Dermatite atopique de l'enfant : idées vraies et idées fausses sur les dermocorticoïdes

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Médecine

& enfance

La dermatite atopique est une dermatose inflammatoire prurigi- neuse chronique récidivante, al- ternant des périodes de poussée et d’accalmie, et touchant préférentiellement les enfants en bas âge. Les plaques d’ec- zéma, tour à tour suintantes ou ru- gueuses, apparaissent sous l’action de facteurs déclenchants, souvent environ- nementaux ou liés au stress. Le traitement de base de la DA est topique : les DC permettent de lutter contre l’inflammation en cas de poussée tandis que les émollients hydratent et renforcent la peau en période d’accalmie.

Les différentes galéniques des DC sont interchangeables

Faux. De même qu’il existe plusieurs classes de DC adaptées aux différents niveaux de sévérité (voir encadré), les ga- léniques disponibles doivent s’utiliser au bon moment et au bon endroit pour que le traitement soit efficace. Par exemple, une crème s’applique sur des plaques suintantes ou dans les plis, tandis qu’une pommade, plus grasse, est plutôt indiquée sur les plaques épais- sies, lichénifiées et sèches. Penser égale- ment aux formes gel, lotion, mousse…

notamment sur le cuir chevelu et toutes les régions pileuses.

Les DC s’appliquent de préférence le soir après la toilette

Vrai. Il existe plusieurs raisons à cela.

Elles sont d’ordre pharmacologique (l’activité des DC est plus importante lorsque les taux endogènes de corti- coïdes sont bas), pharmacocinétique (la peau reste légèrement humide après la toilette, ce qui favorise la pénétration du DC), mais également purement pra-

tique (le patient reste chez lui, sans avoir peur de tacher ses vêtements, et le DC peut lutter efficacement contre les démangeaisons nocturnes).

Les DC sont contre-indiqués chez les nourrissons de moins de six mois

Faux. L’eczéma du nourrisson débute souvent vers trois mois, et il n’y a aucu- ne raison de limiter le recours à un traitement efficace. Les DC, traitement anti-inflammatoire de référence de la DA, sont donc incontournables et doivent être appliqués sans restriction d’âge sur les plaques inflammatoires. Certaines spécialités comme Flixovate^®, DC d’ac- tivité forte, ont l’AMM dès trois mois.

Les DC sont compatibles avec l’exposition solaire

V r a i . Les patients ne doivent pas prendre de précaution particulière vis-à- vis du soleil. L’application de préférence

Dermatite atopique de l’enfant : idées vraies et idées fausses

sur les dermocorticoïdes

F. Leandro,docteur en pharmacie S. Mallet,service de dermatologie, CHU La Timone, Marseille

Les dermocorticoïdes (DC) constituent une classe thérapeutique majeure en dermatologie et le traitement anti-inflammatoire de base des poussées d’eczé- ma ou dermatite atopique (DA). Malgré cela, ils font l’objet de nombreuses in- terrogations et croyances parmi les patients, les parents et les soignants.

Mieux les connaître permettrait de mieux les manipuler, d’améliorer la prise en charge de la maladie et d’éviter de nombreux échecs thérapeutiques.

D E R M A T O L O G IE

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CLASSIFICATION DES DERMOCORTICOÏDES

Une classification internationalement re- connue permet de distinguer quatre niveaux d’activité :

첸classe I : activité faible, pas assez puis- sante pour traiter la DA ;

첸classe II : activité moyenne, utilisée sur le visage et chez les nourrissons atteints de DA ;

첸classe III : activité forte, utilisée sur le corps des patients atteints de DA ;

첸classe IV : activité très forte, parfois pres- crite dans la DA (plaques rebelles lichéni- fiées ou eczéma chronique des mains), rare- ment utilisée chez l’enfant.

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêt en rapport avec la rédaction de cet article.

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le soir ne doit pas être mal interprétée : les DC ne sont pas des agents photosen- sibilisants.

Les DC favorisent les infections Faux.Une utilisation des DC conforme aux recommandations et suffisamment précoce permet de lutter efficacement contre l’inflammation, de restaurer la fonction barrière de la peau et donc de prévenir les phénomènes de surinfec- tion. Par contre, les infections cutanées constituées (bactériennes, virales, para- sitaires ou fongiques) sont une contre- indication aux DC ; dans ces cas, il est souvent recommandé de suspendre transitoirement l’application des DC.

