP <6 h<6 h

Sp

Spéécificitcificitéé Sensibilit

Sensibilitéé

49/17 49/17 74/25

74/25 M/FM/F

63.963.9 63.063.0

AgeAge

66 66 99

99 Nombre

Nombre

Non IDM Non IDM IDM

IDM

Ishii

Ishii andand all all ClinicalClinical ChemistryChemistry 43:8 137243:8 1372--1378 (1997 )1378 (1997 )

Etude :

Etude : Ischii Ischii

(21)

2121

h FABP et IM : h FABP et IM :

Etude multicentrique Etude multicentrique

EUROCARDI EUROCARDI

4 hôpitaux4 hôpitaux

327 patients327 patients

Douleur thoracique entre 2-Douleur thoracique entre 2-24 H24 H

177 IDM177 IDM selon les critèselon les critères OMS (ST +) 150 non IDMres OMS (ST +) 150 non IDM

Glatz

Glatz JFC, et al. JFC, et al. the EUROCARDI Multicenterthe EUROCARDI Multicenter Trial. Circulation 1997; 96(Suppl. I):215. Trial. Circulation 1997; 96(Suppl. I):215.

4747 9090

N =IDM N =IDM

74 %74 % 37 %37 %

Sensibilit Sensibilitéé Myoglobine

Myoglobine

61 %61 %

83 % 83 %

3 h<T< 6 h 3 h<T< 6 h

31 %31 % Sensibilit

Sensibilitéé CKMB (m)

CKMB (m)

48 % 48 % Sensibilit

Sensibilité é

h h - - FABP FABP

T< 3 h T< 3 h

*(P< 0,01)

Etude :

Etude : Glatz Glatz

(22)

2222

Comparatif Troponine Ic & h Comparatif Troponine Ic & h FABP dans le diagnostic de FABP dans le diagnostic de l l ’ ’ infarctus ST + et ST infarctus ST + et ST - -

0,875 0,875 0,856 0,856

0,995 0,995

T 1 H T 1 H

- - 0,711

0,711

CPK CPK

0,995 0,995 0,677

0,677

Troponine Ic Troponine Ic

0,99 0,99 0,871

0,871 h h - - FABP FABP

T 8 H T 8 H T admission

T admission

Chan & all

Chan & all --Z Z KardiolKardiol 93:1-93:1-10 (2004)10 (2004)

Aire sous la courbe (couplage sp

Aire sous la courbe (couplage spéécificitcificitéé/sensibilit/sensibilitéé))

Etude : Chan

(23)

2323

Le Le CardioDetect CardioDetect ^® ^®

Test identification h FABP

(24)

2424

Le pr

Le pr é é l l è è vement vement

Capillaire Capillaire

Masser

Masser le doigtle doigt PiquerPiquer le doigtle doigt avecavec la lancettela lancette

DDéposeréposer 3 gouttes3 gouttes minimum

minimum

Veineux +++ Veineux +++

Tube h Tube hé éparin pariné é exclusivement (bouchon BD bleu exclusivement (bouchon BD bleu ou vert)

ou vert)

Dé D époser 4 gouttes (compte goutte :mod poser 4 gouttes (compte goutte :modè èle PCT) le PCT)

(25)

2525

Le test d

Le test d ’ ’ identification h FABP identification h FABP

-- DéDépôt du prpôt du prééllèèvement vement capillaire ou veineux capillaire ou veineux

Bande de Bande de migration migration

Renseignements patient Renseignements patient ( nom, d

( nom, déélai douleur, ECG lai douleur, ECG ……))

(26)

2626

Fluid

Fluid flow flow

max. 15 min max. 15 min

Contrôle Contrôle

h-h-FABP FABP nnéégatifgatif

Contrôle Contrôle

h-h-FABP +FABP +

Le test d

Le test d ’ ’ identification h FABP identification h FABP

(27)

2727

R R é é sultats en fonction du d sultats en fonction du d é é lai lai douleur

douleur

100 % 100 % 100 %

100 % Sp Sp é é cificit cificit é é

67 % 67 % 90 %

90 % Sp Sp é é cificit cificit é é

94 % 94 % 90 %

90 % Sp Sp é é cificit cificit é é

39 % 39 %

50 % 50 % 89 % 89 %

< 3 H

41 % 41 % Sensibilit

Sensibilit é é Troponine Ic

Troponine Ic

78 % 78 % Sensibilit

Sensibilité é ECG (ST+)

