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Transitoires (AIT) au CHU de la Guadeloupe : enquête de pratique
Jeanne Parisi
To cite this version:
Jeanne Parisi. Prise en charge initiale des Accidents Ischémiques Transitoires (AIT) au CHU de la Guadeloupe : enquête de pratique. Médecine humaine et pathologie. 2020. �dumas-03718353�
Prise en charge initiale des Accidents Ischémiques Transitoires au CHU de la Guadeloupe : enquête de
pratique.
THÈSE
Présentée et soutenue publiquement à la Faculté de Médecine Hyacinthe BASTARAUD des Antilles et de la Guyane
Et examinée par les Enseignants de ladite Faculté Le 30 novembre 2020
Pour obtenir le grade de
DOCTEUR EN MÉDECINE Par
PARISI Jeanne
Examinateurs de la thèse :
M. le Professeur TABUE TEGUO Maturin Président Mme le Professeur HELENE-PELAGE Jeannie Jury Mme le Docteur BLANCHET Anne Jury Mme le Docteur DELTA Delphine
Mme le Professeur LANNUZEL Annie
Jury
Directrice
LISTE DES ENSEIGNANTS DE LA FACULTE DE MEDECINE Hyacinthe BASTARAUD :
UNIVERSITE DES ANTILLES
*********************************
*****************
FACULTE DE MEDECINE HYACINTHE BASTARAUD
***
Président de l’Université : Eustase JANKY Doyen de la Faculté de Médecine : Suzy DUFLO Vice-Doyen de la Faculté de Médecine: Christophe DELIGNY
NEVIERE Rémi Physiologie
CHU de MARTINIQUE
Tel :
Pascal BLANCHET Chirurgie Urologique
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CH de CAYENNE
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Tel : 05 90 93 46 16
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CHU de MARTINIQUE
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Jean-Louis ROUVILLAIN Chirurgie Orthopédique
CHU de MARTINIQUE
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virologie CHU de MARTINIQUE Tel : 05 96 55 24 11
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Pathologique
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Prévention
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Tel : 0590 8914 50 Tel : 05 90 89 14 55
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CHU de GUADELOUPE Tel : 05 90
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CHU de GUADELOUPE Tel : 0596
REMERCIEMENTS
Aux membres du jury :
À Monsieur le président du jury, Professeur Maturin Tabue Tego :
Vous me faites l’honneur de présider le jury de ma thèse. Recevez ici toute ma reconnaissance et l’expression de mon plus profond respect.
À Madame le Professeur Jeannie Hélène-Pelage :
Vous me faites l’honneur de participer au jury de ma thèse. Je vous remercie de l’intérêt que vous portez à mon travail. Soyez assurée de ma reconnaissance pour votre enseignement de la médecine générale.
À Madame le Docteur Anne Blanchet :
Je vous remercie de l’intérêt que vous portez à mon travail et d’avoir accepté de participer à ce jury de thèse.
À Madame le Docteur Delphine Delta :
Je te remercie pour ta présence dans ce jury. J’en profite aussi pour te remercier de m’avoir donné ma chance au sein du service des urgences du CHUG, cela n’a fait que renforcer mon désir de devenir urgentiste.
À ma directrice de thèse, Professeur Annie Lannuzel :
Merci de m’avoir fait l’honneur de diriger ce travail et de m’avoir fait confiance. Vous m’avez reçue au sein du service de Neurologie du CHUG lors de mon premier semestre, merci de m’épauler également pour ce travail de fin d’internat.
À Monsieur Benoit Tressières :
Je vous remercie pour votre disponibilité et surtout pour votre accompagnement méthodologique.
À mes collègues :
Un grand merci à tous les équipes médicales et paramédicales que j’ai pu croiser durant mon internat dans les services de Neurologie, de Cardiologie, des Urgences Pédiatriques, de Psychiatrie, de Post-urgences et des Urgences Adultes du CHUG ainsi que des Urgences
Adultes du CHUM. Merci à mes deux maîtres de stages ambulatoires les Docteurs Julien Pham et Lemhy Nasso. Travailler à vos côtés a forgé le médecin que je suis aujourd’hui.
Plus particulièrement, mille fois merci à mes amies les Docteurs Claire Bodez et Camille Lorzil pour vos encouragements, vos innombrables relectures, votre patience et vos remarques acérées mais toujours pleines de bienveillance. Je n’aurais pas pu le faire sans vous.
À mes amis :
Merci à mes amis d’ici et de métropole pour leur soutien inconditionnel et les bons moments passés ensembles.
À tous les colocataires qui ont croisé ma route aux Antilles, vous avez rendu cette expérience inoubliable : Julia, Camille, Léa, Lise, Cécile, Maxence, Mickael, Marine, Charlotte, Anne, Harold, Laure, Morgane, Fréderic, Charles, Gary, Laurène, Juliette, Pauline, Guillaume, Antoine, Chloé, Kévin, Maxime, Noemi, Clément, Éloisa.
À ma famille :
Merci à ma mère qui a probablement su me donner le goût du soin, merci pour tes relectures.
Merci à mon père et Sandrine pour votre soutien et vos relectures.
Merci à mes soeurs de me faire garder les pieds sur terre et de m’inculquer le sens du partage.
ABSTRACT
BACKGROUND : The urgency of Transient Ischemic Attack (TIA) is based on the risk of early onset of stroke. The recommended explorations are motivated by the search for one or more
etiologies in order to implement a specific treatment in secondary prevention.
The main objective of our study was to estimate the number of patients admitted to the emergency department of the University Hospital of Guadeloupe (CHUG) for TIA in 2018 and 2019 who benefited from initial care compliant with best practice recommendations.
METHODS : This monocentric, retrospective and observational study focuses on Guadeloupean adults without sickle cell disease admitted to the CHUG emergency department for suspected TIA in 2018 and 2019. Data was collected within the emergency department, the Post-Emergency and Neurology departments of the CHUG. All the included patients received written information via mail. Our non-interventional research protocol received a favorable opinion during the ethics research committee of the CHUG on March 5, 2020 (A10_20_02_21_PIAIT). Quantitative data was described as means and standard deviations or as medians and interquartile ranges according to their distribution. Qualitative data was described in terms of numbers and frequencies (percentages).
