Article original
Ischémie myocardique du diabétique : apports de la scintigraphie myocardique de perfusion
Myocardial ischemia in patient with diabetes: Contributions of myocardial perfusion imaging
M. Ait idir
a,* , A. Guensi
a, S. Taleb
a, F. Chabraoui
a, M. Kebbou
a, M.Z. Zoubidi
b, M. Farouqi
caServicedemédecinenucléaire,CHUIbnRochd,Casablanca,Maroc
bServicedecardiologie,CHUIbnRochd,Casablanca,Maroc
cServiced’endocrinologieetdemaladiemétabolique,CHUIbnRochd,Casablanca,Maroc Reçule6février2013;acceptéle7octobre2013
DisponiblesurInternetle8novembre2013
Résumé
Lediabèteestunfacteurderisqueimportantpourvoyeurd’ischémiemyocardique.Lascintigraphiemyocardiquedeperfusionestutilisée commeunoutildiagnostiqueetpronostiqueainsiquepourlesuivipost-thérapeutiquedelamaladiecoronaire.Sesapportsontétélargement documentésdanslapopulationgénérale.Néanmoins,peud’étudesontétépubliéeschezlapopulationdiabétique.L’atteintecoronaireestplus sévèreetplusfréquentechezlesdiabétiques.Lebutdecetteétudeétaitd’évaluerl’apportdelascintigraphiemyocardiquedeperfusion(SMP)chez lespatientsdiabétiquesexplorés.Ils’agitde44patientsdiabétiques(22femmes,22hommes),explorésparSMPdestress,auservicedemédecine nucléaireduCHUdeCasablanca.Lesparamètresétudiésconcernaientl’âge,lesantécédentsd’infarctusdumyocardeoudecoronaropathie,les facteursderisque(FDR)cardiovasculairesassociés,l’anciennetédu diabète,lescomplicationsliéesaudiabète,letraitementantidiabétique, l’indicationdelascintigraphiemyocardique,laprésenceounond’anomaliesurl’ECGderepos,l’existenceounondesignescliniquestypiquesou atypiquesd’ischémiemyocardique,lesexplorationsetletraitementprescritainsiquelasurvenueounond’évènementcardiaqueaiguplustarden fonctiondesrésultatsdelaSMP.LesrésultatsdelaSMPontétéconfrontésauxdonnéescliniques,thérapeutiquesetévolutivesdespatients.L’âge moyendespatientsétaitde55ans(extrêmes:39–75ans),laduréedudiabèteétaitde1à30années(8,6annéesenmoyenne).Aumoinsune complicationaétéretrouvéechez18patients.Lacomplicationlaplusfréquenteétaitlarétinopathiediabétique.LaSMPaétéréaliséepourle diagnosticdel’ischémiedans37casetpourl’évaluationdutraitementanti-ischémiquedans7cas.Uneépreuved’effortaétéréaliséechez 34 patientset untest destimulationpharmacologiquedans10 cas.Durant le suivimoyenqui était de14,9mois (extrêmes:1–36 mois), 6événementscardiaquessontsurvenusparmiles44patients.LespatientsdontlaSMPdestresss’estrévéléeanormaleavaientplussouventdeux FDRcardiovasculairesouplusassociésaudiabète(91,3%vs9,5%chezlespatientsayantuneSMPnormale,p<0,001)etavaientplussouvent unerétinopathiediabétique(56,5%vs9,5%chezlespatientsayanteuunescintigraphienormale,p<0,001).Lessixcasayanteuunévènement cardiaqueétaientdesexemasculin(100%vs43%despatientsdesexemasculinn’ayantpaseud’évènement,p<0,01).LespatientsdontlaSMP destressarévéléuneischémieauniveaude3/17segmentsouplusavaientplussouventprésentéunévènementcardiaquelorsdusuivi(4/12vs2/
32chezlespatientsayanteuunescintigraphienormaleoudesdéfautsdeperfusiondemoinsde3/17segments,p<0,01).Autotal,danscettesérie, lamaladiecoronaireétaitplusfréquemmentretrouvéechezlespatientsayantplusdedeuxFDRcardiovasculaires.Enoutre,lerisquedesurvenue d’événementscardiaquesparaîtliéàl’étenduedesanomaliesdefixation.
#2013ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.
Motsclés: Scintigraphiemyocardique;Diabète;Ischémie Abstract
Diabetesisanimportantriskfactorofmyocardialischemia.Myocardialperfusionimaging(MPI)isusedfordiagnostic,prognosticassessment andforpost-therapeuticfollow-upofcoronaryarterydisease(CAD).Itsusefulnesshasbeendocumentedextensivelyinthegeneralpopulation.
However,indiabeticpopulation,littlestudieshavebeenpublished.CADismoresevereandmorefrequentamongdiabeticpatients.Thegoalofthis workwastoassessusefulnessofMPIamongdiabeticpatients.Thisworkincludes44diabeticpatients(22women,22men),investigatedbystress
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ScienceDirect
www.sciencedirect.com
MédecineNucléaire37(2013)569–577
*Auteurcorrespondant.