ECG (ST+)

87 % 87 % Sensibilit

Sensibilit é é h h - - FABP FABP

Total

(28)

2828

Les Les Troponines Troponines

(29)

2929

- - La [ La [ Troponine Troponine ] ] (C (C œ œ ur) ur)

(jusqu

(jusqu ’ ’ a 13 fois celle de la CKMB) a 13 fois celle de la CKMB)

Ä Ä - - Sensibilit Sensibilit é é > si l > si l é é sions (faible ampleur) sions (faible ampleur)

- - La CKMB peut être La CKMB peut être È È si atteinte des muscles si atteinte des muscles squelettiques :

squelettiques : Pas la troponine. Pas la troponine.

Troponine I vs CKMB

(30)

3030

Troponine I vs Troponine I vs

CKMB CKMB

Sensibilit

Sensibilit é é compar compar é é es es

(patients dos

(patients dos é é s 7 à s 7 à 36 h apr 36 h apr è è s douleur) s douleur)

Troponine 88 %

Troponine 88 % à à 100% 100%

CKMB 61%

CKMB 61% à à 81% 81%

(31)

3131

Protocole marqueurs cardiaques

Recommandations &

Contradictions & Evolutions

(Sociétés savantes)

Protocole marqueurs Protocole marqueurs

cardiaques cardiaques

Recommandations

Recommandations & &

Contradictions & Evolutions Contradictions & Evolutions

(Soci ( Soci ét é té és s savantes) savantes )

National Academy of Clinical Biochemistry

Clinical Chemistry 1999; VolVol45, Nr 7, 1104-45, Nr 7, 1104-1121.1121.

(32)

3232

Multiple du Multiple du seuilseuil de de

ll’’IDMIDM

1 1

0 0

Jours

Jours aprè apr ès le d s le dé ébut de but de l l ’ ’ IDM IDM

Wu, A. H.,

Wu, A. H., ClinChemClinChem1999; 45, 1104-1999; 45, 1104-11211121

2 2 5 5

50 50

1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6

⁷

10 10

Tn pic après IDM MyoglobinMyoglobin

CK-CK-MBMB TnITnI --TnTTnT LD1LD1

Cin Cin é é tique tique Marqueurs Marqueurs cardiaques

cardiaques

Limite

Limite de dde déétectiontection de lde l’’IDMIDM Limite

Limite haute de lhaute de l’’intervalleintervalle de rde rééfférenceérence

(33)

3333

2 seuils de d

2 seuils de d é é cision cision

(marqueurs sensibles et sp

(marqueurs sensibles et sp é é cifiques) cifiques)

¾ ¾ - - Un seuil bas Un seuil bas

(atteintes myocardiques)(atteintes myocardiques)

¾ ¾ - - Un seuil plus Un seuil plus é é levé lev é IM IM

^(WHO)^(WHO)

Recommandations NACB

(34)

3434

Intervalle de Intervalle de RéRéféférence rence

dédéfini par fini par chaque centre chaque centre

selon la selon la population population

testétestéee

IDM IDM

Dommages Dommages Myocardiques Myocardiques

Intervalle Intervalle

de de

RRéé

fféé

rencerence

0,0 0,0 ngng /ml/ml

0,1 0,1 ngng /ml/ml

0,6 0,6 ngng /ml/ml

1,5 1,5 ngng /ml/ml

Limite valeur Limite valeur

de ré de r éf fé érence rence

Seuil

Seuil àà établir établir selon le selon le compromis compromis sensibilit sensibilitéé / /

spéspécificitcificitéé recherch recherchéé

RxL

RxL, , MorrowMorrow 2000 97,5 % d2000 97,5 % d’’une population exempte de une population exempte de pathol.cardiaquepathol.cardiaque

La 2 La 2 è è me g me g é é n n é é ration de ration de TnIc TnIc permet de consid permet de consid é é rer rer toute valeur >

toute valeur > à à 0,1 0,1 ng ng /ml comme pr /ml comme pr é é dictive de dictive de risque

risque

Valeurs seuils

Valeurs seuils TROPONINE TROPONINE

(35)

3535

¾¾ --

1 marqueur pr 1 marqueur pr é é coce coce (< 6 h,

(< 6 h, ou ou 4 h ?) 4 h ?) Myoglobine Myoglobine - - (h FABP) arrive ! (h FABP) arrive !

