Rastreio de dádivas de sangue para
detecção de infecções transmissíveis por
transfusão
Recomendações
Rastreio de dádivas de sangue para
detecção de infecções transmissíveis por
transfusão
Recomendações
Catalogação-na-fonte: Biblioteca da OMS:
Rastreio de dádivas de sangue para detecção de infecções transmissíveis por transfusão:
recomendações.
1.Transfusão de sangue – efeitos adversos. 2.Transfusão de sangue – normas.
3.Transmissão de doença infecciosa – prevenção e controle. 4.Seleção do doador.
5.Programas nacionais de saúde. I.Organização Mundial da Saúde.
ISBN 978 92 4 854788 1 (Classificação NLM: WB 356)
© Organização Mundial da Saúde 2010
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Índice
Prefácio 1
Recomendações essenciais 3
Recomendações de políticas 3
Recomendações técnicas 4
1 Introdução 5
1.1 Contexto 5
1.2 Problemas e desafios 5
1.3 Finalidade e objectivos 7
1.4 Audiência visada 8
1.5 Metodologia 8
2 Programa nacional de análise de sangue para rastreio
de infecções transmissíveis por transfusão 11
2.1 Elaboração de um programa nacional de rastreio de sangue 11 2.2 Política nacional sobre rastreio de sangue 12
2.3 Estratégia nacional de rastreio 12
2.3.1 Algoritmos de rastreio 13
2.4 Organização e gestão 14
2.4.1 Serviço(s) de transfusão de sangue 14
2.4.2 Laboratório de referência 14
2.5 Recursos financeiros e humanos 15
2.6 Avaliação, escolha e validação de sistemas de testes 15
2.7 Sistemas laboratoriais de qualidade 16
2.8 Aquisição e aprovisionamento de testes e reagentes 16
2.9 Armazenagem e transporte 16
2.10 Mecanismos reguladores 17
3 Testes de rastreio 18
3.1 Tipos de testes 18
3.1.1 Imunotestes 18
3.1.2 Testes com tecnologia de amplificação de ácido nucleico 20
3.2 Escolha de testes 20
3.3 Características essenciais dos testes 21
3.4 Avaliação dos testes 22
3.5 Monitorização da execução dos testes 24
3.6 Emprego de automatização para realização de testes 25
3.7 Novos testes e tecnologias 25
4 Rastreio de infecções transmissíveis por transfusão 26
4.1 Infecções transmissíveis por transfusão 26
4.2 Agentes infecciosos transmissíveis por transfusão para os quais se recomenda rastreio universal de todas as dádivas
em todos os países 28
4.2.2 Vírus da hepatite B 30
4.2.3 Vírus da hepatite C 32
4.2.4 Sífilis 33
4.3 Infecções transmissíveis por transfusão para as quais se recomenda rastreio universal em certos países ou para as
quais se recomenda rastreio selectivo 40
4.3.1 Paludismo 41
4.3.2 Doença de Chagas 43
4.3.3 Viroses linfotrópicas de células T humanas de tipo I/II 44
4.3.4 Citomegalovírus humano 45
4.4 Infecções emergentes e ressurgentes 46
4.5 Infecções clinicamente insignificantes transmissíveis
por transfusão 48
5 Rastreio de sangue, quarentena e distribuição de sangue 49
5.1 Processo de rastreio de sangue 49
5.2 Abordagens de rastreio de sangue 49
5.3 Mistura de amostras para testes serológicos 51
5.4 Rastreio sequencial 51
5.5 Rastreio de sangue e teste de diagnóstico 52
5.6 Rastreio de emergência 53
5.7 Rastreio de plasma para fraccionamento 53
5.8 Análise pré-doação 53
5.9 Quarentena de sangue e componentes de sangue
antes da sua distribuição ou eliminação 54
5.10 Distribuição de sangue e componentes de sangue 54 5.11 Conservação a longo prazo de amostras de dádivas
de soro/plasma 55
6 Análise de confirmação e orientação de dadores 56
6.1 Estratégias de análise de confirmação 56
6.2 Interpretação e utilização de resultados de confirmação 56
6.3 Seguimento de dadores de sangue 58
6.3.1 Diferimento de dadores de sangue 58
6.3.2 Aconselhamento depois da dádiva 59
7 Sistemas de qualidade em rastreio de sangue 60
7.1 Elementos de sistemas de qualidade 60
7.2 Gestão organizacional 60
7.3 Padrões para sistemas de qualidade 61
7.4 Documentação 61
7.5 Traçabilidade 61
7.6 Formação 62
7.7 Avaliação 62
7.8 Manutenção e calibragem 63
Referências 64
Glossário 67
Agradecimentos 70
Prefácio
A transfusão sanguínea é uma intervenção salvadora de vidas que tem um papel essencial em tratamento de doentes no âmbito de sistemas de cuidados de saúde. Todos os Estados Membros da Organização Mundial de Saúde (OMS) aprovaram as Resoluções da Assembleia Mundial de Saúde WHA28.72 (1) em 1975 e WHA58.13 (2) em 2005, de acordo com as quais se empenharam por proporcionar aprovisionamentos adequados de sangue seguro e produtos derivados a todos os pacientes necessitando de transfusão, quer para salvar as suas vidas ou contribuir para manter ou melhorar a sua saúde.
A OMS recomenda a seguinte estratégia integrada para o aprovisionamento de sangue inócuo e produtos derivados e transfusões de sangue seguras e eficazes (3).
1 Estabelecimento de serviços de transfusão sanguínea bem organizados, coordenados a nível nacional e capazes de fornecer reservas de sangue inócuo em quantidade suficiente e de maneira atempada, capazes de satisfazer as necessidades transfusionais da população de pacientes.
2 Colheita de sangue junto de dadores voluntários e não remunerados com pouco risco de infecções transmissíveis através do sangue e de produtos sanguíneos, abandono progressivo de dádivas de familiares/substitutos e eliminação da dádiva remunerada.
3 Análise de qualidade assegurada de todas as dádivas de sangue para rastreio de infecções transmissíveis por transfusão, incluindo VIH, hepatite B, hepatite C, Treponema pallidum (sífilis) e, quando indicado, outras infecções representando um risco para a inocuidade das reservas de sangue, tais como Trypanosoma cruzi (doença de Chagas) e espécies de Plasmodium (paludismo/malária), assim como determinação do grupo sanguíneo e da compatibilidade.
4 Utilização racional de sangue para reduzir as transfusões desnecessárias e minimizar os riscos associados, utilização, quando possível, de alternativas a transfusão, e procedimentos seguros de transfusão clínica.
5 Implementação de sistemas de qualidade eficazes, incluindo gestão de qualidade, desenvolvimento e implementação de normas de qualidade, sistemas de documentação eficazes, formação de todo o pessoal e avaliação regular da qualidade.
O estabelecimento de sistemas para assegurar que todas as dádivas de sangue são analisadas para rastreio de infecções transmissíveis por transfusão é uma componente central de todos os programas nacionais de transfusão. Contudo, a nível mundial, há variações importantes no escopo do rastreio de dádivas de sangue, nas estratégias adoptadas e na qualidade global e efectividade do processo de rastreio de sangue. Assim, em muitos países, as pessoas recebendo sangue e produtos sanguíneos continuam a correr o risco inaceitável de contrair infecções potencialmente mortais que podem ser facilmente evitadas.
