DOI 10.1007/s11725-009-0162-8
REVUE DE PRESSE /PRESS REVIEW
© Springer-Verlag 2009
Who is at risk for developing chronic anal fistula or recurrent anal sepsis after initial perianal abscess?
Hamadani A, Haigh PI, Liu IL, Abbas MA (2009) Dis Colon Rectum 52: 217–21
Purpose: This study was designed to determine factors that contribute to chronic anal fistula or recurrent sepsis after initial perianal abscess.
Methods: A retrospective cohort study was conducted in patients with a first-time perianal abscess who were treated at Kaiser Permanente Los Angeles between 1995 and 2007.
Univariate and multivariable analyses were performed with the Cox proportional hazards model to determine predictors of risk for recurrent disease.
Results: One hundred and forty-eight patients met inclusion criteria (105 men, 43 women; mean age:
43.6 years). During a mean follow-up of 38 months, the cumulative incidence of chronic anal fistula or recurrent sepsis was 36.5%. Univariate and multivariable analyses showed more than two-fold increased risk of recurrence in patients of less than 40 years vs. those of more or less
40 years (P< 0.01), and univariate analysis showed non- diabetics were 2.69 times as likely to experience recurrence as diabetics (P= 0.04). No significant differences in risk of recurrence were noted for men vs. women (HR = 0.78;
P = 0.39), non-smokers vs. smokers (HR = 1.17;
P = 0.58); perioperative antibiotics vs. no antibiotics (HR = 1.51; P= 0.19); or HIV-positive vs. HIV-negative status (HR = 0.72;P= 0.44).
Conclusions: Age younger than 40 years significantly increased risk of chronic anal fistula or recurrent anal sepsis after a first-time episode of perianal abscess. Patients with diabetes may have a decreased risk compared with non- diabetic patients. Gender, smoking history, perioperative antibiotic treatment, and HIV status were not risk factors for chronic anal fistula or recurrent anal sepsis.
Commentaires : Voici une étude qui pose une vraie question de pratique quotidienne, mais dont les biais d’analyse doivent inciter à une certaine prudence d’inter- prétation. Ce travail rétrospectif (en moyenne 12 malades par an…) s’est attaché au devenir de malades ayant fait l’objet d’un drainage simple d’un premier épisode d’abcès anal. Le message fort du travail est que deux tiers des malades n’ont pas récidivé après un délai moyen de suivi de
trois ans. Le risque de récidive était plus élevé chez les sujets de moins de 40 ans. Ce constat invite à ne proposer la recherche et le traitement d’une pathologie cryptoglan- dulaire qu’à l’occasion de la chronicité de la maladie (fistule) ou lorsque l’abcès récidive. La faiblesse du travail résulte également de cette stratégie « a priori » : on ne sait pas quelle proportion de malades a finalement une suppuration indépendante de l’anus (Verneuil, maladie pilonidale ou autres). Cette question jamais abordée par les auteurs ne semble pas modifier la prise en charge initiale.
Cotation : ☺ ☺
L. Siproudhis
Treatment of transsphincteric anal fistulas:
are fistula plugs an acceptable alternative?
Wang JY, Garcia-Aguilar J, Sternberg JA, et al. (2009) Dis Colon Rectum 52: 692–7
Purpose: Treatments for transsphincteric, cryptoglandular anal fistulas pose risks for high recurrence rates and impaired anal continence. Anal fistula plugs have gained popularity because of reports of success without compro- mising the anal sphincter. To examine the benefit of the anal fistula plug, we compared its success rate with a standard treatment for transsphincteric fistulas with similar indica- tions, the transanal mucosal advancement flap.
Methods: We examined the outcomes of all patients with transsphincteric fistulas who underwent anal fistula plug repair from July 2005 to December 2006, excluding those with Crohn’s disease or less than three months of follow-up. They were compared with a historical control group of patients (2001-2005) with similar transsphincteric fistulas who underwent a transanal mucosal advancement flap procedure because the anal fistula plug was not available. The same surgeons performed both procedures.
Outcome was assessed from medical records or telephone follow-up.
Results: Twenty-nine patients underwent an anal fistula plug repair, and 26 patients underwent a flap procedure.
Fistula closure rates were 34 percent for plugs and 62 percent for flaps (P= 0.045). The groups were similar in all respects except that 3 percent of plug patients and 58 percent of flap patients had postoperative inpatient stays and the median follow-up was longer (279 vs. 819 days) for the flap group.
Conclusion: Fistula closure rates were significantly lower with anal fistula plugs than with advancement flaps.
Although the low success rates for fistula plugs could be a result of patient selection, more data needs to be accrued before fistula plugs can be recommended as definitive first- line treatment for transsphincteric fistulas.
