DOI 10.1007/s11725-012-0364-3
Revue de pResse / press review
Bupivacaine extended-release liposome injection for prolonged postsurgical analgesia
in patients undergoing hemorrhoidectomy:
a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled trial
Gorfine SR, Onel E, Patou G, Krivokapic ZV (2011) Dis Colon Rectum 54:1552–9
Background: Bupivacaine extended-release liposome injec- tion is a novel formulation of bupivacaine designed to achieve long-acting postoperative analgesia.
Objective: The aim of this study was to compare the magnitude and duration of postoperative analgesia from a single dose of bupivacaine extended-release injection with placebo administered intraoperatively in patients under- going hemorrhoidectomy.
Design: This evaluation was a multicenter, randomized, double-blind, parallel-group, placebo-controlled phase 3 study.
settings: Data were obtained from 13 centers in the Republic of Georgia, Poland, and Serbia.
patients: Included in this study were patients aged 18 to 86 years undergoing excisional hemorrhoidectomy.
interventions: All patients received either a single dose of bupivacaine extended-release 300 mg or placebo admin- istered intraoperatively via wound infiltration.
Main outcome measure: The cumulative pain score was assessed by measurement of the area under the curve of pain intensity through 72 hours after study drug administration.
results: One hundred eighty-nine patients were ran- domly assigned and treated; 186 completed the study.
Pain intensity scores were significantly lower in the bupi- vacaine extended-release group in comparison with the group receiving placebo (141.8 vs 202.5, p < .0001). More patients in the bupivacaine extended-release group remained opioid free from 12 hours (59%) to 72 hours (28%) after surgery compared with patients receiving placebo (14%
and 10%; p < .0008 through 72 h). The mean total amount of opioids consumed through 72 hours was 22.3 mg and 29.1 mg in the bupivacaine extended-release and placebo groups (p ≤ .0006). The median time to first opioid use was 14.3 hours in the bupivacaine extended-release group vs 1.2 hours in the placebo group (p < .0001). A greater proportion of patients in the bupivacaine extended-release group were satisfied with their postsurgical analgesia (95% vs 73%, p = .0007) than in the placebo group.
Conclusions: Bupivacaine extended-release demon- strated a statistically significant reduction in pain through 72 hours, decreased opioid requirements, delayed time to first opioid use, and improved patient satisfaction compared with placebo after hemorrhoidectomy.
Commentaires : La prise en charge de la douleur post
opératoire en proctologie, notamment après hémorroïdec
tomie pédiculaire, est une préoccupation constante des malades et aussi de leurs praticiens. Des progrès signifi
catifs ont été faits : prescription plus large d’antalgiques et d’AiNs, blocs pudendaux à la ropivacaïne, pain buster…
Malheureusement, si la douleur postopératoire des premiè
res heures est assez facilement gérée par la réalisation d’un bloc pudendal, la douleur de la première selle reste sou
vent présente. Le painBuster® (kit comportant une pompe isobarique contenant de la ropivacaïne infusée par deux cathéters insérés au niveau des fosses ischiorectales), qui permet d’allonger la durée de l’analgésie, reste d’utilisa
tion plus délicate (déplacement possible des cathéters). Ce travail concerne une nouvelle forme d’anesthésique local, la bupivacaïne microencapsulée dans des lysosomes ou DepoFoam bupivacaïne qui permet d’allonger la durée d’action de cet anesthésique local de 200 minutes à 72 heu
res. On comprend d’emblée l’intérêt d’une forme d’anesthé
sique local d’aussi longue durée d’action ! Dans ce travail, il était réalisé une infiltration des plaies opératoires et non un bloc pudendal, a priori encore plus intéressant. Gageons que d’autres auteurs travaillent déjà sur cette utilisation de cette nouvelle forme d’anesthésique local…
Cotation : ☺☺☺
A. Senéjoux
Diathermy excisional hemorrhoidectomy:
a prospective randomized study comparing pedicle ligation and pedicle coagulation
Bessa SS (2011)
Dis Colon Rectum 54:1405–11
Background: In hemorrhoidectomy, pedicle coagulation has been claimed to be associated with less postoperative pain compared with pedicle ligation.
Objective: This study was designed to compare the effects of pedicle ligation vs pedicle coagulation on postoperative
pain in patients undergoing diathermy excisional hemor- rhoidectomy.
Design: The study was conducted as a single-blind prospective randomized clinical trial.
setting: Patients were treated at a single tertiary-level teaching hospital (Main University Hospital) in Alexandria, Egypt, from February 2009 to October 2010.
patients: Patients with symptomatic grade III or IV hemorrhoids were eligible.
intervention: Patients were randomly allocated to receive either pedicle coagulation or pedicle ligation during 3-quadrant diathermy excision hemorrhoidectomy.
Main outcome measures: Patients reported postoperative pain daily on a visual analog scale (0-10, with 10 correspond- ing to the most severe pain) during the first 10 post operative days. On-demand parenteral analgesic requirements were recorded during the first 24 hours after surgery. Operative time, postoperative complications, and wound healing rates at 6 weeks postoperatively were also recorded.
Limitations: No a priori power calculation could be per- formed, so it was not possible to tell whether nonsignificant differences were real or a result of chance.
results: A total of 136 patients were randomly assigned, and 120 patients completed the study (60 in each group). The overall median pain score for the first 10 postoperative days was significantly lower in the pedicle coagulation group than in the pedicle ligation group (4.65 vs 6.56, p < .001), and daily median pain scores were significantly lower for pedi- cle coagulation than for pedicle ligation throughout the first 6 postoperative days (p < .001). Postoperative pain scores followed different courses in the 2 groups. In the coagula- tion group, pain levels were lowest during the first 3 post- operative days, increasing from day 4 and then falling after day 8. In the ligation group, pain levels were highest dur- ing the first 4 postoperative days, then gradually decreased.
The median number of analgesic ampoules required during the first 24 hours was also significantly lower for pedicle coagulation than for ligation: 1 (range, 0–3) vs 3 (range, 1–3); p < .001). The median operative time was 15 (range, 14–20) minutes with coagulation and 14.5 (range, 12–18) minutes with ligation (p < .001). No significant differences were observed in the incidence of postoperative complica- tions or wound healing rates at 6 weeks postoperatively. No anal stenoses or recurrences were observed.
Conclusions: Pedicle coagulation is safe and provides a superior alternative to pedicle ligation by decreasing post- operative pain in the first 6 postoperative days, as well as reducing parenteral analgesic requirements during the first 24 hours postoperatively.
Commentaires : Diminuer la douleur posthémorroïdec
tomie en adaptant sa technique opératoire est un concept qui n’est pas nouveau. si le laser a été jeté aux oubliettes,
le ligasure a apporté la preuve de son utilité mais reste d’utilisation coûteuse. Dans ce travail, malheureusement méthodologiquement critiquable, l’auteur conclut à une supériorité de la coagulation simple du pédicule hémor
roïdaire par rapport à sa ligature en termes de douleur postopératoire lors des trois premiers jours. pourquoi cette différence ? peutêtre parce qu’en réalisant une ligature pédiculaire on peut y incorporer du tissu doté de récepteurs sensitifs ? L’allongement de la durée d’intervention lié à la coagulation du pédicule était significatif mais tout à fait acceptable. On pourrait s’attendre à ce que les complica
tions postopératoires, notamment hémorragiques, diffè
rent selon la technique utilisée, cet essai ne montrait pas de différence mais n’était pas dimensionné pour répondre à cette question.
