• MONITORAGGIO INVASIVO CARDIAC0
• CATETERISMO DESTRO
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Definizione di gittata cardiaca
La gittata cardiaca (L/min) e’ quantità di sangue espulsa dal ventricolo sinistro in un minuto.
GC = FC * Stroke volume
Frequenza cardiaca (battiti al minuto)
ml/battito (quantità di sangue espulsa dal ventricolo in un
battito)
Gittata cardiaca normale: 4-8 L/min
Normale indice cardiaco (CI): 2,5-4 L/min/m2
= CO/BSA (body Surface Area
Normale frequenza cardiaca= 60-100 bpm Normale stroke volume= 60-100 ml
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Lo stroke volume è la differenza tra il volume di fine diastole (EDV = cioè la quantità di sangue nel ventricolo alla fine della diastole) e il volume di fine sistole (ESV = volume di sangue nel ventricolo alla fine della sistole).
SV = EDV -ESV
Lo Stroke volume è anche calcolato come: CO/HR * 1000
Quando lo stroke volume è espresso come una % di volume di fine diastole, lo stroke volume si riferisce alla frazione d’eiezione (EF). La normale frazione d’eiezione per il Vsx è 60-75%. La normale frazione d’eiezione per il Vdx è 40-60%.
EF = SV/EDV *100
Definizione di pre-carico e sua misurazione
Il
precarico si riferisce alla quantità di fibre miocardiche stirate alla fine della diastole. Si riferisce anche al volume nel ventricolo alla fine di questa fase. È clinicamente accettato che la misura della pressione richiesta per riempire i ventricoli dia una stima indiretta del pre-carico ventricolare.
PRECARICO
RAP/CVP : 2-6 mmHg PAD: 8-15 mmHg PAWP/LAP: 6-12 mmHg
RVEDV: 100-160 ml
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Definizione di pre-carico e sua misurazione
• La pressione di riempimento del Vsx (LVEDP) o la pressione d’incuneamento dell’arteria polmonare (PAWP) e le pressioni del Vsx (LP) sono usate per
valutare il precarico ventricolare. La pressione atriale
dx (RAP) è usata per stimare il pre carico ventricolare
dx. I parametri volumetrici provvedono ad una più
vicina misurazione del precarico ventricolare per il
Vdx
Legge di Frank-Starling
Frank e Starling (1895, 1914) identificarono la relazione tra la lunghezza delle fibre muscolari e la forza di contrazione.
Curve di compliace ventricolare
La relazione tra il volume di fine diastole e la pressione di fine diastole è dipendente dalla compliance della parete muscolare.
La relazione tra i due è curvilinea. Con una normale compliance, un incremento relativamente grande nel volume crea un piccolo incremento nella pressione. Questo si ha in un ventricolo che non è completamente dilatato. Quando il ventricolo diventa molto dilatato, i più piccoli incrementi del volume producono più grandi aumenti della pressione. In un ventricolo non compliante, un pressione maggiore è generata con un incremento molto piccolo nel volume.
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Definizione di post-
carico e sua misurazione
Il postcarico si riferisce alla tensione sviluppata dalle fibre miocardiche durante l’eiezione sistolica ventricolare. Più comunemente il postcarico è descritto come la resistenza, l’impedenza o la pressione che il ventricolo deve vincere per espellere il suo volume di sangue.
