ASSOCIATION SPORTIVE Collège de LACANAU
LICENCE 2017 / 2018
Nom de l'élève : …...
Prénom : …...
Adresse mail élève : ……….
Adresse mail représentant légal : ………..
……….
Tél du représentant légal : …...
Tél de l'élève : …...
Adresse : …...
…...
Catégories : Benjamin = Né en 2005–2006-2007 / Minime = Né en 2003 – 2004 Cadet = 2001 - 2002 Renseignements :
Classe : …...
Prof EPS :...
Activité(s): HAND / VOLLEY / BADMINTON / SURF
compétitions/ GOLF / KITE SURF / VOILE / ESCALADE / FUTSAL*
Date de naissance : …. / …. / …...
Régime : Demi-pensionnaire / Externe * Licence UNSS :
– Chèque de 25 € à l'ordre de l'A.S du collège de Lacanau – Photo d’identité récente
–
Autorisation des parents : voir ci-dessousJe, soussigné, …...
Père, mère, tuteur, représentant légal *,
– autorise mon fils /ma fille à participer à l 'A.S de l'établissement, – accepte que celui-ci se déplace pour les compétitions
– autorise le professeur responsable ou l'accompagnant à faire pratiquer en cas d'urgence, une intervention médicale ou chirurgicale.
– Sauf mention expresse de votre part (courrier), l'image de votre enfant en activité pourra figurer sur le site de l'établissement à la rubrique UNSS.
Fait à …... le …...
Signature du représentant légal :
* : rayer les mentions inutiles
Partie à remettre aux enseignants EPS
Je rapporte :
– la fiche remplie – le paiement – une photo d’identité
