CHIRURGIE VASCULAIRE ET AOMI
M.O Ferrari / Dr Favier CHU Dijon
L’ORIGINE ARTERIELLE
RAPPEL ANATOMIQUE
ARTERE
• Structure d’une artère normale
• Paroi constituée de trois couches :
– Intima – Média
– Adventice
Athérome débutant Artère normale
Rupture de plaque Thrombose, embolie
Athérome évolué
ATHEROGENESE
Hémorragie intraplaque
ATHEROSCLEROSE
Définition de l’OMS :
Association variable de remaniements de
l’intima des artères de gros et moyen calibre consistant en une accumulation de lipides, de glucides complexes, de sang et de
produits sanguins, de tissus fibreux et de
dépôts calcaires; le tout s’accompagnant de modifications de la média.
ATHEROSCLEROSE
Maladie systémique :
Artères coronaires = cardiopathie ischémique, IDM Artères cérébrales ou destinée encéphalique = AVC Artères digestives = ischémie mésentérique
Artères des membres inférieurs = AOMI Artères rénales = insuffisance rénale
AOMI
75% des artériopathes vont mourir d’une insuffisance coronarienne ou cérébrale
AOMI = 40 % de mortalité à 10 ans Risque d’amputation = 12% à 10 ans
ATHEROSCLEROSE
Facteurs de risque :
Tabac HTA
Dyslipidémie Diabète
Obésité
Age, sexe, hérédité…
Sédentarité
CLINIQUE
Ischémie = insuffisance de perfusion d’un organe
2 formes :
Ischémie aigüe = occlusion brutale
Ischémie chronique = occlusion progressive
CLINIQUE
Ischémie aigüe
Douleur Pâleur
Paralysie et anesthésie douloureuse
Urgence chirurgicale > délai de 6 heures
Risque de séquelles motrices, séquelles sensitives, nécrose, amputation…
Artériopathie chronique :
classification
de Leriche et Fontaine
= 4 stades
CLINIQUE
Stade I :
Patient asymptomatique
Absence de pouls périphériques Absence de douleurs
La classification de Leriche et Fontaine
CLINIQUE
Stade II :
claudication intermittente ischémie d’effort
– Douleur, crampe musculaire à la marche – Unilatérale ou au moins asymétrique
– Obligeant à l’arrêt
– Après une distance de marche constante – Cédant au repos en 1 à 3 minutes
CLINIQUE
CLINIQUE
Claudication intermittente
Stade III :
douleurs de décubitus , au repos ischémie permanente ou critique
– Nocturne
– Dans les orteils
– Oblige à faire pendre la jambe hors du lit – Insomniante
(Dg # crampes nocturnes)
CLINIQUE
La classification de Leriche et Fontaine
Stade IV :
troubles trophiques
– Surinfection
– Nécrose ou gangrène – Punctiforme ou étendue – Superficielle ou profonde
CLINIQUE
CLINIQUE
STADE IV : TROUBLES
TROPHIQUES
GANGRENE
ULCERE ARTERIEL
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
Examen angiologique : « échodoppler »
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
Artériographie ou angioscanner
Produit de contraste iodé =
• risque d’allergie
• Néphrotoxique : dosage de la créatinémie Surveillance du point de ponction artériel
TRAITEMENT
Médical :
Contrôle et correction des FRCV Rééducation à la marche
Traitement antiagrégant plaquettaire : Aspégic…
Statines
Vasodilatateurs IV : Ilomédine
REENTRAINEMENT A LA MARCHE
• Durée : au moins 3 mois , 30mn x 2/jr
• Choix d’un parcours sur terrain plat
• Évaluation du PM « Crampe » ou max
• Marcher la 1ère semaine en s’arrêtant avant la douleur
• La 2è semaine , marcher à nouveau jusqu’à la crampe : Nouveau PM etc…
• Permet de développer les « collatérales »
Chirurgical :
Pontage:
But : rétablir le flux sanguin dans une artère, au- delà de la zone sténosée ou occluse.
Endarteriectomie
Traitement endovasculaire
But : Lever la sténose ou l’occlusion.
TRAITEMENT
PRINCIPES DES PONTAGES
PERIPHERIQUES
QUAND REALISE –T-ON
UN PONTAGE ?
• Artériopathie des membres inférieurs
• Anévrysmes
• Traumatisme d’une artère
• Voie d’abord pour hémodialyse
AVEC QUEL MATERIEL
REALISER UN PONTAGE ?