Certains patients peuvent développer une allergie aux DC Vrai.Certains patients peuvent effectivement se sensibiliser aux DC appliqués pour soigner leur DA [1]. Cela se traduit par une résistance au traitement bien conduit d’une dermatose classiquement

« corticosensible » ou par l’apparition de nouvelles lésions sur des zones inhabi- tuelles, sur les mains ou autour des lé- sions préexistantes. L’action anti-inflammatoire des DC peut rendre difficile ce diagnostic rare mais possible d’eczéma

de contact aux DC, qui pourra être confirmé par des patch-tests aux diffé- rentes classes de DC. Le clinicien peut ensuite prescrire un DC d’un groupe al- lergénique différent ou du tacrolimus (Protopic^®), un immunosuppresseur topique lui aussi indiqué dans la DA.

Le recours aux DC sur les paupières est formellement contre-indiqué

Faux. La peau du visage et surtout des paupières des enfants est effectivement plus fine. La plupart des spécialités à base de DC limitent leur application au niveau des paupières en raison d’un risque de cataracte et de glaucome. Ce- pendant, l’application ponctuelle d’un DC d’activité modérée sur les lésions d’eczéma des paupières est tout à fait possible.

L’ingestion d’une quantité même infime de DC est dangereuse Faux. De nombreux enfants atteints de DA souffrent d’une chéilite atopique, celle-ci peut être atténuée grâce à l’utilisation localisée d’un DC. L’ingestion se- condaire à cette application ne présente aucun risque pour l’enfant. Cela est éga- lement valable pour un enfant suçant

son pouce et traité par DC pour un eczé- ma des mains, localisation fréquente chez le nourrisson et l’enfant.

Les DC s’appliquent une fois par jour en période de poussée

V r a i . Il est inutile d’augmenter le nombre d’applications de DC dans la journée, car il existe un effet réservoir dans la peau ; celle-ci stocke le DC dans les couches de l’épiderme et le restitue progressivement en surface.

L’arrêt des DC doit se faire de façon progressive

Faux. Contrairement aux corticoïdes systémiques au long cours, qui nécessi- tent une diminution lente et progressive des doses, les DC ne doivent pas faire l’objet de modalités d’arrêt contrai- gnantes dans l’eczéma. Il s’agit plutôt d’un traitement intermittent de type

« on/off ». En effet, les poussées de DA se traitent sur de courtes périodes, avec une diminution progressive de la taille des plaques au fil du traitement. La dé- croissance se fait donc naturellement.

Les DC décolorent la peau des patients atteints de DA

Faux. A l’issue de la résolution de la poussée d’eczéma, les « taches blanches » parfois visibles sur la peau du patient atopique sont le résultat d’une hypopigmentation post-inflammatoire transitoire. Il peut également s’agir de dartres ou eczématides achro- miantes, elles aussi totalement bé- nignes et temporaires. Par contre, il existe un usage abusif et détourné des DC, appelé « bleaching » ou « lighte- ning » : il s’agit d’une utilisation des DC d’activité très forte comme agents dé- pigmentants afin de blanchir la peau ou d’en effacer les taches brunes [2]. Les effets secondaires cutanés s’observent principalement après l’usage prolongé des DC

Vrai. La survenue d’effets secondaires cutanés (vergetures, infections, hyper- trichose, rosacée, acné…) résulte des propriétés métaboliques et immunosup- pressives des molécules prescrites. En Médecine

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À PROPOS DE LA CORTICOPHOBIE

La corticophobie (aussi appelée dermocorticophobie ou corticoréticence) est définie comme la crainte, la peur, voire le refus d’utiliser des DC. Il est loin de s’agir d’un épiphénomène : dans une étude française réalisée en 2011, 80 % des personnes interrogées (parents d’enfants atopiques ou adultes atteints de DA) se déclaraient corticophobes [1].

Les raisons invoquées sont multiples : peur des effets secondaires locaux (notamment de l’atrophie cutanée) ; peur de l’atteinte systémique (retard de croissance, prise de poids…), par analogie avec les corticoïdes oraux (supposition que la totalité des principes actifs passent dans le sang) ; peur de la dépendance et de la perte d’efficacité au long cours ; enfin peur irrationnelle et non spécifique (transformation de la DA en asthme).

La corticophobie entraîne une sous-consommation des DC et des échecs thérapeutiques ma- jeurs. Le clinicien, qui ne doit pas être corticophobe lui-même, doit évaluer les connaissances, croyances et peurs des parents (voir questionnaire Topicop [2]), et proposer son aide dans le but commun de soulager l’enfant. L’éducation thérapeutique du patient peut l’aider dans cette démarche, via des ateliers individuels et/ou collectifs et l’intervention d’une équipe pluri- disciplinaire [3].

[1] AUBERT-WASTIAUX H., MORET L., LE RHUN A. et al. : « Topical corticosteroid phobia in atopic dermatitis : a study of its natu- re, origins and frequency », Br. J. Dermatol.,2011 ; 165 :808-14.

