Évaluation de la fonction cardiaque et instabilité hémodynamique: Partie I

2010-09-22

Évaluation de la fonction cardiaque et instabilité hémodynamique:

Partie I

André Denault MD PhD

Montréal, le 22 septembre 2010

2

Ressources

• Articles du JCA

–Deslauriers, Rochon

Denault, Coutu, Latulipe Lapointe

• TEE multimedia manual

–Chapitre 10

2010-09-22

www.criticalcareultrasound.com/

4

2010-09-22

andre.denault@umontreal.ca

6

Objectifs

• Revoir les mécanismes d’instabilité

hémodynamique en combinant le concept du retour veineux, les courbes pression- volume et l’échographie

• Proposer une approche systématique en présence d’un patient instable

hémodynamiquement en SOP ou aux SI

2010-09-22

8

Définition

Définition Importance Importance

Mécanisme

Mécanisme Approche Approche

2010-09-22

Fondation de la Recherche en Santé du Québec

Earl Wynands Award of the CAS

Fondation de l’Institut de Cardiologie de Montréal

Support à la recherche

10

Définition

Définition Importance Importance

Mécanisme

Mécanisme Approche Approche

2010-09-22

12

Difficult separation

from CPB

2010-09-22

Définition

14

2010-09-22

16

2010-09-22

18

2010-09-22

Demers et al ATS 2000

20

2010-09-22

N = 460 patients

22

At the same time

2010-09-22

24

Fonction

Fonction cardiaque cardiaque et rSO et rSO ₂₂

♂ 74 ans avant

PAC et RVA ♀ 77 ans retour en SOP après PAC

2008

2010-09-22

Seminars in Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 2007

26

En résumé

=

2010-09-22

Définition

Définition Importance Importance

Mécanisme

Mécanisme Approche Approche

28

2010-09-22

Dr. Raymond Martineau

1949

1949-- 2005 2005

30

2010-09-22

32

2010-09-22

34

2010-09-22

N = 2331

N = 2331

36

2010-09-22

38

2010-09-22

Prédictors of mortality

40

Définition

Définition Importance Importance

Mécanisme

Mécanisme Approche Approche

2010-09-22

Méchanismes

• Déterminants du transport d’O ₂

• Concept du retour veineux

• Courbes pression-Volume

42

Tools in the diagnosis

• History and physical

• EKG

• Pulse oximetry

• Pressure waveforms

• Capnography

• Bedside echocardiography

• Others: labs, brain oximetry, Hb

monitoring, thermodilution-derived CO

2010-09-22

Arthur C. Guyton

1919

1919 -- 2003 2003

44

2010-09-22

Compartiment Compartiment

péricardique péricardique

Compartiment Compartiment extrathoracique extrathoracique

Pod

Pod Pa Pa

Ra Ra Rrv

Rrv

Pvs Pvs

«« Stressed Stressed Volume Volume »»

«« Unstressed Unstressed Volume Volume »»

Compartiment

Compartiment

intrathoracique

intrathoracique

46

2010-09-22

Pod

Pod Pa Pa

Rrv Rrv

Pvs Pvs

Ra

Ra

48

2010-09-22

Right atrial pressure (mmHg)

0 10

-5

10

Normal Normal

3.5 4.0

8.5

Adapted from: Jacobsohn et al Can J Anesth 1997 44:8 849-67

V en ou s re tu rn ( l/m in )

50

Déterminants du retour veineux

RV = Gradient de pression = Pvs – Pod Résistance au RV Rrv 1-↓ Pms: hypovolemia, vasodilatation

2-↑ Pra: Left and right systolic dysfunction Left and right diastolic dysfunction

Left and right outflow tract obstruction Pulmonary emboli

Hypoxia and hypercapnia

3-↑ Rrv: intrinsic obstruction and compartment

syndrome (pericardial, mediastinal,

thoracic, abdominal)

2010-09-22

Right atrial pressure (mmHg)

0 10

-5

10

Normal

↓ Pms

Hypovolemia

V en ou s re tu rn ( l/m in )

Adapated from: Jacobsohn et al Can J Anesth 1997 44:8 849-67

52

Adapated from: Jacobsohn et al Can J Anesth 1997 44:8 849-67

Loss of

“stress volume”

Increase in

“unstress volume”

or compliance

Pms = Stress volume

Compliance

2010-09-22

0 10

-5

5 Normal

Normal

↑ Cardiac function

↓ Cardiac function

Adapated from: Jacobsohn et al Can J Anesth 1997 44:8 849-67

Right atrial pressure(mmHg)

V en ou s re tu rn ( l/m in )

Cardiogenic shock

54

Adapated from: Jacobsohn et al Can J Anesth 1997 44:8 849-67

↑ Cardiac function

↓ Cardiac function

2010-09-22

0 10

-5

5

Right atrial pressure (mmHg)

Normal Normal

↑ Compression ( ↑ Rvr)

Obstructive shock: IVC compression

Adapated from: Jacobsohn et al Can J Anesth 1997 44:8 849-67

V en ou s re tu rn (l/ m in )

56

Adapated from: Jacobsohn et al Can J Anesth 1997 44:8 849-67

↓ size of

the opening Obstruction

of the opening

2010-09-22

58

If Guyton would have done peri-

operative echocardiography, what

would have been his observations?

2010-09-22

60 Systole Diastole

1 2 3 4 5 6 7

200 100 80 60 40 20

0 Pression VGPression VG

Adapted from Bettex D. Échocardiographie transoesophagienne en anesthésie-réanimation 1997

Pression OG Pression OG Pression OG Pression OG ECG

ECG

Pression artérielle Pression artérielle

2010-09-22

P re ssi on

Volume

Fonction diastolique

Fonction systolique

62

P re ss io n

Volume

Courbe pression-volume

VTDVG VTSVG

←Volume d’éjection→

FEVG = VE FEVG = VE

VTDVG

VTDVG

2010-09-22

VE = FEVG x VTDVG

Performance cardiaque Fonction systolique Fonction systolique

Remplissage Fonction diastolique Fonction diastolique

FEVG = VE FEVG = VE

VTDVG

VTDVG

64

Pression

Volume

Courbe pression-volume

Adapted de Bettex D. Échocardiographie transoesophagienne en anesthésie-réanimation 1997

1 2 3 4 5 6 7

200 100 80 60 40 20

0 Pression VGPression VG

Pression OG Pression OG Pression OG Pression OG ECG

ECG

Pression artérielle Pression artérielle

2010-09-22

66

2010-09-22

68