Adressee-mail:aitidirmalika@gmail.com(M.Aitidir).
0928-1258/$–seefrontmatter#2013ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.
http://dx.doi.org/10.1016/j.mednuc.2013.10.001
MPIinnuclearmedicinedepartmentofIbnRochdUHofCasablanca.Thestudiedparametersconcerned:age,antecedentsofCAD,riskfactorsof CADassociatedtodiabetes,durationofthediabetes,diabetescomplications,diabetestreatment,indicationofMPI,presenceornotofanomalyon theECGperformedatrest,existenceornotoftypicaloratypicalclinicalsignsofCAD,investigationsandtherapyprescribedaswellasthe occurrenceornotofcardiaceventduringmonitoringafterMPI.ResultsofMPIhavebeencomparedtoclinical,therapeuticandmonitoringdataof patients.Meanageofpatientswas55years(39to75years),meandiabetesdurationwas8.6years(1to30years),atleastonediabetescomplication hasbeennotedin18patients.Themostfrequentcomplicationwasdiabeticretinopathy.MPIhasbeenachievedfordiagnosisofischemiain37 patientsandassessmentofanti-ischemictreatmentin7cases.Treadmillexercisehasbeenachievedin34casesandapharmacologicalstressin10 others.Duringfollow-up,whichwasbetween1and36months(mean:14.9months),6cardiaceventsoccurredamongthe44patients.Patientswith abnormalfindingsatstressMPIhadtwocardiovascularriskfactorsormoreassociatedtodiabetes(91.3%vs.9.5%amongpatientshavingnormal findings,P<0.001)andhaddiabeticretinopathymoreoften(56.5%vs.9.5%amongpatientswithnormalfindings,P<0.001).Cardiacevents weremorefrequentamongmen(100%vs.43.2%ofpatientswhodidnothaveacoronaryevent,P<0.01).PatientswithstressMPIshowing ischemiain3/17segmentsormorehavepresentedacardiaceventmoreoftenduringthefollow-up(4/12Vs2/32amongpatientswithnormalMPI ordefectinlessthan3/17segments,P<0.01).Inthisseries,coronaryarterydiseasewasfoundmorefrequentlyamongpatientshavingmorethan 2cardiovascularriskfactors.Inaddition,riskofcardiaceventseemsrelatedtoextentofuptakedecrease.
#2013ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.
Keywords:Myocardialperfusionimaging;Diabetes;Ischemia
1. Introduction
Lescomplicationscardiovasculairesdudiabètereprésentent la cause majeure de mortalité chez les diabétiques [1]. La particularité du diabétique est de développer une atteinte coronarienne souventsilencieuseen raisonde laneuropathie autonomeassociée[2–4].
L’insuffisance coronaire est accessible à certains traite- mentsmédicauxouchirurgicaux,mêmeaustaded’ischémie myocardique silencieuse (IMS), d’où l’intérêt d’un diag- nosticprécoceavantl’installationd’unévènementcoronarien aigu,etdoncdesexplorationsnoninvasivesdedétection de lamaladiecoronairesontnécessaires[5].Lesmoyensusuels de diagnostic non invasifs comprennent l’ECG d’effort, l’échographiede stressetlatomoscintigraphiemyocardique deperfusion(TSMP).Ceux-cinepeuventpasêtreproposésà tous les diabétiques pour des raisons d’accès au soin et de coût, plusieurs organisations ont donc émisdes recomman- dations.
La valeur diagnostique et pronostique de la scintigraphie myocardiquedeperfusionaétélargementdocumentéedansla populationgénérale.Chezlespatientsdiabétiques,lesétudes sontmoinsnombreuses.
Nous avons donc voulu étudier les apports de la scintigraphiemyocardique chez les diabétiques, tant pour le diagnostic initial des coronaropathies que pour l’évaluation pronostique,entermesdesurvenued’évènementscardiaqueset l’aideàladécisionthérapeutique.
2. Patients
Quarante-quatrepatients(n=44)diabétiquesontfaitl’objet d’uneétuderétrospectiveau servicedemédecinenucléaire.
L’étudeconcernaitlespatientsdiabétiquesexplorésparune scintigraphiemyocardique destress.
LesrésultatsdelaSMPontétéconfrontésparlasuiteaux donnéescliniques,thérapeutiquesetévolutivesdespatients.
Une base de données a été réalisée à partir des « fiches patients » préparées le jour de l’examen, des images et des
comptes rendus ainsi qu’un complément obtenu par un entretientéléphoniqueoudirect aveclespatients.
Les informations recueillies concernaient l’âge, les antécédents personnels d’IDM ou de coronaropathie, les facteurs de risque cardiovasculaire associés, l’ancienneté du diabète,lescomplicationsliéesaudiabète,letraitementsuivi pour le diabète, l’indication de la SMP, la présence ou non d’anomaliesurl’ECG derepos, l’existenceounondesignes cliniques typiques ou atypiques d’ischémie myocardique, le traitementprescritainsiquelasurvenueounond’évènements cardiaquesaudécoursdelaSMP.