[2] MORET L., ANTHOINE E., AUBERT-WASTIAUX H. et al. : « TOPICOP^©: A new scale evaluating topical corticosteroid phobia among atopic dermatitis outpatients and their parents », PloS One,2013 ; 8 :e76493.

[3] LAUNAY F., STADLER J.F., DERBRE S. : « Dermatite atopique et éducation thérapeutique », Actualités Pharmaceutiques,2014 ; 534 :16-20.

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revanche, ces réactions locales sont rares, souvent réversibles et ne sont pas l’apanage des DC. Si un traitement cor- ticoïde systémique est prolongé, la peau du patient sera plus souvent atteinte qu’avec un traitement bien conduit à base de crèmes en cures courtes, ce qui permet de relativiser quant à la dange- rosité des DC pour la peau.

Traiter l’eczéma à l’aide de DC risque de faire sortir l’asthme

Faux.La DA et l’asthme appartiennent tous deux au groupe des maladies atopiques, mais, bien traité (ou non), l’ec- zéma dans l’enfance n’a aucun lien avec le fait de développer un asthme plus tard, et n’a pas de lien non plus avec la

rhinite et la conjonctivite allergiques, fréquemment rencontrées chez l’adoles- cent et l’adulte atopiques.

Au-delà de l’utilisation des DC en période de poussée, la prise en charge de la DA repose sur plusieurs mesures

complémentaires au quotidien, même pendant les périodes d’accalmie

Vrai.En particulier, l’hydratation de la peau atopique est indispensable et constitue le traitement de fond de la DA pour renforcer la barrière cutanée et augmenter la durée des périodes de ré- mission. Elle s’effectue quotidienne- ment à l’aide d’émollients adaptés. L’hy-

giène doit rester douce : utilisation de produits lavants sans savon ni parfum en privilégiant les douches ou les bains rapides dans une eau pas trop chaude.

D’autres mesures concernent l’environ- nement, les vêtements, les loisirs… [3]. Les DC ne doivent jamais être utilisés sous occlusion

Faux. Là encore, c’est une mention rela- tivement fréquente dans les notices des spécialités à base de DC. Cependant, de plus en plus de services hospitaliers ont recours à la technique du « wet wrap- ping » ou « wet dressing », littéralement

« emballage humide » avec émollients et/ou DC [4]. Au domicile, de petits ban- dages localisés peuvent être utiles sur des plaques d’eczéma rebelles, et le port de gants par-dessus la crème la nuit permet de traiter un eczéma chronique des mains particulièrement sévère. En effet, l’occlusion assure une augmentation lo- cale de l’humidité et de la température de la peau, permettant ainsi une meilleure pénétration des actifs. Cela protège aussi la peau des excoriations induites par les démangeaisons.

Chez l’enfant, il est préférable de diluer les DC dans une base grasse au sein d’une préparation magistrale remboursée

Faux.Le recours à des préparations ma- gistrales remboursées (PMR) dans le traitement anti-inflammatoire de la DA n’est plus recommandé, notamment en raison des risques de contamination et d’instabilité de la préparation. Il existe aujourd’hui sur le marché suffisamment de spécialités différentes en termes d’activité et de galénique pour s’adapter à toutes les localisations et tous les types de plaques d’eczéma, et ce quel que soit l’âge du patient. L’intérêt d’une PMR dans la DA est principalement de pouvoir prescrire un émollient rem- boursé au long cours.

Le traitement à base de DC doit être démarré dès l’instant qu’une plaque d’eczéma apparaît et poursuivi jusqu’à sa disparition Vrai. C’est le principe du traitement Médecine

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mai-juin 2016 page 139 Questionnaire Topicop

Votre médecin vous a prescrit ou s’apprête à vous prescrire, à vous ou à votre enfant, un traitement qui consiste à appliquer sur la peau une crème contenant des corticoïdes. Grâce à ce questionnaire nous souhaiterions connaître ce que vous ressentez à l’idée de suivre ce traitement.

Répondez à chaque question en entourant la case qui correspond le mieux à ce que vous ressentez. Entourez une case par ligne.

Au cours de ce questionnaire nous utiliserons le terme CC pour désigner les crèmes aux corticoïdes, encore appelées dermocorticoïdes ou crèmes à la cortisone.