Em 1991, o Programa Mundial contra a SIDA da Organização Mundial de Saúde
Vermelho publicaram a Declaração de Consenso sobre Rastreio de Dádivas de Sangue para Detecção de Agentes Infecciosos Transmissíveis por Transfusão Sanguínea (4). Desde então, foram feitos melhoramentos importantes em rastreio de infecções transmissíveis por transfusão, com identificação de novos agentes infecciosos e melhoramentos importantes em rastreio de marcadores de infecção em dádivas de sangue. Assim, as recomendações contidas neste documento foram elaboradas para actualizar e alargar o alcance das recomendações anteriores.
Este documento está concebido para orientar e apoiar países com serviços de transfusão menos desenvolvidos a estabelecer programas de rastreio de sangue apropriados, eficazes e seguros.
Contudo, deve reconhecer-se que todos os programas de rastreio de sangue têm os seus limites e que a segurança absoluta, em termos de ausência de risco de infecção, não pode ser garantida. Além disso, cada país tem de enfrentar questões ou obstáculos específicos com influência sobre a segurança das suas reservas de sangue, incluindo a incidência e prevalência de infecções transmitidas pelo sangue, a estrutura e nível de desenvolvimento do serviço de transfusão, os recursos disponíveis e exigências de transfusão especiais. A segurança das reservas de sangue também depende da sua origem, sendo a fonte mais segura os dadores voluntários não remunerados, provenientes de populações de baixo risco de infecções transmissíveis por transfusão.
Estas recomendações são concebidas para apoiar os países a estabelecer programas nacionais eficazes de maneira a assegurar rastreio de dádivas de sangue de qualidade assegurada a 100% para detecção de infecções transmissíveis por transfusão. Em países onde os sistemas ainda não estão completamente estabelecidos, as recomendações serão úteis para instituir um processo judicioso para a sua implementação.
Dr. Neelam Dhingra Coordenador Transfusões de Sangue Seguras Departamento de Tecnologias de Saúde Essenciais
Organização Mundial de Saúde
Recomendações essenciais
RECOMENDAÇÕES DE POLÍTICAS
1 Cada país deve ter uma política nacional sobre rastreio de sangue definindo as exigências do país em relação a rastreio de todas as dádivas de sangue total e por aférese para detecção de infecções transmissíveis por transfusão.
2 Deve haver um programa nacional sobre rastreio de sangue que estipule a estratégia a utilizar, com algoritmos definindo os testes vigentes a executar em cada serviço de rastreio.
3 Todas as dádivas de sangue total e por aférese devem ser analisadas para detecção de provas de infecção antes da entrega de sangue e seus componentes para utilização clínica ou industrial.
4 O rastreio de todas as dádivas de sangue deve ser obrigatório para as seguintes infecções e utilizando os seguintes marcadores:
VIH-1 e VIH-2: rastreio de uma combinação de antigénios- anticorpos do VIH ou anticorpos do VIH
Hepatite B: rastreio do antigénio de superfície de hepatite B (AgHBs)
Hepatite C: rastreio de uma combinação de antigénios-anticorpos do HCV ou de anticorpos do HCV
Sífilis (Treponema pallidum): rastreio de anticorpos treponemicos específicos.
5 A análise de dádivas para rastreio de outras infecções, tais como as causadoras de paludismo, doença de Chagas ou HTLV, deve ser baseada em provas epidemiológicas locais.
6 Sempre que possível, a análise de sangue deve ser reforçada em serviços localizados de maneira estratégica a nível nacional e/
ou regional para uniformidade das normas, maior segurança e economias de escala.
7 Deve haver disponibilidade de recursos adequados para análise sistemática e segura de dádivas de sangue para rastreio de infecções transmissíveis por transfusão.
8 O programa de análises de sangue deve poder dispor de pessoal, qualificado e formado, em número suficiente.
9 Deve haver um sistema nacional para avaliação, escolha e validação de todas as análises utilizadas no rastreio de sangue.
10 Os níveis mínimos avaliados de sensibilidade e especificidade de todas as análises utilizadas para rastreio de sangue devem ser os mais altos possíveis e de preferência não inferiores a 99,5%.
11 Análises de qualidade assegurada de todas as dádivas devem estar estabelecidas antes de se considerar testes utilizando ácido
12 Deve existir uma política nacional de aquisição e sistema de aprovisionamento para assegurar a qualidade e continuidade da reserva de conjuntos para testes, reagentes e outros artigos necessários para o rastreio de todas as dádivas de sangue.
13 Sistemas de qualidade devem estar estabelecidos para todos os elementos do programa de rastreio de sangue, incluindo normas, formação, documentação e avaliação.
14 Deve haver mecanismos de regulação para controlo das actividades de serviços de transfusão sanguínea, incluindo rastreio de sangue.
RECOMENDAÇÕES TÉCNICAS
1 Todos os serviços onde se realizam análises devem ter uma infra-estrutura adequada e um sistema de qualidade para realizar rastreio de sangue para detecção de infecções transmissíveis por transfusão.
2 Todo o pessoal implicado em análise de sangue deve estar preparado para desempenhar as suas funções segundo as normas exigidas pelo país.
3 Os indicadores específicos de execução de todos os testes devem ser designados e monitorizados continuamente para assegurar a garantia dos resultados.
4 Todos os conjuntos e reagentes para testes devem ser guardados e transportados em condições devidamente controladas.
5 Todos os testes de rastreio devem ser realizados segundo procedimentos padronizados de maneira a garantir a qualidade.
6 Enquanto os testes exigidos não estiverem terminados e a conformidade das dádivas para uso terapêutico não tiver sido determinada, deve estar estabelecido um sistema de quarentena para a separação física de todas as dádivas de sangue não analisadas e seus componentes.
7 Só deve ser disponibilizado para uso clínico ou industrial o sangue e componentes de sangue de dádivas que não são reactivas em todos os testes de rastreio para todos os marcadores definidos.
8 Todas as amostras reactivas devem ser retiradas do lote em quarentena e guardadas separadamente e seguramente até serem destruídas com segurança ou guardadas para fins de garantia de qualidade ou investigação, de acordo com as políticas nacionais.
9 Devem ser estabelecidos sistemas para manter a confidencialidade de resultados de testes.
10 As dádivas apresentando reacção devem ser submetidas a testes de confirmação para notificação de dadores, aconselhamento e encaminhamento para tratamento, diferimento ou nova convocação para dádivas futuras, e revisão de dádivas prévias.
1 Introdução
1.1 CONTEXTO
Os governos têm a responsabilidade de assegurar um aprovisionamento seguro e suficiente de sangue e produtos sanguíneos para qualquer paciente necessitando de transfusão (1). Cada país deve formular uma política e plano nacional sobre reservas de sangue, como parte da política nacional de saúde, para definir a maneira como sangue inócuo e produtos derivados serão disponíveis e acessíveis para enfrentar as necessidades de transfusão da sua população, incluindo como serão organizados e geridos os serviços de transfusão.
Proporcionar sangue seguro e eficaz e seus componentes para transfusão ou utilização industrial implica um certo número de procedimentos, desde escolha de dadores e colheita, processamento e análise das dádivas, a análise de amostras provenientes de pacientes, à questão de sangue compatível e sua administração a pacientes.
Em cada fase desta “cadeia de transfusão” existe um risco de erro e uma falta em qualquer de tais fases pode ter implicações graves para quem recebe o sangue ou os produtos derivados. Assim, embora a transfusão possa ser salvadora, há riscos associados, especialmente transmissão de infecções transmissíveis pelo sangue.