3. Méthodologie
3.1. Protocolesd’examen ettraceursutilisés
L’examenaétéréaliséenunejournée,l’acquisitiondestress étantfaiteenpremierlieu.Uneépreuved’effortaétéréalisée chez34patientsetuntestdestimulationpharmacologiquechez 10patients.
3.1.1. Épreuved’effort
Les médicaments pouvant interférer avec l’épreuve de stimulation ont été interrompus en accord avec le médecin traitant.
Quelquesoitleradiotraceur, lesépreuves d’effortontété réalisées sur un tapis roulant par le cardiologue selon le protocole de Bruce avec un enregistrement de l’ECG en 12 dérivationset uncontrôle de latension artérielleavant le débutdel’effort etlorsdechaque pallier.
Lescritèresd’arrêtde l’effortétaient l’atteintedelaFMT (fréquencemaximale théorique),l’épuisementoul’apparition designes cliniquesouélectriquesd’ischémie.
3.1.2. Stresspharmacologique
Il aétéréalisé au dipyridamole enIV lente sur4min,de 0,56à0,7mg/kg,suivi5minplustarddel’injectionde3mCi de thallium ou de 7 à 10 mCi de sestamibi-Tc99m, sous surveillance électrique(ECG)etclinique.
Tous les patients ont été informés sur le fait qu’ils ne devaient pas prendre de dérivés xanthiniques (tels ceux contenus dans le café ou le thé par exemple) pendant les 12h précédantl’examen.
3.1.3. Injectiondutraceur
Ils’agissaitduthallium201chez27patientsetdu99mTc- sestamibichezles17autres.Uneactivitéde3mCidethallium oude7à10mCide99mTc-sestamibiétaitinjectéeaumaximum del’effort,maintenuaumoins1minaprèsl’injection.
3.1.4. Acquisitiondesimages
L’acquisition desimages aété réalisée de façon synchro- nisée à l’ECG (Gated SPECT). Néanmoins, les données quantitativesdelafonctionduventriculegauchen’ontpasété étudiéesdans cettesérie.
L’acquisitiondesimagesdestressaétéfaiteparunegamma caméra mono-tête grand champ (Ecam Siemens1), sur une orbite non circulaire de 1808 (458OAD/458 OPG), en 32projections, dans les5min suivantl’injectionduthallium et45à60minaprèsle99mTc-sestamibi.Laclairancehépatique du 99mTc-sestamibi a été améliorée par l’ingestion d’eau tempérée,d’unyaourt,detartine debeurreetparlamarche.
Lesimagesaureposontétéréalisées4haprèsstimulation, sansréinjectiondethallium(imagesderedistribution)et45à 60minaprèsinjectiond’uneactivitédu99mTc-sestamibiallant de20à25mCi.Lesparamètrestechniques(angles,matriceet nombredeprojections)étaientidentiquesàceuxréalisésaprès stimulation.
3.1.5. Reconstructionetinterprétationdesimages
L’interprétationdesimagesaétéeffectuéeaprèsuncontrôle dequalitéincluantlarecherchede mouvementsdupatientet l’appréciation du taux de comptage. Les images étaient visualisées après reconstruction et réorientation selon les 3plans:petitaxe,grandaxeverticaletgrandaxehorizontal.
L’interprétation des images était adaptée au modèle à 17segments.
3.2. Paramètresétudiés 3.2.1. Profilclinique
Les paramètres cliniques étudiés concernaient l’âge, les antécédentsd’IDMoudecoronaropathie,lesFDRcardiovas- culaire associés (HTA, tabagisme, obésité ou dyslipidémie, antécédentfamilialde cardiopathieischémique), l’ancienneté du diabète, lescomplications liées au diabète (néphropathie, rétinopathie,artériopathiepériphériqueouautres),letraitement dudiabète(régimealimentaireseul,antidiabétiquesorauxou insulinothérapie),l’indication de la SMP (recherche d’isché- mie, appréciation de l’efficacité du traitement anti-ischémi- que), la présence ou non d’anomalie sur l’ECG de repos, l’existence ou non de signes d’appel typiques ou atypiques d’ischémie.
3.2.1.1. Présenceounond’anomaliesscintigraphiquesetleur étendue. Les patients chez qui une SMP de stress a été
indiquée à la recherche d’ischémie ou pour l’évaluation de l’efficacité thérapeutique chez des coronariens connus ont étérépartisendeuxgroupesselonl’étenduedesanomaliesde perfusion myocardique:
ceux ayant des anomalies de perfusion de moins de 3/
17segments(sgt) :«<3/17sgt »;
ceuxavecdesanomaliesde perfusionde3/17segmentsou plus: «3/17sgt ».
3.2.1.2. Confrontation des résultats de la scintigraphie myocardiquedeperfusion(SMP)auxdonnéesévolutives. Les résultatsontétéconfrontésauxdonnéesévolutivesobtenuespar un entretien direct ou téléphonique avec les patients. Les informations recueillies concernaient le délai après SMP, le traitementprescritainsiquelasurvenueounond’évènements cardiaques aprèslaSMP.