Commentaires : Certaines équipes « amies » arrivent encore à publier dans cette bonne revue des travaux bicentriques d’évaluation thérapeutique de pathologies fréquentes (fistules anales) en utilisant un groupe témoin historique. Ce travail a en effet comparé le niveau de cicatrisation acquis après interposition d’un bouchon collagène dans un trajet fistuleux d’origine cryptoglandu- laire. Le résultat a concerné les malades suivis au moins trois mois. En dépit d’un suivi naturellement plus long chez les malades traités par lambeau rectal d’avancement, la proportion de malades cicatrisés après bouchon de collagène était significativement moindre (34 vs 62 %).
Les données concernant les caractères anatomiques de la suppuration ne sont pas renseignées. Bien mauvaise étude qui confirme l’assez médiocre efficacité des biomatériaux dans cette indication.
Cotation :
L. Siproudhis
Anal fistula plug: initial experience and outcomes
Safar B, Jobanputra S, Sands D, et al. (2009)Dis Colon Rectum 52: 248–52
Purpose: This study was designed to analyze the efficacy of the Cook Surgisis AFP anal fistula plug for the management of complex anal fistulas.
Methods: This was a retrospective review of all patients prospectively entered into a database at our institution who underwent treatment for complex anal fistulas using Cook Surgisis AFP anal fistula plug between July 2005 and July 2006. Patient’s demographics, fistula etiology, and success rates were recorded. The plug was placed in accordance with the inventor’s guidelines. Success was defined as closure of all external openings, absence of drainage without further intervention, and absence of abscess formation.
Results: Thirty-five patients underwent 39 plug inser- tions (22 men; mean age: 46 years [range: 15-79]). Three patients were lost to follow-up, therefore, 36 procedures to be analyzed. The fistula etiology was cryptoglandular in 31 (88.6 percent) patients and Crohn’s disease associated in the other four (11.4 percent). There were 11 smokers and three patients with diabetes. The mean follow-up was 126 days (standard = 69.4). The overall success rate was 5 of 36 (13.9 percent). One of the four Crohn’s disease-associated fistulas healed (25 percent) and 4 of 32 (12.5 percent) procedures resulted in healing of cryptoglandular fistulas. In 17 patients, further procedures were necessary as a result of failure of treatment with the plug. The reasons for failure were infection requiring drainage and seton placement in eight patients (25.8 percent), plug dislodgement in three
(9.7 percent), persistent drainage/tract and need for other procedures in 20 patients (64.5 percent).
Conclusions: The success rate for Surgisis AFP anal fistula plug for the treatment of complex anal fistulas was (13.9 percent), which is much lower than previously described. Further analysis is needed to explain significant differences in outcomes.
Commentaires :On sent vraiment que le sujet est chaud et qu’il faut occuper la place. Quitte à publier les plus mauvais résultats de la planète (un malade sur sept guéris à deux mois…). Le record de médiocrité de la technique d’interposition de biomatériaux (collagène de porc) dans le traitement des fistules complexes est aujourd’hui détenu par l’équipe de S.D. Wexner. Histoire de faire passer la pilule auprès de Cook, on parle d’expérience préliminaire des 35 premiers malades. Le rédacteur en chef de la revue a beaucoup d’amis. Qui dit mieux ?
Cotation : ☺
L. Siproudhis
Stapled transanal rectal resection vs. transvaginal rectocele repair for treatment of obstructive defecation syndrome
Harris MA, Ferrara A, Gallagher J, et al. (2009) Dis Colon Rectum 52: 592–7
Purpose: Stapled transanal rectal resection has been introduced as a new technology for the management of obstructive defecation syndrome. In this study, we observed the clinical outcomes for stapled transanal rectal resection as compared with transvaginal rectocele repair for obstructive defecation syndrome.
Methods: This study is a retrospective review of patients who received transvaginal rectocele repair for obstructive defecation syndrome from June 1997 to February 2002 as compared with patients who received stapled transanal rectal resection from June 2005 to August 2007. The clinical outcomes observed were operative time, estimated blood loss, length of stay, complication rate, procedure failure rate, recurrence rate, time to recurrence, and dyspareunia rate.
Results: Thirty-seven patients had transvaginal rectocele repair for management of obstructive defecation syndrome, and 36 patients had stapled transanal rectal resection. There was no difference in the age of patients receiving either procedure (transvaginal rectocele repair, 57.92 years old;
stapled transanal rectal resection, 53.19 years old;
P= 0.1096). Evaluation of the clinical outcomes showed that transvaginal rectocele repair had a longer operative time (transvaginal rectocele repair, 85 minutes; stapled transanal rectal resection, 52 minutes;P≤0.0001), greater estimated
blood loss (transvaginal rectocele repair, 108 ml; stapled transanal rectal resection, 43 ml;P= 0.0015), and a lower complication rate (transvaginal rectocele repair, 18.9 percent; stapled transanal rectal resection, 61.1 percent;
P= 0.0001).
