Le May Vincianne - P4 (filière officine/internat) - année 2016-2017 session 1 - DMPS1A Jégu Salomé
SESSION 1- MAI 2017 DMPS1A OFFICINE -
INTERNAT
A- Question 1: Mme Deniau 8 points - Commenter l’ordonnance
1- Le patient
● femme de 48 ans potentiellement encore en âge de procréer !
● taille 1, 75 m
● poids : 78 kg
● IMC = 78 / 1,75² = 25,5 donc très léger surpoids
● MDRD : 35 ml/ min → Insuffisance rénale modérée
Il ne s’agit pas de la formule de référence pour calculer la clairance de la créatinine, maintenant il faut utiliser le CKD EPI
● pas d’information sur sa fonction hépatique
● Kaliémie 2,6 mmol/L → HYPOKALIÉMIE
● Natrémie normale
● INR : 4,5 très élevé mais cela dépend de l’objectif thérapeutique, ici l’objectif se situ entre 2 et 3 donc l’INR est trop élevé
● Plaquettes
● symptômes: DIARRHÉES DEPUIS 3 JOURS
2- Analyse réglementaire et juridique :
a) Identification du prescripteur correct
présence du nom, adresse, téléphone et numéro RPPS du médecin, signature b) Identification de la patiente correct
Nom, âge, poids, taille et constantes biologiques c) Analyse de l’ordonnance
● date de la prescription : examens en mai mais on peut présenter l’ordonnance sous 3 mois → elle date d’avril donc c’est bon
● Support de l’ordonnance correcte : ordonnance classique
● durée du traitement : Il est indiqué à la fin de l’ordonnance “traitement pour 1 mois à renouveler 2 fois” hors pour l’Augmentin il est précisé 8 jours et la colchicine seulement 1 mois. Il aurait fallu mettre la mention renouvelable après les 2 premières lignes et pas à la fin car elle ne concerne pas toute l’ordonnance.
● médicaments: DCI et nom de spécialités, dosage, forme galénique, posologie et durée de traitement
3- objectif thérapeutique
Préviscan prise en charge de la phlébite au niveau de
son mollet gauche (formation d’un caillot de sang dans une veine qui bloque le retour veineux ) et prévention de la récidive
Lovenox
Augmentin traitement de la bronchite avec toux grasse
Colchicine opocalcium traitement de la crise de goutte au niveau des genoux(dépôt d’acide urique au niveau des articulations de son genou → destructions articulaires invalidantes)
4-
Analyse scientifique et technique
a) Lovenox® 6000 UI (Enoxaparine sodique)
Classe
pharmacologique
Héparine de bas poids moléculaire, agent antithrombotique, anticoagulant
Forme galénique seringue préremplie
Indications Prévention de la formation et/ou de l’extension d’une thrombose veineuse ou d’une embolie
Posologie : 1 injection en sous-cutané le matin et le soir jusqu’à normalisation de l’INR (entre 2-3)
mécanisme : inhibition du facteur Xa impliqué dans la cascade de coagulation.