3.2.2. Analysestatistique
Le test de « x2 » a été utilisé pour la comparaison des valeurs qualitatives en précisant le degré de significativité
« p », le seuil de significativité étant de 5 %. Un « p » inférieur ou égal à 5 % a été considéré comme significatif dans les échantillons étudiés.
Nousavonsfaitunecomparaisonentrelespatientsayantune SMPnormaleetceux ayantunescintigraphieanormale.
Nous avonscherché àsavoir s’ily avait significativement plusd’évènementscardiaqueschezlespatientsayantuneSMP anormale,parrapportàceux ayantuneSMPnormale.
Nous avons ensuite réalisé uneétude statistiqueunivariée des différents sous-groupes de la population étudiée. Nous avons ainsi cherché à mettre en évidence d’éventuelles différences entermes deFDRcardiovasculaire,de complica- tion ouaveclerestedesparamètresétudiés.
Les comparaisons ont étéréalisées entreles sous-groupes suivants :
patientsavec SMPnormalevs SMPanormale;
patientsavecdéfautdeperfusionintéressantmoinsde3sgtvs défautdeperfusionde3sgt ouplus;
patientsayanteuvsn’ayantpaseud’évènement,quelquesoit lerésultat delaSMP.
4. Résultats
4.1. Résultatsglobaux
Lascintigraphiemyocardique destress étaitnormaledans 21 cas et anormale dans 23 cas, avec des anomalies « <3/
17sgt »:11caset« 3/17sgt» :12cas.
4.2. Résultatsenfonction desparamètresétudiés 4.2.1. Sexe
LaSMPétaitnormalechez10hommeset11femmes.Elle étaitanormalechez12hommeset11femmes.
4.2.2. Âge
Dixsur15patients(67%)âgésde60à69ansavaientune scintigraphieanormale.
Le taux de scintigraphies normales chez les patients âgésdemoinsde60ansétaitde13/24versus8/20chezceux âgés de plus de 60ans (p>0,3). Bien que la différence ne soit pas significative, l’étendue des lésions était beaucoupplus importante(«3/17 sgt»)chezlespatients âgésdeplusde60ansetayantunescintigraphieanormale(8/
12versus4/11chezceuxâgés demoins de60ans,p>0,1) (Fig. 1).
4.2.3. Facteursderisquescardiovasculaires
Les diabétiques ayant 2 FDR ou plus avaient une scintigraphieanormaledans 91%descas.
4.2.4. Typedudiabète
Lenombrelimitédediabétiquesdetype1(2cas)nepermet paslacomparaisondesrésultatsenfonctiondutypedediabète.
4.2.5. Anciennetédudiabète
L’ancienneté moyennedu diabète chezles patientsayant une SMP anormale était de 9,88,7 années. Le taux de SMP anormales en cas d’ancienneté de moins de 10ans étaitde16/32avecuneétenduedelésion«<3/17sgt»chez 9/16.
LetauxdeSMPanormaleschezlespatientsayantundiabète ancien de plus de 10ans était de 7/12avec une étendue de lésion« 3/17sgt» chez6/7cas (Fig.2).
4.2.6. Complications dudiabète
ParmilespatientsayantuneSMPnormale,71%n’avaient aucune complication. Parmi les patients ayant une SMP anormale,56%avaient unerétinopathieisolée ouassociéeà d’autrescomplications.
4.2.7. Traitementdudiabète
Les65%desdiabétiquesayantunescintigraphieanormale étaientsous insulinothérapie(Fig.3).
4.2.8. Signesd’appel
LaSMPaétéindiquéesoitdevantdesdouleursthoraciques suspectes, soit des signes atypiques (douleurs ou signes électriquesatypiquesàl’ECG derepos)(Fig.4).
4.2.9. Résultatsdutestdestimulation coupléàla scintigraphiemyocardiquedeperfusion(SMP)destress
Autotal,44épreuvesdestimulationontétéréalisées,dont 10 pharmacologiques et 34 physiques. Ces épreuves de stimulation étaient électriquement positives dans 12 cas (27,3%) etnégativesdans32cas(72,7 %).
Les résultats de l’ECG et ceux de la SMP étaient concordants dans25/44 cas.Quinze sur32diabétiques ayant euunECGélectriquementnormalavaientuneSMPanormale, dont8/15avaient desanomaliesde perfusion « 3/17sgt » (Tableau1).
0 2 4 6 8 10 12 14
<50 50-59 60-69 >70
Normale Anormale
Tranches d'âge
Effectif selon résultats SMP
Fig.1. Résultatsdelascintigraphiedestressenfonctiondel’âge.
Stressmyocardialperfusionimaging(MPI)resultsaccordingtoage.
0 2 4 6 8 10 12
<5 [5-10[ [10-15[ [15-20[ [20-25[ ≥25
Normale Anormale
Ancienneté diabète
Effectif selon résultats SMP
Fig.2. Répartitiondesrésultatsdelascintigraphieenfonctiondel’ancienneté dudiabète.