Conclusion: The stapled transanal rectal resection procedure can be done with shorter operative times and less blood loss than transvaginal rectocele repair, however, it has a higher complication rate.
Commentaires : Décidément encore un travail d’éva- luation thérapeutique utilisant un groupe témoin historique (réfection périnéovaginale de la rectocèle ; recueil rétro- spectif) pour évaluer la résection mécanique rectale transanale agrafée (recueil prospectif). Le critère d’éva- luation est symptomatique et repose sur un score développé pour la promotion de la technique, c’est-à- dire après la prise en charge chirurgicale du groupe historique. Mais semble-t-il appliqué en préopératoire chez ces mêmes patients. Aucune donnée de suivi cohérente et des groupes non comparables sur la base des données symptomatiques préopératoires. Que croyez- vous qu’il advint ? Une technique chirurgicale plus rapide, moins hémorragique mais des complications plus fréquentes (mieux recueillies ?) après une résection transanale. Ajoutez à cela, un conflit d’intérêt affiché des deuxième et troisième auteurs avec la firme qui développe la pince. La lecture de ce papier est un vrai régal pour les étudiants qui veulent s’exercer à la lecture critique d’article. Le rédacteur en chef de cette revue a décidément bien des amis…
Cotation :
L. Siproudhis
Long-term outcome of Altemeier ’ s procedure for rectal prolapse
Altomare DF, Binda G, Ganio E, et al. (2009) Dis Colon Rectum 52: 698–703
Introduction: Altemeier’s procedure is infrequently applied in European countries and because of the small number of patients treated in each center, its long-term reliability is uncertain.
Methods: Medical records of 93 patients (median age:
77 years) undergoing perineal rectosigmoidectomy asso- ciated with levatorplasty in 72 patients (78 percent) were reviewed; 65 patients (70 percent) suffered from major fecal incontinence.
Results: There was no postoperative mortality. Eight (8.6 percent) major complications were observed (three pelvic hematomas, one anastomotic dehiscence, one sigmoid perforation, one pararectal abscess, and two late
anal strictures), and 13 (14 percent) minor complications. At a mean follow-up of 41 months (range: 12-112) the complete recurrence rate was 18 percent (17 patients);
these patients were treated with a repeat Altemeier’s procedure (six patients), Delorme’s operation (one patient), Wells’rectopexy (one patient), postanal repair (one patient), anal bulking agents (two patients), and sacral nerve stimulation (two patients). Anal manometry significantly improved postoperatively. Incontinence improved post- operatively in 30 cases (28 percent), deteriorated in two patients, while four patients developed minor incontinence.
Conclusions: Perineal rectosigmoidectomy for rectal prolapse is a relatively safe and effective treatment, in particular, for frail, older patients, with a low postoperative morbidity, but the recurrence rate is not negligible and restoration of continence is unpredictable.
Commentaires :Lorsque nos amis chirurgiens colorec- taux parlent d’intervention d’Altemeier, ils aiment à décrire une technique qui leur est agréable de réalisa- tion, aux suites somme toute assez simples et au résultat anatomique spectaculaire lorsqu’il est mesuré à l’aune de l’étendue de la résection. Lorsque nos amis procto- logues parlent d’intervention d’Altemeier, c’est pour déplorer le mince bénéfice symptomatique (persistance habituelle des troubles de la continence) et la correction anatomique insuffisante (récidive du prolapsus, enté- rocèle). Le travail rétrospectif assez bien documenté de ce groupe coopératif italien confirme ces assertions.
Mérite un détour… Au moins pour redoubler d’argu- ments lors des décisions thérapeutiques issues des confrontations médicochirurgicales.
Cotation : ☺ ☺
L. Siproudhis
Long-term outcome and safety of transanal irrigation for constipation and fecal incontinence
Christensen P, Krogh K, Buntzen S, et al. (2009) Dis Colon Rectum 52: 286–92Purpose: This study evaluated long-term results of transanal irrigation for defecation disturbances.
Methods: Three hundred and forty-eight patients (248 women and 100 men; median age 52 years [range: 5-85]) suffering from constipation and fecal incontinence were introduced to transanal irrigation. Patients using transanal irrigation at follow-up received a mailed questionnaire describing bowel function and practical procedures. Results from patients not responding and patients no longer using transanal irrigation were drawn from hospital records and telephone interviews. Background variables were analysed using multivariate logistic regression.
Results: After a mean follow-up of 21 months (range:
1-116) 163 of 348 patients (47 percent) had a successful outcome from treatment with transanal irrigation. Success rates varied between patients with different underlying pathology: neurogenic bowel dysfunction, 67 of 107 (63 percent); anal insufficiency, 36 of 70 (51 percent); sequela to anorectal surgery, 14 of 48 (29 percent); idiopathic constipation, 27 of 79 (34 percent); and miscellaneous, 19 of 44 (43 percent). Factors correlating with positive outcome were neurogenic bowel dysfunction and anal insufficiency as underlying pathology, low rectal volume at urge to defecate, low maximal rectal capacity, and low anal squeeze pressure increment. Two non-fatal bowel perforations were found in approximately 110,000 irrigation procedures.