Croyances

1. Les CC passent dans le sang

첸pas du tout d’accord 첸pas vraiment d’accord 첸presque d’accord 첸tout à fait d’accord 2. Les CC favorisent les infections

첸pas du tout d’accord 첸pas vraiment d’accord 첸presque d’accord 첸tout à fait d’accord 3. Les CC font grossir

첸pas du tout d’accord 첸pas vraiment d’accord 첸presque d’accord 첸tout à fait d’accord 4. Les CC abîment la peau

첸pas du tout d’accord 첸pas vraiment d’accord 첸presque d’accord 첸tout à fait d’accord 5. Les CC ont des effets sur ma santé future

첸pas du tout d’accord 첸pas vraiment d’accord 첸presque d’accord 첸tout à fait d’accord 6. Les CC favorisent l’asthme

첸pas du tout d’accord 첸pas vraiment d’accord 첸presque d’accord 첸tout à fait d’accord

Comportement

1. Je n’en connais pas les effets secondaires mais j’ai peur des CC

첸pas du tout d’accord 첸pas vraiment d’accord 첸presque d’accord 첸tout à fait d’accord 2. J’ai peur d’utiliser une dose de crème trop importante

첸pas du tout d’accord 첸pas vraiment d’accord 첸presque d’accord 첸tout à fait d’accord 3. J’ai peur d’en mettre sur certaines zones où la peau est plus fine comme les paupières

첸pas du tout d’accord 첸pas vraiment d’accord 첸presque d’accord 첸tout à fait d’accord 4. Je me traite le plus tard possible

첸pas du tout d’accord 첸pas vraiment d’accord 첸presque d’accord 첸tout à fait d’accord 5. Je me traite le moins longtemps possible

첸pas du tout d’accord 첸pas vraiment d’accord 첸presque d’accord 첸tout à fait d’accord 6. J’ai besoin d’être rassuré vis-à-vis du traitement par CC

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« on/off » évoqué précédemment. Ins- taurer le traitement le plus tôt possible permet d’une part de soulager rapidement, voire d’anticiper, l’inconfort de l’enfant, et d’autre part de diminuer la durée de traitement et les quantités de DC consommées. Il est donc nécessaire d’autonomiser les patients et les familles en leur apprenant à reconnaître les premiers signes d’inflammation (rougeurs, démangeaisons, œdème), afin de reprendre le traitement au plus vite en cas de nouvelle poussée.

Les DC sont les principaux responsables des retards de croissance observés dans la DA Faux. Les quelques retards de croissance observés dans les DA sévères sont vraisemblablement dus aux troubles du sommeil et aux régimes restrictifs abu- sifs parfois mis en place par les familles.

A l’inverse, les DC améliorent la qualité

de vie des patients et des familles, et favorisent donc le développement normal de l’enfant.

Les DC exposent souvent à un risque de rebond et d’accoutumance

Faux. Le caractère récurrent et chronique de la DA ne doit en aucun cas laisser penser que les DC ne sont plus efficaces ou remettre en cause le traitement « on/off ». La récidive rapide des lésions d’eczéma à l’arrêt des DC est souvent liée à une durée d’application insuffisante. Par contre, une bais- se de l’activité (ou épuisement de l’effet) du DC est parfois observée après un nombre plus ou moins grand d’applications : c’est la tachyphylaxie, qui apparaît d’autant plus vite que le DC est puissant. Lorsque cette tolérance s’accompagne d’une augmentation des doses, le risque d’effets secondaires

cutanés peut être majoré. Néanmoins, le phénomène est réversible à l’arrêt ou à l’espacement des applications.

Il existe des quantités à ne pas dépasser

Faux. Plusieurs documents (profession- nels ou à destination des patients) pro- posent des quantités mensuelles maxi- males, mais celles-ci sont variables d’une source à l’autre et ne font l’objet d’aucun consensus, ce qui peut entrete- nir la corticophobie. La quantité optima- le de DC est donc celle qui permet de soulager rapidement et complètement l’enfant, au cas par cas. Il n’existe aucu- ne limitation dans la prescription et le remboursement des tubes de DC chaque mois. En revanche, demander aux familles de relever le nombre de tubes effectivement consommés est important pour mieux comprendre la gestion du traitement entre deux consultations. 첸 Médecine

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mai-juin 2016 page 140 Références

[1] MILPIED-HOMSI B., GOOSSENS A. : « Allergie aux dermo- corticoïdes. Mise au point des réactions croisées », Ann. Derma-

tol. Vénéréol.,2001 ; 128 :935-7.

[2] ANSM : « Evaluation des risques liés à la dépigmentation vo- lontaire », http://ansm.sante.fr/var/ansm_site/storage/original/

application/fbad0e3a83b6b785e6512d5809b1c7d7.pdf.

[3] FONDATION POUR LA DERMATITE ATOPIQUE : « Les

conseils au quotidien », www.fondation-dermatite-atopique.

org/fr/traitements-et-conseils/les-conseils-au-quotidien.

[4] THE SYDNEY CHILDREN’S HOSPITAL NETWORK : « Fact sheet : Wet Dressing », www.schn.health.nsw.gov.au/files/fact sheets/eczema_wet_dressing-en.pdf.