Monitorage hémodynamique Doppler Oesophagien and Co

Monitorage hémodynamique Doppler Oesophagien and Co

Samedi 11 octobre 2014

rebet-o@chu-caen.fr

Liens d’intérêts

Aucun

Monsieur M., 68 ans, 170 cm, 89 kg

cardiopathie ischémique sévère (FEVG = 40%) HTA traitée et équilibrée

Hypercholestérolémie Obésité (IMC = 31 kg/m

) Pas d’Allergie

Antécédents

ramipril 5 mg/j ; bisoprolol 3,75 mg/j ; acide acétylsalicylique 100 mg/j ;

simvastatine 20 mg/j ;

Traitement habituel

Laparotomie exploratrice – Ulcère perforé ?

Intervention chirurgicale

Gb 15 000 mm

CRP 215 mg.ml

Hb 12,8g.dl

Créatinine 148 µmol.l

Biologie

Hypoperfusion tissulaire

Déterminant majeur des dysfonctiond d’organes en postopératoire

Objectif pris en charge Hémodynamique peropératoire,

adéquation entre TaO

et VO

Mortalité en ICU 15%

Défaillance Multi viscérale principale cause de décès en post opératoire

(53%) )

xXXXX Augmentation de la mortalité à 1an PAS < 80 mmHg

PAM < 60 mmHg

Monsieur M., 68 ans, 170 cm, 89 kg

cardiopathie ischémique sévère (FEVG = 40%) HTA traitée et équilibrée

Hypercholestérolémie Obésité (IMC = 31 kg/m

) Pas d’Allergie

Antécédents

ramipril 5 mg/j ; bisoprolol 3,75 mg/j ; acide acétylsalicylique 100 mg/j ;

simvastatine 20 mg/j ;

Traitement habituel

Laparotomie exploratrice – Ulcère perforé ?

Intervention chirurgicale

Gb 15 000 mm

CRP 215 mg.ml

Hb 12,8g.dl

Créatinine 148 µmol.l

Biologie

- Pression artérielle Invasive ?

- Volume éjection systolique ?

- Pression veineuse Centrale ?

- Cathéter Artériel pulmonaire ?

- Rien ?

– Phéochromocytome – Neurochirurgie intra-

crânienne – CEC

– Transplantation

– Variation brutale et/ou importante volémie – Terrain

RecommandéesIndispensables

Pression artérielle invasive

PAD

20 40 60 80 100 120

0

PAS

Pression pulsée

PAM pression de perfusion (sauf le cœur)

PP proportionnelle au VES

PAD reliée au tonus vasculaire

PAM

R2 = 0,07

P=0,155

Chez les patients chirurgicaux considérés à « haut risque », il est recommandé de titrer le remplissage vasculaire peropératoire en se guidant sur une mesure du VES dans le

but de réduire la morbidité postopératoire, la durée de séjour hospitalier, et le délai de reprise d’une alimentation

orale des patients de chirurgie digestive.

(GRADE 1+)

1 ^er bolus

200 + 50 ml en 10 min

< 10% d’augmentation du VES

> 10% d’augmentation du VES

Arrêt du Remplissage

Nouveau bolus

200 + 50 ml en 10 min

Baisse du VES > 10%

Volume éjection systolique

Quel monitorage du VES ?

20 j vs 10 j

VES et durée de séjour ?

13,5 j vs 17,5 j 7 j vs 5 j

10 j vs 11,5 j

7 j vs 9 j

70% du Q _C par Ao descendante Q _C = VES x 1/70 x FC

Doppler Oesophagien

Doppler Oesophagien

Temps

V él o ci té

–Faiblement invasif –Monitorage DC continu –Apprentissage rapide –Bonne reproductibilité

–Contrôle visuel de la qualité du signal –opérateur dépendant

–Mobilisation de la sonde –Accès à la tête

–Approximations pour le calcul –CI si pathologie oesophagienne

–Inutilisable si dissection/clampage Ao

In té rê t L im it es

Doppler Oesophagien

Training n=12

Doppler Oesophagien – Courbe d’apprentissage

– Uniquement cathéter de pression artérielle – Monitorage DC VES continu

– Prédiction réponse au remplissage – Pas de calibration

Et les autres monitorages du VES ?

Analyse du contour de l’onde de pouls non calibré

= k . VES

VES à partir de la courbe de pression artérielle

k constante relative aux propriétés physique du système artériel, K issue d’équations complexes sur données statistiques.

In té rê t

– Arythmie

– Pas de calibration, incertitude statistique – État hyperdynamique, sepsis like…

– Limite des données statistiques – peu de validation sujet grave – VVE : limite du VVE

L im it es

Et les autres monitorages du VES ?