¾ ¾ - - 1 marqueur de confirmation 1 marqueur de confirmation (6 (6 - - 9 h) TnI 9 h) TnI et TnT et TnT

(sensibilit(sensibilitéé et spet spéécificitcificitéé = +++)= +++)

Recommandations NACB Recommandations

Recommandations NACB NACB

(36)

3636

Les patients avec des douleurs Les patients avec des douleurs thoraciques et des r

thoraciques et des r é é sultats compris sultats compris entre la limite sup

entre la limite sup é é rieure de l rieure de l ’ ’ intervalle intervalle de r de r é é f f é é rence et le seuil de d rence et le seuil de d é é cision de cision de l l ’ ’ infarctus du myocarde doivent être infarctus du myocarde doivent être é é tiquet tiquet é é s comme ayant des : s comme ayant des :

¾ ¾ “ “ dommages myocardiques dommages myocardiques ” ” . .

Ces patients doivent être hospitalis

Ces patients doivent être hospitalisé és et trait s et traité és s pour r

pour r é é duire le risque lié duire le risque li é à à ces l ces l ésions. é sions.

Recommandations

Recommandations NACB NACB

(37)

3737

¾ ¾ - - Dé D éfinition IDM par la WHO : finition IDM par la WHO : devra inclure devra inclure - - Les marqueurs biochimiques Les marqueurs biochimiques

- - Ne pas se limiter aux variations des enzymes Ne pas se limiter aux variations des enzymes

..

¾ ¾ - - Il faut insister sur le fait que Il faut insister sur le fait que l’ l ’ exclusion de l’ exclusion de l ’ IDM IDM ne peut être faite sur la base d

ne peut être faite sur la base d ’ ’ un unique un unique pré pr é l l è è vement. vement.

Recommandations

Recommandations NACB NACB

(38)

3838

- - Actuellement il n’ Actuellement il n ’ existe pas de existe pas de donn donn é é es recommandant es recommandant l l ’ ’ usage usage syst syst é é matique des marqueurs matique des marqueurs

( ( Troponine Troponine ) ) pour le d pour le d é é pistage chez pistage chez les les patients asymptomatiques patients asymptomatiques

Recommandations

Recommandations NACB NACB

(39)

3939

Estimation de la

Estimation de la re re - - perfusion perfusion apr apr è è s s thrombolyse :

thrombolyse :

au moins 2 pr

au moins 2 pr é é l l è è vements et les marqueurs vements et les marqueurs compar

comparé ées : es :

T = 0 (T T = 0 (T ° ° traitement). traitement).

T = 1 (+ 90 T = 1 (+ 90 mn). mn ).

¾ ¾ Comparer les ré Comparer les r ésultats des marqueurs TO et T1 sultats des marqueurs TO et T1

Recommandations

Recommandations NACB NACB

(40)

4040

Troponine :

¾ - doit être utilisée pour la détection des IDM péri-opératoires en chirurgie non

cardiaque.

¾ - Les même seuils de décision de l’IDM devront être utilisés ? !

Troponine Troponine : :

¾ ¾ - - doit être utilis doit être utilis é é e pour la d e pour la d é é tection des tection des IDM p IDM pé é ri ri - - op op é é ratoires ratoires en en chirurgie non chirurgie non

cardiaque.

¾ ¾ - - Les même seuils de dé Les même seuils de d é cision cision de l’ de l ’IDM IDM devront être utilis

devront être utilis é é s ? ! s ? !

Recommandations

Recommandations NACB NACB

(41)

4141

¾ ¾ - - Les marqueurs cardiaques ne Les marqueurs cardiaques ne doivent pas être utilis

doivent pas être utilis é é s s pour pour é é valuer la valuer la taille de la n

taille de la n é é crose car les marqueurs crose car les marqueurs actuels sont inexacts

actuels sont inexacts en cas de re en cas de re - - perfusion spontan

perfusion spontan é é e, m e, m é é dicamenteuse dicamenteuse ou chirurgicale.

ou chirurgicale. ( ph ( ph é é nom nom è è ne de lavage) ne de lavage) . .

