VIE PROFESSIONNELLE
Facturation de l’acte
intellectuel en pneumologie
M. Maravic*
Cet article décrit les modalités de facturation de l’acte intellectuel en pneumologie avec, notamment, l’avis non ponctuel, l’avis ponc- tuel et les consultations complexes, en prenant en considération les nouveautés liées à une consulta- tion réalisée dans les 48 heures suivant la demande du médecin traitant. Sa facturation suit les règles fixées dans la nomenclature générale des actes professionnels.
L’acte intellectuel est décliné selon la typologie de la consultation, chacune pouvant correspondre à un cahier des charges bien défini.
L’avis non ponctuel
L’avis non ponctuel correspond à la situation la plus fréquente et est facturé lorsque le cahier des charges des autres situations cliniques n’est pas rempli. Deux cas de figure se présentent selon que le patient se trouve ou non dans le parcours de soins.
Pour un patient vu dans le cadre du parcours de soins, le pneumologue renseignera le code MTO lors de la télétransmission, ou le nom et le prénom du médecin traitant déclaré sur la feuille de soins.
Les modalités de facturation diffèrent selon le mode d’exercice ou le secteur d’installation (tableau I).
La majoration MCS implique, après avoir obtenu l’accord du patient, qu’un courrier soit envoyé à son médecin traitant déclaré afin d’assurer la continuité des soins.
Dans la situation du patient n’ayant pas déclaré de médecin traitant, celui-ci est considéré comme étant “hors parcours de soins” (code HCS en cas de télétransmission, case correspondante cochée sur la feuille de soins), la consultation sera facturée comme suit : CS + MPC (applicable hors activité de consultation lors de l’activité salariée dans un éta- blissement de santé) + DA pour dépassement auto- risé allant jusqu’à 17,5 % du tarif de base de l’acte.
Il est à signaler qu’un patient vu en situation d’ur- gence ou d’éloignement, ou un patient sous couver- ture médicale universelle n’est pas considéré comme étant hors parcours de soins.
Le pneumopédiatre appliquera les majorations spé- cifiques à l’âge de l’enfant comme mentionnées dans le tableau II.
L’avis ponctuel
Le pneumologue peut facturer un avis ponctuel à partir du moment où il agit à titre de consultant à la demande explicite du médecin traitant. Cette
* Service de rhumatologie, hôpital Lariboisière, Paris ; directeur médical, IQVIA France, Real World Insights, La Défense.
Tableau I. Modalités de facturation de l’avis non ponctuel pour un patient dans le parcours de soins.
Mode d’exercice ou secteur d’installation Lettres clés Tarif (€)
Salarié d’un établissement de santé CS + MCS 23 + 5 = 28
Secteur 1 CS + MPC + MCS 23 + 2 + 5 = 30
Secteur 1 DP/secteur 2 ayant adhéré à l’OPTAM
Patient ACS/CMU vu par un secteur 1 DP ou un secteur 2 CS + MPC + MCS 23 + 2 + 5 = 30
Secteur 2 CS Avec tact et mesure
Patient vu dans les 48 h suivant la demande du médecin traitant
Tout secteur, tarif opposable obligatoire
CS + MPC + MCS + MCU 23 + 2 + 5 + 15 = 45
ACS : acquisition d’une complémentaire santé. CMU : couverture médicale universelle. CS : consultation du médecin spécialiste. DP : dépassement permanent.
MCU : majoration correspondant aux urgences. MCS : majoration pour la coordination des soins. MPC : majoration forfaitaire transitoire applicable à la consultation. OPTAM : option pratique tarifaire maîtrisée.
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demande est l’une des conditions majeures d’ap- plication de l’avis ponctuel. Il est pertinent que ce dernier expose par écrit sa demande d’avis, l’objectif étant de valoriser la coordination entre le médecin traitant et le médecin consultant. La demande écrite n’est cependant pas obligatoire. Le plus important est que la lettre du consultant mentionne clairement la notion d’adressage.
La notion de médecin traitant est celle décrite par la convention médicale. Il s’agit généralement du médecin déclaré par le patient à l’Assurance maladie, mais c’est aussi le médecin remplaçant du médecin traitant ou de son associé, le médecin adressant le patient qui est en déplacement. En dehors de ces cas, l’avis ponctuel ne peut être appliqué si le patient n’a pas déclaré son médecin traitant.