Conclusions: Transanal irrigation is simple and safe for long-term treatment for defecation disturbances with great- est benefit in patients with neurogenic bowel dysfunction.
Commentaires : Depuis l’article publié dans Gastroen- terology en 2006, ce chantre des irrigations coliques rétrogrades multiplie les publications de qualité, bien documentées et très pertinentes. Dans ce travail ayant inclus 348 malades soumis à une technique d’irrigation très particulière (sonde de type Nordmann à ballonnet), ces auteurs soulignent la faisabilité de la technique, son acceptation et les effets secondaires mineurs rapportés lors des irrigations. Le point de force de ce travail est de préciser la qualité des résultats en fonction de la pathologie pour laquelle a été prescrite cette thérapeutique. Finale- ment, ce sont les malades souffrant des séquelles pelviennes de maladies neurologiques qui tirent le bénéfice le plus important et le plus durable.
Cotation : ☺ ☺ ☺
L. Siproudhis
Fecal calprotectin or lactoferrin can identify postoperative recurrence in Crohn ’ s disease
Lamb CA, Mohiuddin MK, Gicquel J, et al. (2009) Br J Surg 96: 663–74Background: Identifying Crohn’s disease recurrence in symptomatic patients after ileocaecal resection is difficult.
The aim of this study was to evaluate fecal concentrations of granulocyte degradation products in this setting.
Methods: A postoperative cohort of 13 patients was followed prospectively for 1 year with regular fecal calprotectin (FC) and lactoferrin (FL) measurements. A second postoperative cohort (median 24 months after resection) of 104 patients provided a single stool sample.
Fecal measurements were compared with symptom diaries, the Harvey-Bradshaw index, endoscopic examination, C reactive protein and platelet measurement.
Results: In the uncomplicated course, both markers normalized within two months. Both FC and FL correlated significantly with Harvey-Bradshaw index (P< 0.001).
Twenty-eight patients with severely clinically active disease had high mean levels of FC (661.1 μg/g [119.1]) and FL (116.6 μg/g [32.2]); and 43 with clinically inactive disease had low-levels of FC (70.2 μg/g [27.1]) and FL (5.9 μg/g [2.4]). In patients with mild to moderately clinically active disease, FC and FL identified individuals with and without recurrent inflammatory disease. Fecal markers were more accurate at predicting clinical disease activity than C reactive protein, platelet count or endoscopic appearance.
Conclusion: FC and FL are non-invasive tests that can help to identify disease recurrence in symptomatic post- operative patients.
Commentaires : Parmi les problématiques rencontrées au cours de la prise en charge des patients atteints de maladie de Crohn, le développement de techniques d’explorations non invasives et fiables est un véritable enjeu. Par ailleurs, les modalités de surveillance et de traitement optimisées des patients après une résection iléocolique ne sont pas claires. S’il paraît souhaitable de surveiller régulièrement l’efficacité des stratégies théra- peutiques sur l’inflammation muqueuse, on ne peut envisager la pratique de coloscopies répétées, a fortiori chez des patients a- ou paucisymptomatiques. Ce travail, parmi d’autres, de plus en plus nombreux, souligne le potentiel des marqueurs fécaux d’inflammation que sont la calprotectine et la lactoferrine fécales, dans cette indica- tion de surveillance postopératoire. Des taux élevés ou très bas de marqueurs, classent bien respectivement, les patients avec une récidive sévère et les patients quiescents.
De plus, les taux de marqueurs semblent mieux corrélés aux symptômes de récidive que l’endoscopie ou le taux de
CRP, soulignant qu’ils sont probablement un reflet plus direct et précoce de l’inflammation muqueuse. Cependant, ce travail présente quelques biais que sont : l’utilisation du score de Harvey-Bradshaw pour évaluer la récidive clinique, ce score étant d’utilisation délicate en situation postopératoire, et le taux moyen de calprotectine (70 μg/g) chez les patients quiescents, qui paraît élevé (habituelle- ment la normale étant < 50 μg/g). Les critères définissant la récidive étant, dans ce travail, à prendre avec précautions.
Cotation : ☺ ☺
X. Treton
Low counts of Faecalibacterium prausnitzii in colitis microbiota
Sokol H, Seksik P, Furet JP, et al. (2009) Inflamm Bowel Dis (In press)
Background: The intestinal microbiota is suspected to play a role in colitis and particularly in inflammatory bowel disease (IBD) pathogenesis. The aim was to compare the fecal microbiota composition of patients with colitis to that of healthy subjects (HS).
