Formulaire de demande d’autorisation portant sur les stupéfiants et/ou les psychotropes pour les laboratoires d’expérimentation animale
(Articles R.5132-74 et R.5132-88 du Code de la Santé Publique)
Pour compléter ce formulaire et constituer le dossier de demande, se référer à la notice explicative disponible sur le site Internet de l’ANSM : https://ansm.sante.fr/page/chercheurs-demande-dautorisation-dutilisation-de-stupefiants-et-psychotropes
1. Requérant :
Nom et prénom : Qualité : Téléphone : Email :2. S’agit-il d’une première demande : ☐ OUI ☐ NON
Si non, indiquer :- le numéro de l’autorisation précédente : - le requérant de l’autorisation précédente
3. Nom et adresse du laboratoire :
4. Produits concernés :
Préparation, spécialité, étalons de référence (dosage, forme, conditionnement)
Substance
Quantité
Ex : nb de boites / unité de mesure (µg, g, kg)
Nom et ville de l’établissement fournisseur
5. Pièces standards jointes :
☐
Justification de la demande et des quantités☐
Procédure de gestion des stupéfiants et/ou des psychotropes en vigueur☐
Copie de l’agrément de lieu de l’animalerie délivré par le Ministère de l’Agriculture☐
Copie de l’accusé de réception de l’ANSES de la déclaration de la personne responsable des médicaments☐
Extrait original de casier judiciaire (volet n°3)6. Pièces complémentaires jointes :
☐
S’il s’agit d’une demande d’autorisation globale : résumé des estimations des besoins pour la durée de validité de l’agrément☐
S’il s’agit d’un laboratoire privé : extrait K bis ou L bis du registre du commerce☐
Si le fournisseur n’est pas une société implantée sur le territoire français : formulaire de demande d’importation de substances☐
Si le stupéfiant ou le psychotrope est radiomarqué : copie de l’autorisation nominative délivrée par l’ASN (Autorité de Sûreté Nucléaire)☐
Si le stupéfiant ou le psychotrope est un précurseur chimique (Acide Lysergique, Phénylacétone) : copie de l’agrément de la Mission Nationale de Contrôle des Précurseurs Chimiques (MNCPC)J’atteste l’exactitude des informations reportées dans ce formulaire et confirme la transmission de l’ensemble des pièces exigées listées ci-dessus.
Date :
Signature du requérant : Signature du responsable des médicaments :
(si différent du requérant)Formulaire à adresser avec les pièces requises à : stupetpsy@ansm.sante.fr Objet du mail : "EA/Nom du laboratoire"
ANSM – ASPEA – NOVEMBRE 2021