Depuis le 1er octobre 2017, l’avis ponctuel décrit par les lettres clés C2, V2 et C3 décrivant un avis ponctuel ont été remplacées respectivement par les lettres APC (avis ponctuel de consultation pour une consultation au cabinet du médecin spécialiste), APV (avis ponctuel de consultation pour une visite à domicile) et APU (avis ponctuel de consultant pour une consultation d’un professeur des univer- sités-praticien hospitalier [PU-PH]). Le tarif APC et APV est de 48 € depuis le 1er octobre 2017 et sera de 50 € à partir du 1er juin 2018. Le tarif APU des PU-PH agissant à titre de consultant à la demande du médecin traitant ou d’un médecin correspondant du médecin traitant reste inchangé, à 69 €.
Le médecin consultant ne donne pas de soins continus dans cette situation mais laisse au médecin traitant la charge de surveiller l’application de ses prescriptions. Cependant, il peut faire une première ordonnance de mise en route du traitement ou de demande d’examens complémentaires. Un écrit doit être adressé au médecin traitant mentionnant, en plus de la notion d’adressage, ses conclusions et ses propositions thérapeutiques et de suivi.
Le patient ne doit pas avoir été vu par le médecin consultant pour la même demande dans les 4 mois précédant cette consultation, et ne doit pas être revu dans les 4 mois suivants. Il existe cependant 2 excep- tions : celle d’une demande explicite du médecin trai- tant pour le même problème dans les 4 mois suivants après information du service du contrôle médical par ses soins, ou celle d’une situation de consultation complexe ou très complexe si cette dernière peut s’appliquer. L’avis ponctuel ne pourra être facturé si le patient repart avec un rendez-vous dans les 4 mois qui suivent. Si, de façon imprévue, à l’occasion d’un événement intercurrent, un patient est amené à revoir le médecin consultant moins de 4 mois après un avis ponctuel, ce dernier ne pourra facturer qu’une consul- tation selon les modalités en vigueur.
Une consultation pourra être facturée dans les suites d’un avis ponctuel dans des conditions bien spécifiques. Deux situations peuvent être décrites :
➤ la facturation d’un avis ponctuel ne permet pas de revoir le patient dans un délai de moins de 4 mois, sauf si des examens complémentaires sont néces- saires et réalisés par un autre professionnel pour étayer l’avis de consultant. Dans ces conditions, une consultation sera facturée dans les suites de l’avis ponctuel, et le courrier destiné au médecin traitant devra mentionner le résultat de ces examens. À cette seconde consultation seront appliquées les modalités du parcours de soins ;aucun modificateur d’urgence ou acte technique ne pourra être appliqué ou facturé ;
➤ des actes techniques peuvent être réalisés dans un second temps après un avis ponctuel. En effet, il s’agit d’actes de la Classification commune des actes médicaux (CCAM) strictement nécessaires au consultant pour étayer son avis. Les résultats de ces examens sont bien évidemment transmis au médecin traitant. La première consultation sera fac- turée en avis ponctuel. Les actes de la CCAM réalisés dans un second temps seront tarifés selon les règles Tableau II. Modalités de facturation de l’avis non ponctuel par le pneumopédiatre.
Selon l’âge de l’enfant Secteur 1, OPTAM
CMU/ACS secteur 2 Secteur 2
0-2 ans CS + NFP + MEP = 32 € CS + NFP
2-6 ans CS + NFE + MEP = 32 € CS
6-16 ans non adressé par le médecin traitant CS + NFE = 28 € CS
6-16 ans adressé par le médecin traitant CS + MPC + MCS = 30 € CS
ACS : acquisition d’une complémentaire santé. CMU : couverture médicale universelle. CS : consultation du médecin spécialiste. MCS : majoration pour la coordination des soins. MEP : majoration pour les enfants (enfant de 0 à 6 ans). MPC : majoration forfaitaire transitoire. NFE : nouveau forfait enfant (enfant de 2 à 6 ans et de 6 à 16 ans non adressé par un médecin traitant). NFP : nouveau forfait pédiatrique (nourrisson de 0 à 2 ans). OPTAM : option pratique tarifaire maîtrisée.
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en vigueur. Aucun modificateur d’urgence ne pourra être appliqué, et aucune consultation tarifée.