RESULTS : Among the 352 included patients, only 2 (0.6%), received initial care in accordance with best practice recommendations within 48 hours of their admission to CHUG.
Less than 10% had an estimate of their risk of recurrence by calculating the ABCD2 score.
Twenty per cent were hospitalized following their treatment in the emergency room.
Twenty-six patients (7,4%) were admitted again for a similar cause during the recruitment period.
CONCLUSION : Our study showed that the initial care for TIA at the CHUG was hardly in accordance with best practice recommendations. The high prevalence of ischemic neurovascular pathologies in Guadeloupe requires us to adjust our practices to tend towards standardized management from the emergency department for an etiological assessment and the introduction of antiplatelet therapy as quickly as possible. Referral of patients should be made, whenever possible, to an outpatient platform.
KEYWORDS : Transient ischemic attack, stroke, brain imaging, antiplatelet therapy, atrial fibrillation, secondary prevention, outpatient TIA-clinic.
RÉSUMÉ
CONTEXTE : Le caractère urgent de l’Accident Ischémique Transitoire (AIT) repose sur le risque précoce de survenue d’un Accident Vasculaire Cérébral (AVC). Les explorations recommandées sont motivées par la recherche d’une ou plusieurs étiologies et par la nécessité d’introduire rapidement un traitement spécifique en prévention secondaire. L’objectif principal de notre étude était d’estimer, parmi les patients admis au Service d’Accueil des Urgences (SAU) du Centre Hospitalier Universitaire de la Guadeloupe (CHUG) pour un AIT sur une période de 2 ans (2018-2019), ceux qui ont bénéficié d’une prise en charge initiale conforme aux recommandations de bonne pratique.
MÉTHODE : Cette étude monocentrique, rétrospective et observationnelle porte sur les patients majeurs Guadeloupéens non drépanocytaires admis au SAU du CHUG pour suspicion d’AIT en 2018 et 2019. Les données ont été recueillies au sein du SAU et des services de Post-Urgences et de Neurologie du CHUG. Tous les patients inclus ont reçu une information écrite par voie postale. Notre protocole de recherche non interventionnelle a reçu un avis favorable lors de la commission recherche éthique du CHUG (A10_20_02_21_PIAIT).
Les données quantitatives ont été décrites sous forme de moyennes et d'écart-types ou sous forme de médianes et d'intervalles interquartiles selon leur distribution. Les données qualitatives ont été décrites sous forme d'effectifs et de fréquences (pourcentages).
RÉSULTATS : Parmi les 352 patients inclus, seuls 2 (0,6%) ont bénéficié d’une prise en charge initiale conforme aux recommandations de bonne pratique dans les 48 heures suivant leur admission au SAU du CHUG. Une estimation du risque de récidive a été effectuée chez 35 patients (9,9%) par calcul du score ABCD2. Vingt pour-cent ont été hospitalisés à la suite de leur prise en charge aux urgences. Vingt-six patients (7,4%) ont été réadmis pour une cause similaire durant la période de recrutement.
CONCLUSION : Notre étude a permis de mettre en évidence que la prise en charge initiale des AIT au CHUG était rarement conforme aux recommandations de bonne pratique. La prévalence importante des pathologies neurovasculaires ischémiques en Guadeloupe nous impose d’ajuster nos pratiques pour tendre vers une prise en charge standardisée à partir des urgences avec la réalisation d’un bilan étiologique et l’introduction d’une antiagrégation plaquettaire le plus rapidement possible. Une filière ambulatoire permettrait d’améliorer la prise en charge de ces patients.
MOTS-CLÉS : Accident ischémique transitoire, accident vasculaire cérébral, imagerie cérébrale, antiagrégant plaquettaire, fibrillation auriculaire, prévention secondaire, clinique d’AIT.
TABLE DES MATIÈRES
LISTE DES ABRÉVIATIONS ...13
LISTE DES FIGURES ET TABLEAUX ...14
INTRODUCTION ...15
MATÉRIEL ET MÉTHODE ...17
A. SCHÉMA DE L’ÉTUDE ...17
B. MÉTHODE ...17
C. POPULATION ETUDIÉE ...17
D. VARIABLES ETUDIÉES ...17
E. ÉTHIQUE ET CONSENTEMENT...19
F. ANALYSES STATISTIQUES ...19
RÉSULTATS ...20
A. CARACTÉRISTIQUES SOCIO-DÉMOGRAPHIQUES DE LA POPULATION ...20
B. PRISE EN CHARGE INITIALE DES AIT ...22
1. ECG ...23
2. BILAN BIOLOGIQUE ...23
3. IMAGERIE CÉRÉBRALE PARENCHYMATEUSE ...25
4. IMAGERIE CÉRÉBRALE VASCULAIRE ...25
5. TRAITEMENT ...26
6. AVIS NEUROLOGIQUE ...26
C. SCORES PRONOSTICS ...27
D. ORIENTATION DES PATIENTS ...28
E. ANTÉCÉDENTS ET RÉCIDIVES...28
DISCUSSION ...29
A. PRINCIPAUX RÉSULTATS ...29
B. LIMITES ET POINTS FORTS DE L’ÉTUDE ...29
C. PRISE EN CHARGE DE L’AIT AU CHUG ...30
D. ORIENTATION DES PATIENTS ...31
E. PERSPECTIVE D’UNE PRISE EN CHARGE STANDARDISÉE ...32
CONCLUSION ...34
BIBLIOGRAPHIE ...35
ANNEXES ...38
SERMENT D’HIPPOCRATE ...57
IMPRIMATUR ...58
LISTE DES ABRÉVIATIONS
AIT : Accident Ischémique Transitoire AVC : Accident Vasculaire Cérébral SAU : Service d’Accueil des Urgences
CHUG : Centre Hospitalier Universitaire de la Guadeloupe TIA : Transient Ischemic Attack
DREES : Direction de la Recherche, des Études, de l’Évaluation et des Statistiques ORSaG : Observatoire Régional de la Santé de Guadeloupe
ALD : Affection Longue Durée
ANAES : Agence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en Santé SFNV : Société Française de Neuro-Vasculaire
IRM : Imagerie par Résonnance Magnétique TDM : Tomodensitométrie