Myocardialperfusionimaging(MPI)resultsaccordingtodiabetesduration3.
0 2 4 6 8 10 12 14 16
Insuline ADO Régime seul
Normale Anormale
Traitement du diabète
Effectif selon résultats SMP
Fig.3. Résultatsdelascintigraphiedestress enfonctiondutraitementdu diabète.
Stress myocardial perfusion imaging (MPI) results according to diabetes treatment.
0 2 4 6 8 10 12 14
Douleurs thoraciques S. cliniques atypiques S. électriques atypiques
Normale Anormale
Signes d'appel
Effectif selonrésultats SMP
Fig.4. Résultatsdelascintigraphiemyocardiquedestressfonctiondessignes d’appel.
Stressimagingresultsaccordingtocallsigns.
4.3. Évolutionaprèslascintigraphiemyocardique 4.3.1. Recul
Laduréemoyennedesuividespatientsaétéde14,9mois (extrêmes: 1–36mois).Une patienteaprésentéunemenace d’IDMaucoursdel’épreuved’effort(susdécalagede«ST»en inférieur).
4.3.2. Conséquencesthérapeutiques
Au décours de la scintigraphie myocardique de stress, 25traitementsmédicauxont étémaintenus, 6 ontétéarrêtés, 7patientsontbénéficiéd’unecoronarographieavecdilatation et6onteuuneangioplastie.
ParmilesdiabétiquesayanteuuneSMPanormale(n=23),le traitementmédicalaétémaintenuchez10patients(8avaientun défaut de perfusion de moins de 3/17 sgt et 2 un défaut de perfusiondeplusde3/17sgt,maisn’avaientpaslesmoyenspour bénéficierd’unerevascularisation),7patientsontbénéficiéd’une coronarographieavecdilatationet6d’uneangioplastie.
4.3.3. Descriptiondesévènementscardiaquessurvenus Durantlesuivimoyenquiétaitde14,9mois(1,2années),6 (16%)évènementscardiaquessontsurvenussurles44patients étudiés.
ParmilespatientsayanteuuneSMPnormale,90%n’onteu aucun évènement cardiaque sur une période de suivi de 14,9moisenmoyenne.
Parmilespatientsayanteuuneanomaliedelaperfusionde moinsde3/17sgt,91%n’onteuaucunévènementcardiaque durantlamêmepériodedesuivi.
4.4. Analyseunivariée
LespatientsdontlaSMPs’estrévéléeanormaleavaientplus souvent2FDR cardiovasculairesouplus associésau diabète (21/23soit91,3%contre2/21soit9,5%,p<0,001)etavaient plussouventunerétinopathiediabétique(56,5%contre9,5%, p<0,001).
LespatientsdontlaSMParévéléuneischémiede3/17sgt ouplusavaientplussouvent:
deux FDR cardiovasculaires ou plus associés au diabète (100 %vs34%,p<0,001);
une rétinopathie, une néphropathie et/ou une neuropathie végétative;
unévènementcardiaquelorsdusuivi(4/8vs2/30p<0,01).
La survenued’évènements cardiaques était plusfréquente chezlespatientsdesexemasculin(100%vs43%despatients n’ayantpaseud’évènement, p<001) (Tableaux2–4).
5. Discussion
5.1. Données épidémiologiques
L’OMS a évalué la prévalence du diabète sucré dans le monde. Tous âges confondus, elle était estimée à 2,8 % en 2000 et extrapolée à4,4 % en 2030.On dénombrerait donc 171millionsdediabétiquesen2000etjusqu’à366millionsen 2030[6].
Au Maroc,lesétudesconcernant laprévalencedudiabète sont encore peu nombreuses. Selon les estimations, environ 3millionsdeMarocains,adultesetenfants,seraientatteintsde diabète. Parmi les dernières études épidémiologiques, celle réaliséesurdessujetsdeplusde20ans(hommesetfemmesdes milieux urbain et rural), révèle une prévalence moyenne de 6,6%[7].
5.2. Caractéristiquescliniquesdescoronaropathiesdu diabétique
Lesdiabétiquessontparticulièrementexposésàl’ischémie myocardique silencieuse (IMS). Elle se définit par une ischémie myocardique prouvée en l’absence de douleur thoracique ou de tout équivalent angineux. La preuve de l’existencedecetteischémiepeutêtreapportéededifférentes manières:
modificationdusegment«ST »lors d’unECGd’effort ou d’unenregistrementambulatoiredel’ECG;
miseenévidence d’undéfaut deperfusionsur laSMP; dyskinésieréversibleàl’échocardiographiedestress.
Lapathogéniedel’IMSn’estpasclairementétablie.Lerôle d’uneneuropathieautonome cardiaqueaétéévoqué [2].
La symptomatologie de l’IDM est plus souvent atypique quechezlenondiabétique.Ainsi,ladouleurthoraciquepeut êtreatypiqueouabsente.Onpeutobserveruneasthénie,une dyspnée, des nausées, des vomissements, un syndrome confusionnel, un déséquilibre du diabète, voire une acido- cétose. Plus de 30 % des IDM sont silencieux chez les diabétiques[8].