Cotation : ☺☺
A. Senéjoux
A double-blind placebo-controlled randomized trial of adalimumab in the treatment
of hidradenitis suppurativa
Miller I, Lynggaard CD, Lophaven S, et al (2011) Br J Dermatol 165:391–8
Background: Hidradenitis suppurativa (HS) has an impact on patients quality of life. Treatment of HS is generally unsatisfactory, thus new treatments are needed.
Objectives: To test the efficacy of adalimumab in HS.
Methods: This was a prospective, randomized, dou- ble-blinded, placebo-controlled, two-centre clinical trial conducted in Denmark. Inclusion criteria were age above 18 years and a clinical diagnosis of moderate to severe HS defined as Hurley stage II or III for at least 6 months. The patients were randomized 1:2 (placebo/active). Actively treated patients received adalimumab 80 mg subcutaneously (s.c.) at baseline followed by 40 mg s.c. every other week for 12 weeks. Placebo-treated patients received identical- looking injections with no active ingredient. The medicine was dispensed in sequentially numbered computer-rand- omized containers. Participants, care givers and those assess- ing the outcomes were blinded to group assignment. The primary efficacy endpoints were changes in the HS scores (Sartorius and Hurley scoring systems). Secondary efficacy endpoints included changes in pain (visual analogue scale), days with lesions and Dermatology Life Quality Index, and evaluation of scarring. Recruitment was terminated early due to expiry date of trial medication.
results: Twenty-one patients were included, of whom 15 received adalimumab and six received placebo. All par- ticipants were analysed according to the intention to treat
principle. A significant reduction was seen in Sartorius score after 6 weeks and an almost significant reduction was seen after 12 weeks of active treatment (–10·7 vs 7·5, p = 0·024 and –11·3 vs. 5·8, p = 0·07) when compared with the placebo group.
Conclusions: A significant reduction in HS severity was gained after 6 weeks. No long-term curative effect was uni- formly seen.
Commentaires : La maladie de verneuil, ou hidradé
nite suppurée, impacte négativement la qualité de vie des malades atteints. Dans les formes sévères, le traitement est complexe, associant des traitements médicaux (antibio
thérapie, antiTNF…) à la chirurgie qui reste indispensable.
La physiopathologie exacte de cette affection est imprécise, mais il paraît possible que des perturbations chroniques du système de régulation de l’inflammation existent. Ainsi, des séries de cas de traitement de la maladie de verneuil par antiTNF ont été publiées ainsi que deux travaux rando
misés de faibles effectifs sur l’éthanercept et l’infliximab.
Ce travail est le premier essai contrôlé à montrer une effi
cacité de l’adalimumab sur le score de sartorius à 6 et 12 semaines. Cependant aucune modification de la classi
fication clinique de Hurley n’était mise en évidence, il est vrai que cette classification est moins fine que la précé
dente et que le score idéal d’évaluation de la sévérité des lésions de la maladie de verneuil est probablement encore à construire. L’effet de l’adalimumab reste cependant proba
blement modeste : la douleur évaluée par une échelle visuelle analogique n’était pas modifiée par le traitement. Tous les malades traités avaient rechuté trois mois après l’arrêt du traitement, indiquant un effet suspensif et non curatif du traitement, qui, à l’instar du traitement d’entretien de la maladie de Crohn, pourrait peutêtre être prolongé audelà des 12 semaines de traitement de l’étude.
Cotation : ☺☺
A. Senéjoux
Laparoscopy in combination with fast track multimodal management is the best perioperative strategy in patients undergoing colonic surgery:
a randomized clinical trial (LAFA-study) Vlug MS, Wind J, Hollmann MW, et al (2011) Ann Surg 254:868–75
Objective: To investigate which perioperative treatment, ie, laparoscopic or open surgery combined with fast track (FT) or standard care, is the optimal approach for patients under- going segmental resection for colon cancer.
summary background data: Important developments in elective colorectal surgery are the introduction of
laparoscopy and implementation of FT care, both focusing on faster recovery.
Methods: In a 9-center trial, patients eligible for seg- mental colectomy were randomized to laparoscopic or open colectomy, and to FT or standard care, resulting in 4 treat- ment groups. Primary outcome was total postoperative hos- pital stay (THS). Secondary outcomes were postoperative hospital stay (PHS), morbidity, reoperation rate, readmis- sion rate, in-hospital mortality, quality of life at 2 and 4 weeks, patient satisfaction and in-hospital costs.
Four hundred patients were required to find a minimum difference of 1 day in hospital stay.
results: Median THS in the laparoscopic/FT group was 5 (interquar-tile range: 4–8) days; open/FT 7 (5–11) days;
laparoscopic/standard 6 (4.5–9.5) days, and open/standard 7 (6–13) days (p < 0.001). Median PHS in the laparoscopic/
FT group was 5 (4–7) days; open/FT 6 (4.5–10) days;
laparoscopic/standard 6 (4–8.5) days and open/standard 7 (6–10.5) days (p < 0.001). Secondary outcomes did not differ significantly among the groups. Regression analysis showed that laparoscopy was the only independent predic- tive factor to reduce hospital stay and morbidity.
Conclusions: Optimal perioperative treatment for patients requiring segmental colectomy for colon cancer is laparo- scopic resection embedded in a FT program. If open surgery is applied, it is preferentially done in FT care. This study was registered under NTR222 (www.trialregister.nl).
Commentaires : L’efficacité de la réhabilitation pré
coce en chirurgie colorectale en termes de réduction de la durée d’hospitalisation et de la morbidité postopératoire a été rapportée dans plusieurs essais randomisés et méta
analyses. Toutefois, la majorité des études réalisées incluaient des patients opérés par laparotomie. Le but de cet essai randomisé multicentrique était de comparer les résul
tats postopératoires dans quatre groupes de patients ayant eu une résection colique pour cancer du côlon, soit par lapa
rotomie ou par laparoscopie associée à une prise en charge périopératoire soit traditionnelle, soit moderne (réhabilita
tion précoce). Le critère principal de jugement était la durée d’hospitalisation, et les critères secondaires la morbidité, la mortalité, le taux de réintervention, de réadmission et la qualité de vie à deux et quatre semaines postopératoires.
Un calcul d’effectif (400 patients) était réalisé de manière à observer une réduction de la durée d’hospitalisation d’une journée entre les deux voies d’abord et la prise en charge périopératoire. La durée d’hospitalisation la plus courte était observée dans le groupe laparoscopie–réhabilitation précoce. en analyse multivariée, seule la laparoscopie était un facteur indépendant de réduction de la durée d’hospi
talisation. il n’y avait pas de différence significative entre les quatre groupes en ce qui concernait les critères secon
daires de jugement. Là encore en analyse multivariée la
laparoscopie était associée à une réduction significative de la morbidité globale et majeure. en conclusion, cet essai randomisé montre que l’association laparoscopie–
réhabilitation précoce permet d’observer les meilleurs résul
tats postopératoires après chirurgie du cancer du côlon.
Cotation : ☺☺☺
A. Alves
Risk of recurrence after surgery for chronic radiation enteritis Lefevre JH, Amiot A, Joly F, et al (2011) Br J Surg 98:1792–7
Background: Approximately one-third of patients with chronic radiation enteritis (CRE) require surgery, which is associated with a high morbidity rate and a high risk of reoperation. The aim of this study was to report outcome after surgery for CRE.
