0 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 29 janvier 2014 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 29 janvier 2014 247 introduction
Jusqu’en 1980, le seul traitement de la maladie de Dupuytren (MDD) était chirurgical. Ce dernier, que nous ne ferons que mentionner, garde encore des indications, mais deux traitements mé
dicaux, présentés et discutés ici, le rempla
cent avantageusement dans la plupart des cas : l’aponévrotomie percutanée à l’aiguille (APA) a été introduite en Suisse en 1994 et les injections de collagénase Clostridium histolyticum (CCH) au début 2012. Comme la chirurgie, ces deux traitements sont effi
caces, mais ils ont leurs effets défavorables et sont tout autant grevés d’un important taux de récidives.
maladie de dupuytren
La MDD est habituellement indolore, très fréquente et concerne 3 à 5% de la popula
tion européenne, et même 30% des Islandais de plus de 70 ans (maladie des Vikings), touchant essentiellement les hom mes (70
80%) de plus de 45 ans, blancs, aux yeux clairs, notamment bleus. L’étude des famil
les de patients témoigne d’une part impor
tante d’héritabilité, la transmission étant de type autosomique dominant à pénétrance variable.1 La maladie est influencée par des facteurs environnementaux tels que le tabagisme et l’éthylisme, ou certaines ma
ladies comme le diabète et l’épilepsie idio
pathique.2
La MDD est une fibromatose de l’aponé
vrose palmaire moyenne par prolifération de fibroblastes et myofibroblastes qui pro
duisent un néocollagène en excès. Cette association proliférationproduction engen
dre deux formes d’épaississement. D’abord, une forme très cellulaire avec peu de colla
gène produisant une architecture irrégulière, ondulée et concentrique. L’autre lamellaire, peu cellulaire avec un collagène dense en fibres parallèles.
La première forme s’exprime cliniquement par un nodule adhérant à la peau, le plus fréquemment localisé entre les plis palmaires et la seconde par un cordon ou des brides
fortement rétractiles, responsables du flexum des doigts. On ne connaît pas ce qui induit cette hyperplasie fibroblastique, mais des cellules inflammatoires médiées par des lymphocytes T semblent jouer un rôle étio
pathogénique.3 Par ailleurs, plusieurs mu
tations favorisantes ont été identifiées, la plupart codant pour des protéines de type Wnt.4
Tous les doigts peuvent être touchés, mais surtout les quatrième et cinquième.
L’évolution habituellement lente aboutit à un flexum d’importance variable (figure 1). La perte d’extension concerne avant tout l’arti
culation basale avant que n’apparaisse celle de l’articulation interphalangienne proximale.
L’aggravation se fait vers une gêne, puis un handicap prétéritant les contacts sociaux (la crainte de serrer des mains), et les acti
vités surtout manuelles conduisant alors à des incapacités professionnelles.
traitements chirurgicaux Les traitements chirurgicaux sont nom
breux, effectués en salle d’opération avec plusieurs intervenants, selon un protocole lourd nécessitant entre autres une anes
thésie locorégionale et la vidange du sang du membre supérieur au moyen d’un ban
dage élastique maintenu par un tourniquet.
Le gold standard est la fasciectomie partielle qui est une excision limitée à ciel ouvert du tissu aponévrotique rétracté. Des lésions vasculaires ou nerveuses, des nécroses cu
tanées et des hypertrophies cicatricielles ont été rapportées,5 mais le taux de com
plications est négligeable, comparativement aux autres techniques qui sont responsables de 5,2% de sections nerveuses, de 2,1%
de nécroses vasculaires et de 1,8% de syn
drome douloureux régional complexe (SDRC) de type I.6
Certains chirurgiens, vraisemblablement inspirés par l’APA, effectuent sous anesthé
sie locale des aponévrotomies chirurgica
les. Technique qui consiste en plusieurs pe
tites incisions pour couper le tissu rétracté.
La guérison est rapide et elle évite des ci
catrices hypertrophiques parfois très han
dicapantes.