Recommandations

Recommandations NACB NACB

(42)

4242

Cut off : Cut off :

¾ ¾ - - Valeur Valeur du du 99 percentile (population saine 99 percentile (population saine) )

¾ ¾ - - Impr Impr é é cision cision technique < 10 % technique < 10 %

¾ ¾ - - X X Pand Pand = 0,14 = 0,14 ng ng /ml /ml

¾ ¾ - - Seuil Seuil efficace efficace pour pour l l ’ ’ identification identification des des patients

patients lesquels lesquels le le devenir devenir cardiaque cardiaque risque risque d d ’ ’ être être d d é é favorable favorable

Recommandations Recommandations

(ESC

(ESC – – ACC) ACC)

(43)

4343

IDM IDM

0,14 0,14 ngng /ml/ml

Limite valeur Limite valeur

de r de r é é f f é é rence rence

99,0 % d

99,0 % d’une population exempte de ’une population exempte de pathol.cardiaquepathol.cardiaque

La nouvelle d

La nouvelle dééfinition de valeurs seuil de finition de valeurs seuil de TnIcTnIc permet de permet de consid

considéérer toute valeur > rer toute valeur > àà 0,14 0,14 ngng/ml comme pr/ml comme préédictive de dictive de risque futur

risque futur àà évaluer dans le contexte clinique etc.évaluer dans le contexte clinique etc.

Valeurs seuils

Valeurs seuils TROPONINE TROPONINE

(44)

4444

Utilisation courbes ROC pour

Utilisation courbes ROC pour é é tablir tablir les valeurs d

les valeurs d é é cisionnelles de l cisionnelles de l ’ ’ IDM IDM

(patients soigneusement s

(patients soigneusement sé é lectionn lectionn é é s et s et diagnostiqu

diagnostiqu é é s) s)

Recommandations

Recommandations NACB NACB

(45)

4545

Le laboratoire r

Le laboratoire r é é alisera les tests des alisera les tests des marqueurs cardiaques en urgence

marqueurs cardiaques en urgence

Î Î - - Objectif de d Objectif de d é é lai de rendu de lai de rendu de r r é é sultats 1 < h. sultats 1 < h.

D D é é lai d lai d é é fini fini à à compter du pr compter du pr é é l l è è vement vement jusqu

jusqu ’ ’ au rendu du r au rendu du r é é sultat sultat

Recommandations

Recommandations NACB NACB

(46)

4646

- - Pr Pr é é cision (CV) < cision (CV) < à à 10 % au seuil de d 10 % au seuil de d é é cision cision de l de l ’ ’ IDM IDM (Temps d (Temps d ’ ’ analyse < 30 mn) analyse < 30 mn)

(les techniques doivent être document

(les techniques doivent être documenté ées par es par rapport aux substances interf

rapport aux substances interf érentes potentielles.) é rentes potentielles.)

- - Plasma ou Plasma ou sang total sang total pour les analyses pour les analyses d d ’ ’ urgence des marqueurs cardiaques. urgence des marqueurs cardiaques.

Recommandations

Recommandations NACB NACB

(47)

4747

Si d Si d é é lais > 1 h lais > 1 h

¾ ¾ - - Biologie D Biologie D é é localisé localis é

¾ ¾ = POCT = POCT (GB; USA) (GB; USA)

Recommandations

Recommandations NACB NACB

(48)

4848

Recommandations Recommandations

ESC/ACC ESC/ACC

Il faut mieux d

Il faut mieux d é é finir le terme l finir le terme l é é sion sion cardiaque

cardiaque

¾ ¾ - - n cellules l n cellules l é é s s é é es ? (taille IM) es ? (taille IM)

¾ ¾ - - Circonstances apparition IM ( Circonstances apparition IM ( spontan spontan é é e, e, post post coronarographie etc.) coronarographie etc.)

¾ ¾ - - Datation né Datation n é crose par rapport au moment crose par rapport au moment de la consultation.

de la consultation.

(Evolution

(Evolution – – Gué Gu érison rison – – Cicatrisation de la Cicatrisation de la

né n écrose). crose).