O rastreio de infecções transmissíveis por transfusão para excluir dádivas com risco de transmissão de infecção do dador para o receptor, é uma parte crítica do processo garantindo que a transfusão é o mais segura possível. O rastreio eficaz da presença de infecções transmissíveis por transfusão mais correntes e perigosas pode reduzir o risco de transmissão a níveis muito baixos (5). Assim, os serviços de transfusão devem estabelecer sistemas eficientes para assegurar que todo o sangue doado é analisado correctamente para rastreio de infecções transmissíveis específicas e que só o sangue e componentes sanguíneos não apresentando reacção são enviados para utilização clínica e industrial.
A escolha de estratégias de rastreio adequadas às necessidades, infra-estruturas e recursos de cada país pode contribuir de maneira importante para melhorias em segurança de sangue. Em países onde foram implementados programas eficazes de rastreio de sangue, o risco de transmissão de infecções transmissíveis por transfusão foi reduzido de maneira espectacular durante os últimos 20 anos (6-7).
Contudo, uma proporção importante de dádivas de sangue continuam a não ser seguras pois, ou não são analisadas para detectar as principais infecções transmissíveis por transfusão ou o sistema de análise utilizado não é de qualidade.
Dados sobre indicadores de segurança hematológica fornecidos em 2007 por ministérios da saúde para a Base Mundial de Dados sobre Segurança Hematológica (GDBS) da OMS, indicam que, dos 155 países que notificaram realizar 100%
das análises necessárias para detecção do VIH, unicamente 71 o fizeram com qualidade assegurada (8). Um número importante de países ainda precisam de esforços concertados para, com sistemas de qualidade, realizar o rastreio a 100%
das dádivas de sangue para detecção de infecções transmissíveis por transfusão.
1.2 PROBLEMAS E DESAFIOS
O rastreio de sangue dispõe de vários sistemas de testes com sensibilidades
utilização correcta em laboratórios devidamente providos de recursos e de pessoal, e com sistemas de qualidade bem assegurados.
Os países que ainda não são capazes de analisar todas as dádivas de sangue para detectar infecções transmissíveis por transfusão, com garantia de qualidade, enfrentam uma série de problemas. A nível nacional, políticas ineficazes, falta de normas nacionais ou de estratégias de análise, e recursos limitados para implementação do programa nacional de análise de sangue, são muitas vezes os principais desafios.
A nível operacional, a efectividade do rastreio de sangue é muitas vezes dificultada por fragmentação e falta de coordenação dos serviços de transfusão, infra-estruturas não adequadas, falta de pessoal formado e sistemas de pouca qualidade. Isto pode resultar em:
Sistemas de rastreio ineficazes e desperdício de recursos devido a níveis divergentes de funcionamento em sítios múltiplos.
Falta de gestão de qualidade e de sistemas de garantia de qualidade.
Utilização de conjuntos de testes e reagentes de fraca qualidade.
Reservas incertas e inconsistentes de conjuntos de testes e reagentes devido a logística deficiente.
Deficiência do material.
Variações em procedimentos e práticas laboratoriais.
Armazenagem incorrecta ou utilização inapropriada de conjuntos de testes e reagentes.
Procedimentos não adequados para identificação, resultando em identificação errada do paciente ou das amostras de sangue do dador, das dádivas ou preparações de sangue e componentes sanguíneos.
Deficiência técnica na realização de testes.
Interpretação errada de resultados de testes.
Inexactidões em registo ou transcrição de resultados de testes.
O que resulta em:
Proporções mais altas de erros em resultados de testes.
Maior risco de insucesso em rastreio de infecções transmissíveis por transfusão.
Eliminação desnecessária de sangue não reactivo.
Escassez de sangue e utilização de sangue não analisado em situações de urgência.
Notificação incorrecta do dador e estigmatização.
Dadores de sangue e rastreio de sangue
O rastreio de dádivas de sangue para detecção de infecções transmissíveis por transfusão representa um elemento de estratégias em prol de segurança e disponibilidade de sangue. A primeira medida de defesa para proporcionar uma reserva de sangue seguro e minimizar o risco de infecções transmissíveis por transfusão consiste em colheita de sangue de dadores bem escolhidos, voluntários e não remunerados, provenientes de populações com pouco risco, especialmente aqueles que dão sangue regularmente. A prevalência de infecções transmissíveis por transfusão em dadores voluntários não remunerados é geralmente muito mais baixa do que entre dadores de família/substituição (9-11) e dadores remunerados (12-14). Cada país deve estabelecer programas sobre dádiva
voluntária, programas proporcionando informação e orientação para dadores e elaborando critérios nacionais rigorosos de selecção e diferimento para excluir possíveis dadores com risco de transmissão de infecções por transfusão (15).
Uma prevalência mais baixa de infecções transmissíveis por transfusão na população de dadores também reduz a eliminação de dádivas de sangue, o que resulta em melhor eficiência e utilização de recursos.
1.3 FINALIDADE E OBJECTIVOS
Em 1991, o Programa Mundial contra a SIDA da Organização Mundial de Saúde e a Liga das Sociedades da Cruz Vermelha e do Crescente Vermelho publicaram uma Declaração de Consenso sobre Rastreio de Dádivas de Sangue para Detecção de Agentes Infecciosos Transmissíveis por Transfusão Sanguínea (4). Reconhecendo que tais recomendações estavam muito desactualizadas, o programa de Segurança Transfusional da OMS iniciou um processo de revisão para elaborar nova orientação sobre reforço dos programas de rastreio de sangue.
Finalidade
O Rastreio de Infecções Transmissíveis por Transfusão em Dádivas de Sangue tem por alvo apoiar os países a estabelecer programas nacionais eficazes de rastreio de sangue para proteger contra infecções transmissíveis por transfusão as pessoas que beneficiam de tal acto.
Objectivos
Este documento está concebido principalmente para apoiar o reforço e melhoria de programas de rastreio de sangue em países onde os sistemas ainda não estão completamente desenvolvidos. Os seus objectivos específicos são:
1 Proporcionar orientação sobre garantia de aprovisionamentos de sangue inócuo e em quantidade suficiente graças a rastreio de sangue eficaz para minimizar o risco de transmissão de infecções transmissíveis pelo sangue via transfusões.
2 Fornecer informação e aconselhamento técnico sobre as medidas e acções específicas necessárias para:
Desenvolver e implementar programas nacionais eficientes de rastreio de sangue, no âmbito dos quais 100% das dádivas de sangue são analisadas
Identificar as infecções transmissíveis por transfusão a detectar em dádivas de sangue
Desenvolver estratégias e algoritmos de rastreio apropriados
Desenvolver sistemas para escolha e avaliação de testes
Implementar sistemas de qualidade em todos os aspectos de rastreio de sangue
Elaborar políticas e sistemas para orientação de dadores de sangue com resultados positivos ou reactivos.
As recomendações e algoritmos apresentados neste documento são específicos a rastreio de dádivas de sangue para detecção de infecções transmissíveis por transfusão e não são destinados a testes de diagnóstico de infecções. Contudo,
podem ser aplicados a exigências de rastreio de plasma para detecção de fraccionamento, células indiferenciadas e tecidos.
1.4 AUDIÊNCIA VISADA
Este documento destina-se principalmente a ser utilizado em países em desenvolvimento e em transição com recursos limitados, onde os serviços de transfusão estão nas fases iniciais de desenvolvimento. Está concebido para ser utilizado por:
Responsáveis pela formulação de políticas no campo da saúde, finanças, educação, qualidade e outras áreas com influência, directa e indirecta, em segurança do sangue
Gestores de programas nacionais de sangue em ministérios da saúde
Pessoal do serviço nacional de transfusão, incluindo directores, gestores, pessoal de controlo de qualidade e de laboratório, especialmente quem é directamente responsável por análises de sangue para rastreio de infecções transmissíveis por transfusão
Gestores de laboratório e pessoal técnico em laboratórios/bancos de sangue de serviços hospitalares de transfusão
Gestores de laboratório e pessoal técnico de laboratórios de referência.