Certainescomplicationsdel’IDMsontplusfréquenteschez lesdiabétiques.Laneuropathieautonomecardiaquepeutêtreà l’origine d’un allongement du « QT », et favoriserait les troubles durythmecardiaque [9].
Dans note série, 11/23 des patients avec SMP anormale avaientdessignesd’appelatypiques,parmieux6avaientdes anomalies« 3/17sgt».
Tableau1
Comparaisondesrésultatsdutestdestimulationetdelascintigraphiemyo- cardiquedeperfusion(SMP).
Comparison of stimulation test and myocardial perfusion imaging (MPI) results.
Testdestimulation:
«électriquement»
Scintigraphiemyocardique n(%) (n=44)
Positif Normale 4(9,1)
Négatif Normale 17(38,6)
Positif Ischémie<3/17Sgt 4(9,1)
Négatif Ischémie<3/17Sgt 7(16)
Positif Ischémie3/17Sgt 4(9,1)
Négatif Ischémie3/17Sgt 8(18,1)
5.3. Stratégiededépistagedel’ischémiemyocardiquechez lediabétique
Plusieurs organisations ont émis des recommandations portantsur ledépistagedel’IMSchezlesdiabétiques,parmi lesquelleslesrecommandationsdel’ALFEDIAMetdelaSFC (Associationdelanguefrançaisepourl’étudedudiabèteetdes maladiesmétaboliquesetSociétéfrançaisedecardiologie)en 2004[10]:
Le dépistage précoce de l’IMS doit être proposé à tout patientdiabétiquedetype2âgédeplusde60ansouayantun
diabètedepuisplusde10ans,avecaumoins2 FDRassociés (Fig.5et6).
Ledépistageestaussiproposéencasd’artéritedesmembres inférieursoudesténosecarotidienne d’aumoins30%oude macro-albuminurie. La présence d’une micro-albuminurie seulenejustifiepasledépistage.
Unsujetdiabétiquedeplusde45ansquisouhaitereprendre uneactivitésportivedoitaussiêtredépisté.
Chezlesdiabétiquesdetype1,ledépistagedoitêtreproposé chezlespatientsdeplusde45ansouayantplusde15ansde diabèteetau moinsdeuxFDR.
Tableau2
Comparaisondespatientsayanteuunetomoscintigraphiemyocardiquedeperfusion(TSMP)normaleetdespatientsayanteuunescintigraphieanormale.
Comparisonbetweenpatientswithnormalmyocardialperfusionimaging(MPI)resultsandthosewithabnormalresults.
Données Scintigraphienormale
(n=21)
Scintigraphieanormale (n=23)
Degrédesignificativité(p)
Sexehomme/femme 10/11 12/11 NS
Aˆ ge(anne´es) 59,69,03 57,16,35 NS
<2FDR/2FDR 19/2 2/21 <0,001*
Anciennete´ dudiabe`te(anne´es) 8,56,7 9,88,7 NS
Complications
Rétinopathieoui/non 2/19 13/10 <0,001*
Néphropathieoui/non 2/19 5/18 NS
Hypoglycémieoui/non 2/18 9/14 NS
Artériopathiesoui/non 0/21 3/20 NS
Signesd’appel
Typiquesoui/non 6/15 7/16 NS
Atypiquesoui/non 12/9 11/12 NS
Électriquesoui/non 3/18 5/18 NS
E´ preuvedestimulatione´lectriquement 4/17 8/15 NS
*:différencesignificative;NS:différencenonsignificative.
Tableau3
Comparaisondespatientsavectomoscintigraphiemyocardiquedeperfusion(TSMP)normaleouavecanomaliedeperfusion«<3/17Sgt»versuspatientsavec anomalie«3/17Sgt».
Comparisonbetweenpatientswithnormalmyocardialperfusionimaging(MPI)orwithabnormalperfusion‘‘<3/17Sgt’’Versuspatientswithabnormalperfusion
‘‘3/17Sgt’’.
Données Normaleou«<3/17Sgt»
(n=32)
«3/17Sgt» (n=12)
Degrédesignificativité (p)
Sexehomme/femme 16/16 6/6 NS
Aˆ ge(anne´es) 58,46,9 62,48,6 NS
<2FDR/2FDR 21/11 0/12 <0,001*
Anciennete´ dudiabe`te(anne´es) 7,57 1411 <0,01*
Complications
Rétinopathieoui/non 6/26 9/3 <0,001*
Néphropathieoui/non 2/30 5/7 <0,001*
Hypoglycémieoui/non 6/26 6/6 <0,05*
Neuropathiepériphériqueoui/non 3/29 1/11 NS
Neuropathievégétativeoui/non 0/32 3/9 <0,01*
Artériopathieoui/non 1/31 2/10 NS
Signed’appel
Typiqueoui/non 9/23 4/8 NS
Atypiqueoui/non 17/15 6/6 NS
Signesélectriquesoui/non 6/26 2/10 NS
E´ preuvedestimulation:e´lectriquement 8/24 4/8 NS
E´ ve´nementoui/non 2/30 4/8 <0,01*
*:différencesignificative;NS:différencenonsignificative.
