Contribution à l'étude de la sérothérapie de la diphtérie

Thesis

Reference

Contribution à l'étude de la sérothérapie de la diphtérie

AUBIN, M.

AUBIN, M. Contribution à l'étude de la sérothérapie de la diphtérie. Thèse de doctorat : Univ. Genève, 1897

DOI : 10.13097/archive-ouverte/unige:27272

Available at:

http://archive-ouverte.unige.ch/unige:27272

Disclaimer: layout of this document may differ from the published version.

1 / 1

Travail fait à la clinique médicale de l'Université de Genève

CONTRIBUTION

A L'ÉTUDE DE

, ,

LA SEROTHERAPIE

DE LA

DIPHTÉRIE

T H È S E

PRÉSENTÉE A LA FACULTÉ DE MÉDECINE DE L'UNIVERSITÉ DE GENÈVE POUR OBTENIR LE GRADE DE DOCTEUR EN MÉDECINE

PAR

M. AUBIN

Interne à l'Hôpital Cantonal de Genève

3:S:E

GENÈVE

IMPRIMERIE F. TAPONNIER

19, Rue de Carouge, 19 1898

En commençant ce modeste travail, nous dési- rons présenter à notre excellent et vénéré maitre, M. le Professeur Revilliod, l'expression de tous nos remercimnents et de toute notre reconnaissance pour ses précieux enseignements et la sollicitude qu'il n'a cessé de nous témoigner durant le cours de nos études et de notre internat à la Clinique médicale.

/

La Faculté de fJv1 édecine autorise l'impression de ..

la présente thèse, sans prétendre par là émettre d' opi~

nz"on sur les propositù)ns qui y sont énoncées.

:Le Doyen:

Dr Prof. A. V AUC~ER ^•.

Genè1;e, le 25 Décembre 1897.

INTRODUCTION

L'application de la sérothérapie au traitement de la · . <diphtérie à la Clinique médicale de Genève remonte au

.mois d'octobre ·1894.

Nous ne referons pas ~l'historique de la diphtérie du :bacille de Lœtfler, de ses rapports avec la diphtérie, -de la sérothérapie et des n:ombreu·ses recherches expé-

rimentales qui sont déjà exposées dans la thèse du doc- teur Vallette, notre prédécesseur à la Clinique médi-

·.Cale, car nous ne voulons pas discuter ici la valeur du

·traitement d~ la diphtérie par la sérothérapie.

Nous reprendrons l'exposé des observations et des in-

~ications qui pÉmvent en ressortir au point où elles

•Ont été laissées par le

nr

Vallette.

PREMIÈRE PARTIE

CHAPITRE PREMIER

Etfets DhYsiolo[iqnes et clininnes du Sérum antidiDhtérinue:

Symptômes subjectifs

Le sérum antidiphtérique de Roux injecté dans le tissu~

cellulaire sous-cutané forme au premier moment,.

comme du reste n'importe quelle injection sous-cuta-- née, une boule d'œdème qui se rés'orbe en moins d'une"

heure et disparaît sans laisser de traces.

Les se~sations générale~ qui suivent immédiatement l'injection varient suivant les sujets. Dans la majeure~

partie des cas les malades n'éprouvent rien; dan$

d'autres cas les sujets accusent peu après l'inoculation une sensation de chaleur générale, particulièrement àr . . la tête et en même temps une diminution de la dyspha-

gie, ou bien, d'autres accusr.nt au contraire des . bour-- donnements d'oreilles avec légère céphalalgie, on bien

·encore un peu d'engourdissement des membres infé-- rieurs et une sensation de gêne et de tension de la paroi abdominale si l'injection est faite au flanc. Tous- ces symptômes sont très variables ou peu accusés et

\

_./

7 -

passent souvent inaperçus ; néanmoins un fait plus fré·

quent est une douleur plus ou moins intense à la pres- sion de la région où l'injection a été pratiquée, dou- leur persistant jusqu'au lendemain (v. obs. VII).

Action sur la température

L'hyperthermie post-sérique se montre beaucoup moins fréquemment que ne l'ont prétendu plusieurs auteurs. Rarement l'on peut constater une augmenta- tion de un ou deux degrés directement imputable au sérum, tout au plus une augmentation de quelques dixièmes et beaucoup plus fréquemment une diminu- tion notable de la température ¹•

Quand l'hyperthermie se produit, elle ne se fait pas toujours suivant le même processus ; elle arrive soit d'une façon brusque ou graduelle, de la cinquiè1ne à la huitième heure après l'injection, pour persister de quatre à dix heures ou descendre immédiatement en lysis, soit immédiatement après l'inoculation d'une façon régulièrement croissante pendant trois ou quatre heures pour redescendre ensuite.

En cas d'ascension post-sérique, la température baisse dans les vingt·quatre heures. et atteint graduellement la normale, sauf dans les angines à streptocoques où elle se maintient plus longtemps élevée et en général irrégulière. Il est rare que le troisième ou le quatrième jour, lorsque le traitement sérothérapique a pu être appliqué à temps ou lorsqu'il n'y a. pas d'infections concomitantes, la température ne soit pas· normale,

1 Petit. Effets physiol, et clin. du sérum antidiphtérique de Roux.

Thèse, Paris 1896,

- 8 -

car la sérothérapie abrège notablement la durée de la maladie.

Les expériences de M. Sevestre démontrent que cette hyperthermie n'est pas imputable à l'antitoxine, car on l'observe à la suite d'injections de sérums non immu- nisés ; on l'a même constatée à la suite d'injections d'eau salée. En outre, certaines qualités du sérum lui- même paraisset~t devoir entrer en ligne de compte, car ces ascensions de la température, fréquentes avec une certaine provision de sérum, pourront ne pas se mon- trer ou être insignifiantes avec une autre provision provenant d'une autre saignée ou d'un autre cheval.

1,

Action sur le pouls et la respiration

. L'injection de sérum accélère souvent le pouls et cette accélération est en général en relation avec l'aug- mentation de la température.

Ordinairement la moindre cause donne des variations du pouls, même à l'état normal, aussi n'y a-t-il pas grand cas à faire des variations qu'il peut présenter.

Ces modifications assurément bénignes peuvent être le premier degré de l'altération cardiaque sous l'influence du poison diphtérique, altération des plus minimes, il est vrai, mais n'en retentissant pas moins sur la circu- lation générale. De même la respiration ost quelque- , fois accélérée après la sérothérapie et cette augmenta- tion de fréquence est en rapport avec celle du pouls, indépendamment de tout phénomène de rétrécissement de la glotte.

- 9 -

Action sur les fausses membranes

« Dans l'angine, dit M. Roux, les fausses membranes

« cessent d'augmenter dans les ·vingt-quatre heures

« qui suivent la première injection, et se détachent en

« général après trente-six ou quarante:.huit heures, au

« plus tard le troisième jour ». C'est ce que l'on cons- tate en général dans les angines de moyenne intensité ; mais dans les angines graves, avec ou sans associa- tions, où toute la gorge est envahie par d'épaisses fausses membranes, surtout lorsque la paroi postérieure du pharynx est prise aussi, la détersion est plus longue.