Methods: Patients with CRE who underwent operation with extensive small bowel resection between 1980 and 2009 were included in the study. Postoperative morbidity and mortality, reoperation for recurrent enteritis and risk factors for reoperation were analysed.
results: Of 107 patients (94 women; 87·8 per cent) with CRE included in the study, the main indication for surgery was symptomatic stricture (82 patients; 76·6 per cent). Forty-nine ileocaecal resections (45·8 per cent) were performed. Overall and surgical morbidity rates were 74·8 per cent (80 patients) and 28·0 per cent (30) respectively.
Fourteen patients (13·1 per cent) underwent reoperation for complications. Reoperation rates for CRE at 1 and 3 years of follow-up were 37 and 54 per cent respectively. Risk factors for reoperation for recurrent enteritis were: emergency sur- gery (odds ratio (OR) 2·72, 95 per cent confidence interval 1·57 to 4·86), anastomotic leakage (OR 2·53, 1·54 to 4·42) and male sex (OR 3·57, 1·82 to 7·29). The only protective factor for reoperation was ileocaecal resection during the first surgical procedure (OR 4·48, 2·52 to 8·31).
Conclusion: Ileocaecal resection was the only factor that protected against reoperation for recurrent CRE, demon- strating the importance of resecting all damaged tissue in these patients. These results suggest that there is little place for intestinal bypass surgery or adhesiolysis.
Commentaires : La prise en charge chirurgicale des patients atteints de grêle radique est complexe et grevée d’une morbimortalité non négligeable. Cette étude rétros
pective rapporte les résultats opératoires d’une large série de patients pris en charge dans un centre expert sur une durée de 30 ans. parmi les 107 patients inclus, 77 % ont été opérés en raison de symptômes occlusifs, 46 % ont eu
une résection iléocæcale et près d’un malade sur deux a été opéré en urgence. si la mortalité était faible (0,9 %), 28 % ont présenté une complication septique chirurgicale abdo
minale nécessitant une réintervention chez la moitié d’entre eux. Avec un suivi médian de 71 mois, 263 interventions ont été réalisées. La mortalité et la morbidité globales étaient respectivement de 4,7 et 66,5 %. Les auteurs n’observaient pas de différences significatives de morbimortalité en fonc
tion du nombre de réintervention. en analyse multivariée, les trois facteurs de risque de réintervention étaient l’urgence, la fistule anastomotique et le sexe masculin. en revanche, la résection iléocæcale était significativement associée à une réduction du risque de réintervention. Ces résultats étaient observés dans l’analyse d’un sousgroupe de 60 patients suivis plus d’un an sans réintervention. Clairement, l’intervention en urgence et l’absence de résection iléo
cæcale étaient les deux facteurs prédictifs de réintervention.
Les deux enseignements de cette étude sont, d’une part, l’absence de place à l’adhésiolyse ou au bypass dans la prise en charge chirurgicale du grêle radique et, d’autre part, la prise en charge médicochirurgicale de ces malades dans un centre référent comme en témoigne le recours à la nutri
tion parentérale dans cette série et la faible morbi mortalité observée illustrant l’expertise chirurgicale du centre.
Cotation : ☺☺
A. Alves
Wait-and-See Policy for Clinical Complete Responders After Chemoradiation
for Rectal Cancer
Maas M, Beets-Tan RG, Lambregts DMJ, et al (2011) J Clin Oncol 8;29(35):4633-40
purpose: Neoadjuvant chemoradiotherapy for rectal cancer can result in complete disappearance of tumor and involved nodes. In patients without residual tumor on imaging and endoscopy (clinical complete response [cCR]) a wait-and- see-policy (omission of surgery with follow-up) might be considered instead of surgery. The purpose of this prospec- tive cohort study was to evaluate feasibility and safety of a wait-and-see policy with strict selection criteria and follow-up.
patients and methods: Patients with a cCR after chemo- radiotherapy were prospectively selected for the wait-and- see policy with magnetic resonance imaging (MRI) and endoscopy plus biopsies. Follow-up was performed 3 to 6 monthly and consisted of MRI, endoscopy, and computed tomography scans. A control group of patients with a patho- logic complete response (pCR) after surgery was identified
from a prospective cohort study. Functional outcome was measured with the Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (MSKCC) bowel function questionnaire and Wexner incon- tinence score. Long-term outcome was estimated by using Kaplan-Meier curves.
results: Twenty-one patients with cCR were included in the wait-and-see policy group. Mean follow-up was 25–19 months. One patient developed a local recurrence and had surgery as salvage treatment. The other 20 patients are alive without disease. The control group consisted of 20 patients with a pCR after surgery who had a mean follow-up of 35–23 months. For these patients with a pCR, cumulative probabilities of 2-year disease-free survival and overall survival were 93 and 91%, respectively.
Conclusion: A wait-and-see policy with strict selection criteria, up-to-date imaging techniques, and follow-up is feasible and results in promising outcome at least as good as that of patients with a pCR after surgery. The proposed selection criteria and follow-up could form the basis for future randomized studies.
Commentaires : enfin… une deuxième étude à la suite des publications d’HabrGama sur la surveillance simple de patients ayant un cancer du rectum stérilisé cliniquement après radiochimiothérapie. Dans la littérature, le taux de stérilisation tumorale varie entre 10 et 30 % et ces patients ont un pronostic excellent. La question de proposer une intervention lourde et morbide « pour rien ? » s’est posée à tous les chirurgiens colorectaux qui traitent fréquemment des cancers du rectum devant un patient présentant une muqueuse normale à la suite des rayons. Cette série com
pare 20 patients avec une réponse clinique complète après 50 Gy + 5FU à 20 patients opérés et ayant une pièce stéri
lisée (ypT0N0) sur l’examen histologique. pour affirmer la réponse clinique, les patients bénéficiaient d’un examen cli
nique, d’une irM et d’une endoscopie. en cas de cicatrice persistante, une biopsie infirmait la persistance de cellules cancéreuses. Le suivi était bien sûr très intensif avec tou
cher rectal, endoscopie, irM et scanner. pour les patients avec une suspicion d’envahissement ganglionnaire, une chimiothérapie par Folfox était administrée pour six cycles.
Les 21 patients surveillés représentaient 11 % des patients traités pendant la période d’étude. La réponse clinique était évaluée à 6,5 semaines en moyenne. Les 20 patients opérés présentaient des signes de persistance tumorale sur l’irM dans 15 cas. Ce premier résultat confirme la difficulté de l’évaluation de la réponse clinique sachant qu’au final ces pièces de proctectomie étaient toutes stériles… Les auteurs détaillent la morbidité sévère pour les patients opérés : 35 % dont six (30 %) fistules anastomotiques. Le groupe surveillé présente également une certaine morbidité : une sténose radique du sigmoïde nécessitant une proctectomie compliquée d’une fistule anastomotique. La survie sans
récidive et globale étaient excellentes : à deux ans 89 % (une récidive à 22 mois) et 100 % respectivement. Dans le groupe opéré, les taux de DFs et Os étaient de 93 et 91 %. Deux patients étaient décédés (un de complication après fermeture de la colostomie et un de récidive métasta
tique). Les survies étaient donc comparables dans les deux groupes. Une donnée très importante et qui n’était pas don
née par l’équipe brésilienne est la fonction de ce rectum irradié et non réséqué. Les auteurs ont donc comparé les résultats fonctionnels des deux groupes. Le groupe non opéré présentait de meilleurs résultats que le groupe opéré avec notamment pas de port de protection, moins de modifi
cation globale du transit et un meilleur score de wexner (0,8 vs 3,5). il faut néanmoins noté que ce groupe surveillé avait autant de fragmentation et de trouble de l’évacuation que les patients opérés. Cette belle étude apporte donc une nou
velle pierre à l’édifice de la surveillance simple en cas de réponse clinique complète. il reste à améliorer les critères de sélection de ces patients et attendre l’étude randomisée (qui ne sera pas pour autant facile à mener… les patients ayant peutêtre du mal à accepter d’être randomisés entre rien et chirurgie…)
Cotation : ☺☺☺
J.-H. Lefevre
Short Term Results for Laparoscopic Ventral Rectopexy using Biologic Mesh
for Pelvic Organ Prolapse
Wahed S, Ahmad M, Mohiuddin K, et al (2011) Colorectal Dis doi: 10.1111/j.1463-1318.2011.02921.x.