O documento também pode ser útil para outras partes interessadas pertinentes tais como instituições de ensino e formação, serviços de transplantação, serviços de fraccionamento de plasma e programas de prevenção de doenças enfocando infecções como VIH e hepatite.
1.5 METODOLOGIA
Consulta Informal de Especialistas sobre Rastreio de Dádivas de Sangue para Detecção de Infecções Transmissíveis por Transfusão
Em Outubro de 2004, o programa da OMS de Segurança Transfusional convocou uma Consulta Informal sobre Rastreio de Dádivas de Sangue para Detecção de Infecções Transmissíveis por Transfusão. A consulta tinha por objectivos específicos examinar as directivas da Declaração de Consenso anterior, abordar questões científicas actuais em relação com a caracterização de novas infecções e o desenvolvimento de novas tecnologias em rastreio de sangue, e definir até que ponto as directivas devem ser actualizadas.
A consulta foi convocada como um Grupo de Trabalho de 11 especialistas internacionais, incluindo membros do Grupo Consultivo de Especialistas em Medicina de Transfusão Sanguínea da OMS. Estes especialistas foram nomeados pelos Conselheiros Regionais da OMS no Campo da Segurança Hematológica e escolhidos segundo as suas competências no campo de microbiologia em transfusões. O processo de selecção também foi concebido para assegurar equilíbrio regional e participação tanto dos países em desenvolvimento como desenvolvidos. Também assistiram à consulta observadores da Comissão Europeia, Health Canada, Consórcio Internacional para Segurança Hematológica, Sociedade Internacional de Transfusão Sanguínea e Federação Internacional de Talassemia.
Alcance das recomendações
A consulta concentrou-se essencialmente sobre as necessidades de países em desenvolvimento e em transição onde os programas de rastreio de sangue ainda não estão bem desenvolvidos ou onde há falta de sistemas de qualidade.
Identificou-se a necessidade de directivas actualizadas sobre rastreio de dádivas de sangue, incluindo questões de política e organizacionais assim como aspectos técnicos e científicos relacionados. O Grupo de Trabalho recomendou que as directivas actualizadas devem incluir informação sobre a importância de um programa sustentável de rastreio de sangue para reservas adequadas de sangue e seus componentes devidamente analisados; considerações económicas;
benefícios de centralização ou regionalização do rastreio de sangue; questões legislativas; ênfase em dádivas de sangue, voluntárias e não remuneradas, e critérios de escolha de dadores; elaboração de políticas para avaliação, selecção, aquisição e validação de conjuntos de testes/ensaios; testes de confirmação e seguimento de dadores de sangue; intervenção em emergências e junto de populações remotas; e ligação com exigências para a indústria de plasma.
Foram propostas como constituindo a principal estrutura das recomendações as seguintes acções:
Desenvolvimento de programas nacionais para rastreio de dádivas de sangue
Testes de rastreio
Rastreio de infecções transmissíveis por transfusão
Rastreio, quarentena e distribuição de sangue
Testes de confirmação e seguimento de dadores de sangue
Sistemas de qualidade em rastreio de sangue.
O Grupo de Trabalho realçou a necessidade das recomendações serem baseadas em provas e especialmente pertinentes para serviços de transfusão que ainda não estão bem desenvolvidos. Acentuou que as recomendações devem ser concebidas de maneira a promover uma abordagem coerente de garantia da segurança e disponibilidade de sangue sendo ao mesmo tempo suficientemente flexíveis para permitir diferenças em estratégias de análise e em infecções a detectar.
Provas
A equipa da OMS de Segurança Transfusional procedeu a uma recolha de informações através de PubMed, MedLine, a base de dados da biblioteca da OMS e bases regionais de dados. Foram feitos esforços particulares para identificar estudos sistemáticos e provas relacionadas, de maneira específica, a rastreio de infecções transmissíveis por transfusão em países em desenvolvimento.
Exame por homólogos e redacção técnica
O Dr. Alan Kitchen, presidente do Grupo de Trabalho e membro do Grupo Consultivo de Especialistas em Medicina de Transfusão Sanguínea da OMS, preparou um projecto inicial do documento com base nas provas e recomendações da consulta informal.
Após exame e revisão internos, um projecto adiantado do documento foi posto em circulação entre os participantes à Reunião Plenária da Colaboração Mundial em Prol da Segurança Sanguínea (GCBS) realizada em 2006, rede estabelecida na OMS, e membros do Grupo de Trabalho sobre Doenças Transmissíveis por Transfusão da Sociedade Internacional de Transfusões. O projecto foi depois
submetido a um vasto processo de consulta e exame por especialistas internacionais, directores de Centros de Colaboração da OMS sobre transfusões, agências internacionais e governamentais e organizações não governamentais.
Em 2007, convocou-se uma reunião consultiva de especialistas escolhidos com o fim específico de rever e abordar os comentários recebidos sobre o projecto avançado. A redacção técnica do projecto do documento nas suas várias fases de elaboração foi realizada por uma equipa redactorial e o projecto final foi submetido a uma revisão adicional por homólogos.
Declaração de interesses
Foram recolhidas declarações de conflito de interesses de todos os principais contribuintes. Nenhum colaborador do documento declarou conflito de interesses.
Revisão e actualização das recomendações
Considera-se que as recomendações deste documento serão válidas até 2014.
A Equipa de Segurança Transfusional, Departamento de Tecnologias de Saúde Essenciais, na Sede da OMS em Genebra, deverá iniciar a revisão destas recomendações nessa altura.
2 Programa nacional de rastreio de sangue para detecção de infecções transmissíveis por
transfusão
2.1 ELABORAÇÃO DE UM PROGRAMA NACIONAL DE RASTREIO DE SANGUE
As autoridades nacionais de saúde e os serviços de transfusão são responsáveis por assegurar que políticas, normas, estratégias, sistemas e infra-estrutura estão estabelecidos para rastreio de infecções transmissíveis por transfusão em todas as dádivas de sangue total e seus componentes, antes da sua entrega para uso clínico ou industrial (2).
Para reservas de sangue inócuo, suficientes para satisfazer as necessidades de transfusão em qualquer altura e em qualquer parte do país, incluindo regiões remotas, um programa de rastreio de sangue eficaz e bem organizado é fundamental. A concepção e desenvolvimento de um programa nacional de rastreio de sangue para detecção de infecções transmissíveis por transfusão exige entrar em linha de conta com certas questões:
Existem sistemas para informação e recrutamento de dadores de sangue com pouco risco, voluntários e não remunerados?
Qual é a parte das reservas de sangue correspondente à contribuição de dadores de sangue voluntários e não remunerados?
Estão estabelecidos critérios nacionais de selecção e diferimento de dadores de sangue?
Quais são as infecções transmissíveis por transfusão que devem ser detectadas?
Qual é a incidência e prevalência destas infecções específicas na população em geral e na população de dadores de sangue?
Para cada infecção, quais são os marcadores específicos a detectar?
Há disponibilidade de testes de rastreio adequados?
Concebeu-se para cada infecção transmissível por transfusão um algoritmo de rastreio adequado?
Foi atribuído ao programa de rastreio de sangue um orçamento específico e suficiente?
Existe uma infra-estrutura adequada, serviços e material para rastreio de sangue eficaz?