Dans ces cas, l'on voit généralement que les mem- branes se décollent d'abord sur les piliers antérieurs~

puis quelques jours plus tard ou même en dernier lieu sur ~a luette, puis enfin sur les amygdales, les piliers postérieurs et la paroi pharyngienne, en même temps que diminue le gonflement de cette région. C'est là qu'on en retrouve les dernier·s vestiges, sous forme d'îlots ou de tractus opalins, aau fond des cryptes amygdaliennes, ou dans les replis de la muqueuse.

Cette disparition des fausses membranes se fait, soit d'emblée et en bloc sous l'influence des lavages qui les décollent, soit par un amincissement et un rétrécisse- ment progressifs qui se terminent par l'émiettement du reste de la fausse membrane. Dans les, cas où il n'y a ¹ pas d'exsudat appréciable, mais

ou

l'examen de la

1

gorge montre le bacille de Lœffler, on voit pa.rfois quel- ques heures après l'inoculation se former sur la surface amygdalienne une légère pellicule blanchâtre qui di&- paraît bientôt. S'il s'agit d'une angine bénigne où il y .a soit un léger voile opalin à la surface de·s amygdales,

- 1 0 -

soit quelques points !grisâtres

au

fond des cryptes, on voit souvent le lendemain de l'inoculation, au lieu de ces dépôts insignifiants, de vraies fausses membranes bien plus étendues que ce qui primitivement paraissait envahi. Dans ces deux dernières alternatives, c'est l0 sérum qui tuméfie la muqueuse et rend apparents des exsudats que l'on ne soupçonnait pas. En effet, consé- cutivement à toute injection de sérum antidiphtérique, soit déjà deux heures après, soit plus généralement après six à huit heures ou le lendemain, on voit les membranes subir une modification particulière : elles gonflent, blanchissent en prenant l'aspect de lait caillé et, souvent dans les angines graves, elles perdent leur aspect nécrotique (v. obs. XIII, XIV, XXI et XXV).

Dans les angines hypertoxiques mortelles en deux ou trois jours, le sérum ne semble pas avoir d'action et les membranes continuent à s'étendre sans tendance à se détacher (v. obs).

Dans le croup, les membranes se décollent ; elles sont alors expectorées ..en grands lambeaux. Ce fait per- met d'éviter quelquefois l'intervention opératoire~ Néan- moins, lorsqu'il a fallu opérer et que l'encombrement des voies aériennes par les fausses membranes était considérable, le décollement après la sérothérapie peut présenter quelques dangers par les risques d'obstruc- tion de la canule en cas de trachéotomie, et surtout du tube si c'est le tubage qui a été pratiqué ^1•

Le· tira&e, lorsque l'élément spasmodique ne prédo- mine pas en amenant des accès de suffocation, dimi- nue en général assez vite, après être resté un ~ertain

1 Petit. Thèse de Paris.

- 11-

laps de temps stationnaire après la sérothérapie

(11. obs. Xl~ XIX, XX, XXVI~ XXVII) ; malheureuse-

ment ce n'est pas toujours le cas, et suivant le degré de la 1naladie auquel l'enfant est arrivé, et surtout sui- . vant la cause du tirage, l'intervention opératoire s'im-

pose (v. obs. XII, XXXVI et suivantes).

Les fausses membranes des fosses nasales disparais- sent· très rapidement; il est très rare d'en trouver en- core au bout de trente-six heures, alors que la gorge peut en être encore pleine; quant au jetage qui est une manifestation du streptocoque, il n'en continue pas moins à persister avec son col~tège haqituel de symp- tômes, érythèmes locaux, fissures ou ulcérations légères des narines ^1.

Dans la conjonctivite di¹phtérique la détersion est aussi rapide que dans la gorge, suivant la gravité des cas, et s'il existe une association streptococcique cela peut entraîner des lésions ulcéreuses graves, pouvant même aller jusqu'à la fonte de l'œil. Les membranes se rétrécissent et s'amincissent progressivement après l'injection de sérum, alors que le gonflement des tissus diminue rapidement (v. obs. XXXVIII).

Enfin les diphtéries cutanées consécutives aux plaies ou ulcérations diverses des téguments sont j~sticiables

aussi du traitement sérothérapique.

Action sur les ganglions cervicaux

L'action du sérum sur les ganglions diffère selon que la diphtérie est bactériologiquement pure ou associée.

Dans les diphtéries pures les ganglions entrent en

1 Petit. Thèse, Paris 1896.

,:iJf

- 1 2 -

général en régression au bout de vingt-quatre à trente- six heures, et au bout de quatre ou cinq jours on ne perçoit plus guère sous l'angle du maxillaire que de petites nodosités du volume d'une noisette (v. obs.

XVIII-XXV).

Dans les cas de diphtéries associées la régression se fait plus lentement, la périadénite s'efface en premier lieu ^1• Les ganglions restent et font saillie sous la peau·;

ils diminuent lentement de grosseur, après être restés stationnaires pendant quelque temps, et disparaissent en une dizaine de jours; on bien une autre alternative peut se présenter, surtout si les streptocoques prédo- minent; le processus inflammatoire reprend et la sup- puration arrive (v: obs. VIII).

Action sur les urines

La quantité d'urine diminue dans la diphtérie, comme cela se· voit dans toutes les maladies infectieuses. Ce phénomène est la conséquence de l'infection qui, par les altérations du myocarde qu'elle produit, entraîne un abaissement plus ou moins notable de la pression artérielle. Le sérum ne semble donc pas pouvoir être incriminé dans ces symptômes; c'est à la toxine qu'ils doivent être imputés, car on a signalé ce fait, et m·ème l'anurie, dans les diphtéries graves non traitées par le sérum. Quant à la densité de l'urine elle subit forcé- . ment les fluctuations de la quantité.·

Chlorures et phosphates. Les chlorures sont augmentés par l'infection diphtérique, mais le sérum les fait dimi-

1 Petit. Thèse de Paris 1896.

- - - · - - -

- 1 3 -

nuer peu à peu jusqu'aux environs du chiffre physio- logique.

Les 'phosphates subissent un _léger accroissement après l'injection, cependant les modifications sont peu sensibles et peuvent dans les cas bénins se réduire à leur minimum.

Urée. Pour ce qui concerne l'urée, on constate le plus fréquemment une augmentation notable dans son éli- minatioH: néanmoins ce fait n'est pas absolu, l'on peut

m~me_ constater de l'hypoazoturie.

Cette hypoazoturie est due, non pas à l'antitoxine, mais bien au sérum lui-même, car, d'a.p1·ès les expé- riences de M. Poix, on la con~tate avec le sérum de cheval non immunisé. En outre, c'est bien le sér~um

qui en est la cause, car les modifications n'existent que dans les vingt-quatre heures qui suivent l'inoculation ; elles ne proviennent pas de la fièvre ni de l'alimenta- tion, puisque tous les malades sont en général au ré- gime.