There is growing evidence that laparoscopic.
Aim: Ventral rectopexy (LVR) is an effective treat- ment for pelvic organ prolapse and obstructive defaeca- tion caused by rectocele. LVR is usually performed using synthetic mesh despite concerns about mesh erosion. We present our experience of using a porcine dermal collagen mesh (Permacol(TM)) for Data on 65 patients LVR, which is the largest such case series to date.
Method: Were collected prospectively from May 2008 to October 2010. Outcome measures were complications, recurrence, length of hospital stay, patient satisfaction, Wexner constipation and incontinence scores. Pre- and post- operative scores were compared using the 2-tailed Wilcoxon signed rank test. p < 0.05 was There were statistically con- sidered statistically significant.
results: Significant improvements in the Wexner consti- pation scores at 6 months and 1 year (both p < 0.0001) and faecal incontinence scores at 6 months (p < 0.0001) and 1 year (p = 0.0002). There were no cases of mesh erosion or
mesh-related infection in our series. Recurrence of symp- toms occurred in 2 patients (3.1%). Symptoms were rated as much better or better by 93% at 6 months and this was In the short term LVR using biologic sustained at one year (96%).
Conclusion: Mesh was safe and as effective as synthetic mesh with high patient satisfaction. Constipation and faecal incontinence scores were both improved.
Commentaires : si la rectopexie devient progressivement une approche de référence pour le traitement des troubles de la statique pelvienne, il persiste encore des interroga
tions sur les points techniques de cette intervention. Ainsi, le type de matériel prothétique à utiliser fait débat. Cette étude évalue la faisabilité de l’implantation de bioprothèse type collagène, à concurrence de la prothèse synthétique plus répandue, mais encore source de réticence par certaines équipes. Les résultats sont assez prometteurs, avec une très bonne efficacité et facilité de mise en place de ce matériel.
Le coût reste néanmoins à bien évaluer, mais si le risque infectieux peut être réduit et la tolérance à long terme amé
liorée, ce matériel pourrait prendre une place croissante dans nos indications.
Cotation : ☺☺
G. Meurette
Predictive factors for postoperative constipation and continence after stapled transanal
rectal resection
Boenicke L, Reibetanz J, Kim M, et al (2012) Br J Surg doi: 10.1002/bjs.7837
Background: Although stapled transanal rectal resection (STARR) has become an important surgical option in the treatment of obstructive defaecation syndrome, objective data about parameters that predict its success or failure are not yet available.
Methods: Medical history, clinical and radiomorpho- logical data were obtained prospectively from a multi- institutional STARR registry. Predictive factors for postoperative constipation (Cleveland Clinic Constipation Score, CCS) and incontinence (Cleveland Clinic Inconti- nence Score, CCIS) were identified using univariable and multivariable analysis.
results: Data were obtained for 181 of 201 patients in the STARR registry, with completed median follow-up of 19·4 (range 12–41) months. Although the CCS decreased significantly overall (from mean(s.d.) 16·3(4·9) to 6·7(4·1);
p < 0·001), 31 patients (17·1 per cent) complained about persisting constipation. CCIS levels remained unchanged overall, but 16 patients (8·8 per cent) had new-onset faecal incontinence. Multivariable analysis revealed that rectocele
(β = - 0·302, p < 0·001) and intussusception (β = - 0·392, p < 0·001) were independent predictors of low CCS levels, and intussusception (β = - 0·216, P = 0·001) and enterocele (β = - 0·171, p = 0·012) were independent predictors of low CCIS levels. In contrast, small rectal diameter (β = - 0·293, p < 0·001), low squeeze pressure (β = - 0·188, p = 0·005) and increased pelvic floor descent at rest (β = 0·264, p < 0·001) predicted high CCIS levels.
Conclusion: Factors for a favourable outcome after STARR included rectocele, intussusception and enterocele, whereas small rectal diameter, low sphincter pressure and increased pelvic floor descent were unfavourable. These findings should be integrated into the therapy algorithm for sTARR
Commentaires : encore une nouvelle publication qui cherche à préciser les indications et affiner la sélection des patients candidats à un agrafage transanal pour traite ment d’une constipation terminale associée à un trouble de la statique pelvienne. Les auteurs ont cherché à trouver des facteurs prédictifs de constipation résiduelle post opératoire et d’incontinence. Dans un registre saisi de façon prospec
tive, ils retrouvent un faible volume rectal, une pression anale de repos basse et un périnée descendant comme fac
teurs significativement associés à un résultat moins bon.
Cet article peut aider à préciser les indications, même si on peut s’étonner de retrouver parmi les paramètres évalués l’entérocèle qui constitue plutôt une contreindication à la technique. L’équipe pose visiblement des indications « lar
ges » de sTArr. Dans un précédent article, la même équipe avait par ailleurs rapporté son expérience avec l’agrafage transanal associé à la neurostimulation sacrée pour les patients opérés de constipation terminale avec incontinence fécale sévère et qui restent handicapés en postopératoire.
Cette attitude sort actuellement des standards et multiplie les gestes coûteux dont le bénéfice reste à évaluer…
G. Meurette
Assessment of haemorrhoidal artery network using colour duplex imaging
and clinical implications.
Ratto C, Parello A, Donisi L, et al (2012) Br J Surg 99:112–8
Background: Dearterialization should reduce arterial over- flow to haemorrhoids. The purpose of this study was to assess the topography of haemorrhoidal arteries.
Methods: Fifty patients with haemorrhoidal disease were studied. Using endorectal ultrasonography, six sectors were identified within the lower rectal circumference. Starting from the highest level (6 cm above the anorectal junction),
the same procedure was repeated every 1 cm until the low- est level was reached (1 cm above the anorectal junction).
Colour duplex imaging examinations identified haemor- rhoidal arteries related to the rectal wall layers, and the arte- rial depth was calculated.
results: Haemorrhoidal arteries were detected in 64·3, 66·0, 66·0, 98·3, 99·3 and 99·7 per cent of the sectors 6, 5, 4, 3, 2 and 1 cm above the anorectal junction respectively (p < 0·001). Most of the haemorrhoidal arteries were exter- nal to the rectal wall at 6 and 5 cm (97·9 and 90·9 per cent), intramuscular at 4 cm (55·0 per cent), and within the sub- mucosa at 3, 2 and 1 cm above the anorectal junction (67·1, 96·6 and 100 per cent) (p < 0·001). The mean arterial depth decreased significantly from 8·3 mm at 6 cm to 1·9 mm at 1 cm above the anorectal junction (p < 0·001).
Conclusion: This study demonstrated that the vast major- ity of haemorrhoidal arteries lie within the rectal submucosa at the lowest 2 cm above the anorectal junction. This should therefore be the best site for performing haemorrhoidal dearterialization.