Methods: Fecal samples from 22 active Crohn’s disease (A-CD) patients, ten CD patients in remission (R-CD), 13 active ulcerative colitis (A-UC) patients, four UC patients in remission (R-UC), eight infectious colitis (IC) patients, and 27 HS were analyzed by quantitative real-time polymerase chain reaction (PCR) targeting the 16S rRNA gene.
Bacterial counts were transformed to logarithms (Log10 CFU) for statistical analysis.
Results: Bacteria of the phylum firmicutes Clostridium leptum and Clostridium coccoides groups) were less represented in A-IBD patients (9.7; P= 0.004) and IC (9.4;P= 0.02), compared to HS (10.8). Faecalibacterium prausnitziispecies (a major representative of theC. leptum group) had lower counts in A-IBD and IC patients compared to HS 8.8 and 8.3 vs. 10.4; P= 0.0004 and P= 0.003). The firmicutes/bacteroidetes ratio was lower in A-IBD (1.3;P= 0.0001) and IC patients (0.4; P= 0.002).
Compared to HS, Bifidobacteria were less represented in A-IBD and IC (7.9 and 7.7 vs 9.2;P = 0.001 andP= 0.01).
Conclusions: The fecal microbiota of patients with IBD differs from that of HS. The phylum firmicutes and particularly the speciesF. prausnitzii are underrepresented in A-IBD patients as well as in IC patients. These bacteria could be crucial to gut homeostasis since lower counts of F. prausnitzii are consistently associated with a reduced protection of the gut mucosa.
Commentaires :L’année dernière, un article de la même équipe publié dans PNAS, avait fait grand bruit en
identifiant un germe particulier, Faecalibacterium praus- nitzii, fortement réduit dans la flore des patients atteints de maladie de Crohn, dont on savait que la flore était déséquilibrée (concept de dysbiose). Il avait été établi que l’absence relative de ce germe était associée à une récidive postopératoire accrue, et que F. prausnitzii avait des vertus anti-inflammatoires via une substance actuellement non identifiée. Ce nouveau travail montre de nouveau une réduction de la quantité de ce germe chez les patients avec maladie de Crohn active par rapport aux témoins sains, mais également en cas de colite infectieuse. Cela montre que la quantité de ce germe diminue dans les conditions inflammatoires (Crohn actif, colite infectieuse), et que ce phénomène n’est pas spécifique à la maladie de Crohn. On ne peut donc pas en faire un facteur causal de la maladie.
Cependant, la piste d’une utilisation comme probiotique pour rééquilibrer la dysbiose, ou encore, les champs de recherche qui déboucheraient sur l’identification de la molécule bactérienne anti-inflammatoire, sont des perspec- tives encourageantes.
Cotation : ☺ ☺
X. Treton
The more the better? The impact of surgeon and hospital volume on in-hospital mortality following colorectal resection
Karanicolas PJ, Dubois L, Colquhoun PHD, et al. (2009) Ann Surg 249: 954–9
Objective: To determine the in-hospital mortality rates for patients undergoing colorectal resection for malignant or benign conditions, and to identify risk factors for in-hospital death, particularly the relationships with surgeon and hospital volume.
Background: Although there is strong evidence that complex cancer operations are best performed at specialized high-volume centers and by high-volume surgeons, the relationship between surgeon and hospital volume and perioperative outcomes is less well defined for more common procedures such as colorectal resections, particu- larly for benign diseases.
Methods: We obtained data from the Canadian Institute for Health Information Discharge Abstract Database on all adult patients who underwent colorectal resection between April 1, 2005 and March 31, 2006. We performed a logistic regression to identify variables associated with a higher likelihood of in-hospital death.
Results: Twenty-one thousand seventy-four patients underwent colorectal resection, with the majority being elective (59.4%). Malignancy represented the most common
indication for resection (56.8%), followed by diverticular disease (16.2%) and inflammatory bowel disease (7.1%). The overall in-hospital mortality rate among patients undergoing colorectal resection was 5.3%. Increased age (adjusted odds ratio [OR]: 1.97 per 10 years,P <0.001), urgent operation (OR: 2.63,P≤0.001, indication for resection (P <0.001), nature of the surgery (P≤ 0.001), and several comorbidities were all independently associated with an increased risk of death. Surgeons with higher volumes of colorectal resections achieved significantly lower mortality rates (OR: 0.92 per 20 cases per year,P <0.003), corresponding to an adjusted mortality rate of 5.6% for surgeons in the bottom decile (one case per year) compared with 4.5% for surgeons in the top decile (greater than 43 cases per year). Hospital volume was not associated with mortality (OR: 1.00 per 10 cases, P <0.504).
Conclusions: This large population-based study suggests that surgeons who perform high volumes of colorectal resections achieve lower in-hospital mortality rates than surgeons with low volumes, whereas the hospital volume does not influence mortality.
