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QUESTIONNAIRE DE DEMANDE DE CONSULTATION à remplir par le médecin traitant

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Academic year: 2022

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Service de Spécialités Pédiatriques et de Médecine Infantile Professeur Brigitte CHABROL

Unité de Neurologie Pédiatrique HOPITAL Timone enfants

QUESTIONNAIRE DE DEMANDE DE CONSULTATION à remplir par le médecin traitant

Cadre diagnostic suspecté ou déterminé : Epilepsie

Retard psychomoteur Handicap

Trouble autistique Maladie inflammatoire

Anomalie de l’examen neurologique Trouble de la marche

Remarques :

Les céphalées et migraine sont prises en charge dans le centre douleur de la Timone Les troubles du langage et de l’apprentissage, les difficultés scolaires sont pris en charge au CERTA. (Centre de Référence des Troubles d'Apprentissage)

S’agit-il d’une demande de rendez-vous dans un centre de référence maladie rare

Epilepsies rares et sclérose tubéreuse de Bourneville Handicaps rares, syndrome de Rett et apparentés Maladies héréditaires du métabolisme

Maladies mitochondriales Maladies neuromusculaires Neurofibromatose

Maladies neuro-inflammatoires

Autres renseignements utiles à préciser dans votre courrier : Age des premiers symptômes, description des symptômes actuels, éléments pertinents de l’examen clinique, périmètre crânien, examens complémentaires pratiqués…

Références

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