Commentaires : L’essor de la ligature sous contrôle doppler n’en finit pas d’alimenter la dialectique entre recherche anatomique et physiopathologique et essais thérapeutiques. Après les études remarquées des équipes autrichiennes qui démontraient l’hypervascularisation artérielle primitive des patients ayant une pathologie hémorroïdaire (Aigner et al., J Gastrointest surg 2006), voici le travail d’une équipe italienne de renom. Leur objec
tif à courte vue était de préciser la topographie des artè
res hémorroïdales. Mais le but réel et avoué était surtout d’optimiser la technique de ligature doppler, en déterminant le site optimal de recherche et de ligature des artères. pour ce faire, ils ont effectué une échographie endo anorectale avec doppler couleur chez 50 patients ayant une patho
logie hémorroïdaire responsable de saignements avec ou sans prolapsus, afin d’identifier et de quantifier la profon
deur des artères hémorroïdales sur six hauteurs différentes (tous les centimètres). en résumé, les artères hémorroïda
les sont extrapariétales jusqu’à 4 cm audessus de la jonc
tion anorectale, elles pénètrent ensuite dans la paroi pour être quasi invariablement sousmuqueuses à 2 et 1 cm de la jonction anorectale. De fait, ces résultats fournissent un rationnel pour effectuer la ligature sous doppler des artères hémorroïdales sur une hauteur comprise entre 1 et 2 cm audessus de la jonction anorectale, là où les artè
res sont localisées dans la sousmuqueuse, ce qui est déjà habituellement le cas. Les ligatures plus hautes ont plus de risque d’être infructueuses car les artères seraient trop profondes. Les auteurs — qui n’ont pas de conflits d’intérêt déclarés — en profitent dans la discussion pour fragiliser l’hémorroïdopexie en rappelant que la standardisation de la hauteur de suture n’est pas possible et que cela expose
à la possibilité d’une ligne d’agrafes trop haute… et donc inopérante en termes d’interruption vasculaire.
Cotation : ☺☺
J.D. Zeitoun
Is it possible to improve the outcome of transanal advancement flap repair
for high transsphincteric fistulas by additional ligation of the intersphincteric fistula tract?
van Onkelen RS, Gosselink MP, Schouten WR (2012) Dis Colon Rectum 55:163–6
Background: Transanal advancement flap repair is success- ful in 2 of every 3 patients with a cryptoglandular fistula passing through the middle or upper third of the external anal sphincter. It has been suggested that ongoing disease in the remaining fistula tract contributes to failure. Ligation of the intersphincteric fistula tract might be a useful tool to eradicate this ongoing disease.
Objective: The aim of the present study was to evaluate the effect of an additional ligation of the fistula tract on the outcome of transanal advancement flap repair.
Design: This investigation was designed as a prospective clinical study.
settings: The study took place in a university hospital.
patients: A consecutive series of 41 patients with a high trans- sphincteric fistula of cryptoglandular origin were included.
intervention: Ligation of the intersphincteric fistula tract was performed in addition to flap repair.
Main outcome measures: Early and late complications were recorded. Continence scores were determined with the use of the Fecal Incontinence Severity Index.
results: Median duration of follow-up was 15 months.
Primary healing was observed in 21 patients (51%). Of the 20 patients with a failure, the original transsphincteric fistula persisted in 12 patients. In 8 patients, the transsphincteric fistula was converted into an intersphincteric fistula. These patients underwent subsequent fistulectomy, which was suc- cessful in all of them. The overall healing rate was 71%.
Limitations: This was a preliminary observational study with no control group.
Conclusions: The ligation of the intersphincteric fistula tract procedure is prone to infection and does not enhance the outcome of flap repair.
Commentaires : Le plus estil le mieux ? il semble
rait que non, si l’on se fie aux conclusions de cet article.
L’adjonction d’un « petit plus » (à l’époque la colle ou le plug) au lambeau d’avancement avec l’objectif d’en optimi
ser le résultat, avait déjà fait l’objet d’une publication sous forme de lettre il y a peu (Mitalas et al., Dis Colon rectum
2010). Les résultats étaient (très) négatifs, ni la colle ni le plug n’améliorant pas les taux de guérison du lambeau, et les péjorant même, les deux études pilotes avaient ainsi été interrompues. ici, les auteurs ont essayé de combiner le LiFT (ligation of the intersphincteric fistula tract), une technique dite d’épargne sphinctérienne, récente et qui suscite l’intérêt de la communauté proctologique, avec le lambeau d’avancement dans le traitement des fistules trans
sphinctériennes supérieures d’origine cryptoglandulaire.
L’idée étant que les échecs de lambeaux seraient dus à une persistance de la maladie dans le trajet fistuleux. L’effec
tif et la durée de suivi sont honorables. Les résultats sont là encore décevants. Le taux de succès du lambeau (un sur deux) semble plutôt plus faible que les taux habituellement rapportés dans bien d’autres séries (deux sur trois) même si l’absence de groupe témoin tempère évidemment cette inter
prétation. Aucun trouble de la continence n’a été observé.
parmi les échecs du lambeau, 40 % des patients avaient une fistule intersphinctérienne, que les auteurs ont interprétée comme une infection secondaire ou plutôt persistante ; le sepsis aurait ainsi été cloisonné entre le LiFT et le lambeau (ce phénomène de cloisonnement a déjà été rapporté dans une étude évaluant le LiFT en procédure unique). Lesquels patients ont eu une fistulectomie dans un second temps, constamment efficace et portant le taux de guérison global à 71 %. Les résultats finaux ne sont donc pas si mauvais, mais tout ça pour ça, puisque pas meilleurs que les taux
« standard » de guérison suite à un lambeau sans LiFT. Ce sera donc LiFT ou lambeau pour le moment. Saluons enfin la publication d’un essai négatif, fait assez rare en général et en particulier en proctologie chirurgicale.
Cotation : ☺☺
J.D. Zeitoun
Maintenance of remission among patients with Crohn’s disease on antimetabolite therapy after infliximab therapy is stopped
Louis E, Mary JY, Vernier-Massouille G, et al (2012) Gastroenterology 142(1):63–70.e5. Epub 2011 Sep 22 Background and aims: It is important to determine whether infliximab therapy can be safely interrupted in patients with Crohn’s disease who have undergone a period of prolonged remission. We assessed the risk of relapse after infliximab therapy was discontinued in patients on combined mainte- nance therapy with antimetabolites and identified factors associated with relapse.
Methods: We performed a prospective study of 115 patients with Crohn’s disease who were treated for at least 1 year with scheduled infliximab and an antimetabolite
and had been in corticosteroid-free remission for at least 6 months. Infliximab was stopped, and patients were followed up for at least 1 year. We associated demographic, clinical, and biologic factors with time to relapse using a Cox model.
results: After a median follow-up period of 28 months, 52 of the 115 patients experienced a relapse; the 1-year relapse rate was 43.9 ± 5.0%. Based on multivariable analysis, risk factors for relapse included male sex, the absence of surgi- cal resection, leukocyte counts > 6.0 × 10(9)/L, and levels of hemoglobin ≤ 145 g/L, C-reactive protein ≥ 5.0 mg/L, and fecal calprotectin ≥ 300 μg/g. Patients with no more than 2 of these risk factors (approximately 29% of the study population) had a 15% risk of relapse within 1 year.
Re-treatment with infliximab was effective and well toler- ated in 88% of patients who experienced a relapse.