Le taux de récidives est très variable se
lon les études, en moyenne de 50%.7 Les reprises chirurgicales, habituellement ren
dues compliquées par des cicatrices hyper
trophiques ou des adhérences du tissu aponévrotique à la peau, conduisent à terme à des greffes cutanées.
traitementsnon chirurgicaux
De nombreux traitements médicaux ont été proposés et abandonnés car inefficaces, tels la vitamine E, les ultrasons et la ionto
phorèse, ou dangereux, tels les agents cytolytiques.
La colchicine, connue pour inhiber la pro
lifération de fibroblastes et réduire la produc
tion de fibres de collagène d’origine myofi
broblastique, pourrait être efficace dans la MDD. En effet, deux essais avec 1 mg de colchicine ont démontré une réduction de 50% de la plaque fibromateuse dans la ma
ladie de La Peyronie.8 Il n’y a pas d’étude sur le traitement par la colchicine de la MDD, mais comme les maladies de La Peyronie et de Dupuytren font partie de la diathèse de Dupuytren, qui regroupe aussi la maladie de Ledderhose et les nodules dorsaux des doigts, il est concevable que la colchicine soit efficace sur la MDD.
La radiothérapie locale ne s’est pas im
posée en Suisse, alors même qu’elle a dé
montré son efficacité et l’absence de com
plication à dix ans sur la MDD, mais au stade nodulaire.9
aponévrotomie percutanée à l
’
aiguilleL’APA est considérée par les rhumatolo
gues et de nombreux chirurgiens français de la main comme le traitement de premier
Maladie de Dupuytren : les traitements médicaux
Quadrimed 2014
G. Rappoport
Dr Georges Rappoport Centre thermal 1400 Yverdon-les-Bains g.rappoport@cty.ch
Rev Med Suisse 2014 ; 10 : 247-9
Figure 1. Maladie de Dupuytren de stade II (selon Tubiana)
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248 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 29 janvier 2014 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 29 janvier 2014 0 choix, mais elle est méconnue du corps
médical suisse.
Les critères thérapeutiques décisionnels sont la gêne et/ou l’évolutivité de la maladie et/ou la présence d’un test de la table posi
tif (impossibilité de lever activement le doigt audessus d’une table quand l’avantbras et la main en pronation y sont appliqués).
La procédure a été développée à la fin des années 1970, à l’Hôpital universitaire Lariboisière à Paris, par le Dr J.L. Lermu
siaux. Le traitement est ambulatoire, effectué sous anesthésie locale avec la lidocaïne 2%, selon une technique percutanée simple et parfaitement codifiée.10 Elle consiste à fragiliser une ou plusieurs cordes, brides ou nodules aponévrotiques avec le biseau de l’aiguille utilisée pour l’anesthésie. La sec
tion partielle ainsi obtenue est complétée par l’extension passive du doigt traité, ce qui entraîne la rupture de la corde aponévroti
que. Trois aponévrotomies par doigt sont en principe nécessaires pour obtenir une ex
tension complète, deux doigts peuvent être traités par séance, et parfois trois doigts si la maladie n’est pas trop avancée ou si, pour des raisons médicales, il est souhaitable de procéder à une multiaponévrotomie.11 Un pansement compressif est ensuite porté pendant 48 à 72 heures. Le travail peut être repris après cinq à sept jours si le patient exerce un métier manuel et le lendemain déjà dans les autres professions. La con
duite d’un véhicule est tout à fait possible immédiatement après le traitement.
Nous avons traité plus de 1200 patients en Suisse et plus de 250 000 l’ont été en Europe.
Les quatre stades (classification de R.
Tubiana) de la MDD peuvent être traités par l’APA. Mais les stades I et II (figures 2A et B) sont les meilleures indications,10,12,13 ce qui signifie que le traitement doit être le plus précoce possible d’autant que le taux de récidives est le plus faible. Le stade III (90 à 135°) a d’aussi bons résultats qu’avec l’opération alors que le stade IV (plus de 135°) est surtout du domaine de la chirurgie.