Un ECG de repos est réalisé. En cas d’anomalie non spécifique, une épreuve d’effort ou une SMP peut être proposée. Des signes d’ischémie sur au moins 3 dérivations doiventmeneràunecoronarographie.
L’ECGd’effortestl’examenclefdudépistage. Normal,il doitêtrerenouvelétousles3ans.S’ilestfaiblementpositif,une SMPestdiscutée,puisunecoronarographiesilesanomaliesde perfusionconcernentplusde10%delamassemyocardique.
LaSMPestégalementpossiblesiuneépreuve d’effortest douteuse ou si l’épreuve n’est pas possible (artérite des membresinférieurs).
En pratique, les critères de sélection utilisés dans notre contexte sont les mêmes que ceux recommandés par l’ALFEDIAM etlaSFC.
Dansnotresérie,letauxdeSMPanormalechezlespatients deplusde60ansétaitde12/20(vs11/24chezlespatientsde
Tableau4
Comparaisondescaractéristiquesdespatientsselonqu’ilsonteuounonunévénementcardiaquelorsdusuiviaprèslatomoscintigraphiemyocardiquedeperfusion (TSMP)destress.
Comparisonofpatients’characteristicsaccordingtowhethertheyhadornotacardiaceventduringfollow-upafterstressmyocardialperfusionimaging(MPI).
Données Évènementcardiaque
(n=6)
Pasd’évènement (n=38)
Degrédesignificativité (p)
Sexe:homme(%)/femme 6(100%)/0 16(43,2%)/22 <0,01*
Âge(années) 64,811,5 58,57,4 NS
<2FDR/2FDR 2/4 19/19 NS
Anciennetédudiabète(années) 16,611 7,86,3 NS
ECGd’effortélectriquementpositive/négative 0/6 12/26 NS
TSMPnormale/anormale 1/5 19/19 NS
Ischémie<3/17Sgt/3/17Sgt 1/4 10/9 NS
*:différencesignificative;NS:différencenonsignificative.
Fig.5. Patientde60ans,facteursderisquescardiovasculaires(FDR):diabètetype2ettabagisme,ayantuneartériopathieévoluéedesmembresinférieurs.
Tomoscintigraphiemyocardiquedeperfusion(TSMP)authalliumréaliséeaprèsstimulationparuntestpharmacologique(audipyridamole),cliniquementet électriquementnégatif:imagesdestress:hypofixationlimitéedelajonctionentrelaparoiantérieureetseptaleavecaspectd’hypofixationdelaparoiinférieure compatibleavecuneatténuationdiaphragmatique;imagesaurepos:améliorationdelafixationdelajonctionantéro-septale.Ischémieantéro-septalelimitée.
A60-year-oldpatient,cardiovascularriskfactors:diabetestype2andsmokingwithlowerlimbsarteriopathy.Myocardialperfusionimagingwiththallium,after pharmacologicalstressteststimulation‘‘Dipyridamole’’,clinicallyandelectricallynegative:stressimages:decreaseduptakelimitedtoanteriorandseptalwall junction,withdecreaseduptakeoflowerwallcompatiblewithdiaphragmaticattenuation;restimages:improvinguptakeofantero-septaljunction.Limitedantero- septalischemia.
moins de 60ans), parmi eux 8/12 avaient des anomalies de perfusion«3/17sgt».Parmilespatientsquiavaientprésenté uneSMPanormale,21/23avaient2FDRcardiovasculairesou plusassociésaudiabète.Touslespatientsavecdesanomalies
«3/17sgt»avaient2FDRouplusassociésaudiabète.Parmi lespatientsquiavaientundiabèteanciendepuisplusde10ans, 7/12avaientuneSMPanormale(vs16/32encasd’ancienneté demoinsde10ans)avecuneétenduedelésion«3/17sgt» chez6/7 (vs 6/16 chezles patients ayant uneancienneté de moinsde10ans).
5.4. Apportsdelascintigraphiemyocardiquedans l’ischémiedudiabétique
5.4.1. Apportdiagnostique
L’étude de Paillole et al. [11], portant sur des patients diabétiques asymptomatiques ayant eu une coronarographie systématique(prévalencede34%),retrouveunesensibilitéde 77 % et une spécificité de 87 % pour la scintigraphie au dipyridamole,supérieures à celles du Holter et de l’épreuve d’effort. Un point intéressant est que la valeur prédictive négative de la scintigraphie est de 96 % chez les patients ne présentant pas d’angor à l’épreuve d’effort, cette valeur montant à 100 % par l’association épreuve d’effort et scintigraphie,cequi estlecassil’onréalise untestmixte.
L’étudedel’équipedeBermanduCedarSinaïCenter[12]
montre,cependant, quelesperformancesde lascintigraphie sont identiques chez les diabétiques et les non diabétiques, hormis le cas de la détection des lésions proximales de l’artère interventriculaire antérieure (moindre sensibilité et meilleure spécificité). Ils retrouvent également des performances identiques pour l’épreuve d’effort et le dipyridamole. Ces données nous confirment que les performancesdelascintigraphiemyocardiquerestentbonnes chez le diabétique.