Albuminurie. On a aussi accusé le sérum de provo- quer ralbuminurie par irritation et même lésion du rein; mais il ne faut pas non plus perdre de vue que l'albuminurie est une complication fréquente de la diph- térie elle-même. On ne peut donc pas toujours accuser le sérum de l'avoir provoquée. MM. Roux et Martin énoncent que « le sérum entrave l'action de la toxine

« sur le rein et diminue considérablement l'albuminu-

« rie ». Si la proportion des albuminuries est encore aussi forte, cela provient fort probablement de ce que, très souvent, le traitement spécifique est appliqué trop tard et que l'injection est pratiquée alors que les alté- rations cellulaires se sont déjà produites sous l'in-

- u,-

fluence de la toxine. Il est évident que le sérum est impuissant pour refaire des cellules dégénérées ou ne fonctionnant plus; le rein laisse alors forcément passer l'albumine. Suivant Moizard, l'albuminurie fébrile ou toxique diphtérique cède au sérum ede Roux, mais celui- ci reste sans effet sur une lésion du rein.

La plupart des malades soignés dès les premiers j·ours, et même les cas de diphtérie intense, conser- vent presque toujours· des urines normales. Du reste

· les cliniciens s'accordent pour reconnaître qu'actuelle- ment l'albuminurie n'est pas plus fréquente dims la diphtérie qu'avant la sérothérapie ; quelques-ui1s veu- lent même voir une. diminution. (Vierordt, Baginsli.i.)

L'albuminurie une fois constituée, il a souvent été constaté une amélioration notable au point de vue de la quantité et surtout au point de vue de la durée. En général l'albuminurie ·ne se prolonge pas longtemps après la sérothérapie. Dans ce cas, on peut admettre que les altérations rénales n'étant encore qu'ébauchées le sérum en a déterminé la disparition (v. obs. XIII, XXIII). Néanmoins, comme il a été dit plus haut, et surtout dans les diphtéries grav~s à associations strep- tococciques, les lésions peuvent être déjà constituées au moment où arrive le traitement; l'albuminurie per- siste alors de deux à quatre semaines suivant les cas (v. obs. XXIV). Dans certains cas semblables, on peut même constater pendant l'espace de ces quelques se- maines de l'albuminurie intermittente.

Lorsque la quantité d'albumine est très forte au début du traitement on peut voir, après la sérothérapie, une augmentation du ·taux de l'albumine, qui va en crois- sant pendant quelques jours puis diminue ensuite ra-

- t~-

pidement. Il s'agit ici · d'une simple coïncidence : la lésion rénale étant déjà trop avancée continue à évo-

·luer, malgré l'antitoxine; puis, grâce à cette antitoxine, elle entre en régression et la proportiorr d'albumine décroît au fur et à mesure que la réparation cellulaire se produit.

L'albuminurie tardive, en général peu abondante et de courte durée, survient du cinquième au dixième jour, ou n1ême quelquefois plus tard, et n'est pas da- vantage imputable au sérum, car elle a été connue de tout temps, bien avant la sérothérapie~

Enfin il arrive quelquefois que le lendemain de l'in:- jection et les jours suivants on constate de l'albuminu- rie.· Il semble bien dans ces cas que le sérum serait la cause provocatrice de ce symptôme. Cependant, dans ce cas on n'a encore à faire qu'à une simple coïncidence.

Les lésjons rénales demandent un certain temps pour évoluer jusqu'à dégénérescence et,· pendant ce temps d'évolution et jusqu'à ce que la lésion soit constituée, l'albumine ne passe ~pas encore. Or si l'injection est faite à ce moment, comme il est trop tard pour que les altérations cellulaires rétrocèdent, et le processus de dégénérescence épithéliale se terminant après et malgt·é le sérum, l'albumine passe. Ce n'est point parce que le sérum a été injecté que l'albuminurie est venue, mais parce que les lésions rénales étaient trop avan- cées pour rétrocéder et qu'elles se sont achevées mal- gré le sérum et probablement se seraient terminées sans lui.

La conclusion à tirer de tout cela est que: dans aucun cas on ne peut attribuer au sér'um une albumi- nurie notable, durable et sérieuse, précoce ou taedive.

- 1 6 - Action sur l'état général

« L'état général des malades traités par le sérum

« s'améliore très vite, à moins qu'ils ne soient venus à

« une période avancée de l'affection. On peut dire que

« l'aspect de la plupart des malades est tout à fait dif-

« férent de ce qu'il était autrefois ; on ne voit plus

« dans les salles de ces figures pâles ef plombées ;

« elles restent au contraire rosées et l'attitude est plus

<< vive et plus gaie >>. (Roux, congrès de Budapesth.)

Quand les enfants ont été injectés de bonne heure,.

l'état général efk toujours des plus satisfaisants après la maladie, sauf en cas d'affection consécutive, et no- tamment l'appétit est excellent. On n'observe pas chez."

eux lors de la convalescence ces phénomènes d'affai- blissement général, d'anémie et d'anorexie dont cer- tains auteurs veulent rendre le sérum responsable. Si, au contraire, l'injection est faite tardivement, ces phé- nomènes peuvent en effet se montrer pendant la con- valescence ; mais l'infection diphtérique à elle seule ex- plique Largement ces accirlents, car ils étaient bien plus fréquents et bien plus accentués avant l'introduction de la sérothérapie.

Action sur le bacille de Lœffler et les récidives de l.a diphtérie

"

Dans la diphtérie le bacille de __ Lœffler disparaît en ge:péral à la chute des membranes ; il se transforme d'abord en bacille court, forme atténuée du bacille de Lœffler, puis disparaît à son tour au bout d'un laps de temps variant entre une et plusieurs semaines selon la gravité des cas ^1•

1 Petit. Thèse. de Paris, 1896.

17 -

Suivant les recherches de MM. Sevestre, Méry et . Petit, il n'y a pas de grande différence dans la persis- tance du bacille avant et depuis la sérothérapie (v. obs.

XXXI).

L'immunité conférée par le sérum antidiphtérique est de courte durée, elle ne dépasse pas un mois et peut même être plus courte, suivant les prédispositions in- dividuelles et la dose inoculée.

Action sur la phagocytose

MM. lVIéry et Petit ont constaté microscopiquement sur des coupes de fausses membranes un déve1oppe- ment de la leucocytose, s'accentuant de plus en plus à mesure que l'on s'éloigne du moment de l'inoculation.

Cette leucocytose est plus marquée dans les fausses membranes ayant déjà subi l'action du sérum. Cet afflux de leucocytes s'effectue dès l'apparition de la moindre parcelle pseudo-membraneuse à la. surface des muqueuses, et augmente avec l'adjonction du traite- ment sérothérapique, quelle que soit du rest~ l'issue de la maladie.

QuanS à la phagocytose, elle existe plutôt à la sur- face des faus~es membranes que dans la profondeur et l'on trouve des bacilles englobés en · plus ou moins grand nombre dans les leucocytes.

