L’efficacité des techniques de Pression Expiratoire Positive dans le
désencombrement pulmonaire du patient atteint de mucoviscidose :
une revue systématique
Alice Bridel (alice.bridel@students.hevs.ch)
Morgane Duc (morgane.duc@students.hevs.ch)
Tamara Nef (tamara.nef@students.hevs.ch)
Sous la direction de Roger Hilfiker (roger.hilfiker@hevs.ch)
Méthode
(39 études incluses)
26 études utilisées pour l’analyse quantitative :
- Méta-analyse en réseau
- 680 patients, 13 interventions
Complétée par une analyse en sous-catégories
13 études utilisées pour l’analyse qualitative
4 outcomes analysés
(VEMS, CVF, Poids des sécrétions, Tolérance à l’effort)
Conclusions du travail
Résultats statistiquement non significatifs mais le SUCRA peut aider les thérapeutes à prioriser
leurs interventions
L’analyse en sous-catégories montre une amélioration significative du VEMS avec le PEP-Mask
par rapport au Drainage Postural chez les enfants stables suivant un traitement de longue durée
Grande hétérogénéité et faible évidence
Nécessité d’effectuer des études à long terme incluant plus de patients
Actualisation des données via une living systematic review (http://www.reuse.rehab/PEPforCysticFibrosis.php)
Acapella
ACBT
App. Vibrations
Thoraciques
BiPAP
CPAP
DA
DP
Expirations
Forcées
Flutter
HighPEP
PEPMask
RC-Cornet
Acapella
App. Vibrations
Thoraciques
BiPAP
CPAP
DA
DP
Expirations
Forcées
Flutter
HighPEP
PEPMask
Acapella
ACBT
App. Vibrations
Thoraciques
BiPAP
CPAP
DA
DP
Expirations
Forcées
Flutter
PEPMask
Percussionnaire
4) Tolérance à l’effort
(3 études)
Méta-analyse standard étudiant le 6 Minutes Walk
Test
et le Modified 10m Shuttle Walk Test
En raison du manque de précisions statistiques,
aucune conclusion ne peut être tirée concernant cet
outcome
1) VEMS
(20 études)
Classement Traitement
SUCRA
1
Acapella
0.80
2
Autogène
Drainage
0.73
2) CVF
(19 études)
3) Poids des
sécrétions
(13 études)
Classement Traitement
SUCRA
1
Thoraciques
App.Vib.
0.72
2
Acapella
0.71
Classement Traitement
SUCRA
1
Autogène
Drainage
0.76
2
Flutter
0.73
Les résultats de cette revue sont à prendre avec précautions car ils sont majoritairement statistiquement non significatifs.
1. Âge
(enfants / adultes / enfants et adultes)
2. Atteinte pulmonaire
(stable / en phase d’exacerbation)
3. Durée du traitement
(unique / court terme / long terme)
Un résultat statistiquement significatif :
Amélioration du VEMS avec le PEP-Mask par rapport
au Drainage Postural chez les enfants stables suivant
un traitement de longue durée
Study
Random effects model
Heterogeneity: I
2
= 0%, τ
2
= 0, p = 0.53
Mcllwaine 1997
Van Asperen 1987
Total
28
18
10
Mean
5.98
2.56
SD
10.6000
0.3200
PEPMask
Total
28
18
10
Mean
−2.28
2.44
SD
12.3000
0.3400
DP
−1 −0.5 0 0.5 1
Standardised Mean
Difference
DP PEPMask
SMD
0.57
0.70
0.35
95%−CI
[ 0.04; 1.11]
[ 0.03; 1.38]
[−0.54; 1.23]
Weight
100.0%
63.2%
36.8%
Analyse en sous-catégories
Alice Bridel
Étudiante HES – Filière Physiothérapie Morgane Duc
Étudiante HES – Filière Physiothérapie Tamara Nef
Étudiante HES – Filière Physiothérapie Directeur de travail de Bachelor : Roger Hilfiker
TRAVAIL DE BACHELOR
Déposé à Loèche-les-bains (VS-CH) le 8 juin 2018 En vue de l’obtention d’un
Bachelor of Science HES-SO in Physiotherapy
L’efficacité des techniques de Pression Expiratoire
Positive dans le désencombrement pulmonaire du
patient atteint de mucoviscidose :
une revue systématique
RESUME ET MOTS CLES (I)
Contexte : En physiothérapie, de nombreuses techniques aident les patients souffrant de
mucoviscidose à dégager leurs voies respiratoires. Parmi elles, se trouvent les appareils de Pression Expiratoire Positive (PEP) : PEP-Mask, High-PEP et PEP-Oscillants.
Objectif : Effectuer une revue systématique pour comparer l'efficacité de ces appareils
entre eux et avec les autres techniques de désencombrement pulmonaire utilisées chez ces patients.
Méthode : Les recherches réalisées dans PubMed, CINHAL, Cochrane et Embase ont
permis d’identifier 1247 articles. Une lecture indépendante des trois auteures a permis de conserver 39 articles publiés intégralement. Les études randomisées contrôlées comparant les techniques de PEP entre elles ou à d’autres thérapies de désencombrement pulmonaires comme le Drainage Postural avec Percussions et Vibrations, l’ACBT, le Drainage Autogène, les Appareils de Vibrations Thoraciques, la BiPAP, la CPAP, et le Percussionnaire® ont été retenues. Le VEMS, la CVF, le poids des sécrétions et la tolérance à l’effort furent les quatre outcomes étudiés. Vingt-six études ont été incluses dans une méta-analyse en réseau. Les 13 restantes furent utilisées pour une analyse qualitative. Une analyse par sous-catégories de patients (âge, sévérité de la maladie, durée du traitement) les complète.
Résultats : Les résultats majoritairement non significatifs ne permettent pas de
déterminer la supériorité d’une intervention par rapport à une autre. Le PEP-Mask semble recommandable par rapport au Drainage Postural pour les enfants stables suivant un traitement à long terme. Trois classements SUCRA peuvent aider les thérapeutes à prioriser leurs interventions.
Mots-clés : mucoviscidose, Pression Expiratoire Positive (PEP), désencombrement pulmonaire
RESUME ET MOTS CLES (II)
Background: In physiotherapy, there are many techniques to improve airway clearance
with people suffering from cystic fibrosis. Among those techniques, we can find Positive Expiratory Pressure (PEP) devices such as PEP-Mask, High-PEP and Oscillating PEP (OPEP).
Objectives: Carry out a systematic review to compare the effectiveness of these devices
with each other and with other pulmonary clearance techniques used with these patients.
Methods: Researches conducted in PubMed, CINHAL, Cochrane and Embase identified
1247 articles. An independent reading of the three women editors allowed to keep 39 fully published articles. All the randomized controlled trials comparing PEP techniques with each other or with other pulmonary airway clearance techniques such as Postural Drainage with Percussions and Vibrations, Active Cycle of Breathing techniques (ACBT), Autogenic Drainage, Thoracic Vibration Devices, BiPAP, CPAP, and Intrapulmonary Percussive Ventilation (IPV) were selected. The four studied outcomes where: FEV1, FVC, Sputum Weight and the Effort Tolerance. Twenty-six studies where included in a network meta-analysis. The 13 studies left were used in a qualitative analysis. This systematic review was completed by a sub-group analysis (age, severity of the disease, treatment duration).
Results: The results, which are mostly unsignificant, do not make it possible to determine
the superiority of one intervention over another. Although PEP-Mask seems advisable compared to Postural Drainage for stable children with cystic fibrosis for long-term treatment. In addition, three SUCRA classifications can help therapists prioritize their interventions.
RESUME ET MOTS CLES (III)
Einleitung: Im Bereich der Physiotherapie gibt es zahlreiche Techniken, um Patienten
mit cystischer Fibrose beim Freilegen ihrer Atemwege zu unterstützen. Zu diesen können Positive Expiratory Pressure (PEP) Apparate gezählt werden: PEP-Mask, High-PEP und Oscillating-PEP.
Forschungsziel: Anhand einer systematischen Review soll die Effektivität solcher
Apparate miteinander sowie auch mit anderen benutzten Techniken zur Lungenentlastung bei diesen Patienten verglichen werden.