È determinato da vari fattori che includono: volume e massa di sangue espulsa, lo spessore e la rigidità della parete ventricolare e l’impedenza del sistema vascolare. Clinicamente, la misura più sensibile del postcarico è la resisteza vascolare
POSTCARICO
Resistenze vascolari polmonari (PVR): <250 dine/sec/cm-5
PVR = (MPAP-PAWP/CO)*80
Resistenze vascolari Sistemiche (SVR): 800-1200 dine/sec/cm-5
SVR = (MAP-RAP/CO)*80
sistemica (PVR) per il ventricolo dx. le
formule per calcolare il postcarico includono il gradiente tra l’inizio o l’afflusso nel circuito e la fine o l’efflusso dal circuito
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Il cateterismo dx (Catetere di Swan-Ganz) consente il monitoraggio di PRESSIONI
INDICAZIONI:
Grossa Chirurgia
Instabilita’ Emodinamica Cardiomiopatia
Ipertensione polmonare
CONTROINDICAZIONI:
Insufficienza tricuspidalica Stato di basso flusso
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Il Catetere di Swan-Ganz “semplice” e’ composto da 5 lumi:
Linea prossimale per infusioni
Linea prossimale per CVP
Linea distale per PAP
Linea per termistore
Linea distale per palloncino
Le forme avanzate di Swan-Ganz comprendono anche piu’ lumi per il monitoraggio continuo della CO e della SvO2
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Accessori del Catetere di Swan-Ganz:
Introduttore
Dilatatore
Seldinger
Camicia di contenimento Sedi di posizionamento:
V. Giugulare interna (dx)
V. SUCCLAVIA DX
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Viene inserito attraverso la v. succlavia o la v. giugulare interna (per facilitare l’inserzione viene spesso utilizzato un catetere introduttore di grosso calibro). subito prima dell’inserzione, il lume distale del catetere viene connesso ad un trasduttore di pressione e ad un monitor, così che, durante l’avanzamento del catetere, le tracce di pressione possano essere continuamente monitorizzate onde facilitare l’identificazione della posizione dell’estremità del catetere stesso.
Quando l’estremità del catetere entra all’interno del lume vascolare, la traccia di pressione mostra delle oscillazioni trasmesse dall’apertura distale del catetere. Nel momento in cui ciò si verifica, il palloncino deve essere gonfiato completamente con 1,5 ml di aria. Il catetere viene quindi fatto avanzare a palloncino gonfio.
POSIZIONAMENTO
Il gonfiaggio del palloncino va riservato alla necessità di misurare una pressione capillare polmonare di incuneamento. Il palloncino non deve essere gonfiato completamente (1,5 ml di aria) tutto di un colpo: al contrario deve essere gonfiato lentamente fino a quando on compaia sul monitor oscilloscopico una traccia di pressione capillare polmonare incuneata. Una volta ottenuta una misurazione soddisfacente della pressione di wedge il palloncino deve essere completamente sgonfiato.
Gonfiaggio del palloncino
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Inserimento Catetere:
Introdurre il catetere a palloncino sgonfio per 5-7 cm
Superato l’introduttore si cuffia il palloncino (effetto vela)
monitoraggio curve/pressioni al monitor fino ad incuneamento capillare polmonare
Dopo corretto posizionamento sgonfiare il
palloncino (PAP in continuo)
Monitoraggio curve/pressioni:
Pressione atriale dx (CVP)
Pressione ventricolare dx
Pressione arteriosa polmonare (PAP)
Pressione di incuneamento-atriale sx (Wedge)
CONTROLLO RX TORACE
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PARAMETRI EMODINAMICI
PVC
Determinata attraverso l’apertura prossimale del catetere arterioso polmonare situata in vena cava superiore o in atrio destro. È uguale alla pressione atriale destra (PAD) che dovrebbe essere equivalente alla pressione tele-diastolica del Vdx (PTDVD)
PRESSIONE CAPILLARE DI INCUNEAMENTO
Poiché il gonfiaggio del palloncino posto all’estremità del catetere arterioso polmonare azzera il flusso tra estremità del catetere e atrio sinistro, la PCWP è misurata in condizioni statiche e quindi dovrebbe avere lo stesso valore della PAS (pressione in atrio sinistro). La PAS dovrebbe essere equivalente alla pressione tele-diastolica del ventricolo sx (PTDVS).
