Brèves de pharmacovigilance
Michel Gerson
Centre hospitalier de Colmar michelgerson@gmail.com
MÉDECINE • Avril 2018 155
THÉRAPEUTIQUES
Deux revues générales dont l’une avec méta-analyse fournissent quelques éléments de réponse.
Cette dernière a inclus 74 études ayant évalué la fonction surrénalienne par un test dynamique avec un total de 3 753 participants traités par corti- coïdes [1]. Les auteurs ont procédé à plusieurs analyses :
Selon la voie d’administration
– pour les voies nasale, cutanée et inhalée le pourcentage de patients chez lesquels le diagnostic d’insuffi - sance surrénale a été porté est faible, respectivement 4,2 %, 4, 7 % et 8 % ; – il est élevé pour les voies orale et intra-articulaire, respectivement 49 % et 52 %.
Selon la durée et la dose
L’analyse a été effectuée chez les seuls patients asthmatiques (au nombre de 1692) afi n d’obtenir une population homogène.
– les pourcentages respectifs d’insuf- fi sance surrénale sont de 2,4 % (0,6- 9,3), 8,5 % (4,2-16,8), et 21,5 % (12,0- 35,5) pour des doses faibles, modérées et élevées ;
– ils sont respectivement de 1,4 % (0,3-7,4), 11,9 % (5,8-23,1), et 27,4 % (17,7-39,8) pour des durées de traite- ment courtes, moyennes ou longues.
Au terme de leur analyse, les auteurs concluent que le risque d’insuffi sance
surrénale ne peut être exclu avec cer- titude, quelles que soient la voie d’ad- ministration, la maladie, la dose et la durée du traitement.
D’autres auteurs ont identifi é et ana- lysé 73 études mais ils ont renoncé à effectuer une méta-analyse en raison de leur trop grande hétérogénéité [2].
Ils ont noté que, suivant les études, le pourcentage de patients insuffi sants surrénaliens va de 0 à 100 % (valeur médiane 37 % ; écart interquartile ou Interquartile Range [IQR] 13-63 %).
Trois ans après l’arrêt d’une corticothé- rapie, une insuffi sance surrénale est retrouvée chez 15 % des patients ; elle est aussi retrouvée pour des doses infé- rieures à l’équivalent de moins de 5 mg de prednisolone et des durées de trai- tement inférieures à 4 semaines.
Comment évaluer la fonction surréna- lienne ?
Dès lors, comment minimiser le risque d’insuffi sance surrénale aiguë, com- plication potentiellement mortelle en l’absence de traitement rapide [3] ? En l’absence d’évaluation des diffé- rentes stratégies proposées, l’incerti- tude demeure sur la place du dosage de la cortisolémie et du test au Synac- thène® avant l’arrêt et les attitudes proposées sont variables [4].
Des experts proposent de pratiquer ce test dès lors que le dosage de la cor- tisolémie est en zone d’incertitude, c’est-à-dire que l’on ne peut conclure ni à un fonctionnement surrénalien
normal ni à une insuffi sance surrénale nécessitant la mise en route d’un trai- tement substitutif par hydrocortisone [5]. Pour ces auteurs, il y a une zone d’incertitude pour une cortisolémie au réveil comprise entre 138 nmol/L (5 g/dL) et 365 nmol/L (13,2 g/dL).
1. Broersen LH, Pereira AM, Jorgensen JO, Dek- kers OM. Adrenal insuffi ciency in corticosteroids use: systematic review and meta-analysis. J Clin Endocrinol Metab 2015 ; 100 (6) : 2171-80.
2. Joseph RM, Hunter AL, Ray DW. Systemic glucocorticoid therapy and adrenal insuffi ciency in adults: a systematic review. Semin Arthritis Rheum 2016 ; 46 (1) : 133-41.
3. Puar T, Stikkelbroeck N, Smans L, et al. Adrenal crisis: still a deadly event in the 21st century. Am J Med 2016 ; 129 : 339.e1-339.e9.