Conclusions: Approximately 50% of patients with Crohn’s disease who were treated for at least 1 year with inf- liximab and an antimetabolite agent experienced a relapse within 1 year after discontinuation of infliximab. However, patients with a low risk of relapse can be identified using a combination of clinical and biologic markers.
Commentaires : Les traitements antiTNF ont révolu
tionné la prise en charge de patients atteints de MiCi et, une fois introduits, sont le plus souvent poursuivis pour maintenir la rémission. Cette prescription à durée indéterminée pose question au patient comme au médecin. L’arrêt du traitement est naturellement envisagé chez un patient qui va bien depuis longtemps par souci du risque infectieux ou néoplasique à long terme ou en cas de projet de grossesse. voici publiés les résultats de l’étude sTOri menée par le GeTAiD. il s’agit des premières données concernant l’arrêt de l’infliximab chez des patients atteints de maladie de Crohn luminale en rémission prolongée chez qui un immunosuppresseur a été poursuivi. Malgré la poursuite d’un immunosuppresseur pour le maintien de la rémission, la moitié des patients rechutent dans l’année et nécessitent la reprise du traitement par inflixi
mab. L’étude permet de définir un sousgroupe de patient à faible risque de rechute dans l’année, soit 15 %. il s’agit des patients ayant moins de trois facteurs de risque parmi les six facteurs suivant : sexe masculin, antécédent de résec
tion chirurgicale, Crp ultrasensible supérieure à 5 mg/l, hémoglobine inférieure à 14,5 g/dl, leucocytes supérieurs à 6 000/mm3 et calprotectine fécale supérieure à 300 µg/g.
La bonne nouvelle concerne la reprise de l’infliximab qui est un succès chez quasiment tous les rechuteurs et n’a entraîné aucune réaction allergique malgré l’arrêt médian de six mois. Cette première étude montre que l’arrêt de l’infliximab peut être envisagé chez des patients bien sélectionnés et qu’il n’y a pas grand risque à arrêter puisqu’en cas de rechute le traitement peut être repris à l’identique.
Cotation : ☺☺☺
M. Simon
Thiopurines prevent advanced colorectal neoplasia in patients with inflammatory bowel disease
van Schaik FD, van Oijen MG, Smeets HM, et al (2012) Gut 61(2):235–40. Epub 2011 May 20
Source Department of Gastroenterology and Hepatology, University Medical Center Utrecht, PO Box 85500, 3508 GA Utrecht, The Netherlands; b.oldenburg@umcutrecht.nl Background and aims: Previous studies have suggested a chemopreventive effect of 5-aminosalicylic acid (5-ASA) therapy in patients with inflammatory bowel disease (IBD).
This effect has not been reported in IBD patients using thio- purines. We investigated the association between thiopurine or 5-ASA use and the risk of advanced neoplasia (AN), including high-grade dysplasia and colorectal cancer, in a large cohort of patients with IBD in the Netherlands.
Methods: PALGA, the nationwide network and registry of histo- and cytopathology in The Netherlands was linked to an anonymised computerised database of a Dutch health insurance company to identify patients with IBD with or without AN. Pharmaceutical data, including type and dura- tion of medication use, were collected between January 2001 and December 2009. Cox proportional hazard regres- sion analysis was used to calculate risk of AN in patients with and without thiopurine or 5-ASA use.
results: A total of 2,578 patients with IBD were included.
Of these, 973 patients (38%) used 5-ASA, 314 (12%) thiopu- rines, 456 (18%) both 5-ASA and thiopurines and 835 (32%) none of these drugs. Twenty-eight patients (1%) developed AN during 16,289 person-years of follow-up. Of these, 11 patients (39%) had used 5-ASA, two (7%) thiopurines and one (4%) both drugs. Thiopurine use was associated with a significantly decreased risk of developing AN (adjusted HR 0.10, 95% CI 0.01 to 0.75). 5-ASA therapy also had a protec- tive effect on developing AN, but this was not statistically significant (adjusted HR 0.56, 95% CI 0.22 to 1.40).
Conclusion: Thiopurine use protects IBD patients against the development of AN. The effect of 5-ASA appeared to be less pronounced.
Commentaires : il existe un risque de dysplasie et le cancer colique chez les patients atteints de rCH mais aussi de maladie de Crohn colique ancienne. Le 5AsA aurait un effet préventif sur ce risque évolutif. Le mécanisme supposé est le contrôle de l’inflammation. Les thiopurines (azathio
prine, 6mercaptopurine) permettent un meilleur contrôle de l’inflammation muqueuse, mais pour le moment aucune étude publiée n’a rapporté un effet préventif sur l’appari
tion de dysplasie ou de cancer colique. Dans cette étude de cohorte, les auteurs ont identifié tous les patients atteints de MiCi de la région du Netherland à partir de la data
base de la principale assurance maladie. Les données pré
cises de traitement (posologie, dates de début et fin, dates
de distribution permettant de suivre la bonne observance) ont pu être recueillies et reliées aux données du registre national de données anatomopathologiques. Au total, 1 % de néoplasies avancées (dysplasie de haut grade ou cancer) ont été retrouvées parmi les 2 578 patients. Les patients qui avaient reçu plus de 50 mg de thiopurines par jour pendant au moins six mois avaient un risque diminué de néoplasies avancées de façon significative, ce qui n’était pas le cas avec le 5AsA. Ces données intéressantes sur l’effet pré
ventif de l’apparition de dysplasie et de cancer colique des thiopurines, habituellement reconnues pour le surrisque de néoplasies extradigestives, viennent compliquer la décision de poursuite ou d’arrêt du traitement chez des patients en rémission prolongée…
Cotation : ☺☺
M. Simon
HPV Vaccine against Anal HPV Infection and Anal Intraepithelial Neoplasia
Palefsky JM, Giuliano AR, Goldstone S, et al (2011) N Engl J Med 365:1576–85
Background: The rate of anal cancer is increasing among both women and men, particularly men who have sex with men. Caused by infection with human papillomavirus (HPV), primarily HPV type 16 or 18, anal cancer is pre- ceded by high-grade anal intraepithelial neoplasia (grade 2 or 3). We studied the safety and efficacy of quadrivalent HPV vaccine (qHPV) against anal intraepithelial neoplasia associated with HPV-6, 11, 16, or 18 infection in men who have sex with men.
Methods: In a substudy of a larger double-blind study, we randomly assigned 602 healthy men who have sex with men, 16 to 26 years of age, to receive either qHPV or pla- cebo. The primary efficacy objective was prevention of anal intraepithelial neoplasia or anal cancer related to infection with HPV-6, 11, 16, or 18. Efficacy analyses were performed in intention-totreat and per-protocol efficacy populations.
The rates of adverse events were documented.
results: Efficacy of the qHPV vaccine against anal intraepithelial neoplasia associated with HPV-6, 11, 16, or 18 was 50.3% (95% confidence interval [CI], 25.7 to 67.2) in the intention-to-treat population and 77.5% (95% CI, 39.6 to 93.3) in the per-protocol efficacy population; the corresponding efficacies against anal intraepithelial neopla- sia associated with HPV of any type were 25.7% (95% CI,
−1.1 to 45.6) and 54.9% (95% CI, 8.4 to 79.1), respectively.