O aprovisionamento de conjuntos de teste e reagentes de qualidade é adequado e regular?
Existe um laboratório nacional de referência ou acesso a tais serviços?
Há disponibilidade de serviços para testes de confirmação, aconselhamento
A partir das respostas a estas perguntas, pode ser elaborado um programa de rastreio para implementação da política nacional sobre rastreio de sangue para, da maneira mais segura e eficaz em relação ao custo, identificar e evitar a distribuição de dádivas reactivas a infecções específicas transmissíveis por transfusão.
2.2 POLÍTICA NACIONAL SOBRE RASTREIO DE SANGUE
Cada país deve ter uma política nacional sobre rastreio de sangue incorporada na política nacional de sangue, que defina as exigências do país em rastreio de infecções transmissíveis por transfusão de todas as dádivas de sangue total e por aférese.
A política deve definir rastreio obrigatório para infecções específicas e seus marcadores e rastreio de outras infecções transmissíveis por transfusão, com base em dados epidemiológicos nacionais sobre agentes patogénicos transmitidos pelo sangue. Também deve sublinhar as medidas que serão tomadas para assegurar que todos os rastreios são realizados num contexto de serviços de transfusão eficazes e de qualidade, e aprovisionamento sistemático e utilização mais eficiente dos recursos disponíveis. A necessidade e o papel de testes de confirmação também devem ser claramente definidos.
2.3 ESTRATÉGIA NACIONAL DE RASTREIO
O rastreio laboratorial de dádivas de sangue é a medida que determina se uma dádiva é não-reactiva a marcadores de infecção específicos podendo assim ser distribuída para utilização clínica ou industrial. Cada país deve decidir quais as infecções transmissíveis por transfusão a submeter a rastreio como parte do programa de análise de sangue, e desenvolver uma estratégia de rastreio apropriada à sua situação específica. Isto será influenciado pela incidência e prevalência da infecção, a capacidade e infra-estrutura do serviço de transfusão, os custos de rastreio e os recursos disponíveis. Mas seja qual for a estratégia escolhida, o factor crítico é a sua implementação eficaz e firme no âmbito de um sistema de qualidade bem gerido.
A estratégia nacional de rastreio proporciona um processo global de tomada de decisão sobre a maneira como os testes devem ser utilizados e interpretados e define os resultados do rastreio em relação à distribuição ou eliminação de uma dádiva de sangue. A estratégia deve definir, em termos gerais, a maneira como o rastreio deve ser realizado e proporcionar directrizes específicas sobre:
Marcador(es) a detectar para cada infecção
Teste(s) a utilizar para cada marcador
Normas para a realização de testes, incluindo características da sua execução
Sistemas de qualidade no âmbito dos quais o rastreio vai ser realizado
Rastreio de sangue em situações específicas; por exemplo, em zonas remotas com pouca carga de trabalho e meios limitados, com falta de material ou possivelmente sem electricidade
Rastreio de emergência quando há necessidade urgente de sangue
Interpretação dos resultados de testes de rastreio, incluindo:
— A definição de dádivas de sangue inicialmente reactivas e não- reactivas e as bases de tomada de decisão para a distribuição de dádivas não-reactivas de sangue total e seus componentes
— Se os testes inicialmente reactivos devem ser repetidos ou dádivas inicialmente reactivas devem ser eliminadas; a inclusão de repetição de testes no âmbito da estratégia de rastreio é determinada pela eficácia do sistema de qualidade estabelecido (ver Secção 5)
— O destino de dádivas inicialmente reactivas que no teste de confirmação são não-reactivas
Procedimentos para quarentena e distribuição ou eliminação de sangue e seus componentes
Se os testes de confirmação devem ser realizados para distinguir entre verdadeira reactividade e reactividade não específica para seguimento do dador
Acções subsequentes para dadores cujos testes de sangue são repetidos reactivos mas não são confirmados positivos: i.e. se os dadores devem ser notificados e aconselhados em relação a possíveis resultados reactivos não específicos ou biologicamente falsos
Retrospectiva sobre o dador e seguimento do receptor
Eliminação segura de dádivas reactivas e positivas.
A estratégia nacional de rastreio de sangue deve ser revista periodicamente para determinar se existe uma necessidade de qualquer alteração devido a novas provas ou alterações na epidemiologia da infecção na população em geral.
Por exemplo, uma incidência crescente de infecção aumenta a probabilidade de dádivas de sangue de dadores recentemente infectados. Para assegurar o rastreio de tais infecções precoces, poderá ser preciso tomar medidas adicionais de rastreio de sangue. Da mesma maneira, uma incidência baixa ou em diminuição e uma prevalência de infecção baixa também podem exigir novo exame da estratégia existente.
Estratégias de rastreio e de confirmação são explicadas com mais detalhes nas Secções 5 e 6.
2.3.1 Algoritmos de rastreio
Um algoritmo de rastreio estabelece uma sequência de passos no processo de rastreio de sangue que devem ser seguidos em cada serviço para determinar a conformidade de cada dádiva de sangue e seus componentes para utilização clínica ou industrial. Especifica os testes actuais a utilizar e, com base em cada resultado, dirige o utilizador para a fase seguinte. A utilização de algoritmos de rastreio ajuda a assegurar coerência em testes de rastreio e decisões relativamente a distribuição de sangue analisado e seus componentes, a eliminação de dádivas impróprias e a seguimento de dadores de sangue com resultados de análise positivos confirmados.
Para cada infecção transmissível por transfusão deve elaborar-se um algoritmo de rastreio. A concepção de um algoritmo será determinada pelo marcador específico da infecção a detectar, a competência dos utilizadores, a infra-estrutura, as condições de análise e sistemas de qualidade de cada serviço de rastreio.
Uma vez o algoritmo definido, este irá orientar a aquisição dos necessários conjuntos de testes, reagentes e sistemas específicos de análise de laboratório.
Os algoritmos para rastreio de sangue e seguimento de dadores são tratados mais detalhadamente nas Secções 5 e 6.
2.4 ORGANIZAÇÃO E GESTÃO
2.4.1 Serviço(s) de transfusão de sangue
A coordenação eficiente de serviços de transfusão a nível nacional é um requisito prévio para um programa nacional de rastreio de sangue efectivo e sustentável, sendo também necessária para aplicação uniforme de normas e medidas nacionais em todo o país. A coordenação é essencial para manter continuidade nas operações e uniformidade de execução em todos os serviços realizando rastreio de sangue, incluindo centros de transfusão e serviços baseados em hospital. Cada serviço de rastreio necessita de ter um orçamento específico e suficiente, uma infra-estrutura adaptada dispondo de aprovisionamento seguro de água e energia, boa manutenção do material e sistemas eficientes de transporte e telecomunicações.
Pode obter-se maior eficiência e segurança reunindo actividades essenciais de rastreio de sangue numa rede de centros de sangue centrais e/ou regionais, estrategicamente localizados, com pessoal bem preparado, material apropriado e sistemas eficazes de aquisições e aprovisionamentos (16). Graças a economias de escala, isto permite minimizar os custos globais sem comprometer a qualidade. Por outro lado, o rastreio de sangue em muitos centros pequenos leva normalmente a desperdício de recursos valiosos e falta de normas uniformes (17).