Methode: Die Literaturrecherche bei Pubmed, CINHAL, Cochrane und Embase erlaubte
die Identifikation von 1247 Artikeln. Die unabhängige Lektüre der drei Autorinnen ermöglicht die Auswahl von 39 vollständigen Artikeln. Randomisierte kontrollierte Studien, die PEP Techniken miteinander oder mit anderen pulmonalen Entlastungstherapien wie Postural Drainage with Percussion and Vibration, ACBT, Autogenic Drainage, Thoracic Oscillating devices, BiPAP, CPAP, und Intrapulmonary Percussive Ventilation vergleichen, wurden ausgewählt. FEV1, FVC, Sekretionsgewichte und Bewegungstoleranz waren die vier untersuchten Outcomes. Sechsundzwanzig Studien wurden in eine Netzwerk-Metaanalyse (network Meta-analysis) eingeschlossen. Die restlichen dreizehn Studien sind Teil einer qualitativen Studie. Eine Analyse nach Unterkategorien der Patienten (Alter, Schweregrad der Erkrankung, Behandlungsdauer) vervollständigen diese.
Resultate: Die mehrheitlich nicht signifikativen Ergebnisse erlauben es nicht, eine
Überlegenheit einer Behandlung verglichen mit einer anderen festzulegen. Die PEP-Maske im Vergleich zu Postural Drainage scheint für stabile Kinder mit Langzeitbehandlung ratsam zu sein. Drei SUCRA-Rankings können Therapeuten dabei helfen, ihre Interventionen zu priorisieren.
Schlüsselwörter: Cystische Fibrose, Positive Expiratory Pressure (PEP),
AVERTISSEMENT
Les prises de position, la rédaction et les conclusions de ce travail n’engagent que la responsabilité de ses auteures et en aucun cas celle de la Haute École de Santé Valais, du Jury ou du Directeur du Travail de Bachelor.
Nous attestons avoir réalisé seules le présent travail, sans avoir utilisé d’autres sources que celles indiquées dans la liste de références bibliographiques.
Loèche-les-Bains, le 8 juin 2018. Bridel Alice
Duc Morgane Nef Tamara
REMERCIEMENTS
Pour la supervision de ce travail et les analyses statistiques : Roger Hilfiker, Professeur, Filière physiothérapie, Leukerbad, HES-SO Valais/Wallis.
Pour son rôle d’expert en physiothérapie respiratoire et ses conseils lors de la relecture :
Gregory Reychler, Professeur, Docteur en kinésithérapie, Cliniques Universitaires
Saint-Luc, Université Catholique de Louvain.
Pour leurs conseils lors de la sélection des outcomes : Rachel Brosseau, Professeure agrégée de clinique, Programme de physiothérapie, École de réadaptation, Université de Montréal ; Nicholas Bourgeois, physiothérapeute, service de transplantation pulmonaire,
Centre Hospitalier Universitaire de Montréal ; Geneviève Audette-Roy,
physiothérapeute, service de pneumologie, Centre Hospitalier Universitaire de Montréal. Pour la relecture : Corinne Duc et Laurence Bridel.
ABREVIATIONS UTILISEES
6MWT 6 Minutes Walk Test
ACBTs Active Cycle of Breathing Techniques
ACTs Airway Clearance Techniques
BiPAP Bi-Level Positive Airway Pressure
CFCH Société Suisse pour la Mucoviscidose
CFTR Cystic Fibrosis Transmembrane conductance Regulator
CPAP Continuous Positive Airway Pressure
CPT Conventional Chest Physiotherapy
CPT Capacité Pulmonaire Totale
CRF Capacité Résiduelle Fonctionnelle
CVF Capacité Vitale Forcée
DA Drainage Autogène
DAA Drainage Autogène Assisté
DPPV Drainage Postural avec Percussions et Vibrations
FEF25-75% Flux Expiratoire Forcé à 25% et 75% du prédit
GRADE Grading of Recommendations Assessment, Development and
Evaluation
HFCC High Frequency Chest Compression
HFCWO High Frequency Chest Wall Oscillation
IPV Intrapulmonary Percussive Ventilation
MShT Modified 10m Shuttle Test
OPEP Oscillating Positive Expiratory Pressure ou PEP oscillants
PDPV Postural Drainage with Percussions and Vibrations
PEP Pression Expiratoire Positive
SaO2 Saturation artérielle en oxygène
SpO2 Saturation en oxygène de l’hémoglobine
SUCRA Surface Under the Cumulative Ranking
VEMS Volume Expiratoire Maximal en 1 Seconde
VEMS/CVF Rapport de Tiffeneau
VNI Ventilation Non-invasive
VR Volume Résiduel
Table des matières
1 INTRODUCTION ... 1
2 CADRE THÉORIQUE ... 3
2.1 La mucoviscidose ... 3
2.2 Les techniques de désencombrement pulmonaire ... 4
2.2.1 Drainage Postural combiné aux Percussions et Vibrations (DPPV) ... 4
2.2.2 Techniques de Pression Expiratoire Positive (PEP) ... 4
2.2.3 Autres techniques de désencombrement pulmonaire ... 6
2.3 Problématique ... 7
2.4 Question de recherche ... 8
3 MÉTHODE ... 8
3.1 Stratégie de recherche... 8
3.2 Sélection des articles ... 9
3.3 Évaluation de la qualité ... 10
3.4 Extraction des données ... 10
3.5 Méthode d’analyse statistique ... 11
4 RÉSULTATS ... 12
4.1 Résultats de la recherche documentaire ... 12
4.2 Description des études ... 14
4.2.1 Design ... 14
4.2.2 Population ... 14
4.2.3 Interventions ... 14
4.3 Évaluation de la qualité ... 15
4.4 Analyse quantitative ... 16
4.4.1 Volume Expiré Maximal en une Seconde (VEMS) ... 16
4.4.2 Capacité Vitale Forcée (CVF) ... 18
4.4.3 Poids des sécrétions ... 20
4.4.4 Tolérance à l’effort ... 22
4.5 Analyse par sous-catégories... 23
4.6 Analyse qualitative ... 26
5 DISCUSSION ... 27
5.1 Interprétation des résultats ... 27
5.2 Qualité de l’évidence ... 28
5.3 Limites de la revue ... 29
5.4 Mise en regard avec la littérature ... 30
5.5 Implication pour la pratique ... 33
5.6 Implication pour la recherche ... 34
6 CONCLUSION ... 34 7 RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES ... I 8 LISTE DES ILLUSTRATIONS ET TABLEAUX ... VI 9 ANNEXES ... VII 9.1 Annexe I : Questions de recherche analysées ... VIII 9.2 Annexe II : Schéma PRISMA ... X 9.3 Annexe III : Fiches de lecture des 39 articles sélectionnés ... XI 9.4 Annexe IV : Échelle PEDro d’analyse de qualité des articles ... XXXIX 9.5 Annexe V : Tableau des comparaisons d’interventions ... XLI 9.6 Annexe VI : Tableau des différents outcomes des 39 articles sélectionnés XLII 9.7 Annexe VII : Tableau des sous-catégories d’analyse pour les 26 articles choisis pour l’analyse quantitative ... XLIV 9.8 Annexe VIII : Analyse de la qualité des 39 articles selon l’échelle PEDro XLV 9.9 Annexe IX : Relative Effects « VEMS » ...XLVII
9.10 Annexe X : Comparaison par les paires pour le VEMS ... XLVIII 9.11 Annexe XI : Relative Effects « CVF » ... L 9.12 Annexe XII : Comparaison par les paires pour la CVF ... LI 9.13 Annexe XIII : Relative Effects « Poids des sécrétions » ... LII 9.14 Annexe XIV : Comparaison par les paires pour le poids des sécrétions ... LIII 9.15 Annexe XV : Comparaison par les paires en sous-groupes d’analyse pour le VEMS LIV
9.16 Annexe XVI : Comparaison par les paires en sous-groupes d’analyse pour la CVF LVI
9.17 Annexe XVII : Comparaison par les paires en sous-groupes d’analyse pour le poids des sécrétions ... LVIII 9.18 Annexe XVIII : Comparaison par les paires en sous-groupes d’analyse pour la tolérance à l’effort ... LX 9.19 Annexe XIX : Comparaison Mcllwaine et al (2015) et Bridel, Duc et Nef (2018)
1 INTRODUCTION
La mucoviscidose est une maladie chronique autosomique récessive relativement commune. Elle touche environ un enfant sur 2000 dans la population caucasienne (« CFCH: Mucoviscidose », n.d.). La déficience des canaux CFTR (Cystic Fibrosis Transmembrane conductance Regulator), altère le transport de chlore vers le milieu extracellulaire et affecte le fonctionnement de plusieurs organes tels que le pancréas, les poumons, le foie, le tube digestif, les glandes sudoripares et les organes génitaux. Ainsi, cette pathologie multi-systémique nécessite l’intervention d’une équipe pluridisciplinaire. Yankaskas et al (2004) font mention de trois piliers nécessaires à la prise en charge globale du patient atteint de mucoviscidose. Il s’agit de l’antibiothérapie, du support nutritionnel et du désencombrement pulmonaire (Yankaskas, Marshall, Sufian, Simon, & Rodman, 2004).