INDICE CARDIACO
Il termistore posizionato all’estremità distale del catetere arterioso polmonare consente di misurare la GC registrando il cambiamento di temperatura del sangue che fluisce in arteria polmonare conseguente all’iniezione in atrio destro di u volume noto di liquido freddo attraverso l’apertura prossimale del
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viene misurato grazie ad un termistore a risposta rapida. La misurazione in realtà è il rapporto tra volume sistolico (VS) e volume tele-diastolico ventricolare destro (VTDVD) FEVD = VS/VTDVD
VOLUME TELEDIASTOLICO DEL VDX
Se si conosce il FEVD il VTDVD può essere risolto risolvendo per la formula precedente. VTDVD = VS
INDICE DI LAVORO SISTOLICO V SX
IWSVS è il lavoro eseguito dal ventricolo per espellere il volume sistole i aorta. È dato dal prodotto della forza o pressione sviluppata dal ventricolo sx durante la sistole (pressione arteriosa sistemica media – PCWP) per la corrispondente massa o volume (VS) che viene spostata. Il fattore0,0136 coverte pressione e volume in unità di lavoro.
IWSVS = (PA –PCWP) *IS *0,0136
FRAZIONE DI EIEZIONE DEL VDX
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INDICE DI LAVORO SISTOLICO VDX
È il lavoro necessario per spostare il volume sistole attraverso la circolazione polmonare. È ottenuto moltiplicando la presisone sviluppata dal vetricolo dx durante la sistole (presisone arteriosa polmonare media – PVC) per il corrispondente volume sistole.
IWSVD = (PAP-PVC) *IS*0,0136
RESISTENZA VASCOLARE SISTEMICA INDICIZZATA
resisteza vascolare sistemica indicizzata (RVSI) è la resistenza vascolare attraverso l’intera circolazione sistemica. È proporzionale al gradiente di pressione tra aorta e atrio destro (PA-PVC) e inversamente proporzionale al flusso di sangue (IC). Il fattore 80 è necessario per convertire le unità di misura.
RVPI=(PAS-PCWP) *80/IC
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RESISTENZA VASCOLARE POLMONARE INDICIZZATA
resistenza vascolare sistemica indicizzata (RVPI) è proporzionale al gradiente di pressione attraverso l’intera circolazione polmonare, partendo dall’arteria polmonare (PAP) fino all’atrio sx (PAS). Poiché la pressione di incuneamento (PCWP) è equivalente alla precisione atriale sinistra (PAS) il gradiente di pressione attraverso i polmoni può essere espresso come (PAP- PCWP). Le RVPI possono quindi essere derivate per mezzo della seguente equazione:
RVPI = (PAP-PCWP)*80/IC
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TRASPORTO DELL’OSSIGENO
La velocità del trasporto dell’ossigeno nel sangue arterioso è data dal prodotto della gettata cardiaca per la concentrazione dell’O2 nel sangue arterioso. Il trasporto arterioso di O2 (DO2) è definito dall’equazione (10.12) dove
DO2=IC*13,4*Hb*SaO2
SATURAZIONE DI O
2DELL’HB NEL SANGUE VENOSO MISTO
Varia in maniera inversamente proporzionale alla quantità di O2 estratto dalla microcirc9olazione periferica.
SVO2= 1/estrazione di O2
FRAZIONE DI ESTRAZIONE DELL’O
2Il coefficiente di estrazioen dell’O2 (O2ER) è la % dell’O2 trasportato che viene estratta a livello della microcircolazione, e dè pertanto ottenibile dal rapporto tra trasporto di O2 e consumo di O2.
O2ER=VO2/DO2*100
CONSUMO DI O
2È la quantità di O2 assunto dalla microcircolazione sistemica, ed è dato dal prodotto della GC per la differenza tra concentrazione di O2 nel sangue arterioso e concentrazione di O2 nel sangue venoso misto.