Em países com serviços de sangue instalados em hospitais, as autoridades nacionais de saúde devem avaliar a necessidade e possibilidade de consolidação de actividades de rastreio a nível nacional e/ou regional para que o programa nacional de rastreio possa ser implementado com mais eficiência e a menor custo. Isto exige um exame da situação pela identificação e mapeamento de todos os serviços existentes que fazem o rastreio de dádivas de sangue e uma avaliação da sua estrutura organizacional, infra-estrutura, recursos técnicos e humanos. A partir disto, pode efectuar-se uma avaliação das necessidades para identificar exigências e intervenções prioritárias para reforçar o rastreio de infecções transmissíveis por transfusão em dádivas de sangue. Isto permitirá o desenvolvimento de planos operacionais de nível nacional e regional implicando todas as partes interessadas pertinentes e, se indicado, reorganizando a estrutura e rede de serviços para rastreio de sangue. Os planos devem incluir um mecanismo de monitorização e avaliação, com uma referência, alvos e indicadores para medir o progresso e impacto em todos os serviços onde tem lugar o rastreio de infecções transmissíveis por transfusão em dádivas de sangue.
2.4.2 Laboratório de referência
A maior parte dos países têm pelo menos um laboratório bem estabelecido com as competências e experiência pertinentes para poder ser designado como laboratório de referência. Um laboratório nacional de saúde/referência está geralmente indicado para este trabalho. Ou, o papel do laboratório de referência pode ser delegado a um laboratório de serviços de transfusão se este possuir instalações apropriadas, recursos adequados e um sistema de qualidade. Uma avaliação das necessidades para reforço do laboratório de referência pode ser necessária para assegurar a sua capacidade de apoio ao programa de rastreio de sangue.
O papel do laboratório de referência pode incluir:
Avaliação e selecção de sistemas de análise e material
Realização de testes de confirmação de dádivas de sangue reactivas para seguimento do dador
Reservas de amostras de controlo de qualidade
Organização de esquemas de avaliação externa de qualidade.
2.5 RECURSOS FINANCEIROS E HUMANOS
Um investimento em medidas de segurança de sangue para evitar infecções transmitidas por transfusão tem melhor relação custo-eficácia do que permitir a expansão de infecções transmissíveis por transfusão que exercem pressões adicionais e evitáveis nos sistemas de saúde. Todos os países devem assegurar disponibilidade de recursos suficientes e sustentáveis para programas de rastreio de sangue eficientes e abrangentes que garantam rastreio de grande qualidade de todas as dádivas de sangue para detecção de infecções transmissíveis por transfusão. Para uma utilização óptima de recursos limitados para cuidados de saúde, o programa de rastreio deve assegurar equilíbrio entre a aplicação e implementação de bons princípios científicos e a melhor utilização dos recursos disponíveis. A melhor maneira de implementar novos sistemas para rastreio é proceder passo a passo com atribuição de recursos apropriados ao estabelecimento de sistemas operacionais de qualidade.
As actividades laboratoriais associadas a rastreio de sangue, incluindo a implementação de sistemas de qualidade, devem poder dispor de pessoal qualificado e treinado em número suficiente. Programas de formação no local de trabalho devem ser estabelecidos e avaliados a intervalos apropriados para definir áreas onde seja necessário mais treino ou novo treino. A competência do pessoal no desempenho dos seus papéis, segundo os padrões exigidos, deve ser avaliada numa base regular. Os serviços de transfusão devem trabalhar com as autoridades nacionais da saúde e do ensino para assegurar que as instituições de ensino e formação proporcionam oportunidades adequadas para qualificações e formação. Devem adoptar-se medidas para proporcionar oportunidades de progressão de carreira e reter pessoal experimentado a fim de assegurar o funcionamento eficaz dos laboratórios.
2.6 AVALIAÇÃO, ESCOLHA E VALIDAÇÃO DE SISTEMAS DE TESTES
Os sistemas de testes devem ser sistematicamente avaliados e seleccionados antes da aquisição e depois validados em cada serviço de rastreio antes da sua introdução para utilização de rotina. Nos casos em que os recursos e as competências são limitados, pode ser apropriado utilizar dados de avaliação de fontes externas para verificar testes e sistemas potenciais. Contudo, em qualquer dos casos, é essencial definir e estabelecer um processo eficaz para assegurar que só serão introduzidas novas análises e sistemas depois de investigação, avaliação e certificação apropriadas. O custo não deve ser utilizado como base para a escolha de um teste, excepto se o resultado de outros testes estudados for comparável.
Avaliação, escolha e validação de testes de rastreio são tratadas mais detalhadamente na Secção 3.
2.7 SISTEMAS LABORATORIAIS DE QUALIDADE
Sistemas eficazes de qualidade são essenciais para a efectividade global do programa de rastreio de sangue e para minimizar a transmissão de infecções via transfusões. Os sistemas de qualidade não devem estar limitados unicamente a laboratórios, mas abranger todas as actividades do serviço de transfusões para assegurar que todas as dádivas são correctamente analisadas e devidamente manipuladas antes e depois do teste laboratorial. A implementação de padrões de qualidade garantirá aos pacientes segurança e eficácia clínica do sangue e produtos sanguíneos, assim como protecção da saúde e segurança do pessoal.
Os sistemas de qualidade em rastreio de sangue são tratados na Secção 7.
2.8 AQUISIÇÃO E APROVISIONAMENTO DE TESTES E REAGENTES
A continuidade em fornecimento de testes, reagentes e artigos de consumo depende de sistemas de aquisição e aprovisionamento seguros. Variações frequentes em testes e reagentes podem afectar o sistema de qualidade pois para cada um seria exigido avaliação e validação, e documentação e formação apropriadas antes da sua utilização. Interrupções em aprovisionamento de testes e reagentes podem resultar em incapacidade temporária de serviços de rastreio em detectar infecções transmissíveis por transfusão, tendo de entregar para transfusão sangue não analisado.
Um sistema nacional de aquisições exigirá o desenvolvimento de especificações para material, conjuntos de testes, reagentes e artigos de consumo e avaliação das quantidades e tipos exigidos. A implementação de uma central de aquisições a granel, com um sistema eficiente de distribuição, resultará provavelmente em importantes economias em custos, simplificará a gestão das reservas e permitirá manter um aprovisionamento sem interrupções de testes e reagentes. A OMS e outras agências técnicas têm serviços de aquisição para aumentar o acesso a testes economicamente acessíveis de qualidade garantida que são apropriados para utilização em contextos de recursos limitados1.
O serviço de transfusão deve ter estabelecido um sistema eficiente de gestão da cadeia de aquisições para monitorizar as datas de expiração dos conjuntos de testes e reagentes e gerir as reservas a fim de manter um aprovisionamento sem interrupção. O sistema deve incluir procedimentos para assegurar a verificação dos números das cargas de todos os conjuntos de testes e reagentes e seus fabricantes. É essencial manter contactos regulares com fornecedores para assegurar que estes estão perfeitamente a par das exigências sobre conjuntos de testes e reagentes, incluindo taxas de utilização e frequência de aprovisionamento exigida. Isto deve permitir aos fornecedores assegurar disponibilização contínua de reservas para entrega, quando pedido.
2.9 ARMAZENAGEM E TRANSPORTE
Todos os conjuntos de testes e reagentes devem ser armazenados e transportados em condições controladas. O serviço de transfusão deve assegurar que, em cada
1 www.who.int/diagnostics_laboratory/procurement/en/
laboratório de rastreio, existem sistemas seguros da cadeia do frio para garantir conformidade em todos os momentos (18). Para reservas máximas normais de todos os conjuntos de testes e reagentes deve haver disponibilidade de material de armazenagem apropriado com controlo de temperatura, em conformidade com especificações definidas (19).