Rates of anal intraepithelial neoplasia per 100 person-years were 17.5 in the placebo group and 13.0 in the vaccine group in the intention-to-treat population and 8.9 in the placebo
group and 4.0 in the vaccine group in the per-protocol effi- cacy population. The rate of grade 2 or 3 anal intraepithelial neoplasia related to infection with HPV-6, 11, 16, or 18 was reduced by 54.2% (95% CI, 18.0 to 75.3) in the intention-to- treat population and by 74.9% (95% CI, 8.8 to 95.4) in the per-protocol efficacy population. The corresponding risks of persistent anal infection with HPV-6, 11, 16, or 18 were reduced by 59.4% (95% CI, 43.0 to 71.4) and 94.9% (95%
CI, 80.4 to 99.4), respectively. No vaccine-related serious adverse events were reported. Conclusions Use of the qHPV vaccine reduced the rates of anal intraepithelial neoplasia, including of grade 2 or 3, among men who have sex with men. The vaccine had a favorable safety profile and may help to reduce the risk of anal cancer.
Commentaires : Ce travail est une analyse de sousgroupe d’un essai vaccinal international de grande échelle. il s’at
tache au groupe à risque des jeunes homosexuels ayant eu moins de cinq partenaires au total et au moins un partenaire au cours de la dernière année. Cette étude est remarquable par la qualité des données recueillies à l’inclusion, lors du suivi et par celle de la caractérisation de la dysplasie anale (cytologie première, biopsies dirigées et anuscopie haute résolution, ADN et sérologie Hpv). Cet essai valide la stra
tégie vaccinale dans cette population parce qu’elle est bien tolérée et que l’apparition de l’infection Hpv ou sa persis
tance est prévenue efficacement avec un recul de trois ans.
Cette étude apporte deux éléments majeurs à la réflexion : l’apparition rapide de signes de dysplasie anale dans cette population de jeunes personnes exposées au début de leur vie sexuelle (près de la moitié des sujets du groupe placebo après trois ans de suivi en intention de traiter) et l’effica
cité de la stratégie vaccinale à diminuer au moins de moitié l’apparition de la dysplasie (plus de trois quarts en analyse perprotocole). Ce travail apporte un argument fort pour le développement de campagnes vaccinales chez l’homme, au moins dans les populations exposées.
Cotation : ☺☺☺☺
L. Siproudhis
PET/CT in anal cancer d is it worth doing?
Wells IT, Fox BM (2012) Clin Radiol in press
Aim: to evaluate the role of 2-[18f]-fluoro-2-deoxy-d-glu- cose (fdg) positron-emission tomography (pet)/ computed tomography (ct) in the current multidisciplinary manage- ment of anal cancer, both in initial staging and in follow-up post-treatment.
Materials and methods: All patients referred to the region-wide multidisciplinary meeting for anal cancer
during the study period received pet/ct imaging in addition to conventional imaging [ct and magnetic resonance imag- ing (mri)]. Whether pet/ct altered the stage of the tumour from that suggested by conventional imaging was retrospec- tively assessed. The effect on management was evaluated.
results: Fifty pet/ct examinations were performed on 44 patients with anal cancer. Thirty were part of initial staging, and 20 were post-chemo/radiotherapy or surgery.
Two pet/cts produced inadequate contemporaneous conven- tional imaging to allow comparison. Overall pet/ct increased the stage of the anal cancer in 17% of cases (8/48), decreased the stage in 19% (9/48), and did not alter the stage in 65%
(31/48). The tumour stage was altered more frequently in initial staging than in follow up imaging. The pet/ct findings altered patient management in 29% (14/48) of cases. The majority (11) of these were cases in which pet/ct was used as part of initial staging.
Conclusion: Pet/ct alters the initial staging sufficiently frequently that it should be used routinely in anal cancer, where it is available. The role of pet/ct in the follow-up of anal cancer is not as clear. Routine follow-up with pet/ct may not be justified, but selected use is of definite benefit in problem solving or if salvage surgery is planned, after multidisciplinary discussion.
Commentaires : Le peTscan est une exploration recom
mandée dans l’évaluation des ganglions pelviens et ingui
naux au moment du bilan préthérapeutique d’un cancer du canal anal (Thésaurus national de cancérologie digestive.
version du 1 juin 2010). Ce travail rétrospectif s’est atta
ché à quantifier en quoi cette technique modifiait la prise en charge de 44 malades ayant un cancer du canal anal.
en dépit des limites méthodologiques liées aux caractères rétrospectifs du travail et la nature inhomogène de l’analyse (14 n’ont été évalués que lors du suivi), les messages clés sont les suivants : le peTscan modifie le staging du cancer dans plus d’un tiers des cas et modifie la stratégie de prise en charge dans plus d’un quart des cas. Le peTscan iden
tifie trois atteintes ganglionnaires sur 23 malades ayant des tumeurs jugées N0 et six métastases chez 27 malades ayant des tumeurs jugées M0. Cette méthode rectifie à la baisse le staging ganglionnaire six fois sur neuf lorsque celuici était positif et celui des métastases viscérales chez les quatre des 11 malades ayant des lésions suspectes. Les principaux biais concernent l’absence de preuve histologique pour la plupart des fauxnégatifs des explorations conventionnelles d’une part (ganglions et métastases) et parce que, d’autre part, les explorations conventionnelles concernent exclusi
vement l’imagerie en coupe (TDM & irM). Ainsi, le peT diminue le stade lésionnel de neuf tumeurs et il l’augmente chez 7 sur 32 évaluables au niveau du site primitif. Aucune mention n’est faite de l’échographie endocanalaire dont le bilan anatomique a probablement une place importante
dans le bilan des lésions T1, T2 & les petits T3. il serait utile de mettre en place une évaluation prospective en connais
sant les limites d’accès à une histologie de tous les sites (ganglions pelviens profonds).
Cotation : ☺☺
L. Siproudhis
A comparison of high definition-image enhanced colonoscopy and standard white-light colonoscopy for colorectal polyp detection
Gross SA, Buchner AM, Crook JE, et al (2011) Endoscopy 43(12):1045–51
Background and study aims: Colonoscopy is widely used to detect and remove precancerous polyps, but fails to detect some polyps. Recent studies evaluating different image- enhanced methods have revealed conflicting results. The efficacy of colonoscopy imaging with simultaneous use of commercially available improvements, including high defi- nition narrow band imaging (HD-NBI), and monochromatic charge-coupled device (CCD) video, was compared with a widely used standard definition white light (SDWL) colon- oscopy system for detecting colorectal polyps. The primary aim was to determine whether the combination of image- enhanced colonoscopy systems resulted in fewer missed polyps compared with conventional colonoscopy.
patients and methods: In a randomized controlled trial (Clinicaltrials.gov. study number NCT00825292) patients having routine screening and surveillance underwent tandem colonoscopies with SDWL and image-enhanced (HD-NBI) colonoscopy. The main outcome measurement was the per-polyp false-negative («miss») rate. Secondary outcomes were adenoma miss rate, and per-patient polyp and adenoma miss rates.
results: 100 patients were randomized and 96 were included in the analysis. In total, 177 polyps were detected;
of these, 72 (41 %) were adenomatous. Polyp and adenoma miss rates for SDWL colonoscopy were 57 % (60/105) and 49 % (19/39); those for image-enhanced colonoscopy were 31 % (22/72) and 27 % (9/33) (p = 0.005 and p = 0.036 for polyps and adenomas, respectively). Image-enhanced and SDWL approaches had similar per-patient miss rates for polyps (6/35 vs. 9/32, p = 0.27) and adenomas (4/22 vs.
8/20, P = 0.11).
Conclusions: Utilization of multiple recent improve- ments in image-enhanced colonoscopy was associated with a reducedn miss rate for all polyps and for adenomatous pol- yps. It is not known which individual feature or combination of image-enhancement features led to the improvement.