C’est au domaine de la physiothérapie que reviennent les modalités du traitement respiratoire. En effet, les différents phénomènes physiopathologiques liés à ce syndrome entrainent une surproduction et une stagnation du mucus dans les voies aériennes, favorisant ainsi une colonisation bactérienne pathogène. Cela conduit à des réactions inflammatoires, propices à une destruction progressive du poumon, accompagnées d’une perte de la fonction respiratoire (Cantin, 1995 ; « CFCH: Mucoviscidose », n.d. ; Michael W. Konstan & Berger, 1997). Au moyen de différents outils à sa disposition, le physiothérapeute aide le patient à déloger, mobiliser, puis expectorer les sécrétions. Il prévient ainsi les infections et autres complications pulmonaires conséquentes à la maladie (Button et al., 2016).
De nos jours, de nombreuses techniques de désencombrement pulmonaire existent et sont regroupées dans la littérature actuelle sous le terme de Airway Clearance Techniques (ACTs). La plus commune d’entre elles est le Postural Drainage with Percussion and Vibration (PDPV) ou Drainage Postural avec Percussions et Vibrations (DPPV) souvent renommé par les auteurs en Conventional Chest Physiotherapy (CPT). Il consiste en un enchainement de différentes positions assistées par la gravité auxquelles le physiothérapeute ajoute des percussions et des vibrations manuelles pour favoriser le drainage des sécrétions. Cependant, plusieurs études soulèvent certains désavantages liés à cette intervention. Par exemple, suite à l’augmentation de leur espérance de vie, les patients atteints de mucoviscidose manifestent un désir d’indépendance et ont tendance à préférer les techniques ne nécessitant pas la collaboration d’une tierce personne (Dodd & Prasad, 2005). D’autres auteurs font mention de l’aspect chronophage et inconfortable du drainage postural, cela autant pour le patient que son physiothérapeute (M. McIlwaine, Button, & Dwan, 2015a). Van Ginderdeuren et al (2015) concluent également que, dans certaines positions de drainage, on observe une augmentation du risque de reflux gastro-œsophagien (Van Ginderdeuren Filip, Kerckhofs Eric, Deneyer Michel, Vanlaethem Sylvie, & Vandenplas Yvan, 2015). Finalement, il a été démontré que le DPPV, lorsqu’il n’est pas combiné à des manœuvres d’expansion pulmonaire et de relaxation, occasionne une hypoxie, plus particulièrement chez les patients avec une atteinte pulmonaire sévère (Pryor, Webber, & Hodson, 1990). Il est donc concevable que l’adhésion à cette thérapie puisse être diminuée.
Les guidelines et études actuelles proposent une multitude d’alternatives au DPPV: l’Active Cycle of Breathing Techniques (ACBT), les techniques de Pression Expiratoire Positive (PEP), le Drainage Autogène (DA), l’exercice physique (Button et al., 2016), ainsi que l’Intrapulmonary Percussive Ventilation (IPV), le High Frequency Chest
Compression (HFCC) ou High Frequency Chest Wall Oscillation (HFCWO), et la Ventilation Non Invasive (VNI) (Wagener & Headley, 2003). Une majorité d’entre elles se concentre notamment sur les interventions utilisant la PEP. Son principe de base est d’appliquer une pression positive intra-pulmonaire durant l’expiration, ce qui prévient le collapse des voies aériennes, améliore la ventilation collatérale et favorise ainsi le désencombrement pulmonaire (West, Wallen, & Follett, 2010). Selon les modalités de traitement souhaitées, le physiothérapeute pourra choisir d’utiliser le PEP-Mask, le High-PEP ou les appareils de High-PEP oscillants (OHigh-PEP) tels que le FlutterÒ, le RC-CornetÒ, l’AcapellaÒ et l’AerobikaÒ.
Les interventions basées sur la PEP sont envisagées comme une bonne alternative au DPPV par plusieurs chercheurs. Oermann et al (2001), par exemple, ont comparé les effets du FlutterÒ à ceux du DPPV et concluent que ce premier est sécuritaire et efficace, tout en améliorant la compliance et la satisfaction des patients (Oermann et al., 2001). Étant un appareil facilement utilisable et transportable, le FlutterÒ a également l’avantage de réduire les coûts du traitement, car il peut être utilisé de manière indépendante (M. W. Konstan, Stern, & Doershuk, 1994). Une autre étude démontre que la PEP est supérieure au DPPV dans le maintien de la fonction pulmonaire chez le patient atteint de mucoviscidose. Elle conclut que cette avancée importante dans le traitement des manifestations pulmonaires est à prendre en compte dans les futures prises en charges physiothérapeutiques (P. M. McIlwaine, Wong, Peacock, & Davidson, 1997). Finalement, à la suite d’un entretien avec un expert en physiothérapie respiratoire (Gregory Reychler), il en ressort la nécessité d’actualiser les recherches sur l’utilisation de la PEP pour le désencombrement pulmonaire chez ce type de patients.
Toutefois, une grande hétérogénéité entre ces articles est observée. Les interventions étudiées varient énormément, tout comme les critères de sélection de la population, de design d’étude ou d’outcomes. Les sujets peuvent être inclus selon leur âge, la sévérité de leur atteinte pulmonaire ou encore leur état de santé actuel (hospitalisation ou non, en phase d’exacerbation ou cliniquement stable, etc.). Concernant le design d’étude, les durées de traitement et le nombre d’intervention sont également variables. Finalement, les outcomes choisis peuvent autant cibler les fonctions pulmonaires, la tolérance à l’effort et l’efficacité de la clearance mucociliaire que la préférence, la compliance et l’adhésion au traitement, ou la qualité de vie des patients. Il est donc compréhensible que les résultats puissent varier en fonction du contexte clinique déterminé.
Quelques revues systématiques et méta-analyses ont tenté de rassembler et de croiser les différents résultats de ces précédentes études. La plus récente d’entre elles a analysé les données de 26 revues randomisées contrôlées, en ciblant un grand nombre d’outcomes et conclut qu’il y a une évidence à recommander la PEP pour les traitements de longue durée (M. McIlwaine et al., 2015a). Cependant, certaines limites sont actuellement à relever. Tout d’abord, la dernière recherche de littérature date de décembre 2014. Ensuite, l’analyse des résultats a été faite sur les études comparant le PEP-Mask au DPPV, aux appareils OPEP (FlutterÒ et RC-CornetÒ), ainsi qu’au HFCWO. On remarque ici que les auteurs ont sélectionné uniquement le PEP-Mask comme intervention de référence. Les possibilités de comparaison des traitements sont en réalité bien plus larges. De plus, les résultats de chaque duo d’intervention ont été analysés de façon séparée et les données entre les différents groupes de sélections d’articles n’ont pas été croisées. Finalement, l’analyse de l’hétérogénéité n’a pas pu être réalisée correctement, car les sous-catégories déterminées ne contenaient pas suffisamment d’articles.