Nos premiers résultats12 sont similaires à ceux d’études antérieures10,13 ou posté
rieures.14 Ils sont évalués par le gain d’exten
sion des doigts en «pourcentage d’améliora
tion», qui est le rapport entre les rétractions initiale et finale. Les résultats sont très bons (TB), bons (B), assez bons (AB) et mauvais (M) si l’amélioration est respectivement su
périeure à 90%, entre 90 et 70%, entre 70 et 50% et moins de 50%. Dans notre étude, nous avons obtenu 85% de résultats TB et B et 5% de M, ces derniers étant considé
rés comme un échec (tableau 1).
Les incidents sont relativement élevés, entre 15 et 20%,14 et retrouvés dans notre série dans 16,4% des doigts.12 Ils sont heu
reusement mineurs, sous forme de douleurs, d’hématomes, de dysesthésies locales (2%) quasi toujours transitoires, de déchirures cutanées (16%) imputables pour la plupart au traitement des stades III et IV.
Les accidents sont en revanche rares, se caractérisant soit par une infection habituel
lement locale ou, plus grave, par une rup
ture tendineuse, dans cinq cas pour 50 000 aponévrotomies entre 1972 et 1995.12 Dans mon expérience, il y a eu huit ruptures en dixneuf ans chez environ 1200 patients et 3800 aponévrotomies, soit respectivement 0,6 et 0,2%. Et toutes les ruptures l’ont été lors de traitement en régions digitales.
La récidive est définie comme une aug
mentation du déficit total de l’extension pas
sive du doigt comparé au résultat postopé
ratoire immédiat, et dès le premier degré pour l’école française. Le taux de récidives à cinq ans est d’environ 45%14 et 50%,13 en
nette discordance avec une étude hollan
daise qui en annonce 85%.15 Différence probablement explicable par la longue ex
périence des Français et celle courte des Hollandais, ou par la définition de ces der
niers de la récidive.
injectionde collagénase de clostridiumhistolyticum
Le collagène et une glycoprotéine fibreu
se structurale composée de trois chaînes polypeptidiques hélicoïdales. En 1981, la présence d’un collagène immature de type III anormalement augmenté par rapport au collagène de type I est démontrée dans le tissu aponévrotique de la MDD.16 Il était donc logique de cibler les traitements sur une collagénase, enzyme capable de rompre les liaisons peptidiques du collagène.
Les résultats les plus intéressants ont été obtenus avec une collagénase purifiée d’ori
gine clostridiale dans la structure et com
posée de deux soustypes enzymatiques, les collagénases I et II. Elles ont des spéci
ficités différentes, mais sont synergiques et n’ont pas de réactions croisées. La CCH agit par hydrolyse des collagènes de types I et III, délaissant le collagène de type IV et donc les structures de soutien des nerfs et des vaisseaux. La digestion enzymatique débute une heure après l’injection.
La technique d’injection est simple, sans anesthésie, obligatoirement en intracordal, en trois endroits séparés de quelques milli
mètres. Après 24 heures, le doigt injecté peut être étiré passivement, souvent sous anesthésie locale à cause de la douleur, pour tenter de rompre la corde aponévro
tique. Si plusieurs injections sont nécessai
res, elles sont effectuées à un mois d’inter
valle.
Les résultats démontrent l’efficacité de la CCH.17,18 Sur 306 articulations en flexum, 76,7% des 202 articulations métacarpopha
langiennes (MCP) et 40% des 104 articula
tions interphalangiennes proximales (AIPP) ont obtenu une extension entre 0 et 5°
contre 7,2 et 5,9% du groupe placebo.
Figure 2. Maladie de Dupuytren avant (A) et après (B) aponévroto- mie percutanée de l’aiguille A
B
Amélioration Stade I Stade II Stade III Stade IV Total %
TB L 90% 45 3 3 0 51 69,9
B 70-90% 3 8 0 0 11 15
AB 50-70% 1 3 3 0 7 9,6
M l 50% 1 2 1 0 4 5,5
Nombre de doigts 50 16 7 0 73 100 Tableau 1. Résultats sur 73 doigts traités en 1995 et 1996
(D’après réf.12).