Commentaires : L’impitoyable bataille continue !!! La capacité de l’endoscopie haute définition à laver « plus blanc que blanc » est toujours discutée et voici un nou
veau travail qui amène quelques éléments de réponse. Tout d’abord il s’agit d’une étude en faveur de la coloscopie HD avec rehaussement type NBi, alors que les précédentes avaient tendance à minimiser finalement le gain de détection avec ce type de technique. L’avantage est, pour ces auteurs, conséquent, puisque le taux de polype colique omis passe de 57 % (lumière blanche ancienne génération) à 31 % avec la coloscopie HD associée au rehaussement NBi. Les résultats sont également significatifs pour les polypes adénomateux en faveur de la coloscopie HDNBi (49 vs 27 %). il faut cependant pondérer ces éléments, car les polypes manqués par la coloscopie « ancienne génération » sont tous de petite taille (10 mm et moins) et ne présentent jamais une histo
logie avancée. Alors comment peuton expliquer la positi
vité de cette étude ? Le design est tout d’abord intéressant et donne de bonne garantie statistique puisqu’il s’agit de coloscopie en tandem avec réalisation des deux procédures en cross over avec randomisation de l’ordre de réalisation.
De plus, l’amélioration de la définition et de la résolution du matériel testé explique probablement la meilleure détection, la plupart des travaux précédents comparant la coloscopie HD à la coloscopie HDNBi. Mais le débat trouveratil encore une place en 2012 ? rien n’est moins sûr, car la diffusion du matériel endoscopique HD avec coloration vir
tuelle est telle, qu’il va en devenir inéluctablement et bana
lement disponible dans tous les centres. et puisque le temps de descente colique reste identique (voire diminué) avec ces techniques avancées, il est fort à parier que la coloration virtuelle deviendra d’utilisation courante.
Cotation : ☺☺
G. Vanbiervliet
Single-incision versus standard multiport laparoscopic colectomy. A multicenter, case-controlled comparison
Champagne BJ, Papaconstantinou HT, Parmar SS, et al (2012)
Ann Surg 255:66–9
Objective: The aim of this study was to compare single- incision laparoscopic colectomy (SILC) to multiport laparo- scopic colectomy (MLC) when performed by experienced laparoscopic surgeons.
Background: Recent case reports and single institution series have demonstrated the feasibility of SILC. Few compa- rative studies for MLC and SILC have been reported.
Methods: Patients from 5 institutions undergoing SILC were entered into an IRB approved database from Novem- ber 2008 to March 2010. SILC patients were matched with those undergoing MLC for gender, age, disease, surgery, BMI, and surgeon. The primary endpoint was length of stay and secondary endpoints included operative time, conver- sion, complications and postoperative pain scores.
results: Three hundred thirty patients (SILC = 165, MLC = 165) were evaluated. Operative time (135 ± 45 min vs 133 ± 56 min; p = 0.85) and length of stay (4.6 ± 1.6 vs.
4.3 ± 1.4; p = 0.35) were not significantly different. Maxi- mum postoperative day one pain scores were significantly less for SILC (4.9 vs 5.6; p = 0.005). Eighteen (11%) patients undergoing SILC were converted to multiport laparoscopy.
There was no statistical difference between groups for conversions to laparotomy, complications, re-operations, or re-admissions.
Conclusions: SILC is feasible when performed on select patients by surgeons with extensive laparoscopic experience.
Outcomes were similar to MLC, except for a reduction in peak pain score on the first postoperative day. Prospective randomized trials should be performed before incorporation of this technology into routine surgical care.
Commentaires : L’engouement pour la chirurgie colo
rectale laparoscopique à un seul trocart ne faiblit comme en témoigne cette publication récente américaine. Malheu
reusement toujours pas d’étude randomisée. Néanmoins, la plus grande série à ce jour publiée, avec une étude com
parative avec des laparoscopies traditionnelles. Cette nou
velle étude confirme… qu’il n’y a pas de différence avec la laparoscopie classique. On peut soit être déçu et se dire que la technique n’a pas d’avenir (ce n’est pas mon point de vue…), soit au contraire attendre des études randomisées.
Car en effet, si finalement les résultats postopératoires sont identiques, mais que ne reste que le bénéfice esthétique et sur la douleur (comme suggéré ici), ce n’est certes pas une avancée majeure, mais un petit progrès qui ne sera alors pas négligeable. À suivre…
Cotation : ☺☺
Y. Panis
Self-expanding metallic stent as a bridge to surgery versus emergency surgery
for obstructive colorectal cancer:a meta-analysis Zhang Y, Shi J, Shi B, et al (2012)
Surg Endosc 26:110–9
Background: The use of a colonic stent as a bridge to surgery aims to provide patients with elective one-stage surgical resection while reducing stoma creation and postoperative
complications. This study used meta-analytic techniques to compare the outcomes of stent use as a bridge to surgery and emergency surgery in the management of obstructive colorectal cancer.
Methods: A literature search of Medline, Embase, Cochrane controlled trials registry, and the Chinese Bio- medical Literature Database was performed on all studies comparing stent as a bridge to surgery and emergency sur- gery for obstructive colorectal cancer. A meta-analysis of the included studies was carried out to identify the differ- ences in outcomes between the two procedures.
results: Eight studies matched the criteria for inclusion and reported on the outcomes of 601 patients, of whom 232 (38.6%) underwent stent insertion and 369 (61.4%) under- went emergency surgery. Fewer patients in the stent group needed intensive care (risk ratio [RR], 0.42; 95% confidence interval [CI], 0.19–0.93; p = 0.03) and stoma creation (RR, 0.70; 95% CI, 0.50–0.99; p = 0.04). The primary anasto- mosis rate in the stent group was higher (RR, 1.62; 95%
CI, 1.21–2.16; p = 0.001). Overall complications (RR, 0.42;
95% CI, 0.24–0.71; p = 0.001), including anastomotic leak- age (RR, 0.31; 95% CI, 0.14–0.69; p = 0.004), were reduced by stent insertion. Stent placement before elective surgery did not adversely affect mortality and long-term survival.
Conclusions: The use of a stent as a bridge to surgery for obstructive left-sided colorectal cancer could increase the chance of primary anastomosis and reduce the need for stoma creation and postprocedural complications. Stent insertion before subsequent surgery has no effect on peri- operative mortality and long-term survival.
Commentaires : Le stent colique comme attente d’une chirurgie colorectale à visée curative pour un cancer du côlon en occlusion ? si on avait posé la question il y a dix ans, tout le monde aurait répondu : Oui ! Avec enthousiasme en plus tant les études unicentriques rapportaient des résul
tats excellents : le stent marchait quasiment tout le temps, on évitait la stomie, et on opérait à froid quelques semaines plus tard sans problème. Bref, la messe était dite. Hélas, quelques années plus tard, l’ambiance s’est considérable
ment rafraîchie. et ce, grâce (ou à cause ?) d’un essai ran
domisé interrompu très vite pour cause de surmortalité pour complication de la pose, puis d’un autre où les résultats étaient aussi décevants. et enfin, des études unicentriques qui rapportent des résultats carcinologiques à moyen terme très mauvais. Que conclure alors aujourd’hui ? personne n’en sait rien pour être honnête. Certains réservent le stent en situation uniquement métastatique. D’autres rêvent d’un grand essai randomisé français. en attendant, voici cette métaanalyse chinoise qui est un plaidoyer pour le stent…
Qui croire ? Cotation : ☺☺
Y. Panis