CI ● hypersensibilité
● antécédents de thrombopénie induite par l’héparine
● manifestations hémorragiques liées à des troubles de l’hémostase
● accident vasculaire cérébral
● insuffisance rénale
● endocardite infectieuse aiguë
● prise d’AINS
EI : troubles hémorragiques, thrombopénie, réactions allergiques
Interactions : médicaments susceptibles de modifier l’hémostase (salicylés, anticoagulants, thrombolytiques) et médicaments favorisant la survenue d’une hyperkaliémie ( sels de potassium, diurétiques hyperkaliémiants, IEC, AINS)
Précautions d’emploi :
→ surveillance de lakaliémie
→ prise de sang régulière pour vérifier la NFS (surveillance des plaquettes car le médicament peut provoquer des thrombopénie)
→ surveillance possible de l’activité Xa b) Préviscan® 20 mg (Fluindione)
Classe
pharmacologique
Anticoagulant de la famille des antivitamines K (AVK)
Forme galénique comprimé
Indications Traitement préventif et traitement curatif des accidents thromboemboliques
Posologie : 1 comprimé par jour plutôt le soir pour ajuster le plus rapidement possible si l’INR n’est pas bon
mécanisme : inhibition de la régénération de la vitamine K essentielle à la synthèse de certains facteurs de coagulation: II, VII, IX, X
CI Hypersensibilité
Insuffisance hépatique sévère (métabolisation hépatique)
Aspirine à forte dose (AINS → majoration risque hémorragique) ou de la phénylbutazone, miconazole (antifongique imidazolé → potentialise l’effet anti-coagulant), millepertuis
Allaitement (passage potentiel dans le lait) Grossesse (sauf si AVK indispensable)
EI : Manifestations hémorragiques de gravité diverse (gingivorragie, épistaxis, règles très abondantes, hématome, hématurie, rectorragie et méléna, hémoptysie, saignements persistants)
Éruptions cutanées allergiques (urticaire, prurit) réversibles après arrêt immédiat du traitement.
Interactions :Très nombreuses!!
AINS, Phénylbutazone, miconazole → risque d’hémorragie
Produits de phytothérapie, notamment le millepertuis ( diminution effet anticoagulant → risque thrombose)
Interactions alimentaires +++ : aliments riches en vitamine K (abats, brocolis, carotte, choux, épinards, laitue, tomates…). Ils ne sont pas interdits mais il faut diversifier l’alimentation
Précautions d’emploi :
→ Comprimés à prendre en 1 prise le soir, sans oubli, respecter dose prescrite, toujours au même moment, pendant ou en dehors des repas.
→ Être attentif à tout signe de saignement potentiel
→ Attention aux aliments riches en vitamine K
→ Carnet de suivi : pour noter l’INR ou tout incident
en cas d’oublie: prise du médicament dans les 8h sinon saut de la prise
Surveillance: INR tous les mois une fois que le traitement est stabilisé !!!
c) Augmentin® 1g (Amoxicilline + Ac Clavulanique)
Classe
pharmacologique
antibiotique de la famille des pénicillines à spectre élargi avec un inhibiteur des β-lactamases
Forme galénique sachets à diluer dans de l’eau
Indications Traitements de diverses maladies infectieuses (poumons, bronches, nez, gorge, oreilles, appareil urinaire, voies génitales…) Posologie : 3 fois par jour
mécanisme : Les bêta lactamines, en se fixant aux protéines de liaison des pénicillines (PLP) inhibent la synthèse du peptidoglycane, composant essentiel de la paroi bactérienne.
CI allergie aux pénicillines ou aux céphalosporines, mononucléose infectieuse, phénylcétonurie, antécédents d’hépatite lors de la prise d’Augmentin® ou d’un des génériques.
EI : nausées, vomissements, diarrhée, douleurs abdominales, digestion difficile, favorise les candidoses.
Interactions : Méthotrexate, Anticoagulants oraux (impose la surveillance du Temps de Quick et de l’INR)
Précautions d’emploi :
→ la survenue de toute réaction allergique impose l’arrêt du traitement
→ la durée du traitement doit être respectée jusqu’au bout pour éviter les rechutes de la maladie ou l’apparition d’une résistance du germe
→ des précautions sont nécessaires en cas d’insuffisance rénale ou hépatique
→ une diarrhée importante pendant ou dans les jours qui suivent la prise de l’ATB doit être signalée au médecin prescripteur car risque de Colite pseudomembraneuse
→peut être prescrit durant la grossesse, la poursuite de l’allaitement est possible mais tout symptôme survenant chez les nourrissons doivent être signalés
d) Colchicine opocalcium 1mg cp
Classe
pharmacologique
antigoutteux
Forme galénique comprimés
Indications accès aiguë de goutte
Posologie : 1 comprimé tous les matins pendant 1 mois
mécanisme : La colchicine diminue l'afflux leucocytaire, inhibe la phagocytose des microcristaux d'urate et freine donc la production d'acide lactique en maintenant le pH local normal
CI hypersensibilité, avec IR grave, IH grave, ou association avec la famille des macrolides
EI : Diarrhée, nausées, vomissements (apparition surtout si surdosage) / Urticaire, éruption cutanée / Troubles neuromusculaires / Anomalie de NFS, nécessitant des prises de sang régulières en cas de traitement prolongé.