ECG : électrocardiogramme CRF : Case Report Form
CIC : Centre d’Investigation Clinique
CIM-10 : Classification internationale des maladies 10ème révision NFS : Numération formule sanguine
CRP : Protéine C-réactive VS : Vitesse de sédimentation ED : Échodoppler
TSA : Troncs Supra-Aortiques TC : Transcrânien
SAMU : Service d’Aide Médicale Urgente
SDIS : Service Départemental d’Incendie et de Secours USINV : Unité de Soins Intensifs Neuro-Vasculaire AHA : American Heart Association
NSA : National Stroke Association
TIMI : Thrombolysis In Myocardial Infarction risk score
LISTE DES FIGURES ET TABLEAUX
Figure 1 : Flow chart 20
Figure 2 : Modalités d’admission au SAU du CHUG 21 Figure 3 : Proportion d’AIT possibles, probables et d’autre diagnostics
dans la population étudiée selon les critères de l’ANAES 21 Figure 4 : Modalités de prise en charge de l’AIT 48 heures
après l’admission au CHUG 23
Figure 5 : Délai de réalisation des biologies 24
Figure 6 : Biologies réalisées dans les 48 heures 24
Figure 7 : Contenu des bilans biologiques 24
Figure 8 : Diagnostics différentiels évoqués par les neurologues 26 Figure 9 : Proportion de patients hospitalisés après passage au SAU 27 Figure 10 : Arbre décisionnel pour la prise en charge des AIT au SAU du CHUG 33
Tableau 1 : Examens, traitements et avis spécialisés 22 Tableau 2 : Localisations des sténoses extracrâniennes 25 Tableau 3 : Localisations des sténoses intracrâniennes 25 Tableau 4 : Résultats des scores ABCD3, ABCD3i et ABCD3i2 28
INTRODUCTION
L’Accident Ischémique Transitoire (AIT) est : « un épisode neurologique déficitaire de survenue brutale causé par une ischémie focale du cerveau ou de la rétine, dont les symptômes
durent typiquement moins d’une heure, et sans preuve d’infarctus cérébral aigu» (1).
Cette définition proposée en 2002 par le Transient Ischemic Attack (TIA) working group a été par la suite largement adoptée (2,3).
Le caractère d’urgence de cette pathologie repose sur le risque de survenue précoce d’un AVC au décours d’un AIT (2,5 à 5 % dans les 48 premières heures et 5 à 10 % dans le premier mois) et sur l’existence de mesures de prévention secondaire (4,5). Le Ministère des Solidarités et de la Santé déclare que l’AVC représente la première cause de handicap acquis de l’adulte en France (6). En 2014, selon le DREES (Direction de la Recherche, des Études, de l’Évaluation et des Statistiques), la Guadeloupe est, après la Guyane et La Réunion, la 3ème région française avec les taux de patients hospitalisés pour AVC les plus élevés (7). De 2011 à 2013, les quatre départements et régions d’outremer avaient les taux nationaux de mortalité par AVC les plus élevés (7). Selon l’Observatoire Régional de la Santé de Guadeloupe (ORSaG), en Janvier 2018 les taux d’admission en Affection Longue Durée (ALD) pour AVC invalidants et les taux de mortalité par maladie vasculaire cérébrale étaient, par rapport aux taux nationaux correspondants, plus élevés en Guadeloupe (8).
Le diagnostic d’AIT peut être difficile : les symptômes sont variés, il existe de nombreux diagnostics différentiels et son évaluation clinique se base sur des données rétrospectives.
L’ANAES (Agence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en Santé) a proposé de classer les symptômes compatibles avec le diagnostic d’AIT en deux catégories : AIT probable (installation rapide, habituellement en moins de 2 minutes, de symptômes évocateurs d’un AIT carotidien ou vertébro-basilaire) et AIT possible (Annexe 1) (4).
Les causes des AIT sont identiques à celles des AVC ischémiques.
En 2013, Amarenco et al. ont proposé de classer ces étiologies en 5 groupes : l’athérosclérose des grosses artères, les pathologies des petits vaisseaux, les pathologies cardiaques, les autres causes et les dissections artérielles (Classification ASCOD, Annexe 2) (9).
Les explorations réalisées chez les patients victimes d’AIT sont motivées par la recherche de l’une ou plusieurs de ces étiologies. Un traitement spécifique peut alors être envisagé et ainsi réduire le risque de récidive voire d’accident ischémique constitué dans le cadre d’une prévention secondaire (5).
En France depuis 2004, l’ANAES et la Société Française de Neuro-Vasculaire (SFNV) recommandent la prise en charge suivante pour tout patient suspect d’AIT (2) :
Une imagerie cérébrale en urgence : au mieux une Imagerie par Résonance Magnétique (IRM) avec séquence de diffusion, sinon une Tomodensitométrie (TDM) ;
Un traitement à débuter au plus vite : dose de charge d’aspirine (160-300mg par jour) en l’absence de contre-indication et dans l’attente des résultats du bilan étiologique.
Un bilan étiologique initial dans les meilleurs délais : une exploration non invasive des artères cervico-encéphaliques par écho-doppler (ou angiographie par résonance magnétique ou angioscanner spiralé), un électrocardiogramme (ECG) et un bilan biologique ;
Un bilan étiologique plus approfondi dans un deuxième temps.
Cette étude s’intéresse spécifiquement à la prise en charge initiale des AIT regroupant le bilan recommandé en urgence, celui à réaliser dans les meilleurs délais et le traitement antiagrégant plaquettaire à débuter au plus vite.
En 2007, Jonhston et al. ont mis à jour le score ABCD (age, blood pressure, clinical
features, duration of symtomes), initialement proposé par Rothwell et al. en 2005 (10).