Analyse du contour de l’onde de pouls non calibré

Et les autres monitorages du VES ?

Analyse du contour de l’onde de pouls non calibré

par Noradrénaline

Pourcentage erreur 54%

Pourcentage erreur 56%

Et les autres monitorages du VES ?

Analyse du contour de l’onde de pouls non calibré

par Noradrénaline

Pourcentage erreur 54%

Pourcentage erreur 56%

Et les autres monitorages du VES ?

Analyse du contour de l’onde de pouls non calibré

Détection par IC

des changements d’IC

par remplissage vasculaire

par Noradrénaline

Critère statique de réponse au remplissage vasculaire Reflet précharge VD

Indication Remplissage si PVC < 5mmHg

33 études

ROC AUC 0,56 (IC 95% 0,54- 0,58)

Et la PVC?

1996 –Chirurgie cardiaque

–Chirurgie artérielle chez cardiopathie –Transplantation

–Parturiente avec cardiopathie décompensée –Chirurgie générale chez cardiopathie sévère

–HTAP, POD –SvO2

–Q

continu selon cathéter –Critères statiques

–Iatrogénie potentielle importante –Interprétation des données

–pas de diminution de la morbi-mortalité In té rê t L im it es

n=1994

Et le monitorage hémodynamique iatrogène ?

Monsieur M., 68 ans, 170 cm, 89 kg

cardiopathie ischémique sévère (FEVG = 40%) HTA traitée et équilibrée

Hypercholestérolémie Obésité (IMC = 31 kg/m

) Pas d’Allergie

Antécédents

ramipril 5 mg/j ; bisoprolol 3,75 mg/j ; acide acétylsalicylique 100 mg/j ;

simvastatine 20 mg/j ;

Traitement habituel

Laparotomie exploratrice – Ulcère perforé ?

Intervention chirurgicale

Gb 15 000 mm

CRP 215 mg.ml

Hb 12,8g.dl

Créatinine 148 µmol.l

Biologie

- Remplissage ? - Éphédrine ?

- Phényléphrine ?

- Noradrénaline ?

- Dobutamine ?

Myocarde Vaisseaux

Injection Immédiate de Phényléphrine

- Remplissage ? - Éphédrine ?

- Phényléphrine ?

- Noradrénaline ?

- Dobutamine ?

Noradrénaline

Myocarde Vaisseaux

Noradrénaline

Remplissage

Noradrénaline

Remplissage - Remplissage ?

- Noradrénaline ?

- Dobutamine ?

- Rien ?

Remplissage 250 ml

Chez les patients chirurgicaux considérés à « haut risque », il est recommandé de titrer le remplissage vasculaire peropératoire en se guidant sur une mesure

du VES dans le but de réduire la morbidité postopératoire, la durée de séjour hospitalier, et le délai de reprise d’une alimentation orale des patients de

chirurgie digestive.

(GRADE 1+) I.C

3,2

I.C

3,2

PV

74,4

PV

74,4

VES

45

VES

45

Tec

278

Tec

278

Remplissage 250 ml

I.C

3,2

I.C

3,2

PV

74,4

PV

74,4

VES

45

VES

45

Tec

278

Tec

278

I.C

3,1

I.C

3,1

PV

73,3

PV

73,3

VES

54

VES

54

Tec

289

Tec

289

Noradrénaline

Remplissage Faut il poursuivre le

remplissage?

I.C

3,1

I.C

3,1

PV

73,3

PV

73,3

VES

54

VES

54

Tec

289

Tec

289

Remplissage 250 ml

I.C

3,2

I.C

3,2

PV

74,4

PV

74,4

VES

45

VES

45

Tec

278

Tec

278

I.C

3,1

I.C

3,1

PV

73,3

PV

73,3

VES

54

VES

54

Tec

289

Tec

289

Chez les patients chirurgicaux considérés à « haut risque », il est recommandé de titrer le remplissage vasculaire peropératoire en se guidant sur une mesure

du VES dans le but de réduire la morbidité postopératoire, la durée de séjour hospitalier, et le délai de reprise d’une alimentation orale des patients de

chirurgie digestive.

(GRADE 1+)

Remplissage 250 ml

I.C

3,2

I.C

3,2

PV

74,4

PV

74,4

VES

45

VES

45

Tec

278

Tec

278

I.C

3,1

I.C

3,1

PV

73,3

PV

73,3

VES

54

VES

54

Tec

289

Tec

289

I.C

3,1

I.C

3,1

PV

75

PV

75

VES

64

VES

64

Tec

289

Tec

289

Noradrénaline

Remplissage I.C

3,1

I.C

3,1

PV

73,3

PV

73,3

VES

54

VES

54

Tec

289

Tec

289

I.C

3,1

I.C

3,1

PV

75

PV

75

VES

64

VES

64

Tec

289

Tec

289

Faut il poursuivre le

remplissage?