L’état actuel de la littérature montre ainsi l’utilité d’aller plus loin dans l’analyse de l’efficacité des différentes techniques de PEP pour le désencombrement des patients atteints de mucoviscidose. Une recherche actualisée de la littérature et une intégration plus large des articles semblent judicieuses. Une revue systématique avec méta-analyse en réseau (network meta-analysis) permettrait d’inclure toutes les techniques de PEP et une majorité d’autres thérapies de désencombrement pulmonaire. En effet, combiner les analyses directes et indirectes des interventions potentialise les chances d’avoir des résultats statistiquement significatifs.
En conclusion, ce travail a pour but de déterminer, si, selon la littérature actuelle, l’efficacité des différentes techniques de PEP est supérieure aux autres traitements de désencombrement pulmonaire.
2 CADRE THÉORIQUE 2.1 La mucoviscidose
Selon la Société Suisse pour la Mucoviscidose (CFCH), cette pathologie est une affection héréditaire qui touche approximativement une naissance sur 2500 en Suisse (« CFCH: Mucoviscidose », n.d.). Cette pathologie autosomique récessive est la conséquence d’une modification génétique sur le septième chromosome responsable du codage de la protéine CFTR (Cystic Fibrosis Transmembrane conductance Regulator). On retrouve cette molécule au niveau des cellules pancréatiques, biliaires, intestinales, rénales, génitales, pulmonaires ainsi que dans les glandes sudoripares. Il s’agit d’un canal chlorure (Cl-) qui, en temps normal, permet la circulation des ions de chlore en direction du milieu extracellulaire. Grâce au mécanisme d’équilibre osmotique, une sortie passive d’eau s’en suit. Ce déplacement combiné d’eau et d’électrolytes contribue à la fluidification des sécrétions, phénomène absent dans le cas de la mucoviscidose. En effet, la déficience de la protéine CFTR rend les sécrétions plus visqueuses car déshydratées, ce qui affecte le bon fonctionnement des systèmes précités (Girodon-Boulandet & Costa, 2005). Les symptômes de cette maladie sont ainsi nombreux et variés. Ils touchent le plus fréquemment les systèmes respiratoires et digestifs. Les manifestions pulmonaires les plus typiques de la mucoviscidose sont les infections chroniques, les pneumonies, les bronchectasies et les bronchopathies chroniques obstructives évoluant par poussées (Girodon-Boulandet & Costa, 2005 ; Rafeeq & Murad, 2017). L’obstruction des canaux par les sécrétions hyper-visqueuses induit une insuffisance pancréatique exocrine qui diminue l’efficacité du mécanisme d’absorption des lipides et des protéines. Cela a pour conséquence une péjoration de l’état nutritionnel et notamment un retard de croissance chez l’enfant (Munck, 2005). Finalement, on relève d’autres complications telles que l'infertilité (principalement masculine), l'ostéoporose et la déshydratation (Rafeeq & Murad, 2017).
Plus de 1900 mutations affectant le gène CFTR sont connues à ce jour. Elles peuvent varier fréquemment selon l’ethnie, mais la plus commune est la f508del (Rafeeq & Murad, 2017). Ces modifications situées sur le long bras du chromosome 7 sont séparées en six classes, selon leurs influences sur la protéine CFTR : défaut de synthèse, de maturation, d’activation, de stabilité, etc. Elles servent également à déterminer si l’atteinte est sévère ou modérée (Girodon-Boulandet & Costa, 2005). Rosenstein et Gutting (1998) mentionnent les critères essentiels pour le diagnostic de la mucoviscidose. Tout d’abord, le patient doit présenter des phénotypes caractéristiques à la pathologie, tels que décrits dans le paragraphe précédent. La présence d’antécédents de mucoviscidose dans l’historique familial est également un élément-clé. Quel que soit
l’âge d’apparition de la pathologie, la mucoviscidose est diagnostiquée par un test de la sueur. Pour que ce dernier soit confirmé, la concentration en ions NaCl dans la sueur doit être supérieure à 60 mmol/L à deux occasions séparées et le résultat interprété par un spécialiste. En effet, cette pathologie n’étant pas la seule à faire augmenter le taux de ions dans la sueur, il est important de savoir saisir la subtilité de l’analyse de ces résultats (liens avec le contexte clinique, l’âge et la situation du patient). Finalement, un test génétique peut être réalisé. L’identification et le classement des mutations CFTR spécifiques permet de confirmer le diagnostic et de reconnaitre les phénotypes particuliers de la pathologies (atteinte avec prédominance respiratoire, digestive ou pancréatique par exemple). Le test génétique est également très utile pour catégoriser les patients lors de protocoles de recherche (Rosenstein & Cutting, 1998). Il est à noter qu’un dépistage néonatal systématique au moyen d’une prise de sang permet un diagnostic et une prise en charge précoce de la maladie (Girodon-Boulandet & Costa, 2005).
Cette affection multisystémique nécessite une prise en charge adaptée aux besoins du patient. Rafeeq et Murad (2017) développent trois axes essentiels au traitement de la mucoviscidose : le système respiratoire, le système intestinal et la nutrition. L’atteinte pulmonaire est régulée par une combinaison de médication et d’interventions physiothérapeutiques. Les médicaments préviennent les infections pulmonaires, diminuent la viscoélasticité du mucus et contrôlent l’inflammation des voies aériennes. En parallèle, au moyen des techniques spécifiques à sa disposition, le physiothérapeute complète l’intervention en axant son traitement sur le désencombrement pulmonaire. D’autres médicaments ainsi que des enzymes de remplacement préviennent les blocages intestinaux et contrent l’insuffisance pancréatique. Finalement, une nutrition appropriée est indispensable pour la prévention de carences et de la déshydratation (Rafeeq & Murad, 2017). Ces trois axes sont similaires aux trois piliers de la prise en charge pour la mucoviscidose de Yankaskas et al (2004) cités au point 1.
2.2 Les techniques de désencombrement pulmonaire
2.2.1 Drainage Postural combiné aux Percussions et Vibrations (DPPV)
Comme décrit au point 1, le drainage postural est une des premières techniques de désencombrement mise en pratique. Basées sur la physiologie des bronches et utilisant l’effet de la gravité sur le mucus, une dizaine de positions de drainage ont été définies. Le mucus est ainsi drainé passivement vers les voies aériennes centrales. Pour optimiser les effets du traitement, le patient adopte chacune des positions durant une vingtaine de minutes. Il faut relever que, pour ceux atteints de mucoviscidose, la durée des sessions est prolongée en raison de la viscosité de leur mucus qui ralentit son écoulement (Rogers & Doull, 2005). Mcllwaine (2006) mentionne que le patient peut être alors amené à passer plus de 60 à 100 minutes la tête en bas (M. McIlwaine, 2006). Une augmentation du risque de reflux gastro-œsophagien est également à mentionner (cf. Introduction).
Afin d’optimiser son efficacité, le Drainage Postural est très souvent combiné à des vibrations et des percussions appliquées sur la cage thoracique (M. McIlwaine, 2006). Ces forces externes modifieraient la pression intrapleurale en délogeant et mobilisant les sécrétions qui s’y trouvent (Rogers & Doull, 2005). On peut donc en déduire que grâce à cette intervention supplémentaire¨, la durée de maintien des postures est réduite.
2.2.2 Techniques de Pression Expiratoire Positive (PEP)
Les techniques de PEP créent une pression expiratoire positive au niveau des voies aériennes intra-thoraciques. En contrant la force de rétraction élastique pulmonaire, elle
prévient le collapse alvéolaire, améliore et prolonge la durée des échanges gazeux (Yankaskas et al., 2004). Elle agit également sur la ventilation collatérale en favorisant le passage de l’air dans les canaux de Martin (ventilation inter-bronchique), les canaux de Lambert (ventilation alvéolo-bronchiale) et les pores de Kohn (ventilation inter-alvéolaire) (Rogers & Doull, 2005). Ainsi, un flux d’air placé de manière distale au bouchon de mucus déloge et mobilise celui-ci vers les voies aériennes proximales où il pourra être expectoré (West et al., 2010). Différents appareils de PEP sont actuellement disponibles sur le marché. Bien que leurs modalités de traitements soient variables, le principe de base reste semblable. Ils sont généralement classés en 3 catégories : le PEP-Mask, le High-PEP, et les appareils de PEP oscillants (OPEP).