Commentaires : Finalement, l’hôpital où on se fait opérer d’une pathologie colorectale c’est bien… mais le chirurgien c’est mieux ! C’est, en tout cas, la conclusion de cette nouvelle étude portant sur plus de 20 000 patients opérés aux États-Unis. Dans cette étude, le critère de jugement était la mortalité postopératoire, et le résultat est sans appel. Ainsi, la mortalité globale était de 5,3 % (ce qui semble pour nous un chiffre déjà bien élevé), mais celle-ci était significativement influencée, non pas par le volume d’activité de l’hôpital. Ainsi, si le chirurgien fait un cas par an (!) il observe une mortalité de 5,6 % contre
« seulement » 4,5 % si ce dernier en fait plus de 43 par an (ce qui déjà n’est pas gigantesque). Finalement, l’objectif premier de toutes ces études, qui vont un peu dans le même sens, n’est peut-être que celui d’aider les tutelles à recentrer les activités chirurgicales dans des gros centres.
À quand une étude similaire en France ? Cotation : ☺ ☺ ☺
Y. Panis
The influence of the number of retrieved lymph nodes on staging and survival in patients with stages II and III rectal cancer undergoing tumor-specific mesorectal excision
Young-Wan Kim, Nam-Kyu Kim, Byung-Soh Min, et al.
(2009) Ann Surg 249: 965–72
Objective: This study was designed to determine whether the number of lymph nodes retrieved influence staging and
survival in patients with stages II and III rectal cancer that undergo tumor-specific mesorectal excision.
Summary background data: The prognostic impact of the retrieved nodes has been emphasized in patients with colorectal cancer, but few studies have focused on patients with rectal cancer.
Methods: A total of 900 patients who underwent tumor- specific mesorectal excision with curative intent and adjuvant chemoradiation therapy for stages II and III rectal cancer from January 1989 to December 2006 were analyzed.
Results: Cancer-specific survival (CSS) of stage II patients with less than 15 nodes (25th percentile) was not different from stage III patients, but CSS was better in stage II patients with more than 15 nodes. When using cut-off values of the 25th and 50th percentiles (22 and 31 nodes), recurrence-free survival (RFS) was statistically different among subgroups of stages II and III patients. In multi- variate analysis, stage II disease with less than 15 nodes retrieved was an adverse factor for CSS and RFS. In Kaplan-Meier survival analysis, using cut-off values, the difference for CSS was not significant with 22 and more nodes, and the difference for RFS was not observed with 23 and more nodes.
Conclusions: The number of lymph nodes retrieved is closely associated with survival and recurrence in patients with stage II rectal cancer and, for more accurate prognostic stratification, at least 22 and 23 nodes seem to be necessary, respectively, for CSS and for RFS.
Commentaires :S’il existe maintenant des recommanda- tions claires sur le nombre de ganglions nécessaires pour permettre une analyse satisfaisante des pièces de cancer du côlon (de 12 à 15 en fonction des recommandations), aucune donnée n’existe portant spécifiquement dans le cancer du rectum. La raison en est aussi que la radiothérapie préopératoire peut considérablement modifier ce nombre de ganglions, et ce, malgré une exérèse totale du mésorectum de qualité. Cette étude qui ne porte que sur des patients opérés d’emblée et recevant, en cas de stade II ou III, une radiochimiothérapie postopératoire (ce qui est un peu curieux et contre les recommandations actuelles) est donc intéressante. Elle montre clairement que les patients de stade II avec moins de 15 ganglions sur la pièce opératoire ont finalement un résultat carcinologique à long terme presque aussi mauvais que celui des stades III. En analyse multi- variée, le nombre de ganglions dans le mésorectum semble donc, comme dans le cancer du côlon, un facteur pronostique indépendant. Cette étude montre aussi que le nombre de ganglions doit être plus important que dans le côlon avec un minimum « nécessaire » d’au moins 22 ganglions sur la pièce. Si la stratégie de traitement adjuvant n’est pas la règle en France, cette étude a néanmoins l’intérêt de permettre de donner un critère de qualité chez les patients opérés
d’emblée et sans traitement adjuvant par radiothérapie, c’est-à-dire les stades II.
Cotation : ☺ ☺ ☺
Y. Panis
Simple cutaneous advancement flap anoplasty for resistant chronic anal fissure:
a prospective study
Giordano P, Gravante G, Grondona P, et al. (2009) World J Surg 33(5): 1058–63
Background: A proportion of patients with chronic anal fissure have persistent symptoms and pathology despite optimum conservative therapies. Lateral anal sphincterot- omy, the standard surgical treatment, is associated with functional compromise in a minority of patients. Sphincter- sparing anoplasty has been advocated as an alternative procedure for those with“low-pressure”sphincters. The aim of this study was to determine the efficacy of simple cutaneous advancement flap anoplasty (SCAFA) when applied to consecutive patients with chronic anal fissure irrespective of anal tone and the patient’s gender.