Ce score ABCD2 (annexe 3) (12) permet d’estimer le risque d’AVC à court terme après un AIT en fonction de l’âge, des facteurs de risque cardiovasculaires, de la symptomatologie (motrice ou phasique) et de la durée des symptômes. Un score élevé est associé à un risque plus important d’AVC à deux jours, une semaine, un et trois mois. Les auteurs recommandent une hospitalisation pour tout patient présentant un score ABCD2 > ou = à 4 ou < à 4 en cas de découverte d’une cardiopathie emboligène (12). D’autres scores (ABCD3, ABCD3i et ABCD3i2) ont été mis au point par Merwick et al. afin d’ajuster la stratification du risque de survenu d’un AVC après un AIT (annexe 4) (13,14).
L’objectif principal de notre étude était d’estimer le nombre de patients admis au SAU du CHUG pour AIT en 2018 et 2019 ayant bénéficié d’une prise en charge initiale diagnostique et thérapeutique conforme aux recommandations de bonne pratique.
Les objectifs secondaires étaient d’estimer le nombre de patients ayant déjà un antécédent d’AVC ou d’AIT ou qui ont à nouveau consulté pour une pathologie neurovasculaire et d’estimer le nombre de patients pour lesquels les scores pronostics ont été utilisés. À terme, nous souhaitions proposer un protocole de prise en charge initiale standardisée des patients suspects d’AIT admis au SAU du CHUG.
MATÉRIEL ET MÉTHODE
A. SCHÉMA DE L’ÉTUDE
Nous avons réalisé une étude monocentrique, rétrospective, observationnelle et descriptive.
B. MÉTHODE
Le recueil des données a été fait à partir d’un Case Report Form (CRF) constitué de 81 items (annexe 5). Ce CRF a été élaboré à partir de la revue de la littérature et notamment des recommandations internationales (3,15–20) (annexe 6) avec l’aide de Benoit Tressières,
biostatisticien au Centre d’Investigation Clinique (CIC 1424 Inserm, Guadeloupe).
Le CRF a été positionné sur la plateforme wepi.org avec un accès sécurisé par mot de passe.
Les données ont été anonymisées sur le logiciel Excel à l’aide d’un numéro propre à chaque patient. Ce fichier a été protégé par un mot de passe.
Les données ont été saisies du 11 mars au 5 mai 2020 à partir des dossiers du SAU et des services de Post-Urgences et de Neurologie du CHUG. Nous avons utilisé les données des logiciels ResUrgences, DIAM4, TDweb, IdeoMed et Easily ainsi que les dossiers médicaux disponibles aux archives des services de Neurologie et de Post-urgences du CHUG.
C. POPULATION ETUDIÉE
La population cible correspondait aux adultes Guadeloupéens. Nous avons inclus les patients majeurs Guadeloupéens non drépanocytaires, admis au SAU du CHUG pour
suspicion d’AIT entre le 1er janvier 2018 à 00h00 et le 31 décembre 2019 à 23h59.
Nous avons sélectionné tous les patients qui, sur le logiciel ResUrgences, avaient été clôturés avec le code G45 (AIT) sauf G45.4 (ictus amnésique) de la 10ème révision de la Classification Internationale des Maladies (CIM-10). Les patients mineurs et les patients drépanocytaires étaient exclus.
D. VARIABLES ETUDIÉES
Le CRF permettait de recueillir les données socio-démographiques des patients (âge, sexe, mode d’entrée au CHUG, date et heure d’admission au SAU).
Le critère de jugement principal de l’étude était la réalisation ou non d’un ensemble d’explorations complémentaires et de thérapeutiques dans une échéance de 48 heures après l’admission au SAU. Cet ensemble était constitué des éléments suivants :
Une glycémie capillaire ;
Une imagerie cérébrale urgente : IRM ou TDM ;
Un traitement antiagrégant plaquettaire par aspirine en dose de charge : 160 à 300mg/jour ;
Un bilan étiologique initial : un ECG, un bilan biologique (comprenant Numération Formule Sanguine (NFS), Hémostase, Plaquettes, Ionogramme, Urée, Créatininémie, Protéine C- réactive (CRP) et Vitesse de Sédimentation (VS)) et une imagerie cérébrale vasculaire non invasive (angioTDM, angioIRM ou échodoppler (ED) des Troncs Supra-Aortiques (TSA) et Transcrânien (TC)) ;
Et un avis neurologique.
Les données médicales en rapport avec le critère de jugement principal étaient recueillies comme faites ou non. Nous avons également recueilli les variables temporelles
pour chacune de ces données afin d’estimer si leurs délais de réalisation étaient
< ou > à 48 heures après l’admission au SAU du CHUG.
Les variables en rapport avec les objectifs secondaires ont été recueillies de la façon suivante :
Les antécédents d’AVC ou d’AIT notés dans le dossier médical ou découverts à l’imagerie ;
Les nouveaux passages au SAU du CHUG pour AVC, AIT ou hémorragie cérébrale durant la période de recrutement ;
Le score ABCD2 (score composite destiné à estimer le risque de récidive d’un AIT) (12) calculé et noté dans le dossier médical et sa valeur ;
L’hospitalisation du patient si son score ABCD2 (noté ou estimé) était > ou = à 4 ou si son score ABCD2 était < à 4 mais avec la découverte d’une cardiopathie emboligène à l’ECG.
Les scores ABCD2 (âge > à 60 ans, Pression Artérielle à l’arrivée > à 140/90mmHg, type de symptômes présentés par le patient, durée des symptômes, présence d’un diabète), ABCD3 (données du score ABCD2 + deux ou plus épisodes d’AIT dans les 7 derniers jours), ABCD3i (données du score ABCD3 + présence d’une sténose artérielle > à 50%) et ABCD3i2 (données du score ABCD3i + présence d’un hypersignal à l’IRM cérébrale) ont été calculés, lorsque cela était possible.
En complément et lorsque l’information était disponible, nous avons également recueilli le rythme de l’ECG, les dosages manquants si la biologie était faite mais incomplète, le diagnostic évoqué par le spécialiste, la présence et la localisation d’une éventuelle sténose artérielle, l’administration d’une double antiagrégation plaquettaire, l’introduction d’une anticoagulation curative si une cardiopathie emboligène était découverte à l’ECG, la prescription d’une antiagrégation plaquettaire à la sortie de l’hôpital, le lieu d’hospitalisation et le diagnostic d’AIT possible ou probable en fonction des éléments cliniques retrouvés dans le dossier médical.