Action tardive·, du sérum dans les diphtéries graves Dans les diphtéries hypertoxiques mortelles en deux ou trois jours, le sérum de Roux, même à doses mas- sives, n'a pas d'effet favorable.

Pour les diphtéries graves la guérison est au con-

- ·18-

traire presque assurée si l'on peut arriver au début et si l'on inocule de suite; mais si l'injection tarde de quelques jours, c'est perdre un temps précieux et l'on risque, après un 1nieux passager, d'avoir au bout de cinq à dix jours des phénomènes d'intoxication tardive qui le plus souvent emmènent le malade : collapsus cardiaque (paralysie du voile du palais), vomissements incoercibles, amaigrissement, lividité des téguments, oligurie puis anurie, enfin algidité et mort précédée d'absence de pouls.

L'empoisonnement lœfflérien -est annoncé par trois symptômes avant-coureurs, faisant rarement défaut:

. ·1. o Vomissements, d'abord alimentaires puis muqueux, survenant peu de temps après les repas et devenant rapidement incoercibles ; '

2° Douleurs abd.ominales, consistant en coliques sourdes, sans· localisations bien nettes, mais rendant tout l'abdomen douloureux, surtout à la pression.

3° Etat particulier de la peau du ventre : elle semble infiltrée, donne au toucher une sensation d'œdème dur et de tension la rendant difficile à plisser, et paraît col- lée à la paroi musculo-aponévrotique abdominale. Le ventre est en général très rétracté. L'apparition de ces trois symptômes rend le pronostic des plus sombres.

Dans ces diphtéries graves injectées tardivement, les résultats de la sérothérapie sont de beaucoup moins satisfaisants ou même nuls, parce que, lorsque le remède intervient, le mal est déjà fait (v. obs. XXIV, XL).

L'antitoxine, qui prévient les effets de la toxine, ne peut pas réparer les lésions que celle-ci a produites sur les cellules de ·nos organes, tuées par le poison diphtérique. Tout au plus, 'si la résistance du sujet est

- t 9 -

considérable et si les altérations cellulaires sont encore incomplètes, peut-on espérer une réparation sous l'in- fluence de l'antitoxine et par suite une guérison. C'est

pour cela qu'il ne faut jamais attendre d'injecter si l'on a à faire à une angine présentant les signes cliniques de la diphtérie. Ainsi ·on peut éviter l'envahissement des muqueuses voisines, notamment du larynx, et très souvent les complications secondaires à la diphtérie,

·enfin, principalement, les paralysies précoces ou tar- dives.

En cas d'associations microbiennes, le sujet résiste plus facilement aux infections surajoutées. Du reste, même dans les cas où l'on ne trouve pas de bacilles de Lœffler dans la gorge à l'examen bactériologique, l'in- jection de sérum n'aggrave en rien les affections con- comitantes diverses qui suivent leur cours régulier, et n'a sur elles aucun des effets remarquables que l'on voit dans la diphtérie.

Le sérum et les complications de la diphtérie

« Les accidents consé~utifs à la diphtérie sont beau-

<< coup plus rares chez les malades traités par le

.

.

« sérum » (Roux). En outre, les complications résul- tant d'associations microbiennes ou morbides sont beaucoup moins meurtrières qu'avant l'emploi de la sé- rothérapie. Lors de· diphtéries avec associations micro- biennes, l'action spécifique du sérum de Roux permet de faire la part clinique de ce qui relève de la diphté- · rie. En effet, ce q~ui est dû au baeille de Lœffler guérit rapidement, en quelques jours, sous l'influence du .sérum ; tandis que les lésions dues aux autres microbes

- 2 0 -

continuent à évoluer pour leur propre compte. Donc l'organisme étant déjà débarrassé du Lœffler est dahs de meilleures conditions de résistance et peut offrir- des moyens de défense beaucoup plus énergiques~

puisqu'un des facteurs de l'infection est ainsi supprimé ..

CHAPITRE II

· Accidents postsérothérapiqnes

Le sérum antidiphtérique de Roux a été accusé de·

causer certains accidents ; mais, avant tout, il est né- cessaire de bien préciser les termes de la question, car·

les malades traités par la sérothérapie peuvent présen- ter des accidents absolument indépendants de l'emploi duJSérum. Tels sont les troubJes cardiaques, les para- lysies,.etc., dont les rapports avec la diphtérie sont bien établis par les recherches antérieures à 'l'emploi du sérum, et encore les complications résultant de·.

fautes opératoires. par exemple une antiseptie impar- faite, car les injections d'un liquide quelconque prati- quées sans les précautions voulues peuvent exposer- aux mêmes accidents.

Mais il est un autre ordre de phénomènes qui sem- blent pouvoir être attribués au sérum lui-même, car ils n'avaient pas été observés avant son emploi, ou tout

- 2'1

au moins ne l'avaient été que d'une façon exception- nelle, telles sont surtout les manifestations cutanées postsérothérapiques et les douleurs articulaires et mus-

·culaires s'accompagnant ou non d'e fièvre.

Au sujet des manifestations cutanées, les éruptions de sérum. ont été signalées dès les premiers essais de Behring en Allemagne et ont été pour la première fois bien décrites par Roux au Congrès de B~dapesth: «Pen-

« dant la convalescence peuvent survenir des érup- {( tions, quelquefois mal définies, le plus souvent sem- ({ blables à l'urticaire. Ces éruptions, qui ne s'accom-

~t pagnent d'aucune fièvre, sont dues au sérum. A côté

<< de celles-ci, on en observe d'autres qui provoquent

~ un mouvement fébrile ; elles se remarquent surtout

« dans les diphtéries avec associations, elles nous pa-

« raissent devoir être rangées dans les érythèmes infec-

·<< ti eux, fréquents après les angines ».

M. Roux établit donc une distinction bien nette entre les éruptions d'urticaire et les éruptions d'érythème.

Les urticaires sont certainmnent dues au sérum, sont .a pyrétiques et n'~Itèr:ent-pas l'état général^1•

Pour les érythèmes et les accidents qui les accompa- gnent, trois opinions ont été formulées :

1 ^o Les érythèmes sont dus à la inalaqie elle-même et non au sérum (Roux).

2° Les érythèmes sont dus à l'antitoxine.

3° Les érythèmes sont dus à une infection ou à une intoxication streptococcique (Sevestre).

Roux pense que les éruptions fébriles doivent être

rangé~s parmi les érythèmes inteetieux, fréquents après

1 Gazette des Hôpitq,ux, 1897, no 86.

- 2 2 -

les angines, même avant l'emploi du sérum, érythèmes qui sont décrits au complet dans la thèse de Mussy ('1892) qui signale déjà deux éruptions différentes, une, très éphémère, survenant au début de l'affection, et une autre plus tardive, généralement polymorphe, se pro- duisant dans les derniers jom·s de la maladie et indi- quantune infection profonde de l'organisme. En outre dans presque tous les cas d'érythèmes signalés par·

Mussy (soit dans treize sur quatorze) le streptocoque existait; il paraît donc ne pas être étranger à la pro- d_uction des érythèmes, et ainsi l'opinion de M. Roux se ramène facilement à celle de M. Sevestre.