4. Saraux A. L’arrêt de la corticothérapie : pourquoi tant d’hétérogénéité ? La lettre du rhumatologue, N° 436 - novembre 2017.
5. Kuhn J-M, Prévost G. Comment gérer l’arrêt d’une corticothérapie ? Presse Med 2014 ; 43 (4) : 453-8.
Arrêt d’une corticothérapie : quel risque d’insuffi sance surrénale ?
• Mots clés : corticothérapie ; arrêt de traitement ; insuffi sance surrénale [corticosteroid therapy; treatment cessation; adrenal insuffi ciency]
La crise des opioïdes aux États-Unis. Un risque d’importation ?
• Mots clés : opioïdes ; mésusage [opioids; misuse]
Un éditorial de la Revue de Médecine In- terne fait le point sur la crise des opioïdes [1] tandis qu’aux États-Unis de nombreux travaux analysent ce phénomène.
Nous avons extrait de cet éditorial quelques idées force et des chiffres frappants :
– aux États-Unis, la consommation de morphine a explosé, multipliée par 10 en 20 ans ;
– outre un marketing agressif de l’in- dustrie pharmaceutique, cette explo- sion a été favorisée par des recom- mandations sur la prise en charge de
la douleur non cancéreuse véhiculant les messages suivants : « absence de dose maximale, variabilité interindi- viduelle justifi ant l’augmentation des doses » ;
– la baisse de l’espérance de vie aux États-Unis a été imputée en partie à
En pratique
• Au moindre doute, pour mini- miser le risque d’insuffi sance surrénale aiguë, il est préférable de prescrire un traitement de
« couverture » à utiliser en cas de stress aigu dû à une pathologie intercurrente, c’est-à-dire à la fois de l’hydrocortisone per os et de l’hydrocortisone injectable ; cette dernière est à utiliser par exemple lors d’une gastroentérite aigüe, cause fréquente d’insuffi sance surrénale aiguë [3].
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Liens d’intérêts : l’auteur déclare n’avoir aucun lien d’intérêt en rapport avec cet article.cette crise à l’origine de 12 000 décès en 2007.
En France, la consommation d’opioïdes est bien moindre : moins du dixième par exemple pour l’oxycodone. Mais, de rares données épidémiologiques montrent une augmentation impor- tante de la consommation et du nombre d’hospitalisations et de décès liés à des surdosages.
D’où l’importance de promouvoir le bon usage de ces médicaments, notamment :
– dans la douleur chronique sévère non cancéreuse : l’auteur rappelle que les doses supérieures à 180 mg/j de morphine et les durées de traite- ment supérieures à 16 semaines n’ont jamais été évaluées ce qui devrait être de nature à limiter la place des opioïdes dans cette indication ; – dans la douleur aiguë : aux États- Unis, de nombreuses études ont été consacrées à la problématique de la douleur aiguë comme porte d’entrée potentielle vers une utilisation pro- longée d’opioïdes.
Attention à la consommation post- opératoire
Aux États-Unis une étude rétrospec- tive a analysé l’utilisation chronique post-opératoire d’antalgiques opia- cés, défi nie par plus de 10 prescriptions ou plus de 120 jours de consommation de J91 à J365 après une intervention chirurgicale, chez 641 941 patients, âgés en moyenne de 44 ans [2]. Ces patients n’avaient bénéfi cié d’aucune
prescription d’antalgiques opiacés dans les 12 mois précédent l’interven- tion.
Onze interventions ont été retenues par les auteurs. Pour sept d’entre elles, la consommation chronique d’antalgiques opiacés a augmenté de manière signifi cative par rapport à la période préopératoire : au maxi- mum, elle a été multipliée par près de quatre après une cholécystectomie
« classique » (OR, 3,60 ; 2,80- 4,62 ; p <
0,001) et par plus de cinq après une prothèse totale du genou (OR, 5,10 ; 4,67-5,58 ; P < 0,001).