E. ÉTHIQUE ET CONSENTEMENT
Tous les patients inclus ont reçu une information écrite par voie postale leur permettant de s’opposer, s’ils le souhaitaient, à l’utilisation de leurs données médicales (annexe 7).
Notre protocole de recherche non interventionnelle a été présenté à la commission recherche éthique du CHUG du 5 mars 2020 et a reçu un avis favorable. Il est enregistré sous le numéro : A10_20_02_21_PIAIT.
F. ANALYSES STATISTIQUES
Les analyses statistiques ont été réalisées grâce au logiciel R 3.6.1. avec l’aide de Benoit Tressières du Centre d’Investigation Clinique du CHUG (CIC 1424 Inserm, Guadeloupe). Les données quantitatives ont été décrites sous forme de moyennes et d'écart-
types ou sous forme de médianes et d'intervalles interquartiles selon leur distribution.
Les données qualitatives ont été décrites sous forme d'effectifs et de fréquences (pourcentages).
RÉSULTATS
A. CARACTÉRISTIQUES SOCIO-DÉMOGRAPHIQUES DE LA POPULATION
Nous avons étudié 377 dossiers admis au SAU du CHUG pour suspicion d’AIT (codage G45 sauf G45.4 de la CIM-10). Trois patients dont l’âge était inférieur à 18 ans ou qui étaient atteints de la drépanocytose ou les deux ont été exclus. Les données de 22 patients se sont révélées inexploitables car trop d’informations étaient manquantes. L’effectif total étudié était de 352 patients admis au SAU du CHUG entre le 1er janvier 2018 et le 31 décembre 2019 pour suspicion d’AIT.
Figure 1 : Flow chart
Sur les 352 patients retenus, 58% (n=204) étaient des femmes et 42% (n=148) des hommes. L’âge médian était de 67 ans avec 50% de la population comprise entre 55 et 77 ans.
Près de la moitié des patients (50,9%, n=179) ont été adressés au SAU après une régulation par le Service d’Aide Médicale Urgente (SAMU) via une ambulance privée ou le Service Départemental d’Incendie et de Secours (SDIS) (figure 2). Une « alerte thrombolyse » a été déclenchée pour 50% des patients (n=176).
Figure 2 : Modalités d’admission au SAU du CHUG
Parmi les 352 patients inclus, 313 (88,9%) remplissaient les critères diagnostiques en
faveur d’un AIT possible ou probable selon l’ANAES (Annexe 1) (figure 3).
Les symptômes étaient dans la grande majorité des cas (n= 269, 98,2%) en faveur d’un AIT carotidien. Ils se manifestaient par des troubles moteurs et/ou sensitifs unilatéraux dans 80%
des cas (n=216) ou des troubles phasiques dans 25,2% des cas (n=68).
Figure 3 : Proportion d’AIT possibles, d’AIT probables et d’autres diagnostics selon les critères de l’ANAES
B. PRISE EN CHARGE INITIALE DES AIT
Seuls 2 patients (0,6%) ont bénéficié d’une prise en charge initiale conforme aux recommandations de bonne pratique dans les 48 heures suivant leur admission au SAU du CHUG (figure 4, tableau 1).
Le tableau 1 résume les examens, traitements et avis spécialisés réalisés en fonction du délai suivant l’admission du patient au SAU du CHUG.
Tableau 1 : Examens, traitements et avis spécialisés
Une majorité de patients ont bénéficié d’une glycémie capillaire (92%) et d’un ECG (69,9%). Un bilan biologique complet a été réalisé dans un délai de 48h chez 9,7% des patients. Les imageries cérébrales parenchymateuses (TDM cérébrale ou IRM cérébrale avec séquence de diffusion) et vasculaires (ED artériel TSA et TC ou angioscanner cérébral) ont été réalisées respectivement pour 94,9% et 38,9% des patients. Seuls 20,2% des patients ont reçu une dose de charge d’antiagrégant plaquettaire à la phase initiale de leur prise en charge.
Un avis neurologique était retranscrit dans le dossier dans 75% des cas.
Figure 4 : Modalités de prise en charge de l’AIT 48 heures après l’admission au CHUG
1. ECG
Un ECG a été réalisé et interprété pour 75,4% des patients (n=210) et on retrouvait une fibrillation auriculaire ou un flutter dans 7,6% des cas (n=21).
2. BILAN BIOLOGIQUE
Une biologie a été prélevée chez 90,7% des patients (n=319). Trente-trois patients (9,30%) n’ont pas eu de biologie. Sept patients (2%) ont bénéficié d’une biologie plus de 48 heures après leur admission. Parmi les bilans biologiques réalisés dans les 48 heures (n=312, 88,7%), 89,1% (n=278) étaient incomplets et 10,9% (n=34) étaient complets (figure 5 et 6).
Les dosages manquants étaient majoritairement la VS (n=281, 99,3%) et la CRP (n=169, 59,7%) (figure 7).
Figure 5 : Délai de réalisation des biologies
Figure 6 : Biologies réalisées dans les 48 heures
Figure 7 : Contenu des bilans biologiques
3. IMAGERIE CÉRÉBRALE PARENCHYMATEUSE
La grande majorité des patients (94,9%) ont bénéficié d’une TDM ou d’une IRM cérébrale dans les 48 premières heures suivant leur arrivée au CHUG. Parmi eux plus de la moitié (51,1%) a bénéficié d’une IRM cérébrale avec séquence de diffusion (tableau 1).
Le délai médian de réalisation des IRM était de moins d’une heure (48 min) grâce au déclenchement du protocole « Alerte thrombolyse ». Un hypersignal en séquence de diffusion a été identifié chez 17,7% des patients (n=32) ayant bénéficié d’une IRM. Le délai médian de réalisation des TDM cérébrales non injectées était de 6 heures et 6 min.