Il reste donc deux opinions à examiner au sujet de la pathogénie des érythèmes, 1 o celle qui accuse l'antitoxine et 2° celle de M. Sevestre qui rend le streptocoque respûl1'sable des accidents postsérothéra- piques.

D'après M. Sevestre ¹_, ces phénomènes peuvent être divisés en trois catégories, suivant l'époque à laquelle- ils se présentent, et il les, désigne sous les noms de t o phénomènes immédiats, 2° phél)omènes précoces et 3° phénomènes tardifs.

Les premiers, phénomènes immédiats, consistent en quelques troubles sl"gn-alés auparavant par M. Variot,- tels qu'une augmentation de la température et certaines.

modifications du pouls. Ces phènomènes, qui sont d'ailleurs inconstants, débutent quelques heures après l'injection et ne tardent pas à disparaître. S'y adjoi- gnent en outre une sensation de chaleur générale et une

doule~r plus ou moins vive dans la région de la pi-

1 Soc. méd: des Hôpitaux de Paris, 1896, n° 4.

- 2 3 -

qûre ; mais, nous le répétons, ces phénomènes sont loin d'être constants.

2° Les phénomènes précoces, qui surviennent entre les quatrième et huitième jours, sont constitués par une . éruption dite précoce pour la distinguer de celle qui peut survenir plus tard, et se présentant sous forme d'une urticaire plus ou moins intense, ordinairement passagère,. mais pouvant reparaître plusieurs jours.

Elle s'accompagne quelquefois d'une légère élévation de température mais n'a d'autre inconvénient que celui de ltl démangeaison, parfois très vive, qu'elle procure.

Cette éruption n'est pas spéciale au sérum de Roux_, car on l'observe tout aussi bien avec le sérum de Mar- morek, ou même avec le sérum de cheval non immu- nisé. Nous-même avons pu remarquer plusieurs fois une éruption identique avec les sérums de Viquerat (sérum d'àne) et dê Maragliano (sérum de cheval) pour la tuberculose. Cette éruption paraît du reste dépendre d'un état particulier du cheval qui a fourni le sérum, car à certaines époques elle est très fréquente et à d'autres on peut rester plusieurs mois sans l'observer.

Ces phénomènes précoces paraissent donc bien liés à l'introduction dans l'organisme d'un sérum animal quelconque, donnant du coté de la peau des poussées congestives chez les sujets présentant une idiosyncrasie spéciale.

3° Les phénomènes tardifs sont constitués par une série d'accidents s'observant à une époque plus éloi- gnée de l'injection que les autres phénomènes, et sur- venant généralement vers le treizième ou quatorzième JOUr. ·

Le début de ces accidents est marqué en général par

.:r,.

- 2 4 -

une élévation de température plus ou moins forte et brusque, et souvent par des vomissements; puis très rapidement surviennent des douleurs articulaires et un . exanthèrpe polymorphe, s'accompagnant de phénomènes générau.x plus ou moins graves, parfois. 1nême très in- quiétants, tels que fièvre vive, agitation, délire et presque toujours insomnie. Quelquefois on note un peu d'albuminurie, qui est plutôt la réapparition d'une al- buminurie ayant existé au début de la maladie, et qui avait disparu ; enfin. les ganglions lymphatiques peu- vent aussi présenter à ce n1oment une tuméfaction no- table 'mais fugace.

Les douleurs articulaires ont des caractères assez particuliers. Elles se manifestent d'abord dans une ar- ticulation isolée, mais ne tardent pas à envahir tour à tour les autres articulations, passant de l'une à l'autre sans s'y fixer plus d'un ou deux jours. La douleur est très vive, quelquefois atroce, et cependant, c'est à peine si à l'examen de la jointure on la trouve tuméfiée.

L'éruption tardive est variable dans ses manifesta- tions. Elle peut être polymorphe., ortiée, scarlatini- forme, morbiliforme ou en cocarde ; elle est générale- ment morbili ou scarlatiniforme, ou bien tient de l'une et de l'autre. Ces érythèmes procèdent généralement par poussées successives ; quelquefois, à ce moment, on voit réapparaître une urticaire qui s'était montrée quelques jours auparavant. Plus rarement, on peut observer une érupti~n d'apparence érysipélateuse, soit dans la région de l'injection soit partout ailleurs.

Ces accidents apparaissent à une époque à peu près fixe, vers le treizième jour après l'injection ou ·mieux entre le onzième et le seizième jour, et après avoir

.:..___ 25

duré quatre à cinq jours les phénomènes s'amendent progressivement et ne tardent pas à disparaître laissant à leur suite, et parfois seulement, un degré variable d'affaiblissement, qui n'est pas toujours en rapport avec l'intensité des troubles présentés.

Néanmoins, ces accidents, quand ils ont lieu, sont loin d'avoir toujours ce degré d~intensi~é; ils peuvent se borner à une éruption légère ou à q'uelques dou- leurs articulaires isolées et passagères ; quelquefois même, il n'existe rien d'autre qu'une poussée fébrile éphémère, sans manifestation particulière, ne présen- tant aucun autre caractère que celui de la date à_la- quelle elle se produit.

Les conditions pouvant être incriminées à l'ég~rd de la production de ces accidents tardifs sont au nombre de trois principales :

'i o L'angine de nature diphtérique ou non.

2° L'injection de sérum antitoxique.

3° L'existence de streptocoques plus ou moins viru- lents dans la gorge.

t o L'angine, en tant que manifestation du bacille de Lœffler, doit être écartée, car les accidents se sont pro- duits dans bon nombre de cas où ce bacille n'existait pas, ou bien où il était douteux, c'est-à-dire_ sous forme de bacille court; en outre ces accidents tard-ifs n'ont ja- mais été observés dans les cas d'angine diphtérique pure.

2° Le sérum ne peut pas être le facteur principal de ces phénomènes, car il serait bien étrange de le voir produire chez certains individus des phénomènes tar- difs aussi inquiétants avec des doses minimes, alors que dans la grande ·majorité des cas il ne détermine aucun accident, mêrrie à doses considérables.

- 2 6 -

3° Dans tous les cas où les phénomènes tardifs ont présenté un certain caractère de gravité, on a toujours trouvé dans la gorge, du streptocoque, souvent très vi- rulent, et l'intensité des accidents semblait être en rap- port avec le degré de virulenee de ces streptocoques,.

sans qu'on puisse cependant établir de règle définitive à cet égard.

Le streptocoque paraît donc avoir une certaine con- nexion avec ces accidents. Quoique l'existence du streptocoque ne soit pas prouvée dans le sang des ma- lades ayant présenté ces symptômes, il est admissible que les accidents soient dus non à la généralisation du streptocoque lui-même dans l'organisme, mais à· un empoisonnement par les toxines str8ptococciques.

Aussi, suivant M. Sevestre, il est indubitable que les acci- dents dits postsérothérapiques offrent une relation positive avéc l'existence d'un streptocoque virulent, et la gravité d&

ces accidents paraît même être en rapport avec la viru- lence de ce streptocoque.