PEP-Mask
Le PEP-Mask a été développé au Danemark dans les années 70. Un résisteur rattaché à une valve unidirectionnelle génère la pression positive. Un manomètre est intégré au système pour s’assurer que la résistance moyenne avoisine les 10 à 20 cmH2O en milieu d’expiration. Le traitement se déroule de la manière suivante : le patient respire à volume courant en expirant de manière légèrement active dans un masque ou un embout buccal. Dès qu’il en ressent le besoin ou à la suite d’un certain nombre de cycles respiratoires, il pratique des manœuvres d’Expiration Forcée afin de libérer ses voies respiratoires. Le physiothérapeute peut adapter l’intensité de sa thérapie en modifiant la durée, la fréquence et la résistance de l’appareil (Pryor, 1999).
High-PEP
Le High-PEP fonctionne de la même manière en utilisant cependant une pression expiratoire plus élevée, comprise entre 40 et 100 cm H2O. Le patient doit expirer de manière forcée pour contrer cette résistance. Cette technique de désencombrement peut venir en aide aux malades dont les voies aériennes sont plus instables, dans des cas pédiatriques par exemple. Il faut toutefois mentionner que cette patientèle peut être sujette à une fatigue respiratoire secondaire à l’effort expiratoire nécessaire (Rogers & Doull, 2005). La littérature sur les bénéfices physiologiques d’une PEP augmentée demeure encore faible à ce sujet.
PEP-Oscillants
Finalement, les appareils de PEP oscillants ajoutent à la pression expiratoire positive une vibration des voies aériennes. Celle-ci comporte deux avantages principaux : elle permet de diminuer les propriétés viscoélastiques du mucus et de créer de courtes accélérations du flux d’air intra-pulmonaire. La combinaison de ces deux phénomènes rend le drainage des sécrétions vers les voies aériennes centrales plus aisé. Il suffit au patient d’effectuer des cycles respiratoires avec PEP suivis de manœuvres d’Expirations Forcées ou de toux glotte ouverte (Huffing) pour expectorer le mucus (M. McIlwaine, 2006). Quatre appareils ont été développés en ce sens : le FlutterÒ, le RC-CornetÒ, et l’AcapellaÒ et l’AerobikaÒ.
Imaginé et conçu en Suisse, le FlutterÒ est un dispositif en forme de pipe contenant une bille métallique. Lors d’expiration dans l’appareil, la bille interrompt de manière intermittente le passage aérien, générant une pression positive, une accélération du flux d’air et une oscillation intra-pulmonaire (Pryor, 1999). La vibration ainsi crée est optimale lorsqu’elle coïncide avec la fréquence de résonnance pulmonaire du patient. Pour atteindre celle-ci, il peut changer l’inclinaison de l’appareil influant ainsi sur la résistance induite dans ses voies aériennes (P. M. McIlwaine, Wong, Peacock, & Davidson, 2001a). Cependant, un désavantage reste à soulever : le mouvement de la bille est influencé par
la gravité. Cela implique que la partie supérieure de l’appareil soit toujours pointée vers le haut pour un bon fonctionnement. Ce principe est à appliquer quelle que soit la position de traitement choisie (Myers, 2007).
Le RC-CornetÒ est un tube incurvé contenant un tuyau en latex coudé. Lorsqu’elle est assez élevée, la pression générée par l’expiration déplie la tubulure interne. L’air s’échappe ensuite par une ouverture distale, permettant à l’appareil de retrouver sa conformation initiale. Cette interaction rythmée entre le flux d’air et le tuyau crée une pression expiratoire positive et une oscillation (Müller & Bucher, 2018). Étant indépendant de la gravité, ce dispositif a donc l’avantage de pouvoir être utilisé dans toutes les positions (Pryor, 1999).
Lorsque le patient expire dans l’AcapellaÒ, une pression positive ainsi que des
oscillations favorables au désencombrement pulmonaire sont produites. Ce phénomène est rendu possible par les mouvements de haut en bas d’une valve, générés par le passage du flux d’air expiratoire et l’action d’un aimant. Selon son débit expiratoire, le patient a le choix entre l’AcapellaÒ bleu (pour un débit inférieur à 15 litres par minute) ou le vert (pour un débit supérieur à 15 litres par minute) (Myers, 2007). Comme cet appareil ne dépend pas de la gravité mais des forces magnétiques, il peut également être utilisé dans différentes positions, un avantage non négligeable (West et al., 2010).
En conclusion, en plus de leur efficacité dans le désencombrement, tous ces appareils de PEP sont portatifs et simples d’utilisation. La subtilité du rôle du physiothérapeute réside dans l’éducation de son patient pour le choix et l’usage de ces dispositifs de pression expiratoire positive. Il pourra ainsi s’en servir de manière autonome et efficace lors de sa toilette trachéobronchique quotidienne (Rogers & Doull, 2005).
2.2.3 Autres techniques de désencombrement pulmonaire
D’autres méthodes de désencombrement sont utilisées en physiothérapie : le Drainage Autogène (DA), les Appareils de Vibrations Thoraciques (HFCWO ou HFCC), le PercussionnaireÒ, ou la Ventilation Non-Invasive (VNI).
Le Drainage Autogène (DA), développé par Jean-Chevallier dans les années 70, est une routine respiratoire qui, une fois apprise correctement, peut être pratiquée par le patient de manière autonome. Cette méthode consiste à générer un flux d’air expiratoire proche du volume résiduel pour drainer les sécrétions situées au niveau des voies aériennes distales. Celles-ci sont alors rassemblées et expectorées grâce à une respiration se rapprochant de plus en plus de la capacité pulmonaire totale (CPT). Le rôle du physiothérapeute est d’éduquer son patient afin qu’il soit indépendant dans son traitement. Il peut également l’accompagner à l’expiration en exerçant une pression manuelle sur le thorax. Il s’agit du Drainage Autogène Assisté (DAA). Cette méthode est souvent utilisée avec les enfants, car leur conscience corporelle et leur compréhension de la technique ne sont pas encore suffisantes pour pratiquer seuls un désencombrement efficace (Louise Lannefors, Button, & McIlwaine, 2004).
En utilisant les Appareils de Vibrations Thoraciques (HFCWO ou HFCC), le patient porte une veste gonflable reliée à un système pneumatique. Ce dernier va gonfler et dégonfler rapidement la jaquette, entrainant ainsi des compressions rythmées du thorax. Les vibrations thoraciques sont alors transmises au niveau des voies aériennes (M. P. McIlwaine et al., 2013). Celles-ci favorisent la création de forces de cisaillement qui augmentent l’interaction entre le mucus et le flux respiratoire, améliorant ainsi la
viscoélasticité et le délogement des sécrétions (Pryor, 1999). Finalement, le patient pourra expectorer ses sécrétions qui auront été rassemblées vers les voies aériennes centrales en toussant ou avec des manœuvres d’expiration forcées (Oermann et al., 2001).
Le PercussionnaireÒ, que l’on trouve fréquemment sous la dénomination de Intrapulmonary Percussive Ventilator (IPV) dans la littérature anglaise, crée une pression intra-pulmonaire oscillante au moyen d’un système pneumatique relié à un embout buccal. Celle-ci est générée par un flux d’air délivré à une pression d’environ 10 à 30 cm H2O. Comme celui-ci est interrompu à basse fréquence (3-5 Hz), il produit de petites rafales d’air faisant vibrer les voies aériennes et facilitant le décollement du mucus. De plus une pression expiratoire positive est générée dans les voies aériennes permettant de les garder ouvertes plus longtemps et prévenant la fermeture anticipée des petites voies distales. Lors du traitement, un aérosol peut également être administré via le même embout buccal. Cela améliore sa distribution au sein des poumons. Les modalités de pression et de fréquence peuvent varier et sont déterminées en fonction du confort du patient (Newhouse, White, Marks, & Homnick, 1998). A l’inverse des appareils d’OPEP, axés sur la phase expiratoire, les oscillations intra-pulmonaires de l’IPV sont générées lors de l’inspiration. La pression expiratoire positive apparait au moment de l’expiration passive (Pryor, 1999).