Method: This was a prospective outcome study of 51 consecutive patients treated with SCAFA over a 6.5 year- period.
Results: Surgery was well tolerated. There were three (5.9%) early flap dehiscences, all of which were treated with repeat SCAFA, and one of those three patients remained symptomatic at two months. All fissures healed in the short-term. Three other patients subsequently developed fissures at sites remote from the original pathology. Continence was unaffected by the procedure.
Conclusions: Simple cutaneous advancement flap ano- plasty should be considered as a first-line surgical treatment of chronic anal fissure, irrespective of patient gender and anal tone.
Commentaires : Si dans la littérature, le gold standard du traitement de la fissure anale reste la sphinctérotomie latérale interne, il faut bien dire que bon nombre de proctologues de l’Hexagone répugnent à pratiquer cette technique et préfèrent réaliser une fissurectomie complétée par une anoplastie muqueuse dans le but d’éviter une hypocontinence séquellaire à la sphinctérotomie. Cette technique n’est pourtant pas validée et force est de constater que très peu de travaux concernant la fissurectomie ont été publiés. Ces auteurs italiens proposent une alternative puisqu’il s’agit ici d’une plastie cutanée et non muqueuse.
Les résultats semblent bons puisque tous les patients étaient cicatrisés à quatre mois avec une récidive à six mois dans 6 % des cas et aucun trouble de la continence. Reste à savoir si cette technique permettrait de faire diminuer la durée
de cicatrisation de la bonne vieille anoplastie muqueuse « à la française » ? Pourquoi pas, puisqu’ici point de plaie opératoire résiduelle en fin d’intervention, mais il faut quand même garder en mémoire les 6 % de déhiscence précoce du lambeau observés par les auteurs.
Cotation : ☺ ☺
A. Senéjoux
Clinical trial: effects of botulinum toxin on levator ani syndrome: a double blind, placebo-controlled study
Rao SS, Paulson J, Mata M, Zimmerman B (2009) Aliment Pharmacol Ther 29(9): 985–91
Background: Levator ani syndrome is characterized by anorectal discomfort/pain, treatment of which is unsatisfac- tory. We hypothesized that botulinum toxin relieves spasm and improves symptoms.
Aim: To perform a randomized, placebo-controlled, crossover study to examine the efficacy and safety of botulinum toxin in patients with levator ani syndrome.
Methods: Twelve patients with levator ani syndrome (≥1 year) received anal intrasphincteric injections of 100 units of botulinum toxin A and placebo at 90-day intervals using EMG guidance. Daily frequency, severity, duration and intensity of pain (VAS) were recorded.
Anorectal manometry, balloon expulsion and pudendal nerve latency tests were performed to examine the physiological changes and adverse effects.
Results: Seven patients (male/female = 4/3) completed the study and three had incomplete data, but all ten underwent in an ITT analysis; two others dropped out.
After administration of botulinum toxin, the mean frequency, intensity and duration of pain were unchanged (P= 0.31) compared with baseline. The 90-day mean VAS pain score was 6.79 ± 0.27 vs. baseline score of 7.08 ± 0.29 (P= 0.25). Anal sphincter pressures, rectal sensory thresholds, pudendal nerve latency and balloon expulsion times were unchanged after drug or placebo administration.
Conclusions: Injection of botulinum toxin into anal sphincter is safe, but it does not improve anorectal pain in levator ani syndrome.
Commentaires : Le syndrome du releveur est souvent difficile à traiter et peu de travaux se sont intéressés à ce problème. Le mécanisme pathogénique de l’affection n’est pas élucidé : un spasme du muscle releveur a été suspecté.
L’inefficacité de l’infiltration de toxine botulique dans cette indication va à l’encontre de cette hypothèse physiopathogénique et concorde avec le fait que certains patients ayant une symptomatologie typique de syndrome
des releveurs n’ont pas à l’examen clinique de contracture des releveurs.
Cotation :
A. Senéjoux
Effect of body mass index on the outcome of patients with rectal cancer receiving curative anterior resection: disparity between
the upper and lower rectum
You JF, Tang R, Changchien CR, et al. (2009) Ann Surg 249: 783–7
Objective: The aim of this study was to investigate the effect of body mass index (BMI) on local recurrence of primary rectal cancer after open curative sphincter-saving resection.
Background: Increasing BMI was reported to be associated with a higher likelihood of local recurrence in male patients with rectal cancer. However, it remained unclear whether BMI exerts the same effects on local recurrence of rectal cancer in the upper and lower rectum.
Methods: Between January 1995 and December 2002, we investigated 1,873 patients with well-documented body height and body weight who underwent curative anterior resection for primary rectal cancer in a single institution.