Cependant, dans tout cela, le sérum joue un certain rôle mais le moins important, surtout pour les phéno- mènes tardifs. En ce qui concerne les érnptions, il est nécessaire d'établir une différence capitale entre l'urti- caire et les éruptions polymorphes ultérieures. L'urti- caire est essentiellement précoce, pouvant se repro- duire plusieurs jours de suite ; elle sùrvient dans les quatre à huit jours suivant l'injection et elle est manifes- tement due au sérum, tandis que les éruptions poly- morphes sont tardives et ne se manifestent qu'aux alen- tours du treizième jour consécutivement aux arthropa- thies et autres phénomènes généraux. Ce sont seulement ces éruptions-là qu'il faut rattacher· au streptocoque.

- '2.7-

Dans c.e laps de treize jours qui s'écoule enti·e l'injec- tion de sérum et le début des accidents dits postsét'O- thérapiques, il y a quelque chose qui fait penser à la période d'incubation des fièvres éruptives ou des mala- dies infectieuses, et l'on pourrait dire que les accidents succèdent à une période d'incubation d'environ treize jours dont le point de départ serait l'injection de sérum.

Il semble donc qu'il y a autre chose qu'une simple coïncidence et que, si les phénomènes postsérothéra- piques tardifs sont bien positivement causés par l'in- fection streptococcique, ils sont aussi e~ rapport jus- qu'à un certain point avec l'injection de sérum qui agi- rait comme cause déterminante accessoire ^1•

Or, en tenant compte des lois générales de pathogé- nie des infections secondaires dans les maladies infec- tieuses, deux facteurs peuvent être mis en cause dans • le cas présent : 1 o l'exagération de virulence des strep- tocoques préexistants; 2° la diminution de résistance du terrain.

D'après les ob$ervations et les quelques expériences faites, il ne semble pas que la virulence des strepto- coques ait. été augmentée par les injections de sérum. ,

D'autre part, la diminution de résistance. du terrain n'est pas prouvée non plus, bien loin de là; il faut donc admettre une prédisposition spéciale de l'in di vi du, dont les conditions inconnues facilitent l'infection strep- tococcique. Evidemment il ne s'agit pas là d'une action régulière et encore moins fréquente, car

si

l'on c_om- pare le peu d'accidents au nombre considérable d'in- jections, mêmè dans les cas de streptodiphtéries, il

1 Soc. méd. des Hôpitaux de Paris, 1896, no 4.

- 28 .,---

faut bien admettre certaines conditions individuelles encore indéterminées.

De tout cela M. Sevestre tire les conclusions sm- vantes:

1 ^o Le sérum de Roux peut déterminer dans quelques cas une éruption d'urticaire dite précoce, sans impor- tance, survenant de cinq à dix jou~s après l'injection.

2° Dans des cas plus rares, l'injection peut être sui- vie d'accidents tardifs, plus ou moins graves, surve- nant en général vers le treizième jour, caractérisées par une éruption polymorphe, par de l'hyperthermie, des arthropathies et un état général souvent inquiétant; ils dqrent quatre à cinq jours et se terminent en général par la guérison .

• 3° Ces accidents ne se voient jamais dans les cas de diphtérie pure, ils ne surviennent que dans les diphté- ries associées. Ils sont en 'rappo~t avec l'infection par le streptocoque et sont analogues à ceux qui peuvent être obseryés dans la streptococcie, indépendamment des injections de sérum de Roux, mais présentent une évolution plus rapide.

4.⁰ Bien que l'infection par le. streptocoque soit la cause essentielle de ces accidents, il semble bien que le sérum de Roux en favorise le développement à titre de cause occasionnelle.

5° Le sé_rum de Roux est un véritable agent théra- peutique et comme tel il présente ses indications et contre-indications:

a) Dans les cas de diphtérie pure non associée le sérum de Roux ne détermine jamais d'accidents sérieux.

L'injer.tion est de règle.

b) Lors de diphtérie associée au streptocoque, le

- 2 9 -

sérum peut, dans des cas assez rares, favoriser la pro- duction d'accidenfs parfois, en apparence, très effrayants, mais généralement sans gravité réelle. La crainte de ces accidents ne doit pas empêcher de re- courir aux injections de sérum de Roux, car dans une maladie où deux infections s'associent c'est déjà beau;..

coup de supprimer l'une d'elles.

c) Les seuls cas où il soit permis d'hésiter seraient ceux dans lesquels l'examen bactériologique révèle l'existence de streptocoques abondants avec le bacille court, qui n'est pas toujours en rapport avec une diph- térie vraie.

cl) Dans les cas où l'examen bactériologique révèle des stt·eptocoques sans bacilles de Lœffler, le sérum de Roux est au moins inutile, il faut en pareil cas s'abstenir.

e) Les propositions précédentes supposent la nature de la maladie déterminée par un exa1nen bactériolo- gique précis, mais il n'en est pas toujours ainsi et deux éventualités peuvent se présenter :

t ⁰ S'il s'agit d'une angine légère~ au début, il convient d'attendre le résultat de l'examen bactériologique, à

condition de suivre le malade de près et de se tenir pi·êt à l'injecter si le mal fait des progrès.

2° Si la maladie présente quelque caractère de gravité, · et surtout s'il s'agit d'un croup, il faut injecter sa.ns attendre-et ne pas se laisser arrêter par la crainte d'ac- cidents possibles.

M. Netter ¹ ne croit pas que les accidents post-séro- thérapiques .soient dus au streptocoque ou tout au

1 Soc. méd. lfôpit. de Paris, 1896, no 4.

- 3 0 -

moins estime que rien ne le prouve. Il pense que ·ce qui donne naissance aux accidents : . « n'est pas intro-

« duit par le pi'ocessus de l'immunisation mais est un

« élément préexistant dans le sérum, dont la nature

« reste inconnue et qui ne se trouve que dans le sang

« d'un certain nombre d'animaux et seulement à des

« moments déterminés.

M. Variot ¹ se basant sur. l'inconstance des hyperter- mies temporaires, qui suivent parfois les injections de sérum de Roux, trouve qu'il est bien difficile de les ex- pliquer par une idiosyncrasie spéciale du sujet et tend à admettre que certains échantillons de sérum con- tiennent des substances hyperthermisantes indéter- minées.

Pour les accidents tardifs, M. Variot, de même que M. Netter, met en doute le rôle du streptocoque.

n

serait porté plutôt à croire que, tant pour · les éry- thèmes ortiés que pour les éruptions polymorphes tar- dives, on peut formuler une hypothèse d'ordre pure- ment chimique gu'il expose ainsi : « _Les substances al-

« buminoïdes du sérum injecté sous la peau ne s'éli-

<< minent pas habituellement par les urines ; elles se

« mêlent au sang et aux humeurs, sans s'y incorporer

« puisqu'elles n'ont pas subi l'action des sucs digestifs

« et des sécrétions glandulaires qui les rendent assimi-

<< labies. Avant d'être rejetées par les émonctoires de

<< l'organisme, ces molécules de substances }Jrotéïques

• << se transforment, se dédoublent et ce· sont vrai sem-

« blablement ces produits de dédoublement des molé-

<~ cules albuminoïdes qui, après une période de temps

1 Soc.méd. Hô_pilaux de Pa1·is, 1896, no 5.

- 3 1 -

~( assez fixe, détermineraient les troubles divers de l'in-

~< toxication sérique >>.