Interactions : ne pas associer à des ATB de la famille des macrolides, il faut informer le médecin si on prend un anticoagulant oral ! et dans tous les cas pas d’automédication
Précautions d’emploi :
les diarrhées sont le signe d’un surdosage et d’une intoxication
5- opinion pharmaceutique et points critiques
● La colchicine est à prendre préférentiellement le soir et non le matin comme indiqué sur l’ordonnance
● INTERACTION colchicine et augmentin avec le previscan : risque d’augmentation de l’effet AVK et risque hémorragique ! contacter le médecin! Il faut un contrôle plus fréquent de l’INR et ajustement de la posologie durant le traitement
● INTERACTION lovenox et previscan: risque majeur d’hémorragie
● ATTENTION car il s’agit d’une patiente avec une IR modérée: il faut voir avec le médecin si les HBPM sont réellement adaptées et s’il n’y a pas un risque de surdosage avec la colchicine
● Le lovenox est un traitement qui nécessite la surveillance de la
○ NFS ici les plaquettes sont normales
○ de la kaliémie ici elle est très basse → on appelle le médecin car il y a un risque de trouble cardiaque pour la patiente.
○ de l’INR ici il est élevé 4,5souvent l’objectif thérapeutique est d’avoir un INR entre 2 et 3 : la patienterisque l’hémorragie
● le previscan nécessite la surveillance de l’INR ici ça ne va pas : élevéon va devoir surement diminuer les posologies d’anticoagulants en appelant le médecin !!
Conclusion: on ne délivre pas l'ordonnance, il faut revérifier son traitement anticoagulant et prendre en charge son hypokaliémie avec du diffu K par exemple!!!
De plus, la patiente présente des diarrhées, attention avec les antibiotiques qui peuvent donner des troubles digestifs voir des colites pseudo membraneuses. et les diarrhées sont des signes de toxicité induite avec la colchicine. En parler également avec le médecin.
6- Les conseils:
Règles hygiéno-diététique:
● activité physique régulière
● alimentation équilibrée
● favoriser la consommation de calcium et éviter la consommation trop importante de protéine pour le bon fonctionnement de ses reins
● limiter la consommation de sels et de graisses saturées
● augmenter la consommation de fibres, fruits et légumes (sauf pendant ses diarrhées)
● limiter la consommation de vitamine K Les surveillances:
● INR
● NFS
Etre attentif aux signes hémorragiques:
● epistaxis
● gingivorragie
● sang dans les selles
● ecchymoses
porter des bas de contention pour favoriser le retour veineux et éviter les thromboses veineuses
B- Mme Polard (cours de Scailteux): Expliquer quelle est la
principale complication par héparines et la manière de la surveiller.
La principale complication d’un traitement par héparine est la thrombopénie (TIH = thrombopénie induite par l’héparine):
● TIH type 1 :
○ 24 heures à 5 jours après le début du traitement
○ thrombopénie précoce, modérée
○ asymptomatique qui disparaît malgré la poursuite du traitement
● TIH type 2 : la plus sévère
○ présence d’Anticorps circulants anti facteur 4 plaquettaire et intervention du complément
○ Survient 5 à 20 jours après le début du traitement
○ fréquence : 1,5 % pour HNF et < 0,2 % pour HBPM
○ arrêt immédiat de l’héparinothérapie
○ complications dues aux saignements ou aux complications thromboemboliques dans 30 à 50 % des cas quand la molécule n’est pas arrêtée
○ 20 à 30 % de mortalité
○ diagnostic difficile
Mécanisme : présence d’Ac dirigés contre le facteur 4 plaquettaire : activation plaquettaire via les récepteurs FCgammaRIIa des plaquettes → activation secondaire de la coagulation
→ thrombose voire CIVD.