Il est également possible d’avoir recours à la Ventilation Non-Invasive (VNI) pour aider au désencombrement pulmonaire. Deux appareils sont à la disposition des patients : la Bi-Level Positive Airway Pressure (BiPAP) et la Continuous Positive Airway Pressure (CPAP). Ceux-ci offrent, au moyen d’une interface faciale ou nasale, un support ventilatoire aux patients souffrant de mucoviscidose (Placidi et al., 2006a). Elle permet, en soulageant son travail respiratoire, d’accroitre sa Capacité Vitale Fonctionnelle (Rodriguez Hortal, Nygren-Bonnier, & Hjelte, 2017). De plus, en réduisant l’hypercapnie, elle améliore l’oxygénation tout en diminuant sa dyspnée. Les traitements de désencombrement réalisés sous VNI semblent concluants, plus particulièrement avec les patients éprouvant de la difficulté à expectorer. Cependant, des études randomisées contrôlées à grande échelle sont nécessaires pour déterminer précisément les bienfaits de la VNI sur le désencombrement pulmonaire. À l’heure actuelle, l’influence de cette thérapie sur la progression et les exacerbations de la maladie demeure encore floue (Moran, Bradley, & Piper, 2013).
2.3 Problématique
Toutes les techniques de désencombrement décrites ci-dessus sont présentes en grand nombre dans la littérature scientifique actuelle (cf. Introduction). Leur utilité, leur efficacité ou leurs effets physiologiques ont été étudiés à maintes reprises. Cependant, au sein des milieux pratiques, la plupart de ces interventions et leur réel impact thérapeutique demeurent méconnus. « Quel appareil ou technique de désencombrement puis-je utiliser avec mon patient atteint de mucoviscidose ? », « Est-ce qu’il existe une thérapie plus efficace qu’une autre ? » sont des questionnements compréhensibles auxquels ce travail tentera de répondre.
Suite aux pistes fournies par la littérature et complétées par les propos d’un expert (Gregory Reychler), l’hypothèse sur laquelle se base ce travail est la suivante : les techniques de PEP sont plus efficaces que les autres interventions existantes et, à privilégier pour le désencombrement pulmonaire quotidien des patients atteints de mucoviscidose. Il convient de vérifier cela en comparant l’effet des différentes techniques de PEP aux autres thérapies de clearance mucociliaire.Une revue systématique complétée
par une méta-analyse en réseau semble être l’outil de choix pour répondre à cette problématique.
2.4 Question de recherche
La question de recherche de ce travail est la suivante : « Selon la littérature actuelle, quelle est l’efficacité des différentes techniques de PEP en comparaison aux autres traitements de désencombrement pulmonaire ? ».
3 MÉTHODE
Pour ce travail de Bachelor, une revue systématique avec méta-analyse en réseau a été réalisée (Bagg, Salanti, & McAuley, 2018). Le but de ce chapitre est d’en présenter la méthodologie rédactionnelle établie. Les points suivants y sont développés : la stratégie de recherche, la sélection des articles, l’évaluation de la qualité des articles, puis l’extraction des données et la méthode d’analyse statistique.
3.1 Stratégie de recherche
Cette revue systématique suit les recommandations PRISMA. La recherche a été réalisée dans PubMed, CINHAL, Cochrane et Embase. Afin de mettre en place une stratégie efficace, des mots clés basés selon la méthode PICOTS (Patients, Intervention, Comparaison, Outcome, Temps, Study) ont été définis. Ils sont présentés dans le tableau ci-dessous.
Tableau 1 : Mots-clés selon la méthode PICOTS
P Patients atteints de mucoviscidose - Enfants, adolescents, adultes
- En période d’exacerbation ou non / hospitalisés ou non
- Pas d’exclusion selon les stades de la maladie ou l’atteinte pulmonaire Exclusion des patients transplantés pulmonaires
I Toutes les techniques de PEP - PEP-Mask
- High-PEP
- Appareils de PEP oscillants (FlutterÒ, AcapellaÒ, AerobikaÒ, RC-CornetÒ)
C Techniques de désencombrement pulmonaire - Drainage Autogène (DA)
- Active Cycle of Breathing Techniques (ACBTs)
- Exercice physique
- Appareils de Vibrations Thoraciques (HFCWO, HFCC) - Ventilation Non-Invasive (VNI)
- Drainage Postural avec Percussions et Vibrations (DPPV) - Techniques de PEP
- PercussionnaireÒ
O Fonctions et volumes pulmonaires (VEMS, CVF, FEF25-75%, Peak-Flow Expiratoire, Rapport
de Tiffeneau (VEMS/CVF), CPT, CRF, VR, etc.)
Sécrétions (poids, production, volume, qualité) Gazométrie (SpO2, SaO2, tension en O2 et en CO2)
Tolérance à l’exercice
Préférence, compliance, satisfaction du patient
Autres (qualité de vie, nombre d’exacerbation, nombre de toux, durée d’hospitalisation, etc.)
T Après un traitement unique
Après une durée déterminée de traitement
S Études randomisées contrôlées sans limite de date de publication
*PEP : Pression Expiratoire Positive, HFCWO : High Freqency Chest Wall Oscillation, HFCC : High Frequency Chest Compression, VEMS : Volume Expiratoire Maximal en 1 Seconde, CVF : Capacité Vitale Forcée, FEF25-75% : Flux Expiratoire Forcé à 25-75%, CPT : Capacité Pulmonaire Totale, VR : Volume Résiduel
Les quatre moteurs de recherche choisis fonctionnant de manière différente, une question de recherche spécifique à chacun d’entre eux a dû être rédigée. Pour se faire, les termes du PICOTS ont été préalablement traduits en anglais. Sachant que des subtilités de langage telles que les pluriels, les différentes orthographes ou les synonymes peuvent influencer la quantité d’articles trouvés, chaque variante a dû être introduite individuellement. Cela a permis de déterminer le terme le plus efficace à chacune des recherches. Un filtre sélectionnant uniquement les études randomisées contrôlées a également été utilisé. Chaque question a donc suivi ce même schéma : « Intervention et Population et Filtre ». Les détails de celles-ci se trouvent en Annexe I.
La recherche d’article date de décembre 2017. En mai 2018, afin de mettre à jour le nombre de résultats, les questions ont été lancées une nouvelle fois dans les mêmes moteurs de recherche. Cela a permis de déterminer que le nombre d’articles est actuellement supérieur aux résultats de décembre 2017. Cependant, aucun tri supplémentaire n’a été fait pour définir si les nouvelles études disponibles correspondaient aux critères d’inclusion. Une actualisation complète sera présentée ultérieurement au travers d’un site internet permettant une mise à jour régulière chaque 3 ou 6 mois (living systematic review) : http://www.reuse.rehab/PEPforCysticFibrosis.php.
3.2 Sélection des articles
Les articles issus des questions de recherche ont été insérés dans le logiciel de gestion de référence (Zotero). Celui-ci a permis de procéder à l’élimination des doublons. Afin de réaliser un premier tri rigoureux, les trois rédactrices ont effectué une lecture des titres et des résumés de tous les articles de façon indépendante. Un affinage de celui-ci a été réalisé selon le même procédé au moyen d’une lecture complète des études restantes. Entre chaque étape, les lectrices ont procédé à une mise en commun à visée consensuelle. Les détails de ce processus de sélection se trouvent sous forme de schéma PRISMA, en Annexe II.
Finalement, sur un total de 1247 études identifiées dans les différentes bases de données, seules 39 ont été conservées pour leur concordance avec la question de recherche. Les critères d’inclusion et d’exclusion suivants ont été appliqués à chaque étape de sélection.