I.C

3,1

I.C

3,1

PV

75

PV

75

VES

64

VES

64

Tec

289

Tec

289

Remplissage 250 ml

I.C

3,2

I.C

3,2

PV

76

PV

76

VES

68

VES

68

Tec

288

Tec

288

I.C

3,1

I.C

3,1

PV

75

PV

75

VES

64

VES

64

Tec

289

Tec

289

Remplissage 250 ml

I.C

3,2

I.C

3,2

PV

76

PV

76

VES

68

VES

68

Tec

288

Tec

288

I.C

3,1

I.C

3,1

PV

75

PV

75

VES

64

VES

64

Tec

289

Tec

289

Remplissage 250 ml

I.C

3,2

I.C

3,2

PV

76

PV

76

VES

68

VES

68

Tec

288

Tec

288 Faut il poursuivre le

remplissage?

Remplissage 250 ml

I.C

3,2

I.C

3,2

PV

74,4

PV

74,4

VES

45

VES

45

Tec

278

Tec

278

I.C

3,2

I.C

3,2

PV

76

PV

76

VES

68

VES

68

Tec

288

Tec

288

Il est recommandé d’interrompre le remplissage en l’absence d’augmentation du VES.

(GRADE 1+)

Noradrénaline

Remplissage I.C

3,1

I.C

3,1

PV

75

PV

75

VES

64

VES

64

Tec

289

Tec

289

I.C

3,1

I.C

3,1

PV

75

PV

75

VES

64

VES

64

Tec

289

Tec

289

Remplissage 250 ml

I.C

3,0

I.C

3,0

PV

76

PV

76

VES

74

VES

74

Tec

290

Tec

290

Il est recommandé de réévaluer régulièrement le VES et son augmentation (ou non) en réponse à une épreuve de remplissage

vasculaire.

(GRADE 1+)

1 ^er bolus

200 + 50 ml en 10 min

< 10% d’augmentation du VES

> 10% d’augmentation du VES

Arrêt du Remplissage

Nouveau bolus

200 + 50 ml en 10 min

Baisse du VES > 10%

Étude DOPPL-IADE

Prospective, observationnelle, monocentrique

Étude de la corrélation entre les mesures de Volume d’éjection systolique via le Doppler Oesophagien par des infirmiers

anesthésistes et par un médecin expert

IADE du bloc des urgences du CHU de Caen

Formation théorique puis pratique 12 poses

Étude DOPPL-IADE

n= 10 patients

Age (année) 66 (±12)

Sexe (M/F) 7/3

ASA III 10 (100 %)

Pontage vasculaire urgent Traumatologie

Chirurgie viscérale urgente Chirurgie urologique

urgente

4 (40 %) 1 (10 %) 2 (20 %) 3 (30 %)

Noradrénaline 8 (80 %)

Patients chirurgicaux à haut risque

Étude DOPPL-IADE

n= 10 patients

Age (année) 66 (±12)

Sexe (M/F) 7/3

ASA III 10 (100 %)

Pontage vasculaire urgent Traumatologie

Chirurgie viscérale urgente Chirurgie urologique

urgente

4 (40 %) 1 (10 %) 2 (20 %) 3 (30 %)

Noradrénaline 8 (80 %)

Patients chirurgicaux à haut risque

Mesures IADE

Mesures MAR

FC (b/min) 74 74

PAS (mmHg) 123 121

PAD (mmHg) 70 71

PAM (mmHg) 85 85

Noradrénaline (µg/kg/min)

0,15 0,15

Pas de différence entre les groupes

Étude DOPPL-IADE

Pourcentage d’erreur 23%

<30% = INTERCHANGEABILITÉ

IADE MAR

VES (ml) 63 [59 ; 78] 63 [57 ; 79]

Étude DOPPL-IADE

Pourcentage d’erreur 23%

<30% = INTERCHANGEABILITÉ

IADE MAR

VES (ml) 63 [59 ; 78] 63 [57 ; 79]

Pas de différence entre les groupes

Take home messages

Monitorage Hémodynamique

lutte contre défaillances d’organes Recommandation SFAR RFE 2012

titration remplissage sur VES

Qu’est ce qu’un patient à Haut Risque Doppler oesophagien

Protocole remplissage