Prise en charge des fractures fraîches du pilon 4bial
ROC 2010
Ecole du Val-‐de-‐Grâce
X Bajard, T Bauer, B Cherrier, A Journe, D Ollat et
L Mathieu
Pourquoi ce thème ?
• Fractures peu fréquentes
• Haut risque de complicaKons
• Défit chirurgical
• Mauvais pronosKc
ROC 2010
Défini4on
• Fracture du « carré épiphysaire » distal
• Ar4culaires
• Extra-‐ar4culaires
→ même problémaKque
ROC 2010
Problèmes rencontrés
• AssociaKons lésionnelles (Dickson K, OTA archives)
→ 5-‐10% bilatérales → 30% lésions étagées
• A\einte des parKes molles
→ 20% de Fr ouvertes (Dickson K, OTA archives)
→ contusion cutanée, phlyctènes
• Fractures arKculaires → cals vicieux, arthrose
• TacKque chirurgicale primordiale +++
ROC 2010
Sommaire
• Bilan et classificaKon : A Journe (PiKé-‐Salpêtrière)
• ExofixaKon : D Ollat (Bégin, SSA)
• FixaKon interne : B Cherrier (Saint Antoine)
• Place de l’arthroscopie : T Bauer (Ambroise Paré)
• ComplicaKons et résultats : X Bajard (Bégin, SSA)
ROC 2010
Bilan (1)
• Etat cutané +++
→ ouverture ?
→ classificaKon de Tscherne
ROC 2010
Dickson K, OTA archives Mehta et al., AAOS 2010 Annual MeeKng
Bilan (2)
• Intérêt du scanner +++
→ classificaKon AO
→ choix de la fixaKon interne → choix de l’abord
ROC 2010
Mehta et al., AAOS 2010 Annual MeeKng
EMC
Indica4ons selon l’état cutané
• Tscherne C0 : ostéosynthèse interne en urgence
• Tscherne C1 : ECM possible
• Tscherne C1, C2, C3 : traitement en 2 temps +++
ROC 2010
Indica4ons selon le type AO / OTA
ROC 2010
J0
J0 J+10
Exofixa4on temporaire
• Montage Kbio-‐calcanéen ± fiche talienne
• Fiches à distance des abords ultérieurs
• DisposiKf anK-‐équin
• Synthèse de la fibula en urgence ? → facilite l’alignement
→ plaque vissée
→ 5 cm min. de l’abord Kbial
!
ROC 2010
Fixa4on défini4ve (1)
• Quand ?
-‐ pas avant 6 jours → autour de J+14 -‐ après épithélialisaKon des phlyctènes -‐ après planificaKon de la synthèse →TDM
Mehta et al., AAOS 2010 Annual MeeKng
ROC 2010
Mehta et al., AAOS 2010 Annual MeeKng
• ORIF
-‐ choix du ou des abords → 5 cm minimum entre 2 abords -‐ synthèse 1ère de la fibula
-‐ plaques Kbiales pré-‐galbées « low profile »
Fixa4on défini4ve (2)
ROC 2010
!
EMCEMC
Fixa4on défini4ve (3)
• Fixa4on mini-‐invasive -‐ plaques verrouillées -‐ vis canulées
± contrôle arthroscopique ± fixateur externe
ROC 2010
Fixa4on défini4ve (4)
• ECM : types A et C1
-‐ clou à verrouillage distal bas
-‐ technique difficile +++
!
ROC 2010
Winquist RA, OTA archives Winquist RA, OTA archives Winquist RA, OTA archives
Fixa4on défini4ve (5)
• FE hybride
-‐ réduit la métaphyse sur la diaphyse
-‐ l’épiphyse doit être reconstrucKble en mini-‐invasif → à éviter pour C3 basses
ROC 2010
!
Weiner L, OTA archives
Fiches proches de l’interligne Risque sepKque +++=
Fixa4on défini4ve (6)
• Technique du « peigne » -‐ type C
-‐ peau médiale impraKquable -‐ fibula = « plaque biologique » -‐ vis de syndesmodèse mulKples
ROC 2010
Weiner L, OTA archives
Conclusion
• ComplicaKons cutanées
• Traitement séquenKel en 2 temps
→ « damage control » orthopédique
• Pas de différence entre les modes de fixaKon interne IIaire
• Nécessite un opérateur expérimenté
ROC 2010