4. IMAGERIE CÉRÉBRALE VASCULAIRE
L’imagerie cérébrale vasculaire a été réalisée dans le délai des 48 heures par ED artériel TSA et TC dans 24,1% des cas ou par angioscanner cérébral dans 18,8% des cas.
En dehors de tout délai, les ED TSA et TC représentaient 28,4% et les angioscanners cérébraux 22,6% (tableau 1).
Nous avons retrouvé, chez les patients ayant bénéficié d’une imagerie cérébrale vasculaire (tableau 1), 7,8% (n= 14) de sténoses intracrâniennes et 16% (n=29) de sténoses extracrâniennes (Tableau 2 et 3). Pour 14,4% d’entre eux (n=18), la sténose a été estimée à plus de 50%.
Tableau 2 : Localisations des sténoses extracrâniennes
Tableau 3 : Localisations des sténoses intracrâniennes
5. TRAITEMENT
Seuls 20,2% des patients ont reçu une dose de charge d’antiagrégant plaquettaire à la phase initiale de leur prise en charge (tableau 1). Les ¾ des patients traités (n=57, 77%) ont reçu une dose de charge d’antiagrégant plaquettaire par voie intraveineuse contre 23% (n=17) par voie orale. Chez 2,6% des patients (n=9), une double anti-agrégation plaquettaire par Acide Acétylsalicylique et Clopidogrel a été utilisée. Plus de la moitié des patients (n= 183, 52%) ont bénéficié d’une prescription d’antiagrégant plaquettaire à leur sortie de l’hôpital à la dose de 160mg par jour dans 70,3% des cas (n=128). Parmi les patients chez lesquels une cardiopathie emboligène a été constatée à l’ECG, 22% (n=28) ont reçu un traitement anticoagulant.
6. AVIS NEUROLOGIQUE
Indépendamment du délai, 84,4% des patients ont bénéficié d’un avis neurologique avant leur sortie du CHUG (tableau 1). Le délai médian pour obtenir l’avis du neurologue était de 3 heures et 30 minutes. Le diagnostic d’AIT possible ou probable a été retenu par le neurologue dans 46,6% des cas (n=137). Si un autre diagnostic était mentionné, il s’agissait le plus souvent d’un infarctus cérébral constitué (n= 24, 40,7%), d’une crise convulsive (n= 22, 37,3%) ou encore d’une pathologie psychiatrique (n=6, 10,2%) (figure 8).
Figure 8 : Diagnostics différentiels évoqués par les neurologues
C. SCORES PRONOSTICS
Le score ABCD2 a été calculé chez 9,9% des patients (n=35) durant la prise en charge.
Le calcul rétrospectif des scores à partir des informations retrouvées dans le dossier médical a permis d’identifier 25,3% (n=86) de patients à faible risque de récidive (score compris entre 0 et 3), 21,8% (n=74) de patients à haut risque de récidive (score compris entre 6 et 7) et une majorité de patients (n= 180, 52,9%) à risque modéré (score compris entre 4 et 5).
Deux cent cinquante-sept patients (73%) avaient une indication d’hospitalisation soit en raison d’un score ABCD2 > ou = à 4 ou après la découverte d’une cardiopathie emboligène à l’ECG malgré un score ABCD2 < 4. Vingt-trois pourcent (n=60) des patients ayant une indication d’hospitalisation ont été transférés dans un service (figure 9).
Figure 9 : Proportion de patients hospitalisés après passage au SAU
Lorsque cela était possible, nous avons calculé les score ABCD3 (335 patients), ABCD3i (135 patients) et ABCD3i2 (76 patients). Deux cent quatre patients (60,9%) ont présenté des symptômes pendant plus d’une heure. Vingt-huit (8%) ont été victimes d’au moins 2 AIT en 7 jours. Près de la moitié des patients (n= 167, 48,4%) étaient hypertendus à
leur arrivée au SAU et 29,7% (n=104) avaient un antécédent de diabète connu.
Comme décrit dans le tableau 4, la moitié des effectifs (intervalles interquartiles) avaient des scores ABCD3 et ABCD3i compris entre 4 et 6 et un score ABCD3i2 compris entre 4 et 7.
Tableau 4 : Scores ABCD3, ABCD3i et ABCD3i2
D. ORIENTATION DES PATIENTS
Plus de ¾ des patients (n= 281, 79,8%) sont rentrés à domicile à la fin de leur prise en charge au SAU du CHUG. Parmi les 20,2% (n=71) qui ont été hospitalisés, près de la moitié (n= 35, 49,3%) ont été pris en charge dans le service de neurologie et en Unité de Soins
Intensifs Neuro-Vasculaire (USINV) pour la grande majorité (n= 26, 78,8%).
Les autres services d’avals étaient le service de Post-Urgence (n= 14, 19,7%), l’Unité d’Hospitalisation de Courte Durée (n= 13, 18,3%) et les autres services de médecine (n= 9, 12,7%).
E. ANTÉCÉDENTS ET RÉCIDIVES
Près d’un tiers des patients (n= 104, 29,5%) avait un antécédent neurovasculaire
(infarctus cérébral et/ou AIT) connu ou découvert lors de l’imagerie cérébrale.
Vingt-six patients ont à nouveau été admis au SAU du CHUG pour des pathologies neurologiques de cause vasculaire durant la période de recrutement. Douze (46,2%) d’entre eux ont présenté un nouvel épisode d’AIT, 13 (50%) un infarctus cérébral constitué et 1 (3,8%) une hémorragie intracérébrale. Parmi les 26 patients ayant à nouveau consulté, 17 (65%) n’avaient pas eu de traitement antiagrégant plaquettaire durant leur premier séjour au SAU du CHUG, 13 (50%) n’avaient pas bénéficié d’une prescription d’antithrombotiques à leur sortie et 20 (76%) avaient un score ABCD2 > ou = à 4. Chez les patients qui n’avaient pas reçu de bolus d’antiagrégant plaquettaire aux urgences et chez ceux qui n’avaient pas bénéficié d’une prescription d’antiagrégant plaquettaire à leur sortie du CHUG, les taux de réadmission étaient respectivement de 6,1% (n=17) et de 7,7% (n=13).