Les auteurs ont également analysé la consommation d’antalgiques opiacés d’une cohorte de 18 011 137 patients non chirurgicaux ; elle était environ 10 fois plus faible que chez les patients ayant bé- néfi cié d’une prothèse totale du genou.
Le sexe masculin, un âge supérieur à 50 ans, et des antécédents préopéra- toires d’abus de médicaments ou d’al- cool, de dépression, d’utilisation de benzodiazépines ou d’antidépresseurs étaient associés à une utilisation chro- nique d’opioïde parmi les patients chirurgicaux.
Les auteurs concluent que les chirur- giens puis les médecins généralistes devraient surveiller attentivement la consommation d’opioïdes de leurs patients en période post-chirurgicale.
Une autre étude suggère que le res- pect des règles de prescription en aigu des opioïdes, édictées par les centers for disease control and prevention (CDC), est de nature à minimiser le risque de traitement prolongé [3].
Au Canada aussi, cette « épidémie » de décès fait l’objet de débats vi- goureux : un médecin de Vancouver détaille dans un éditorial du New England Journal of Medecine [4] les mesures mises en œuvre, (dont la mise à disposition de naloxone dont la prescription et la délivrance ex- posent à des poursuites dans 14 États des USA) tandis qu’un correspondant (M. Ross le 26 avril) rétorque que les
« règles draconiennes de prescrip- tion » édictées au Canada empêchent les patients d’être soulagés de leur douleur. Le débat n’est pas près d’être clos outre Atlantique.
1. Martinez V. Point sur la crise des opioïdes.
Rev Med Interne 2018. Sous presse.
Doi : 10.1016/j.revmed.2018.03.014.
2. Sun EC, Darnall BD, Baker LC, et al. Incidence of and risk factors for chronic opioid use among opioid-naive patients in the postoperative period. JAMA Intern Med 2016 ; 176 : 1286-93.
3. Jeffery MM, Hooten WM, Hess EP, et al. Opioid prescribing for opioid-naive patients in emergen- cy departments and other settings: characteristics of prescriptions and association with long-term use. Ann Emerg Med 2018 ; 71 : 326-36.
4. Wood E. Strategies for reducing opioid-over- dose deaths – lessons from Canada. N Engl J Med 2018 ; 378 : 1565-7.
Bienvenue à BIP Occitanie
• Mots clés : pharmacovigilance [pharmacovigilance]
Les Services Hospitalo-Universitaires de Pharmacologie Médicale de Toulouse, qui publiaient jusqu’à présent les bul- letins d’information de pharmacologie BIP 31.fr, et de Montpellier se sont associés pour créer BIP Occitanie.
Voici quelques-uns des sujets traités dans la rubrique de pharmacovigi- lance du premier numéro, daté de mars 2018 [1] :
– vasoconstricteurs décongestionnants de la sphère ORL : fi nie la publicité grand public mais est-ce la juste décision ? – médicaments et psoriasis (les bêta- bloquants, le lithium, les antipalu-
déens de synthèse, l’imiquimod ou la terbinafi ne…) ;
– mélanome malin et médicaments antihypertenseurs : que faut-il en pen- ser en 2018 ?
– corticoïdes inhalés dans l’asthme : effets secondaires moindres mais bien présents ;
– actualités de Pharmacovigilance du Tramadol à propos du suivi français par les centres regionaux de phar- macovigilance : il s’agit « principa- lement d’effets indésirables graves neurologiques (29,4 % dont des alté- rations de la conscience (13,2 %) et
des convulsions (6,7 %), puis psychia- triques (22,8 % dont des confusions pour 14,6 % et des hallucinations pour 7,3 %) et enfi n gastro-intesti- naux (17 % dont 9,6 % de nausées et vomissements) ».
BIP Occitanie 2018 : 25 (1) : 1-24. www.bip31.fr
En pratique
• Le respect du bon usage par les prescripteurs, une prescription et une délivrance rigoureusement réglementées et une surveillance
« rapprochée » de la promotion de l’industrie pharmaceutique sont les meilleurs atouts pour nous préserver d’une crise des opioïdes.