(49)

4949

Dé D é finition WHO finition WHO ( ( World World Health Health Organization Organization ) ) L L ’ ’ atteinte myocardique est caract atteinte myocardique est caract é é ris ris é é e par : e par :

¾¾ --

È È enzymes enzymes

¾ ¾ - - Symptomes Symptomes cliniques cliniques (ex. douleurs (ex. douleurs thoraciques)

thoraciques)

¾ ¾ - - Modification typique ECG incluant des Modification typique ECG incluant des ondes Q.

ondes Q.

Recommandations Recommandations

ESC/ACC

(50)

5050

• • - - Les pr Les pr é é l l è è vements doivent être vements doivent être r r é é alis alis é é s s

¾ ¾ - - à à l l ’ ’ admission, (+ 6 et 9 h) admission, (+ 6 et 9 h)

¾ ¾ - - d d é é lai (+ 12 et 24 h) lai (+ 12 et 24 h)

Recommandations Recommandations

ESC/ACC

(51)

5151

Les marqueurs biochimiques : Les marqueurs biochimiques :

Plus sp Plus sp é é cifiques cifiques

Moins co Moins co û û teux teux

que les techniques d

que les techniques d ’ ’ imagerie imagerie . . Les l

Les l é é sions > 20% du myocarde sions > 20% du myocarde doivent être d

doivent être d é é tect tect é é es par es par é é chocardiographie. chocardiographie.

Recommandations ESC/ACC

Recommandations Recommandations

ESC/ACC

(52)

5252

Int Int é é rêt de la rêt de la troponine troponine en en chirurgie cardiaque

chirurgie cardiaque

Ph

PhMauriat, R Mauriat, R DjamouriDjamouri, B Marie, B Marie Hôpital Laennec

Hôpital Laennec

Applications aux Applications aux cardiopathies cong

cardiopathies cong é é nitales nitales

(53)

5353

Quantification pr

Quantification pr é é coce de coce de l l ’ ’ isch isch é é mie myocardique mie myocardique

Appr Appr é é ciation ciation é é chographique chographique

– – Contractilit Contractilit é é ventriculaire (globale et ventriculaire (globale et segmentaire)

segmentaire)

– – Volumes diastolique et systolique Volumes diastolique et systolique

Utilisation de marqueurs biochimiques Utilisation de marqueurs biochimiques

du du cardiomyocyte cardiomyocyte

(54)

5454

Marqueur Biochimique en Marqueur Biochimique en

p p é é diatrie : diatrie : Troponine Troponine Ic Ic

Valeurs normales p Valeurs normales p é é diatriques diatriques

– – Hirsch Hirsch The Journal of Pediatrics The Journal of Pediatrics 1997 1997

TcI TcI n n ’ ’ est pas est pas é é lev lev é é e chez les enfants e chez les enfants porteurs de cardiopathies cong

porteurs de cardiopathies cong é é nitales nitales

– – seulement si s seulement si s é é vè v è re d re d é é faillance cardiaque faillance cardiaque

=> mauvais pronostic

(55)

5555

Interpr

Interpr é é tation : tation :

Augmentation de la

Augmentation de la Troponine Troponine

Proportionnelle Proportionnelle à à l'isch l'isch émie é mie myocardique

myocardique

D D é é faut de protection myocardique faut de protection myocardique

Reflet de la Reflet de la reperfusion reperfusion coronaire coronaire

Section des fibres musculaires Section des fibres musculaires

(56)

5656

Etude Laennec Etude Laennec

- - D D éfinir Valeurs normales de é finir Valeurs normales de Troponine Troponine Ic post

Ic post - - op op ératoire selon la cardiopathie et é ratoire selon la cardiopathie et le geste chirurgicale

le geste chirurgicale

- - Apport de la Troponine Apport de la Troponine Ic Ic (strat (strat égie é gie

thé th érapeutique) rapeutique)

(57)

5757

Etude Laennec Etude Laennec

S S é é rie de patients adultes et enfants rie de patients adultes et enfants

- - Chirurgie des cardiopathies Chirurgie des cardiopathies cong cong é é nitales et acquises nitales et acquises

- - Transplantations cardiaques Transplantations cardiaques

(58)

5858

« La Biologie au secours de la Clinique ? »

Les Marqueurs Cardiaques Les Marqueurs Cardiaques

« La Biologie au secours de la Clinique ? »