44 patients/215 aponévrotomies. TB : très bon ; B : bon ; AB : assez bon ; M : mauvais.
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0 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 29 janvier 2014 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 29 janvier 2014 249 Ce traitement est responsable, dans les
deux semaines, de nombreux effets secon
daires transitoires, considérés comme mi
neurs, tels qu’une douleur locale parfois très aiguë, un œdème de la main parfois impres
sionnant, des adénopathies retrouvées au coude et dans la région axillaire, des fis
sures cutanées provoquées par l’extension passive du doigt et deux ruptures tendi
neuses, soit 1%.17,18
Outre les adénopathies déjà mention
nées, il a récemment été découvert la pré
sence d’anticorps anticlos tridial type I et/
ou type II collagénase dans 82% et dans plus de 96% des cas après une et respec
tivement deux injections de CCH.19 Le taux de récidives est pour l’instant dif
ficile à apprécier à long terme ; il est de 5,55% à douze mois et de 19,3% à 2,1 ans, dont 13,6% à la MCP et 34,1% à l’AIPP.17
conclusion
Les principaux traitements de la MDD sont chirurgicaux par aponévrectomie ou mé dicaux par aponévrotomie à l’aiguille et injection de collagénase Clostridium histo- lyticum. Ces dernières années, les avanta
ges et désavantages entre la chirurgie et
les traitements médicaux ont conduit à des discussions prenant en compte leurs coûts directs et indirects et la durée de la capacité.
La chirurgie devrait concerner les échecs des autres traitements, les patients ayant de multiples récidives et d’emblée les stades IV qui présentent un blocage articulaire.
L’APA est un traitement simple, ambula
toire, d’autant plus efficace que la maladie est traitée précocement, aux stades I et II.
La procédure est très bien tolérée, avec peu d’effets secondaires. Elle ne requiert pas d’incapacité prolongée. Par ailleurs, l’ab
sen ce de cicatrices permet sans danger la reprise thérapeutique en cas de récidive.
Les formes palmaires jusqu’au stade III de Tubiana et certaines formes d’atteinte digi
tale devraient être traitées par l’APA. En cas d’atteinte digitale, il faut prendre en compte les variations anatomiques des nerfs colla
téraux et la proximité des tendons. Cela sousentend que le traitement doit être ef
fectué par un praticien expérimenté. En te
nant compte des coûts directs et indirects, le prix de l’APA est de sept à dix fois moindre que la chirurgie.
Le traitement par la CCH doit trouver sa place dans l’arsenal thérapeutique de la maladie de Dupuytren. Les résultats à deux
ans sont encourageants, avec un taux de récidives inférieur à la chirurgie et l’APA.
Les résultats à cinq ans sont attendus avec beaucoup d’intérêt. Mais la procédure est un handicap car, d’une part le patient doit re
venir après 24 heures et si d’autre part le flexum touche la MCP et l’AIPP, éventuelle
ment l’articulation interphalangienne distale (AIPD) d’un même doigt, la procédure glo
bale peut durer jusqu’à trois mois puisque chaque injection doit être séparée d’un mois. Si plusieurs doigts sont touchés, la procédure peut s’étaler sur plusieurs mois supplémentaires. Enfin, le coût n’est pas négligeable, car le prix de l’ampoule est de CHF 1174.–.
On ne connaît pas les effets potentiels à long terme de ces anticorps. Peuventils in
hiber l’action de la CCH dont il faudra alors augmenter les doses, peuventils déclen
cher une maladie à complexes immuns, une maladie sérique, un choc anaphylactique, une bouffée de maladie immunologique… ? Comme les auteurs ne se prononcent pas, il paraît raisonnable d’appliquer le «principe de précaution» et de ne plus injecter de col
lagénase en l’absence de nouvelles don
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