The patients were assigned to four groups according to their BMI: underweight, normal, overweight, and obese.
Results: The frequency of local recurrence increased with an increase in the BMI in patients with lower rectal cancer.
The local recurrence rates were 2.5% (2 of 79), 6.1% (48 of 782), 9.2% (39 of 424), and 13.8% (9 of 65) in underweight, normal, overweight, and obese patients with lower rectal cancer, respectively. These results were different from those of patients with upper rectal cancer.
Independent risk factors for local recurrence in the lower rectal cancer group were BMI, resection margin, histologic grade of differentiation, depth of tumor invasion, and status of lymph node metastases. In the upper rectal cancer group, the depth of tumor invasion and histologic grade of differentiation reached statistical significance.
Conclusions: BMI exerted different effects on local recurrence of rectal cancer in the upper and lower rectum.
Further, more aggressive adjuvant and/or neoadjuvant treatments should be considered for patients with tumor in the lower rectum and with higher BMI.
Commentaires :L’obésité serait un facteur de risque de récidive locale après exérèse d’un cancer rectum sous- péritonéal. C’est ce que suggère cette large étude ayant inclus plus de 1 800 patients. En effet, le taux de récidive locale était multiplié par 4 (9,2 %) chez les patients en surpoids (IMC compris entre 25 et 29,9 kg/m2) et par 6
(13,8 %) chez les patients obèses (IMC > 30 kg /m2). En revanche, il n’y avait pas de différence significative pour les cancers du haut rectum. En revanche, il n’était pas observé de différences significatives en termes de survie sans récidive. Une des explications de ces résultats serait liée aux difficultés chirurgicales rencontrées chez des patients obèses au bassin étroit. Pour preuve, la marge distale inférieure à 2 cm était significativement plus fréquente chez les patients obèses. Toutefois, les auteurs ne rapportaient ni la mesure de la marge circonférentielle ni le pourcentage de résection R1. On peut de plus s’étonner du faible pourcentage de radiothérapie néoadjuvante de 2 à 7 %, alors que près d’un tiers des malades dans chaque groupe avaient une lésion classée T3 ou T4. Ces résultats méritent d’être confirmés par d’autres études.
Cotation : ☺ ☺
A. Alves
Risk factors for sexual dysfunction after rectal cancer treatment
Lange MM, Marijnen CA, Maas CP, et al. Cooperative clinical investigators of the Dutch (2009)
Eur J Cancer 45: 1578–88
This study aimed to identify risk factors for long-term sexual dysfunction (SD) after rectal cancer treatment.
Patients with resectable rectal cancer were randomised to total mesorectal excision with or without preoperative radiotherapy (PRT). Preoperatively and at 3, 6, 12, 18 and 24 months postoperatively, SD scores were filled out in questionnaires. Possible risk factors for postoperative deterioration of sexual functioning, including patients’ demographics, tumor-specific factors and treatment-related variables, were investigated with univariate and multivariable
regression analyses. Increase in general SD, erectile dysfunc- tion and ejaculatory problems were reported by 76.4, 79.8 and 72.2 percent of the male patients, respectively. Risk factors were nerve damage, blood loss, anastomotic leakage, PRT and the presence of a stoma. In female patients, increase in general SD, dyspareunia and vaginal dryness were reported by 61.5, 59.1 and 56.6 percent, respectively. This was associated with PRT and the presence of a stoma. SD occurs frequently after rectal cancer treatment and is caused by surgical (nerve) damage with an additional effect of PRT. Patients should be informed preoperatively, and education of surgeons in neuroanatomy may provide the key to the improvement of functional outcome.
Commentaires : Cette étude souligne l’importance et la fréquence des troubles sexuels observés aussi bien chez l’homme que chez la femme après exérèse d’un cancer du rectum. Cette étude a été réalisée à partir de patients inclus dans l’essai randomisé néerlandais et suivis au moins deux ans, soit 990 patients. Près d’une femme sur deux et de quatre hommes sur cinq avaient une activité sexuelle avant le traitement. Malgré une chirurgie optimale, trois quarts des hommes signalaient des troubles sexuels en post- opératoire que ce soit des troubles de l’érection ou de l’éjaculation. En analyse multivariée, la radiothérapie néoadjuvante (25 grays sur cinq jours), la survenue d’une fistule anastomotique, la présence d’une stomie temporaire ou définitive et les pertes sanguines importantes étaient des facteurs de risque de séquelles sexuels. Près de deux tiers des femmes rapportaient également des troubles sexuels en postopératoire. Le seul facteur de risque était la réalisation d’une radiothérapie néoadjuvante. Que ce soit chez l’homme ou chez la femme, ces troubles sexuels sont à l’origine d’une altération de la qualité de vie.
Cotation : ☺ ☺
A. Alves