VO2=IC*13,4*Hb*(SaO2-SVO2)
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Normali pressioni di inserzione e tracce delle forme di onda
Atrio dx/Pressione Venosa Centrale (RA/PVC)
Da -1 a 7 mmHg Media 4 mmHg a = sistole atriale
c = backward bulging dalla chiusura della valvola tricuspidale
v = riempimento atriale, sistole
Ventricolo destro
Pressione sistolica (RVSP) 15-25 mmHg
Pressione diastolica (RVDP)
0-8 mmHg
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Arteria Polmonare
Pressione Sistolica (PASP)
15-25 mmHg
Pressione diastolica (PADP)
8-15 mmHg
Pressione Media (MPA) 10-20 mmHg
Pressione di incuneamnto in Arteria Polmonare
(PAWP)
Pressione Media 6-12 mmHg a = sistole atriale
V = riempimento atriale, sistole ventricolare
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Pressioni normali valori di Sat O
2RV 15-25/ 0-8
LV 125/ 0-10
RA (2-6) 65-80%
LA (6-12) 95-99%
Circolazione
sistemica Circolazione
polmonare
PA
25-15 (15) 60-80%
Ao
125/80 (95) 95-99%
Determinazione della CO con Swan-Ganz
Principio della termodiluizione
Iniezione di un bolo freddo in atrio dx e
misurazione delle varazioni di T in art. polmonare
Il termistore registra il gradiente termico
Un microprocessore integra l’area sotto la curva di termodiluizione e calcola la CO sec la Formula di
Stewart-Hamilton
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curva di termodiluizione area integrata T-t
Il denominatore determina CO
EQUAZIONE di STEWART-HAMILTON
CO = V1(Tb – T1) K1K2
∫ ∆Tb x dt
curva di termodiluizione area integrata T-t
Il denominatore determina CO
Equazione di Stewart-Hamilton
C.O.
C.O.==ViVi··(Tb (Tb –– Ti) Ti) ··KK Δ
Δ Tb ·Tb ·dtdt
Vi = volume iniettato Vi = volume iniettato
Tb= temperatura del sangue rilevata dal termistore Tb= temperatura del sangue rilevata dal termistore Ti= temperatura della soluzione iniettata
Ti= temperatura della soluzione iniettata K= costante
K= costante Δ
Δ TbTb··dt = gradiente della temperatura del sangue nell’dt = gradiente della temperatura del sangue nell’unitunitààdi di tempo
tempo
Temperatura
tempo
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INIETTATO
V iniettato < riferimento T iniettato > riferimento
“Meno freddo”
“Alto flusso”
SOVRASTIMA CO
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INIETTATO
V iniettato > riferimento T iniettato < riferimento
“Piu’ freddo”
“Basso flusso”
SOTTOSTIMA CO
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MODALITA’ E TIMING DI INIEZIONE
Manuale (t <4’’) a pressione costante
Automatica
Fine espirazione
INSUFFICIENZA TRICUSPIDALICA LIEVE
Parziale reflusso ventricolo atriale Dispersione del “freddo” per contatto
SOVRASTIMA CO
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INSUFFICIENZA TRICUSPIDALICA GRAVE
Ampio reflusso ventricolo atriale Ricircolo del “freddo”
SOTTOSTIMA CO
NON DIMENTICHIAMO CHE:
CO = SV X HR
Precarico Contrattilita’
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INDICI DI PRELOAD
STATICI
CVP-PAWP-LVEDP RVEDV-LVEDV
ITBV
DINAMICI
SPV-PPV-SVV
IPPV
INDICI DI PRELOAD sec. Catetere di SWAN-GANZ
STATICI:
CVP (Pressione atriale dx; Precarico del ventricolo dx)
Wedge ( Pressione atriale sx, Precarico del ventricolo sx)
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LEGGE DI FRANK-STARLING
Il precarico ventricolare e’ definito come la lunghezza della fibra miocardica al termine
della diastole
Pertanto il precarico e’, fisicamente, un VOLUME di FINE DIASTOLE
Non esiste correlazione lineare tra Pressioni e Volumi Intracardiaci telediastolici
Pertanto CVP non riflette il RVEDV e
Wedge non riflette il LVEDV
CORRELAZIONE PCWP-LVEDP
PCWP sovrastima LVEDP
Marcata tachicardia
Aumento resistenze venulari post-capillari (sepsi, fibrosi, ostruzione al flusso venoso polmonare)
Stenosi mitralica, mixoma atriale Insufficienza mitralica
PCWP sottostima LVEDP
Insufficienza aortica acuta
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