Au point de vue de l'application pratique du traite- ment sérothérapique, M. Variot pense que tous les cas pour lesquels l'examen bactériologique donne du ba- cille de Lœffler ne doivent pas nécessairement être injectés, et que c'est à l~ clinique de préciser si oui ou non il y a indication à appliquer la sérothérapiè, en se basant sur l'état général du malade, la gravité du cas, la forme et· la marche de l'affection, etc.

M. Hutinel ¹ admet les conclusions de M. Sevestre tout en faisant quelques t'éserves. Il reconnaît bien que les accidents tardifs consécutifs à l'emploi du sérum de Roux constituent un syndrôme rappelant celui des éry- thèmes infectieux dans les streptococcies ; cependant il estime que la liaison entre ces accidents et l'infection par le streptocoque n'est pas un fait démontré, puisqu'il a été cité des cas d'érythèmes consécutifs. à des injec- tions de sérum, sans que le streptocoque eût été ren- contré ; aussi ne tiFe-t-il pas de conclusion, tout en admettant que les accidents tardifs peuvent être dus à une infection secondaire, sans que ce soit nécessaire- ment par les streptocoques, et non au sérum lui·-même qu'il considère comme un remède merveilleux et très efficace.

En outre, se basant sur des faits observés, il ajoute aux conclqsions de M. Sevestre, les deux propositio'ns suivantes.

f ⁰ Quand une angine diphtéroïde d'apparence bénigne se développe chez un enfant porteur de grosses amyg-

1 Soc. méd. Hôpitaux de Paris. 1896. N° 5.

\ 1

- 3 2 -

dales chroniquement enflammées et de végétations adé- noïdes, il ne faut pas trop se hâter d'injecter le sérum de Roux, à moins que l'examen bactériologique ne ré- révèle la présence de bacilles de Lœffler longs et nom- breux ou que les fausses membranes de la gorge ne s'étendent.

2° Dans les cas de scarlatine où l'on découvre des bacilles de Lœffler dans la gorge, il est prudent de s'assurer, ayant de faire une· injection de sérum, si les bacilles sont nombreux et longs, et si la diphtérie est · nettement caractérisée.

Enfin, on a signalé comme imputables aux injectio~s

de sérum antidiphtérique d'autres accidents graves et même des cas de mort.

Accidents graves

1J.J. E. de Pradel¹ a noté quatorze jours après une injection de sérum un œdème aigu du poumon avec , forte ~yspnée et pouls incomptable, coïncidant avec une forte hyperthermie ( 4t ^0), de l'anurie et une érup- tion généralisée à tout le corps, semblant même se continuer sur la muqueuse buccale qui était boursou.;.

fiée. Il s'agissait d'une malade de 2 ans, bien guérie d'une angine bénigne à staphylocoques. Cet état inquié- tant a duré 24 heures et la guérison fut complète.

JJf. Gratiot (de Schullsburg) cite deux cas, une femme et un enfant, où il a eu, quelques minutes après une injection préventive de sérum, des phénomènes synco- paux graves avec malaise, pouls rapide, puis imper- ceptible, pâleur de la face, refroidissem~nt des extrêmi-

1 Gaz. des Hôpit. 1897. N° 86.

- 3 3 -

tés, respiration ·rapide, dilatation pupillaire et sueurs froides. Cet état s'est terminé par la guérison en quel- , ques heures.

Accidents mortels

MM. Aviragnet et Apert ¹ ont pu réunir les observa- tions suivantes, au nombre de i3, pouvant faire croire à une action funeste du sérum :

i. Guinon et Rouf{ilange. Enfant. de 3 ans, angine diphtéroïde (pas d'examen bactériologique), 40 ems de sérum en 5 jours. Erythème et albuminurie le second jour après la première injection. Anurie 1e quatrième jour et les suivants ; le septième jour, convulsions, coma, mort.

2. Moizard et Bouchard. Enfant de 6 ans. Angine que l'examen bactériologique ,démontra non diphté- rique. Une seule injection de 10 ems de sérum. Guéri- son complète de l'angine en quelques jours. Le sixième jour après l'injection, fièvre, diarrhée, vomissements;

pas d'albuminurie; le huitième jour, urticaire puis éry- thème, fièvre élevée; le dixième jour, coma brusque- ment interrompu par des çonvulsions cloniques, pu- pilles dilatées, pouls s'affaiblissant de ·plus en plus, mort. Pas d'autopsie.

3. Legendre. Angine diphtérique à début herpétique.

iO ems de sérum le quatrième et le huitième jour. Gué- rison. Au bout de quinze jours, paralysie du voile du palais, puis paralysie généralisée, accès de dyspnée sans alpuminurie, attaques syncopales, mort dans une syncope cinq semaines après le début.

4. Izor Alfoldi. Enfant de 3 ans, dont le père avait la diphtérie. Injection préventive de 2 ems de sérum de Behring no i ; le lendemain, abattement; le troisième jour,- 40°,. douleurs lombaires, albuminurie intense; le quatrième jour, nausées, pétéchies. Mort le cinquième jour.

1 .Gazette des Hôpitaux, 1897, no 86.

- 34-

5. Maréchal. Enfant de 5 ans. Entré à l'Hôpital Trousseau le cinquième jour d'une diphtérie (40 emiS de sérum). Guérison en 5 jours après la première· injec- tion. Le quatorzième jour, fièvre, épistaxis, constipation:

parésie légère du voile du palais. Par la suite, ces symptômes s'aggravent, le pouls, devient fréquent et la fièvre augmente. Le trente-quatrième jour après l'injec- tion, accès de dyspnée terrible _survenant brusquement et mort avec tous les symptômes de paralysie subite du pneumogastrique.·

6. Fournie1·. Enfant de 10 ans. Angine diphtérique avec albuminurie. 20 cm³ de sérum au huitième jour.

Guérison apparente. Au dix-septième jour, paralysie du voile du palais; le vingt-neuvième jour, crises d'étouf- fement et mort dans la nuit, attribuée à une paralysie bulbaire.

7. Langerhans fit lui-même à ·son fils âgé de vingt-un mois et en pleine santé une injection préventive de sérum et, quelques minutes après, l'enfant était mort.

L'autopsie n'apprit rien. Tous les organes étaient nor- maux.

8. Haldermann. Injection préventive de sérum de Behring frais à un enfant de 5 ans en parfaite santé.

Cinq minutes après l'enfant était mort.