DISCUSSION
A. PRINCIPAUX RÉSULTATS
Parmi les 352 patients inclus, 313 (88,9%) remplissaient les critères diagnostiques en faveur d’un AIT possible ou probable selon l’ANAES. Seuls 2 (0,6%) ont bénéficié d’une prise en charge initiale conforme aux recommandations de bonne pratique dans les 48 heures suivant leur admission au SAU du CHUG. Un bilan biologique complet a été réalisé dans le délai imparti pour seulement 9,7% des patients et une imagerie cérébrale vasculaire pour 38,9% des patients. Seuls 20,2% des patients ont reçu une dose de charge d’antiagrégant plaquettaire à la phase initiale de leur prise en charge. Le score ABCD2 a été calculé chez 9,9% des patients durant la prise en charge. Plus de ¾ des patients (79,8%) sont rentrés à domicile à la fin de leur prise en charge au SAU du CHUG. Près d’un tiers des patients (29,5%) avait un antécédent neurovasculaire (infarctus cérébral et/ou AIT) connu ou découvert lors de l’imagerie cérébrale. Vingt-six patients (7,4%) ont à nouveau été admis au SAU du CHUG pour des pathologies neurologiques de cause vasculaire durant la période de recrutement.
B. LIMITES ET POINTS FORTS DE L’ÉTUDE
Cette étude possède certaines limites. Pour commencer, le caractère rétrospectif a pu engendrer un biais d’information. D’autre part, une étude multicentrique incluant le Centre Hospitalier de la Basse-Terre aurait permis de refléter une plus grande partie de la population guadeloupéenne. Le recueil du taux de récidive à 2, 7, 30 et 90 jours (comme pour le score ABCD2) aurait permis de comparer nos résultats avec les différentes études portant sur les AIT. Le recueil de la survenue d’autres évènements cardiovasculaires majeurs (comme l’infarctus du myocarde par exemple) aurait aussi pu être intéressant. Enfin, les perturbations engendrées par l’incendie du CHUG le 28 novembre 2017 ont limité notre période d’inclusion devant l’absence de données informatisées durant le mois de décembre 2017.
L’effectif important (n=352 patients) est un des points forts de notre étude.
Peu de patients ont été exclus (n=25). La plupart des patients inclus (88,9%) ont présentés des signes cliniques en faveur d’un AIT possible ou probable selon les critères de l’ANAES.
Les résultats obtenus sur la population étudiée sont donc applicables à la population cible.
La bibliographie internationale à propos du parcours de soins des patients victimes d’AIT est riche (21,22). En France, on peut notamment citer l’étude de Cosker et al. (23) qui, en 2010, a analysé le parcours de soins de 18181 patients hospitalisés pour AIT. Il s’agit cependant de
la première étude de ce type en Guadeloupe où la prévalence est élevée.
Ces données permettront d’apprécier l’efficacité de la mise en place d’un protocole de prise en charge standardisée et d’un parcours de soins fléché de l’AIT dans une étude avant-après.
C. PRISE EN CHARGE DE L’AIT AU CHUG
Notre étude a permis de mettre en évidence que la prise en charge initiale des AIT au
CHUG était rarement conforme aux recommandations de bonne pratique.
Nous avons pu cibler les lacunes majeures du parcours de soin dans les premières 48 heures chez les patients suspects d’AIT qu’ils soient hospitalisés ou non.
Une imagerie cérébrale vasculaire doit être réalisée avant la sortie du patient admis pour un AIT. Cela fait l’objet d’une recommandation (grade A-1) selon l’American Heart Association (AHA) (20) et la National Stroke Association (NSA) (24) car ,en cas de découverte de sténose carotidienne > ou = à 70% voire à 50%, le bénéfice du traitement chirurgical par endartériectomie est d’autant plus important que le geste est réalisé précocement (5).
L’exploration cérébrale vasculaire non invasive est accessible au CHUG soit par échodoppler artériel en jours ouvrables soit par angioscanner sans restriction d’horaire. Malgré les difficultés rencontrées quotidiennement (rupture de stock de produit de contraste iodé, problèmes de logistique, dysfonctionnements de la téléradiologie) la réalisation d’une imagerie
vasculaire non invasive pour chaque patient doit rester un objectif majeur.
Les pourcentages de réalisation de l’ECG (69,9%) et de la glycémie capillaire (92%) devraient
être aisément améliorés car ils sont facilement et rapidement réalisables.
La mise en place d’un « bilan AIT » prédéfini dans le logiciel Resurgences permettrait de ne pas oublier certains dosages comme la VS et la CRP qui se sont révélés manquants dans respectivement 99,3% et 59,7% des cas.
Sur le plan thérapeutique, la prescription d’une dose de charge en urgence et d’une dose journalière d’aspirine au décours de la prise en charge fait l’objet de recommandations avec un niveau de preuve élevé (Grade A-1) selon l’AHA (2,25). L’action de l’aspirine est rapide et efficace en prévention secondaire après un AIT de cause non cardio-embolique.
En 2007, Rothwell et al. (26) ont montré que l’introduction précoce d’un traitement antiagrégant plaquettaire pouvait réduire jusqu’à 80% des récidives à court terme. Il apparait donc indispensable d’insister sur l’intérêt de l’administration d’une dose de charge d’antiagrégant plaquettaire le plus rapidement possible. Il semble également nécessaire d’insister sur l’importance de la mise en route d’un traitement anticoagulant lorsqu’une cardiopathie emboligène est découverte à l’ECG (5).
Nous avons démontré que le score de stratification du risque de récidive (ABCD2) a
été insuffisamment utilisé pour l’orientation des patients (dans moins de 10% des cas).
La mise à disposition de ce score sur le logiciel Resurgences au même titre que les scores de Genève pour l’embolie pulmonaire ou TIMI (Thrombolysis In Myocardial Infarction risk score) pour l’infarctus du myocarde inciterait à son utilisation. Dans le futur, la validation des scores ABCD3, ABCD3i et ABCD3i2 permettra d’estimer de façon plus précise le risque de récidive à court, moyen et long terme (27,14) et d’orienter au mieux les patients une fois le diagnostic d’AIT retenu.
