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Un chèque de

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Academic year: 2022

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Texte intégral

(1)Feuille d’inscription ​à l'​Association Sportive G. BRASSENS 50 Rue Sully DÉCINES Licence numéro : 13394………….. N​OM de l’élève : .......................…………………..................... Prénom : ..........................….…………………….......................… Garçon ou Fille ? (Merci) Né (e) le : .....…..…/...….......…/...…......….. Classe :.…....………..... Adresse MAIL :…………………………..…………………………..…..…@…………….……………………..……………..(obligatoire) Activités proposées : (à entourer, même plusieurs​)​, ESCALADE, RUGBY, VTT, FUTSAL Fille, FUTSAL (compétition), FUTSAL Loisirs, Personnes à prévenir en cas d'accident ​:. Préciser : ​Nom des parents​ à contacter le mercredi après – midi.. AUTORISATION DU RESPONSABLE LÉGAL. Je soussigné –e Nom (1)....................................................................................................………………………………… Demeurant à l’adresse (2)........................................................................................………………………………................ N° de téléphone​domicile :. /. /. /. /. ​, ou ​portable :. /. /. /. /. Autorise, mon fils, ma fille : - A être membre actif de l'Association sportive du collège G. BRASSENS pour cette année scolaire. - Il , elle, s’engage à être régulier dans sa pratique sportive pour faciliter le fonctionnement de l’AS. - Il , elle, ne présente pas, à ma connaissance de contre-indication à la pratique du sport. - J’accepte que les responsables de l'Association Sportive prennent des photos dans le cadre de la pratique sportive (3) - J'accepte que les responsables de l'Association Sportive ou de l'U.N.S.S. autorisent en mon nom une intervention médicale ou chirurgicale d'urgence en cas de besoin (4). - Je m'engage à mentionner par écrit au dos de cette feuille si mon enfant est à "ménager" dans certains types d'efforts. (1) Nom, Prénom, (2) Adresse Complète (3 et 4)​ A rayer en cas de refus d'autorisation. Fait à : .......................................... le : ............................... Signature parent ​obligatoire​...........................................................​ Et ​signature de l’élève obligatoire​........................................................ -------------------------------------------------A RAPPORTER A L'UN DES PROFESSEURS d'EPS ----------------------------------------------------. Un chèque de​ ​25 EUROS​ ​à l'ordre de ​"​l'A.S. du collège G. BRASSENS​" (Suite au confinement de l’année dernière, nous avons décidé de faire un geste financier. Le montant de la licence sera donc de 20 euros (uniquement) pour une RÉINSCRIPTION). ------------------------------- ​NE RIEN INSCRIRE CI-DESSOUS : Partie réservée aux professeurs d'EPS Merci ----------------------------------------------. 25 Euros. en C ​ hèque en l​ iquide. Nom du titulaire du compte………………………… date : ……………... Dans une ​Enveloppe avec le NOM et la CLASSE de l'élève. Merci..

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