Manière de surveiller :surveillance de la numération plaquettaire
● avant le traitement (dans les 24 heures)
● 2 fois par semaine dans les premiers mois puis 1 fois par semaine ensuite
● ce suivi de numération est adapté au cours du temps en fonction du niveau de risque et dépend du type d’héparine, de la situation clinique et des ATCD de traitement récents
et surveillance:
● activité antiXa
● TCA
● Hémoglobine
Test : mise en évidence des Ac antiplaquettes, test d’agrégation plaquettaire Questions de Mme Bacle
Mr Durand:
- 67 ans
- IMC = 29,6 kg/m2
- vit en appartement avec sa femme - sédentaire
- Autonome pour préparation des médicaments et injections insuline Antécédents médicaux:
- Insuffisance rénale chronique suivie depuis 2009 avec un MDRD 36 ml/mm ( stade 3 classification MRC)
- Diabète de type 2 depuis 1998
- Hypertension artérielle - Dyslipidémie
Question 1 : Devant la maladie rénale chronique (MRC) du patient, quels sont les facteurs de risques qui peuvent aggraver sa pathologie ?
Les facteurs de risque pouvant aggraver sa pathologie sont :
● Son âge > 60 ans
● IMC → obèse
● Sédentarité
● Diabète
● HTA
● Dyslipidémie
Question 2 : Quels sont les conseils hygiéno-diététiques, en lien avec une MRC, que vous pouvez lui donner?
Les conseils HD sont :
● activité physique recommandée
● régime pauvre en sel : ne pas dépasser 4 à 6 grammes par jour car si excès d’eau et de sodium il y a un risque de rétention d’eau et donc d’HTA voire de décompression cardiaque
● apport hydrique : boire mais pas trop
● potassium : limiter les aliments riches en potassium (légumes crus, légumineuses, pomme de terre, chips, chocolat, noix, bananes)
● limiter les protéines : augmentent la créatinine et donc le rein ne pourra pas éliminer les déchets : en cas d’IR avancée → 0,8 à 1,0 g par kg de poids corporel/jour
● diminuer la consommation d'alcool
● Perte de poids
● Diminution des apports en acides gras saturés
Question 3 : Le patient vous signale qu’il prend régulièrement de l’aspirine pour des maux de tête, qu'en pensez-vous ?
Les AINS ne doivent pas être utilisés en cas d’insuffisance rénale grave.
Interdiction de l’automédication ! De plus, l’aspirine est éliminée par voie rénale.
Il y a une inhibition de la formation des prostaglandines. Hors elles participent à la vasodilatation de l’artériole afférente du rein pour ajuster le débit rénal. avec cette inhibition il y a une vasoconstriction entraînant une diminution du débit et du DFG aggravant sa pathologie rénale.
Il faut toujours privilégier le paracétamol sans dépasser 3 g/jour.
Question 4 : Quelques mois plus tard le médecin rajoute aux traitements habituels du patient du Calcidia (carbonate de calcium) 2 sachets par jour. Quel trouble le médecin veut-il prendre en charge? Quel dosage biologique va-t-il devoir surveiller de près ? Le médecin veut prendre en charge le trouble minéral et osseux dû à la maladie rénale chronique.
Le calcidia est pour le traitement de l’ostéodystrophie rénale, l’hyperphosphorémie ou l’hypocalcémie chez l’IRC. Il lutte contre l’hyperparathyroïdie secondaire et les lésions d’ostéodystrophie.
Il faudra surveiller le calcium et le phosphore, ainsi que la calciurie.