Près d’un tiers des patients inclus (29,5%) présentaient un antécédent neurovasculaire (AIT ou AVC). Chez ces patients, le recueil des facteurs de risque cardiovasculaires préexistants et de leur prise en charge aurait été intéressant. On compte, parmi les patients n’ayant pas reçu de bolus d’antiagrégant plaquettaire et parmi ceux n’ayant pas bénéficié d’une prescription d’antiagrégant à leur sortie, respectivement 7,7% et 6,1% de réadmission durant la période de recrutement.
D. ORIENTATION DES PATIENTS
Le faible taux d’admission des patients (23,3% chez les patients avec un risque de récidive modéré à élevé selon le score ABCD2) après leur passage au SAU dans notre étude peut refléter un manque de places d’hospitalisation. Néanmoins, plusieurs études suggèrent qu’une prise en charge rapide mais sans hospitalisation ferait diminuer le risque de récidive à 90 jours. C’est le cas de l’étude SOS-AIT menée par Lavallée et al. (28) entre janvier 2003 et décembre 2005 à Paris. Selon cette étude, une évaluation initiale standardisée réalisée dans les 24 heures suivant l’admission des patients à la « clinique SOS-AIT » avec une durée moyenne de séjour inférieure à 1 jour réduirait à 1,24% le risque de récidive à 90 jours par rapport au risque estimé à 5,96% selon le score ABCD2. L’ étude EXPRESS (26,29) a évalué entre 2002 et 2007 l’effet d’une évaluation standardisée des AIT ou AVC mineurs associée à l’instauration rapide d’un traitement antiagrégant plaquettaire sur le risque de survenue d’un AVC constitué. Le risque d’AVC à 90 jours était réduit à 2% lorsque le délai de prise en charge du patient était inférieur à 24 heures et pour une médiane d’instauration du traitement antiagrégant de 1 jour contre 10% dans le cas contraire. Selon Lavallée et Amarenco (30) :
« En offrant un accès rapide aux experts en AVC et aux investigations appropriées, y compris les investigations cérébrales, artérielles et cardiaques et les traitements émergents, les
cliniques d'AIT se sont révélées très efficaces dans la prévention des récidives d'AVC.
Une hospitalisation systématique n'est pas nécessaire et les cliniques ambulatoires d'AIT se sont avérées sûres et probablement rentables ».
En ce sens, une plateforme AIT ambulatoire a été créée au CHUG par les neurologues, en concertation avec les médecins vasculaires et les cardiologues, en Juin 2020. Elle a pour but de proposer une évaluation complète des patients victimes d’AIT en moins de 24 heures si le risque de récidive est modéré et en moins de 48 heures s’il est faible.
E. PERSPECTIVE D’UNE PRISE EN CHARGE STANDARDISÉE
En 2018, Cereda et Olivot (31) affirment que, comme pour les AVC, la prise en charge des AIT dans les services d’urgence devrait se faire de manière standardisée en collaboration avec les médecins de neurologie vasculaire. La même année, Gennai et al. (32) font le même constat et prônent « une concertation entre les services d’urgences et les unités de neurologie vasculaire de chaque centre hospitalier afin d’établir un protocole précis et réaliste de prise en charge standardisée des patients présentant un AIT récent ».
En nous inspirant de ceux proposés en 2016 par le American College of Emergency Physicians (33) et en 2018 par Ceredat et Olivot (31), nous avons soumis un protocole de prise en charge standardisée des AIT au SAU du CHUG (annexe 8). Bien que cela ne fasse pas encore l’objet d’une recommandation de bonne pratique clinique, nous avons choisi d’y intégrer la double antiagrégation plaquettaire (300mg de Clopidogrel associée à 75 à 300mg d’Aspirine le premier jour puis 75mg de Clopidogrel et d’aspirine pour les 20 jours suivants) proposée par Wang et al. dans l’étude chinoise CHANCE (34).
Figure 10 : Arbre décisionnel pour la prise en charge des AIT au SAU du CHUG
CONCLUSION
Notre étude a permis d’objectiver les lacunes dans la prise en charge initiale des AIT au CHUG (Seuls 0,6% des patients avaient une prise en charge conforme aux recommandations de bonne pratique). Ce travail ainsi que la prévalence importante des pathologies neurovasculaires en Guadeloupe (3ème région française avec les taux de patients hospitalisés pour AVC les plus élevés) justifient l’urgence avec laquelle nous devons modifier nos pratiques.
Des actions relativement simples peuvent être menées pour améliorer notre pratique clinique quotidienne. La validation du protocole proposé, par l’équipe de neurologie du CHUG et en commission médicale d’établissement, puis son application ainsi que la mise en place de la plateforme AIT ambulatoire devraient permettre d’être plus en cohérence avec les recommandations.
Par la suite, le protocole pourrait être proposé aux Centres Hospitaliers de la Basse- Terre et Louis Constant Fleming de Saint-Martin disposant tous deux d’une IRM et dont la collaboration avec le CHUG est coutumière. Enfin, une nouvelle étude, prospective et multicentrique, permettrait d’apprécier les progrès réalisés en termes de prise en charge (critère de jugement principal) et de récidive à 2,7, 30 et 90 jours des AIT.
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ANNEXES
Annexe 1 : Symptômes identifiés correspondant au diagnostic d’AIT probable ou possible (35) (4).
Annexe 2 : Classification ASCOD des causes des Infarctus cérébraux (9).
Annexe 3 : Score ABCD2 (10).
Annexe 4 : Scores ABCD2, ABCD3, ABCD3-i et ABCD3-i2 (13).
Annexe 5 : Questionnaire standardisé.
Annexe 6 : Synthèse des recommandations internationales : Canadiennes (15), Néo-
Zélandaises (16), Australiennes (17), Britanniques (18,19) et Américaines (3,20).
Annexe 7 : Lettre d’information patients.
Annexe 8 : Proposition de protocole de prise en charge des AIT au SAU du CHUG (en cours de validation).