"· 9. Variot. Enfant de dix-huit mois. Diphtérie légère du pharynx. Croup avec spasme phrèno-glottique. Tu- bage. Injection en deux fois de 25 cm³ de sérum. Mort en quarante-huit heures avec une forte hyperthermie.

Pas de lésions à l'autopsie pouvant expliquer la mort.

10. Hoffner. Six enfants d'une même famille sont atteints en même temps de diphtérie. Chacun reçoit une injection de 10 cm³ de sérum; le plus jeune mou- rut une demi-heure après; son état n'était pas assez grave avant la piqûre pour que la mort pût être attri- buée à la maladie eUe-même. Le décès paraît donc im- putable au sérum. Les cinq autres enfants ont guéri sans incidents. Pas ?'autopsie.

11. Société américaine de pédiatrie. M. X. Diphtérie amyg- dalienne, pharyngienne et nasale, confirmée par l'exa- men .bactériologique. L'enfant ne paraît pas -très ma-

- 3~-

lade. Température 37°7. Injection de 10 ems de sérum de l'institut de New-Y orle Aggravation immédiate après

· l'injection. Au bout de 10 heures, température 39°4.

Urine devient albumineuse. Gorge se déterge rapide- ment, mais prostration marquée et anémie extrême ; fièvre continue inégulière ; enfin mort par épuisement et syncope, quatre jours après l'emploi du sérum.

12. Idem. M. X. Enfant de 3 ans 1j2. Malade de- puis deux jours. Diphtérie ·pharyngienne et nasale, confirmée par la culture. Deux injections de sérum de J'institut de New-York Une néphrite aiguë se développe apr·ès la seconde injection, suivie de coma, de convul- sion et de mort, vingt heures après cette seconde injec- tion. ·

13. I,dern. M. Kortrighe. Jeune fille de 16 ans. Bonne santé habituelle. Diphtérie tonsillaire confirmée par la culture. Le premier jour, injection de 10 ems de sérum de Behring et mort avec convulsions dix minutes après ropération.

En résumé, ces cas de mort peuvent se classer ainsi : Une mort par anurie (obs. 1); une mort par phéno- mènes rénaux (obs. 4); trois morts par paralysie diph- térique (ob s. 3, 5, 6) ; une mort par hyperthermie

(obs. 9); une mort avec phénomènes cérébraux (obs. 2);

'trois morts subites ( obs. 7, 8, 13); une mort par état général grave (obs. 11); une mort par néphrite aiguë (obs. 12); enfin une mort de cause inconnue, vu le manque de détails (obs. 10).

L'observation 1, de Guinon et Rouffilange, est assez probante, puisqu'on voit l'albuminurie et l'anurie aug- menter à chaque injection de ,sérum. Elle présente ce- pendant une lacune: il n'y a pas eu d'examen bactério- logique.

L'obser'va~ion 4, d'lzor Alfôldi, qui rentre dans le .même ordre de phénomènes rénapx que l'observation 1,

r--

- 3 6 -

est trop peu détaillée pour être acceptée comme tout à fait probante.

Les observations 3, 5 et 6, où la mort est survenue par paralysie diphtérique, doivent être éliminées, caf' ici les paralysies relèvent de la diphtérie et non du sé- rum qui

'a

été donné tard dans les trois cas. Ces obser- vations montrent simplement qu'il faut inoculer les en- fants de borine heure.

Dans l'observation 9, où la mort est survenue avec une forte hyperthermie, doit-on accuser le sérum de cette hyperthermie ou bien la lésion elle-même? Car,.

si la diphtérie pure ne donne pas de hautes tempéra- tures, il n'en est pas de même pour les infections secon- daires.

L'absence d'autopsie enlève à l'observation 2 une- grande partie de sa valeur, cas on ·ne sait pas s'il y a eu hémorrhagie cérébrale, encéphalite, septicémie strep- tococcique ou autre lésion quelconque.

Dans les cas de Langerhans, Haldermann et Kotrighe, (observations 7, 8 et i3), la n10rt est difficile à expli- quer, car il est bien invraisemblable que le sérum ait pu avoir une action si nocive en quelques minutes. Ne faut-il pas plutôt croire à un réflexe mortel qu'une injection d'eau pure aurait tout aussi bien pu provoquer?

Ou bien faut-il accepter les conclusions des expériences de Seibert et Schwizer, qui attribuent les morts subites par le sérum à l'introduction d'une cêrtaine quantité d'air dans les veines au moment de l'injection? Il est difficile de se prononcer dans un sens ou dans l'autre, et il semble que le sérum ne peut pas être accusé d'avoir à lui seul causé la mort dans ces cas.

Dans le cas relate à l'observation 11, la mort est sur-

- 3 7 -

venue par épuisement et syncope quatre jours après l'emploi du sérum. N'y a-t-il pas ici plutôt une simple

·coïncidence qu'un méfait du sérum? Car la diphtérie à -elle seule donne de la prostration et de l'anémie, et l'on peut ici accuser aussi bien la maladie que le traitement.

De même dans l'observation i2, du même auteur, la néphrite doit être accusée de la mort et non le sérum;

Quant à l'origine de la néphrite, il faut l'attribuer à la

·diphtérie et admettre que l'injection est arriv~e trop tard pour préserver le rein de l'action no~ive des toxines.

/ '

Enfin l'observation 10 ne permet pas de tirer aucune conclusion, vu le manque de détails au sujet des. cir- -Donstances qui ont précédé le décès. Néanmoins, si le sérum avait causé la mort du premier, il serait assez .

e~traordinaire que sur six enfants ayant reçu la même dose probablement du même sérum, l'un meure en une

·demi-heure et ·que les cinq autres ne présentent aucun .accident post-sérothérapique.

C'est donc àl peine si l'on peut réunir quelques cas d'accidents mortels et chacun d'eux présente des la-

cunes qui empêchent de les considérer comme absolu- ment probants.

Du reste l'adage post hoc ergo propter hoc n'est pas infaillible et dans l'espèce il faut voir autre chose qu'une action uniquement ,attribuable au sérum.

fi

- 3 8 -

DEUXIÈME PARTIE

Casuistique

(

Le nombre de nos injectés s'élève à 42.

Dans les observations qui suivent, le riom du doc- teur _marqué en tête est celui de l'interne qui a pris

· l'observation; celles où rien n'est indiqué nous sont personnelles.

Dans les cas qui suivent nous n'a~ons examiné l'urine qu'au point de vue de l'albumine comme étant le seul point ayant une réelle importance. Toutes ces analys~s

sont faites au moyen de l'albuminimètre et du réactif d'Esbach.

Les températur~s sont prises, d'abord, à l'entrée, et depuis, le matin entre sept et huit heures, à midi, le soir entre cinq et six et à minuit. Nous ne donnons dans nos observations que ces chiffres-là ou ceux qui ont un intérêt spécial. Pour les enfants, il s'agit tou- jours de la température rectale et pour les adultes de la température axillaire.

Tous les malades sont baignés à l'entrée, si toutefois leur état le permet, et de nouveau chaque matin ils re- çoivent un bain tiède; en dehors de cela, nous l'indi- querons chaque fois. ·