L’avis ponctuel n’est pas applicable dans le cadre d’une prise en charge protocolisée (soins itératifs) ou d’une séquence de soins nécessitant l’interven- tion de plusieurs intervenants sans passage par le médecin traitant.
Si l’avis ponctuel a lieu dans les 48 heures suivant la demande du médecin traitant, depuis le 1er janvier 2018, le pneumologue consultant peut ajouter à l’avis ponctuel la majoration correspondant urgence (MCU) qui est de 15 €. Le montant total de cette consultation sera donc de 63 €.
Il est à signaler que le pneumologue peut, concomi- tamment à l’avis ponctuel, facturer à 100 % un acte de radiographie des poumons (ZBQK002).
Les consultations complexes
Trois consultations complexes sont mises à la disposi- tion du pneumologue avec la majoration (tableau III) :
➤ MCA pour un patient présentant un asthme désta- bilisé avec un risque d’aggravation pouvant conduire à une hospitalisation par un pneumologue ou un pédiatre ayant une compétence spécifique en pneumologie,
traitement adapté en lien avec le médecin traitant ;
➤ MMF pour la première consultation d’instau- ration d’un traitement complexe pour un patient atteint de mycose ou de fibrose pulmonaire ;
➤ MPT pour la première consultation de prise en charge d’un patient atteint de tuberculose, avec mise en œuvre de la prise en charge thérapeutique et des conditions nécessaires pour l’observance du traitement.
Dans le cadre du parcours de soins coordonnés, le pneumologue :
➤ inscrira ses conclusions diagnostiques et théra- peutiques dans le dossier médical ;
➤ transmettra un compte-rendu de consultation au médecin traitant ;
➤ consignera le code spécifique dans le dossier médical du patient en rapport avec la consultation.
Conclusion
Différentes possibilités se présentent au pneumologue pour facturer son acte intellectuel. Le choix de l’une d’entre elles est conditionné par le respect de son cahier des charges et de ses modalités de facturation en fonction de l’exercice professionnel. ■
L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts en rapport avec cet article.
Nomenclature générale des actes professionnels, version du 1er janvier 2018 : https://
www.ameli.fr/sites/default/
files/Documents/355009/
document/ngap_01.01.18.pdf
Pour en savoir plus…
Tableau III. Modalités de facturation des consultations complexes en pneumologie.
Code de télétransmission MCX
Code à renseigner dans le dossier patient Asthme : MCA
Fibrose ou mycose pulmonaire : MMF Tuberculose : MPT
Applicable dans les suites d’un avis ponctuel Oui
Applicable lors de l’activité de consultation pour un salarié
d’un établissement public ou privé Non
Facturable à un patient hospitalisé Non
Applicable à quel secteur d’installation ? Secteur 1, secteur 1 DP
ou secteur 2 ayant adhéré à l’OPTAM
Modalité de facturation CS + MPC + MCS + MCX
Tarif (€) 23 + 2 + 5 + 16 = 46
Fréquence d’utilisation MCA : 1 fois par an et par patient
avec possibilité d’être renouvelée MMF, MPT : 1 fois
Si pneumopédiatre pour l’asthme (MCA) Enfant < 2 ans
≥ 2 ans - < 6 ans
≥ 6 ans pédiatre non médecin traitant
≥ 6 ans pédiatre médecin traitant
CS + NFP + MEP + MCX = 23 + 5 + 4 + 16 = 48 CS + NFE + MEP + MCS = 23 + 5 + 4 + 16 = 48 CS + MPC + MCS + MCX = 23 + 2 + 5 + 16 = 46 CS + NFE + MCX = 23 + 5 + 16 = 44
CS : consultation du médecin spécialiste. DP : dépassement permanent. MCS : majoration pour la coordination des soins. MEP : majoration enfant pédiatrie (enfant de 0 à 6 ans). MPC : majoration forfaitaire transitoire. NFE : nouveau forfait enfant (enfant de 2 à 6 ans et de 6 à 16 ans non adressé par un médecin traitant). NFP : nouveau forfait pédiatrique (nourrisson : 0-2 ans). OPTAM : option pratique tarifaire maîtrisée. MCA : consultation spécifique d’un patient pour la prise en charge d’un asthme déstabilisé. MMF : première consultation spécifique pour initier un traitement complexe en cas de fibrose pulmonaire ou de mycose pulmonaire. MPT : première consultation spécifique de prise en charge d’une tuberculose.
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