Tableau 2 : Critères d’inclusion selon différents items du PICOTS
Items Critères d’inclusion Critères d’exclusion
Design d’étude Études randomisée contrôlées Revues systématiques
Population mucoviscidose, quel que soit leur Tous les patients atteints de
âge Patients transplantés pulmonaires
Intervention
Toute étude comparant une technique de PEP à n’importe quel
traitement de désencombrement pulmonaire
Études utilisant la PEP pour favoriser la nébulisation
Outcomes
Mesures subjectives et objectives de l’efficacité du désencombrement
pulmonaire
Coûts du traitement Management du patient
Autres Texte complet disponible Hors sujet Langage Conférences
Pour réaliser une revue systématique, seule l’utilisation d’études randomisées contrôlées est autorisée. Les revues systématiques apparaissant dans les résultats de recherche ont donc dû être exclues.
Comme les interventions souhaitées pour ce travail étaient les techniques de PEP comparées à une ou plusieurs autres thérapies de désencombrement pulmonaire, seules les études répondant à ce critère ont été incluses. Il est à noter que plusieurs articles mentionnaient l’utilisation de la pression expiratoire positive pour favoriser la nébulisation d’agents pharmacologiques. Ne faisant ni partie de l’intervention ni des outcomes souhaités, ceux-ci ont été écartés.
Les études incluses devaient cibler l’efficacité du désencombrement pulmonaire. Dans la plupart des articles, une grande quantité d’outcomes ont été analysés et comprenaient autant des résultats objectifs (fonctions pulmonaires, poids des sécrétions, tolérance à l’exercice, scores cliniques, nombre de toux, d’exacerbation ou d’hospitalisation, etc.) que subjectifs (compliance, questionnaires de préférences, satisfaction du patient, etc.). Certaines études se concentraient quant à elles uniquement sur les coûts des thérapies ou sur le management du patient et ont donc été exclues.
Finalement, des articles ont été mis de côté en raison de leur langage rédactionnel, ou car ils étaient hors sujets. Certains encore étaient issus de conférences ; étant donc non publiés sous forme complète, ils ont également été exclus.
En Annexe III se trouvent les fiches de lectures des 39 articles sélectionnés.
3.3 Évaluation de la qualité
L’évaluation de la qualité méthodologique des articles a été rendue possible grâce au logiciel PEDro dans lequel les 39 études finales ont été insérées. Pour 31 d’entre elles, des résultats immédiats étaient disponibles, car elles y étaient déjà répertoriées. Les huit articles restants ont, quant à eux, dû être analysés manuellement par les trois rédactrices faisant usage de ce même outil d’évaluation. Les détails des onze critères présents dans cette échelle se trouvent en Annexe IV.
Une analyse complémentaire au moyen de la liste GRADE (Grading of Recommendations Assesment, Developpment and Evaluation) a permis d’évaluer la confiance en la qualité d’évidence. En précisant la force des recommandations et en définissant une échelle de degré d’évidence, elle donne des indications pour l’interprétation des données finales (GRADE working group, 2018).
3.4 Extraction des données
Chacun des 39 articles a été lu dans sa totalité afin de remplir des fiches de lecture. Celles-ci Celles-ciblaient l’auteur, l’année de publication, les critères d’inclusion et d’exclusion, le design d’étude, les outcomes et leurs résultats ainsi que les conclusions. Elles se trouvent dans l’Annexe III Il en ressort un grand taux de variabilité dans les interventions et les outcomes. Pour permettre l’analyse statistique, un tri supplémentaire a ainsi dû être effectué.
Dans un premier temps, un tableau regroupant les comparaisons au sein de chaque étude a démontré la pertinence de ne pas restreindre le nombre d’interventions car elles étaient toutes comparées plus d’une fois [Annexe V]. Pour finaliser la sélection, il a donc a été décidé de se pencher sur les outcomes analysés dans les 39 études. Une liste répertoriant ces derniers a été rédigée et envoyée à différents spécialistes et physiothérapeutes
travaillant avec des patients atteints de mucoviscidose. Celle-ci se trouve en Annexe VI. Grâce à l’avis de ces experts du terrain, les quatre outcomes suivants ont été sélectionnés : le Volume Expiratoire Maximal en une Seconde (VEMS), la Capacité Vitale Forcée (CVF), le poids des sécrétions, et la tolérance à l’effort. Le VEMS et la CVF, sont des données résultant des tests de fonctions pulmonaire. En pratique, ils servent souvent à définir la sévérité de l’atteinte pulmonaire. Le poids des sécrétions quant à lui, est une mesure directe de la quantité d’expectorations évacuées grâce au traitement. S’il est pris tel quel, on parle de « poids mouillé ». Il peut également être séparé de la salive pour déterminer son « poids sec ». Dans la majorité des études sélectionnées, seul le poids mouillé des sécrétions était utilisé. Seul ce dernier a donc été analysé dans ce travail. Concernant la tolérance à l’effort, de nombreux tests existent. Les plus fréquents sont le 6 Minutes Walk Test et le Modified 10 Meter Shuttle Test.
Ainsi, 27 études ont été choisies dans un premier temps pour une analyse quantitative. Il faut toutefois préciser que dans cette sélection, il existe deux travaux utilisant les mêmes données. En effet, Newbold a tout d’abord publié les résultats de sa thèse comparant le FlutterÒ et le PEP-Mask en 2001, puis a réactualisé ses recherches en publiant un article en 2005. Bien que les données récoltées en 2001 aient été réutilisées en 2005, les résultats diffèrent légèrement (M. E. Newbold, 2001 ; M. E. Newbold, Tullis, Corey, Ross, & Brooks, 2005). Dans ce travail, seuls les résultats de la publication la plus récente ont été étudiés. Le nombre final d’études incluses pour les analyses statistiques est finalement de 26. Les 13 restantes ont été utilisées pour compléter ces résultats au moyen d’une analyse qualitative.
3.5 Méthode d’analyse statistique
Le logiciel utilisé pour l’analyse est RStudio (logiciel R).
Le VEMS et la CVF ont été analysés au travers d’une méta-analyse en réseau. Cette méthode statistique permet d’utiliser les comparaisons directes entre plusieurs interventions pour en déduire des résultats pour une comparaison indirecte. Un SUCRA (Surface Under the Cumulative Ranking), un forest plot et un relative effects ont ainsi été calculés. Le SUCRA correspond à l’aire sous la courbe de l’analyse à répétition. Les valeurs de celui-ci sont classées entre 0 et 1 : plus la valeur est proche du 1, plus la thérapie est efficace pour l’outcome correspondant. Néanmoins, la proportion n’est pas à prendre en compte. Par exemple, une thérapie avec un résultat de 0.5 est plus efficace qu’une autre avec 0.2, mais l’écart qui les sépare n’est pas forcément un reflet correct de cette différence. Ensuite, le relative effects décrit les plus grands effets d’une intervention par rapport à une autre. Ses résultats ont été interprétés avec un intervalle crédible. Si cet intervalle contient le 0, l’hypothèse nulle stipulant que l’intervention n’aurait pas d’effet ne peut pas être exclue. Il serait ainsi impossible de déterminer si une technique est plus efficace qu’une autre.
Concernant les outcomes de la tolérance à l’effort (6 Minute Walk Test et le modified 10 Meter Shuttle Test), l’analyse statistique a été faite avec une méta-analyse standard. I2 a été utilisé pour calculer l’hétérogénéité des 26 articles analysés. En général, les résultats s’étendent de 0% à 100%. Plus ils se rapprochent de 0%, moins il y a d’hétérogénéité entre les articles. Il existe également un classement de l’hétérogénéité selon le Cochrane handbook for systematic reviews of interventions : entre 0% et 40% elle ne devrait pas être importante ; entre 30% et 60%, elle devrait être modérée ; entre 50% et 90%, elle devrait être importante ; et finalement, entre 75% et 100% elle est
considérable (Higgins & Green, 2011). Une valeur totale de I2 a également été analysée pour l’hétérogénéité en réseau, ainsi qu’un modèle de séparation des nœuds (node-splitting model) calculé pour tester l’inconsistance statistique.