Dansnotresérie,lesrésultatsdel’ECGétaientconcordants avecceuxdelaSMPdans25/44cas.Quinzediabétiquesayant unECGélectriquement normalavaientdessignes d’ischémie surlaSMP,dont8avaientdesanomaliesde3segmentsouplus.
5.4.2. Apportpronostique
Il estbien établi actuellement que les patients ayant une SMPnormale présententunexcellent pronostic.Validéessur plus de 4000 patients à l’époque de l’imagerie planaire, ces données ont été confirmées par les études utilisant la tomographie, en particulier par l’équipe grenobloise [13].
Chezlesdiabétiques,onnoteégalementunpronosticmeilleur silascintigraphieestnormalebienqueletauxd’évènementsoit voisinde5%contre1%pourlapopulationtoutvenant.Parmi lesfacteurspronostiques,onretrouvel’âge,laprésenced’une
Fig.6. Patientde75ans,facteursderisquescardiovasculaires:diabètetype2ethypertensionartérielle.Lascintigraphiemyocardiqueauthalliumréaliséeaprèsune épreuved’effort:imagesdestress:hypofixationfranchedel’apexdanssestroisdimensionsetmoinsmarquéesauniveauduseptumetdelarégionantéro-septale; imagesaurepos:netteaméliorationdesterritoireshypofixants.Ischémieantéro-septo-apicale:7à8Sgt/17.
A75-year-oldpatient,cardiovascularriskfactors:diabetestype2andHTA.Myocardialperfusionimaging(MPI)withthalliumafterphysicalstresstest:stress images:decreaseduptakemoresignificantinthreedimensionsoftheapexandlessmarkedintheseptumandtheantero-septalregion;restimages:improvement uptakeofterritories.Antero-septo-apicalischemia:7to8Sgt/17.
micro-albuminurie, d’un ECG de repos perturbé et d’un thalliumanormal.
Dansnotresérie,lasurvenued’évènementscardiaquesaété observéechez6patientsquiétaientâgésde66ansenmoyenne, parmieux3/6avaientunerétinopathiediabétique.
Vanzettoetal.[14]ont retrouvéunesurmortalitépourles patientsprésentantplus de2 défautsde perfusionetce,que lespatientssoientcapables ounond’effectuer uneffort.La valeurprédictivenégatived’unescintigraphienormaleestici de 97%, malgré le faitquela populationsoitcomposée de diabétiquesayantplusde2FDR.Uneautreéquipefrançaisea montrédes tauxd’évènements variantde 2à9 % encasde thalliumnégatifcontreprèsde44%silethalliumestpositif [15].
5.4.3. Utilisationthérapeutique
Onconnaîtlemauvaispronosticdelamaladiecoronarienne dudiabétique.Uneattitudeagressiveparaîtindiquée,bienque ses modalités soient discutées [16]. Une étude lilloise [17]
retrouveuntauxderesténoseaprèsangioplastiede63%avec 13%deréocclusions.L’approchechirurgicaleparaîtraitdonner unmeilleurpronostic,commel’amontrél’étudeBARI[18].Le choixd’unerevascularisationdoitdoncreposersurdesolides arguments. L’appréciation de la taille et de l’intensité des défautsdoitaider àguider lechoix[19,20].
Dans notre série, parmi les patients ayant eu des signes d’ischémieàlascintigraphie(n=23):
7patientsontbénéficiéd’unecoronarographieavecdilatation et6d’une angioplastie;
le traitement médical aété maintenuchez 10 patients : 8/
10 avaient undéfautde perfusion de moinsde 3/17sgt et n’ont eu aucun évènement cardiaque durant la période de suivi(14,9mois).
6. Conclusion
La plupart des auteurs s’accordent aujourd’hui sur la nécessitédudépistagedel’IMSchezlesdiabétiques.Toutle problèmeestdedéfinirdespropositionspratiquesd’optimisa- tion des critères de sélection de la population à laquelle s’adressecedépistage, etlesmoyensàmettre enœuvre.
Nous avonsessayéd’évaluer lesperformances dela SMP chez des diabétiques, du point de vue diagnostique et pronostique.
Nos résultats font état d’un taux de SMP anormales sensiblementplusélevéchezlespatientsayantplusde2FDR cardiovasculaires ou ayant des complications associées (rétinopathie,néphropathie et/ou neuropathie végétative). En outre, le risque de survenue d’évènements cardiaques paraît êtreliéau sexeetàl’étenduedesanomaliesde fixation.
LaSMPnormaleoudebonpronostic(<3/17sgt)restedonc unexamenpourvud’uneexcellentevaleurprédictivenégative pourlasurvenued’unévénement coronarien.
Néanmoins, sa place dans la démarche diagnostique de l’IMS chez la population diabétique n’est pas encore bien élucidée,d’oùlanécessitéd’autresétudessurtoutprospectives.
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