Prothèse Veine
Allogreffe artérielle
DIFFERENTS TYPES DE PONTAGES
Pontages anatomiques :
Empruntent les voies et les espaces de décollement des artères qu’ils suppléent Pontages extra-anatomiques :
Passage du pontage en dehors des trajets
vasculaires qu’il supplée, soit pour des raisons septiques, soit pour utiliser des vaisseaux qui ne sont habituellement pas donneurs du territoire d’aval.
PONTAGES ANATOMIQUES
• Pontage aorto bifémoral:
PONTAGES ANATOMIQUES
• Pontage aorto fémoral:
PONTAGES ANATOMIQUES
• Pontages fémoro poplités haut et bas :
PONTAGES EXTRA ANATOMIQUES
• Pontage axillo uni ou bifémoral
PONTAGES EXTRA ANATOMIQUES
• Pontage femoro femoral croisé
TREPIED FEMORAL
LE SCARPA
TRAITEMENT ENDOVASCULAIRE
Angioplastie percutanée
1. Ponction à l’aiguille 2. Guide
3. Catheter
ANGIOPLASTIE
• Angioplastie fémorale superficielle:
TRAITEMENT ENDOVASCULAIRE
AMPUTATIONS
Indications :
Ischémie dépassée
Après revascularisation , amputation du trouble trophique
Absence de revascularisation possible
Le niveau d’amputation dépend de l’état vasculaire.
AMPUTATION
Orteils
AMPUTATION
AMPUTATION
Trans metatarsienne
AMPUTATION
AMPUTATION
Jambe
AMPUTATION
Cuisse
CONCLUSION
• AOMI : Maladie chronique ( ALD)
• ETP ++
• # artériosclérose
Merci de votre attention
CONSULTATION IDE
ORGANISATION
• Formation spécifique : D.U Plaies/ Cicat
• 36h/semaine 5 jours/7
• Gestion des 4 salles de consultation
• 2 demi journées cs IDE avec 4 à 6 patients ; pas de médecin présent
• Liens fonctionnels: cadres de santé, unités de soins , angiologie , secrétaires
médicales , consultations d’anesthésie
• Contact régulier avec les délégués
médicaux pour information concernant les nouveautés en cicatrisation.
• 3 spécialités chirurgicales :
Cardiaque : 4 chirurgiens Thoracique: 3 chirurgiens
Vasculaire: 6 chirurgiens (5 ETP)
Total en 2017 : 6350 consultations
• Chirurgie vasculaire : activité pansement la plus importante , regroupant l’AOMI , le diabète , l’insuffisance rénale …
• Patients : chroniques , +/- âgés,
• Origine: domicile SSR
hôpitaux périphériques
TYPES DE PLAIES :
• ulcères artériels ou mixtes
• Troubles trophiques sur AOMI
• Plaies nécrosées
• Amputations
• Retard de cicatrisation post opératoire
• Réfection pansement TPN
Comment caractériser une plaie
• Taille
• Nombre
• Localisation
• Bords
• Profondeur
• Fond
• douleur
Comment caractériser une plaie
Ulcère veineux
• Grande taille
• Unique
• Péri malléolaire
• Bords nets
• Non creusants
• Fond fibrineux, humide
• Non douloureux
Ulcère artériel
• Petite taille
• Multiples
• Suspendu
• Bords découpés , abrupts
• Creusants, tendons
• Fond nécrotique
• DOULEUR +++
• Pas de contention !
SUIVI PLAIES
• Prise en charge variable et adaptée au patient, dans sa globalité
• Alternative à l’hospitalisation
• Permet une sortie anticipée
• Disponibilité et souplesse de l’IDE
• Binôme IDE / Chirurgien
CHOIX DU PANSEMENT
• Etiologie et nature de la plaie
• Stade de cicatrisation
• Degré d’exsudation
• Profondeur, localisation, taille
• Etat de la peau périphérique
• Rythme de réfection
• Psychologie du patient
TRANSMISSIONS
• Ecrites ou orales (téléphoniques)
• Fiches de suivi de pst ds le DPI
• Photos de plaies ds le DPI
• Lien avec les services de soin
CONCLUSION
• Confiance : patients et chirurgiens
• Souplesse
• Adaptabilité ++
• Prise en charge globale du patient
• Régulation dans l’organisation des consultations
• Travail sur l’ETP en cours
Merci de votre attention