Il est important de noter que les caractéristiques propres aux patients peuvent influencer les résultats des interventions. En tenir compte dans l’analyse des données permet donc d’éviter un risque de biais. Une analyse selon trois sous-catégories a permis de compléter les données de ce travail : l’âge (enfant, adulte, enfant et adultes), la durée du traitement, (traitement unique, traitement à court terme : moins de sept jours, traitement à long terme : plus de sept jours). et l’état actuel de la maladie (en phase d’exacerbation ou stable). Un tableau récapitulatif des articles et des sous-catégories sélectionnées pour l’analyse se trouve en Annexe VII.
4 RÉSULTATS
Ce chapitre présente tout d’abord les détails de la recherche documentaire, puis décrit les caractéristiques des études incluses. Il évalue ensuite la qualité des 39 articles sélectionnés. Les résultats de l’analyse quantitative des 26 articles (analyse statistique et hétérogénéité) y sont alors développés pour chacun des quatre outcomes. Finalement, une analyse qualitative des 13 articles exclus de la méta-analyse complète ces données.
4.1 Résultats de la recherche documentaire
Suite aux recherches sur PubMed, Cochrane, CINAHL, et Embase, 1247 articles ont été rassemblés. Les 328 doublons ont d’office pu être exclus.
Par la suite, les trois auteures ont lu les titres des 919 articles restants de manière individuelle. Une mise en commun a permis d’en éliminer 746 en respectant les critères de sélection choisis. Les études complètement hors sujet ainsi que les revues systématiques ont été écartées. Il en a été de même concernant la population, les interventions et les outcomes ne respectant pas les critères d’inclusion décrits au point 3.2.
Les résumés des 173 études randomisées contrôlées restantes ont ensuite été lus selon la même procédure pour mener à l’exclusion de 134 articles non conformes aux critères d’inclusion. Il est à relever que parmi eux, 23 étaient des extraits de conférences. Comme les textes complets n’étaient pas publiés, leur utilisation à des fins d’analyses statistiques était impossible malgré leur vraisemblable pertinence pour ce travail.
Finalement, les 39 études restantes ont été lues au complet. Aucune d’entre elles n’a été exclue pour l’analyse qualitative. Cependant, pour réaliser l’analyse quantitative, une sélection plus poussée fut nécessaire. En effet, parmi les 39 articles, quatre ne comprenaient pas l’un des quatre outcomes choisis pour les analyses statistiques (Dwyer, Zainuldin, Daviskas, Bye, & Alison, 2017 ; L. Lannefors & Wollmer, 1992 ; McCarren, 2006 ; Wettstein, Radlinger, & Riedel, 2014), huit manquaient de précision dans leur contenu (pas de valeurs données pour les outcomes, écart-type non fourni, etc)(Darbee, Ohtake, Grant, & Cerny, 2004 ; Falk et al., 1984 ; Hofmeyr, Webber, & Hodson, 1986 ; Homnick, Anderson, & Marks, 1998 ; Homnick et al., 1998 ; Mortensen, Falk, Groth, & Jensen, 1991 ; Padman, Geouque, & Engelhardt, 1999 ; Pryor, Webber, Hodson, & Warner, 1994 ; Sontag et al., 2010), et un avait des données reprises dans une étude plus récente (M. E. Newbold, 2001). Ce sont donc les données scientifiques de 26 études qui ont pu être extraites pour l’analyse quantitative.
Figure 1 : Schéma PRISMA
PRISMA 2009 Flow Diagram
1247 études identifiées dans les bases de données • PubMed 541 • CINAHL 137 • Cochrane 130 • Embase 439 Sc re en in g In cl ud ed El ig ib ili ty Id en tif ic ati
on 0 étude identifiée par recherche
manuelle
1247 études au total ont été sélectionnées pour l’analyse
919 études après élimination des doublons
Elimination des doublons (-328)
746 études exclues après lecture des titres
• 11 études (design d’étude)
• 84 études (population)
• 268 études (intervention)
• 93 études (outcomes)
• 290 études (hors-sujet)
•
Exclusion de 134 études après lecture des résumés
• 23 études (design d’étude)
• 2 études (population)
• 55 études (intervention)
• 20 études (outcomes)
• 29 études (conférences)
• 5 études (langue)
Inclusion de 26 études pour l’analyse quantitative
173 études randomisées contrôlées et crossover après lecture des titres
39 études après lecture des résumés
39 études incluses pour l’analyse qualitative
Exclusion de 0 études après lecture des textes complets
Exclusion de 13 études
• 4 études (outcomes)
• 8 études (données non fournies)
• 1 étude (données étaient reprises dans une étude plus récente)
4.2 Description des études
Ce chapitre a pour but de décrire les 26 études choisies pour l’analyse quantitative et de détailler leurs différentes caractéristiques : design, population et interventions. Les articles sélectionnés dans cette revue datent de 1986 à 2017.
4.2.1 Design
Les études incluses et analysées dans ce travail comportent plusieurs designs différents. Huit sont des études randomisées contrôlées (Darbee, Kanga, & Ohtake, 2005 ; Gondor, Nixon, Mutich, Rebovich, & Orenstein, 1999 ; M. P. McIlwaine et al., 2013 ; P. M. McIlwaine et al., 1997 ; P. M. McIlwaine, Wong, Peacock, & Davidson, 2001b ; Newbold et al., 2005 ; Pryor et al., 2010 ; Rodriguez Hortal et al., 2017). Les 18 restantes sont des études randomisées crossover. Elles ont toutes été analysées de manière équivalente.
4.2.2 Population
Un total de 680 patients, âgés de 4 à 47 ans (moyenne d’âge de 19,5 ans), ont été inclus dans l’analyse statistique. Tous avaient un diagnostic de mucoviscidose établi par un test génétique ou un test de la sueur et n’avaient pas reçu de transplantation pulmonaire. Ils devaient être capables d’effectuer, au besoin, les examens de fonctions pulmonaires.Les principaux critères d’exclusion étaient la présence d’hémoptysie, de pneumothorax (ou antécédent de celui), une chirurgie faite dans le mois précédent et la grossesse.
Concernant l’âge des patients choisis, six études ciblaient uniquement les enfants (P. M. McIlwaine et al., 1997, 2001b ; Tyrrell, Hiller, & Martin, 1986 ; Van Asperen, Jackson, Hennessy, & Brown, 1987 ; van Winden et al., 1998 ; West K., Wallen M., & Follett J., 2010). Cinq autres n’incluaient quant à elles que des adultes (Fainardi, 2011 ; Newbold et al., 2005 ; Placidi et al., 2006b ; Pryor et al., 2010 ; Rodriguez Hortal et al., 2017). Les 15 restantes n’avaient pas défini de critères spécifiques à l’âge.
Le degré de l’atteinte pulmonaire des patients pouvait fortement varier. Être dans une phase d’exacerbation ou non a été pour certains auteurs un critère d’inclusion et, pour d’autres, d’exclusion. Parmi les 26 articles sélectionnés, seuls six incluaient des patients hospitalisés suite à une exacerbation respiratoire (Braggion, Cappelletti, Cornacchia, Zanolla, & Mastella, 1995 ; Darbee et al., 2005 ; Fainardi, 2011 ; Gondor et al., 1999 ; Placidi et al., 2006b ; West K. et al., 2010).
Finalement, pour sept études, les critères d’exclusion et/ou d’inclusion n’étaient pas précisés (Lagerkvist, Sten, Redfors, Lindblad, & Hjalmarson, 2006 ; Lindemann, 1992 ; Lindemann, Boldt, & Kieselmann, 1990 ; Steen, Redmond, O’Neill, & Beattie, 1991 ; Tyrrell et al., 1986 ; Van Asperen et al., 1987 ; van Winden et al., 1998).
Les critères de sélection de la population respectifs aux 26 études ont été décrits dans des fiches de lecture présentes dans l’Annexe III.
4.2.3 Interventions
Les différentes interventions sont : l’AcapellaÒ, l’Active Cycle of Breathing Technique (ACBT), les Appareils de Vibrations Thoraciques, le BiPAP, le CPAP, le Drainage Autogène (DA), le Drainage Postural (DP), les expirations forcées, le FlutterÒ, le High-PEP, le PEP-Mask, le PercussionnaireÒ et le RC-CornetÒ. Le tableau ci-dessous récapitule le nombre d’études par interventions.