Os conjuntos de testes e reagentes devem ser sempre transportados e armazenados segundo as instruções dos fabricantes. A maioria dos conjuntos de testes e reagentes exigem armazenagem a uma temperatura específica, oscilando normalmente entre +2°C e +8°C. O transporte a temperaturas ambiente pode ser aceite para curtos períodos de tempo e em climas temperados. Em climas com temperaturas extremas, quentes ou frias, os conjuntos de testes e reagentes devem ser transportados em condições de controlo total a temperaturas especificadas, tais como entre +2°C e +8°C.
2.10 MECANISMOS REGULADORES
Cada país deve estabelecer mecanismos reguladores com funções de vigilância para as actividades do serviço de transfusões, incluindo rastreio de sangue, funções que podem ser exercidas por representantes da autoridade sanitária nacional ou através de uma agência governamental de regulação apropriada.
Devem ter conhecimentos e competência em actividades de transfusão para avaliar os serviços de transfusão conforme, segundo o caso, padrões nacionais e internacionais apropriados. Estas avaliações podem ser formalizadas como um sistema de inspecção, autorização, certificação e/ou acreditação e podem implicar não só os serviços de transfusão, mas também actividades relacionadas com transfusão a nível hospitalar. Um sistema de vigilância eficaz dá, a todas as partes interessadas, confiança no serviço de transfusão.
3 Testes de rastreio
3.1 TIPOS DE TESTES
Durante as três últimas décadas foram elaborados vários tipos de testes para rastreio de sangue. Os mais vulgarmente utilizados são destinados a detectar anticorpos, antigénios ou o ácido nucleico do agente infeccioso. Contudo, nem todos os testes estão indicados em todas as situações e cada um tem os seus limites que é preciso compreender e entrar em linha de conta quando se faz a escolha.
Os principais tipos de testes utilizados para rastreio de sangue são:
Imunotestes (IAs):
— testes imunoenzimáticos (EIAs)
— testes de quimioluminescência (CLIAs)
— testes de hemaglutinação (HA)/aglutinação de partículas (PA)
— testes de utilização única rápidos/simples (testes rápidos)
Testes com tecnologia de amplificação de ácido nucleico (NAT)
No contexto de rastreio de sangue, a escolha do tipo de teste para cada infecção transmissível por transfusão, exige uma avaliação apropriada segundo características precisas do teste, tais como sensibilidade e especificidade, assim como custo e facilidade de utilização.
3.1.1 Imunotestes
Os imunotestes são sistemas de testes disponíveis em vários modelos que podem ser utilizados para detectar anticorpos, antigénios ou uma combinação dos dois. Geralmente, os testes mais simples de detecção de anticorpos baseiam-se na utilização de antigénio imobilizado que capta qualquer anticorpo específico presente na amostra (IA indirecto). Os testes de detecção de antigénios vulgarmente utilizados são baseados na utilização de anticorpos imobilizados para captar antigénios patogénicos específicos presentes na amostra.
Os imunotestes podem ser utilizados em diversas situações desde laboratórios com grande produtividade operacional completamente automatizados a laboratórios menos importantes semi-automatizados a pequenos laboratórios, tais como os instalados em zonas remotas, realizando anualmente um pequeno número de testes.
Testes imunoenzimáticos (EIAs) e imunotestes quimioluminescentes (CLIAs)
Os imunotestes ligados a enzimas e quimiluminescentes são actualmente os testes mais vulgarmente utilizados para rastreio de infecções transmissíveis por transfusão em dádivas de sangue. A concepção dos dois testes é semelhante diferindo unicamente no modo de detecção dos complexos imunes formados – produção de cor em EIAs e medida da luz produzida por uma reacção química em CLIAs. Geralmente, qualquer destes tipos de imunoteste com grande sensibilidade irá detectar os marcadores alvo da infecção se forem devidamente avaliados para rastreio de sangue e depois utilizados em condições de qualidade.
Os testes EIAs e CLIAs estão indicados para o rastreio de grande número de amostras e necessitam de uma gama de material específico. Estes testes podem ser realizados quer manualmente quer em sistemas de processamento de testes automatizados não exclusivos (sistema aberto). Também podem ser fabricados especialmente para funcionar em sistemas específicos automatizados exclusivos (sistema fechado).
Os testes EIAs e CLIAs têm fases sólidas diferentes para imobilizar o antigénio ou anticorpo. Mais vulgarmente, as fases sólidas utilizadas são:
Base e lados de um alvéolo/poço em poliestireno
Superfície de poliestireno ou outro material
Micro partículas
Superfícies de dispositivos descartáveis exclusivos e específicos utilizados em sistemas de testes completos automatizados; variam segundo o fabricante, mas são normalmente de poliestireno
Tiras de nylon ou membrana nitrocelulose, especialmente utilizada no teste de Western blot e testes em linha.
Testes de aglutinação de partículas
Os testes de aglutinação de partículas detectam a presença de anticorpos ou antigénios específicos numa amostra de teste pela aglutinação de partículas recobertas, respectivamente, com o antigénio ou anticorpo específico complementar.
Os testes de aglutinação, principalmente testes com anticorpos, utilizam uma gama de partículas incluindo células vermelhas (hemaglutinação) e partículas inertes como gelatina e latex. Esta utilização de partículas inertes tem a vantagem de reduzir reactividade não específica contra reacção cruzada de antigénios de células vermelhas. Os princípios básicos de hemaglutinação e testes de aglutinação de partículas são os mesmos, independentemente do tipo de partículas utilizadas. Os testes de aglutinação de partículas ainda são muito utilizados para a detecção de anticorpos de sífilis.
Os testes de aglutinação de partículas não implicam acções múltiplas nem necessitam de lavadores. Num sistema manual, a leitura dos resultados está dependente de avaliação subjectiva e não se pode guardar nenhum registo permanente dos resultados de testes. Os testes de aglutinação de partículas estão indicados para rastreio de muitas amostras de sangue, incluindo por meios automatizados.
Testes de utilização única rápidos/simples (testes rápidos)
Os testes de utilização única rápidos/simples são testes discretos, individuais, descartáveis: i.e. utilizados uma vez e eliminados. Existem num certo número de apresentações diferentes. Muitos testes rápidos são baseados numa forma de cromatografia imune na qual a amostra escorre numa tira inerte e reage com reagentes previamente imobilizados. A amostra pode ser soro, plasma ou, em certos casos, mesmo sangue total. Um ponto ou uma banda que aparece na tira do dispositivo representa uma reacção positiva. A maior parte dos testes também incluem um ponto ou banda de controlo que é utilizada para confirmar os resultados de cada dispositivo individual, independentemente do resultado do teste específico.
Os testes rápidos são fornecidos em modelos de utilização fácil que geralmente não necessitam de outros reagentes além dos fornecidos no conjunto do teste.
A informação é visual obtendo-se um resultado qualitativo simples no espaço de alguns minutos. A leitura dos resultados depende da avaliação subjectiva e não se pode guardar nenhum registo permanente dos resultados originais dos testes. Os testes rápidos não tão normalmente indicados para rastreio de muitas amostras de sangue.
3.1.2 Testes com tecnologia de amplificação de ácido nucleico
A tecnologia de amplificação de ácido nucleico (NAT), aplicada a rastreio de sangue, detecta a presença de ácido nucleico viral, ADN ou ARN, em amostras de dádivas. Nesta tecnologia, um segmento específico de ARN/ADN do vírus é visado e ampliado in vitro. A amplificação permite a detecção de baixos níveis de vírus na amostra original pois aumenta a quantidade do segmento específico presente para um nível facilmente detectável. A presença de ácido nucleico específico indica a presença do vírus e a probabilidade da dádiva ser infecciosa.