« « La Biologie au secours de la Clinique La Biologie au secours de la Clinique ? » ? »

Substance sp

Substance spé écifique (cellules et /ou organes) cifique (cellules et /ou organes)

Pr Pr é é existence existence Absence Absence

Augmentation Augmentation

Pr Pr é é sence sence

Définition Marqueurs D D é é finition Marqueurs finition Marqueurs

Pas satisfaisant mais

Pas satisfaisant mais à à d d é é faut : faut :

chercher 1 ou des substance(s) : chercher 1 ou des substance(s) : communes

communes à à tout le syst tout le syst è è me musculaire ? me musculaire ?

D D é é finition : finition : « « bons bons » »

Marqueurs Cardiaques

Marqueurs Cardiaques

Chercher Chercher

Existent

Existent - - ils des ils des substances sp substances sp é é cifiques cifiques du muscle cardiaque ?

du muscle cardiaque ?

D D é é finition : finition : « « bons bons » »

Marqueurs Cardiaques

Marqueurs Cardiaques

Si oui : Si oui :

Ces substances sont elles Ces substances sont elles

¾ ¾ - - normalement absentes normalement absentes ou ou

¾ ¾ - - indé ind é tectables tectables

par les techniques classiques du sang ? par les techniques classiques du sang ?

D D é é finition : finition : « « bons bons » »

Marqueurs Cardiaques

Marqueurs Cardiaques

Exemple Historique Exemple Historique

« « Mauvais Mauvais » » Marqueurs Cardiaques Marqueurs Cardiaques

TISSUS ASAT (SGOT) ALAT (SGPT°

Cœur 8000 350

Foie 7000 2200

Muscle squelettique 5000 250

Rein 4500 1000

Pancréas 1400 100

Rate 700 60

Poumon 500 35

Globule rouge 50 0

(mesure activit

(mesure activit é é enzymatique) enzymatique)

1. 1. LDH LDH totales (non sp totales (non sp é é cifiques) cifiques) 2. 2. Ö Ö iso LDH (poumon et c iso LDH (poumon et c œ œ ur) ur) 3. 3. Ö Ö Alpha HBDH (C Alpha HBDH (C œ œ ur) ur)

Historique :

Historique : Progr Progr è è s des s des marqueurs anciens

marqueurs anciens

1. 1. CK totales CK totales (pas sp (pas sp é é cifique) cifique) 2. 2. CK CK - - MB MB (plus spé (plus sp écifique) cifique)

3. 3. CK CK - - MB MB (dosage pondé (dosage pond éral) ral)

Historique :

Historique : Progr Progr è è s des s des marqueurs anciens

marqueurs anciens

Marqueurs actuels (IM) Marqueurs actuels (IM)

¾ ¾ - - Myoglobine Myoglobine

¾ ¾ - - CK CK - - MB massique MB massique

¾ ¾ - - Troponines Troponines Ic Ic ou T ou T

D D é é finition : Marqueurs finition : Marqueurs Cardiaques

Cardiaques

Marqueurs actuels Marqueurs actuels

(non IM) (non IM)

¾ ¾ - - BNP (pro BNP) BNP (pro BNP)

¾ ¾ - - CRP us CRP us

D D é é finition : Marqueurs finition : Marqueurs Cardiaques !

Cardiaques !

Synth

Synth è è se du BNP se du BNP

Pro BNP

Pro BNP

Etat des lieux Etat des lieux

- - AMI AMI

- - Prot Prot é é ine A amylo ine A amylo ï ï de de - - Prot Prot é é ine S100 A1 ine S100 A1

- - Myosines Myosines

- - H H - - FABP FABP (heart ( heart fatty fatty acid acid binding binding protein protein ) )

D D é é finition : Marqueurs finition : Marqueurs Cardiaques

Cardiaques

Sp Sp é é cificit cificit é é

La sp

La sp é é cificit cificit é é : utilisé : utilis é e pour caracté e pour caract é riser l’ riser l ’ effet effet des r

1. 1. CK totales CK totales ^{(pas sp} ^{(pas sp} ^é ^é ^cifique) ^cifique) 2. 2. CK CK - - MB MB ^{(plus spé} ^{(plus sp} ^écifique) ^cifique)

- - AMI _AMI