Os testes de amplificação de ácido nucleico podem ser realizados em dádivas individuais ou em grupos pequenos para detectar o ácido nucleico do agente infeccioso. Além dos testes de amplificação de ácido nucleico que visam ácidos nucleicos virais individuais, foram desenvolvidos testes múltiplos de amplificação de ácido nucleico que podem detectar, simultaneamente, ADN ou ARN de múltiplos vírus.
3.2 ESCOLHA DE TESTES
A escolha de testes apropriados é uma parte crítica do programa de rastreio. A confiança nos resultados depende da utilização sistemática de testes confirmados e eficazes. Para escolher os testes mais apropriados é preciso entrar em linha de conta com um certo número de factores. Em geral, deve haver um equilíbrio entre necessidades de rastreio e recursos disponíveis, incluindo finanças, pessoal e suas competências, material, artigos de consumo e descartáveis.
Cada sistema de rastreio tem as suas vantagens e limites que devem ser tomados em consideração quando se seleccionam testes. Alguns limites incluem:
O período de tempo após a infecção e antes do teste de rastreio ser reactivo (período latente/’janela’)
As taxas de resultados biológicos falsamente positivos que podem resultar em desperdício de dádivas e diferimento desnecessário de dadores
A complexidade de certos sistemas que exigem automatização.
Na maioria das situações, os testes imunoenzimáticos, quimioluminescentes e de amplificação de ácido nucleico elaborados especificamente para rastreio de sangue são os testes escolhidos pois estão indicados para rastreio de amostras tanto em números relativamente pequenos como grandes. Além disso, os modelos permitem registo e análise mais objectivos dos resultados do que testes rápidos. Contudo, há necessidade de uma avaliação científica rigorosa de todos os testes antes da sua utilização para determinar a sua conformidade em termos de sensibilidade, e quando possível, especificidade nas situações em que serão utilizados. Enquanto os imunotestes possam na maior parte das vezes serem imunoenzimáticos (EIAs) utilizando microplacas ou quimioluminescentes (CLIAs) baseados em sistema específico, a utilização de dispositivos simples/
rápidos descartáveis pode ser apropriada em certas situações.
A maior parte dos testes EIAs e CLIAs têm maior sensibilidade e especificidade do que testes de aglutinação de partículas ou testes rápidos. A sua fabricação e
prestação são geralmente mais seguras e coerentes e têm melhores resultados para rastreio de sangue. Os testes de aglutinação de partículas de grande qualidade não são disponíveis comercialmente para todos os marcadores de rotina para os quais se faz o rastreio do sangue.
Dado que os testes rápidos/simples são concebidos para análise imediata e rápida de pequenos números de amostras, principalmente para fins de diagnóstico, não são geralmente recomendados para rastreio de sangue. Estes testes são realizados utilizando técnicas manuais; assim, os resultados têm de ser copiados pelo pessoal e há falta de registos permanentes e seguimento. Por isso, em laboratórios onde a carga de trabalho é média a alta, a sua utilização pode ser limitada. Contudo, atendendo à sua flexibilidade e à não necessidade de material importante, a sua utilização pode ser considerada em pequenos laboratórios com recursos limitados e realizando unicamente um pequeno número de testes por dia. Também podem ser apropriados quando um laboratório precisa de analisar dádivas específicas, num caso de emergência para entrega imediata de produtos devido a uma reserva de sangue gravemente baixa ou quando há necessidade urgente de sangue raro. Em tais situações de emergência, a utilização de teste rápido/simples deve ser seguida de análise repetida utilizando EIA, CLIA ou teste de aglutinação de partículas se estes testes são utilizados por rotina.
A introdução da tecnologia de amplificação de ácido nucleico só deve ser encarada quando está estabelecido um programa eficiente e eficaz baseado na análise anticorpo/antígeno (20), e apresenta um benefício adicional provado e evidente.
Embora a tecnologia de amplificação de ácido nucleico reduza o período latente, em países com uma incidência de infecção baixa, o proveito é mínimo pois o número de dadores nesse período no local da dádiva é geralmente muito baixo.
Contudo, em países com uma grande incidência de infecção, há provavelmente números importantes de dádivas do período latente que podem ser identificadas pela tecnologia de amplificação de ácido nucleico (21). Assim, embora o risco de transfusões de uma unidade de sangue colhida durante o período latente possa ser diminuído utilizando a tecnologia de amplificação de ácido nucleico, o verdadeiro benefício na maioria das populações deve primeiro ser determinado e comparado à complexidade e alto custo deste teste, incluindo a infra-estrutura exigida (22-24).
Para países com recursos suficientes, a tecnologia de amplificação de ácido nucleico oferece certos benefícios quando combinada com testes anticorpo/
antígeno. Contudo, o benefício potencial da detecção precoce de infecções e da prevenção de possível transmissão de infecções deve ser avaliado em relação a certos factores: incidência e prevalência de infecções na população de dadores de sangue, efectividade do processo de selecção de dadores de sangue, sensibilidade do rastreio serológico correntemente realizado e possibilidade de a reforçar, por exemplo, graças à utilização de testes serológicos mais sensíveis tais como testes de combinação anticorpos/antígenos.
3.3 CARACTERÍSTICAS ESSENCIAIS DOS TESTES
Ao seleccionar um teste específico, os factores essenciais a considerar são sensibilidade e especificidade. Para o rastreio de sangue, o nível de sensibilidade como o de especificidade deve ser o mais alto possível. Cada teste deve ser avaliado no país ou região para confirmar os dados técnicos fornecidos em relação a execução do teste e, se possível, devem analisar-se dados de outros estudos.
Pode acontecer que os resultados realmente obtidos em situações de rastreio
são realizados por diferentes categorias de pessoal em condições diferentes.
A confiança e uniformidade do teste serão determinadas por um certo número de factores relacionados com o teste e com o laboratório específico no qual é utilizado. Cada teste deve ser certificado no seu local de utilização para assegurar que a execução corresponde como previsto aos resultados da avaliação.
Os factores específicos de testes incluem:
Apresentação do teste
Clareza das instruções
Facilidade de utilização
Características do teste, incluindo sensibilidade e especificidade
Volume da amostra
Monitorização da junção amostra e reagente
Robustez
Reprodutibilidade e precisão do teste
Número de provas por teste
Tamanho do conjunto
Tempo total do teste
Os factores específicos de laboratório incluem:
Número de amostras a analisar
Nível do pessoal
Competência do pessoal
Material disponível
Nível do sistema de qualidade do laboratório Logística que deve ser tomada em consideração:
Selecção e validação do vendedor
Preço
Sistema de aquisições
Disponibilidade e segurança do fornecimento de conjuntos de testes e reagentes
Tempo de conservação de conjuntos de testes e reagentes
Infra-estrutura: e.g. condições de armazenagem controladas e fornecimento de energia sem interrupção
Apoio técnico para resolver problemas
Manutenção do material.
3.4 AVALIAÇÃO DE TESTES
Os testes produzidos pelas principais companhias internacionais de diagnósticos são geralmente bem concebidos e normalmente avaliados cientificamente, tanto pelos próprios fabricantes como por laboratórios independentes, antes do seu lançamento no mercado. A OMS tem um programa de pré-qualificação de diagnósticos2 que proporciona informação técnica e aconselhamento sobre a
2 www.who.int/diagnostics_laboratory/evaluations
www.who.int/diagnostics_laboratory/publications/evaluations/en/index.html www.who.int/bloodproducts/ref_materials/en/
