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L’ESCARRE CHIRURGICALE, L’AFFAIRE DU SPECIALISTE
Auteurs :
Centre national de brulés et de chirurgie plastique
* Résident ; ** Professeur ; *** Professeur et Chef de Service.
Correspondance et tirés à part :
Centre national des brulés et de chirurgie plastique Tél :
E-mail :
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RESUME :
Le traitement chirurgical des escarres doit être réservé à des situations particulières. L’indication doit être bien pesée, prenant en considération l’état local et général du patient. L’intervention chirurgicale doit respecter les règles de la chirurgie réparatrice et doit être précédée d’une bonne préparation pré – opératoire. Le suivi post – opératoire doit être rigoureux pour rechercher d’éventuelles complications et éviter les récidives.
SUMMARY :
The surgical treatment of bedsores should be reserved to specific situations. The indication must take into account the local and general state of the patient. The surgery must respect the rules of the plastic surgery and must be preceded by a good preparation. After the surgery, monitoring must be strict to search for possible complications and avoid recurrences.
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INTRODUCTION
La chirurgie des escarres est une chirurgie difficile car en l’absence d’un respect rigoureux des règles de la chirurgie réparatrice, en l’absence d’unités spécialisées prenant en charge le patient dans sa globalité et pas seulement son escarre et en dehors d’indication mûrement réfléchie, les complications de cette chirurgie sont fréquentes, représentées essentiellement par les désunions, les infections postopératoires et les récidives.
Le contexte habituel pour proposer la chirurgie consiste en une escarre stade III ou IV qui ne guérit pas avec le traitement médical optimal chez un malade médicalement et psychiquement stable, bien nourri, capable de supporter la chirurgie et la phase post opératoire. La qualité de vie du malade, les risques de récidive, et la possibilité de réadaptation doivent aussi éclairer la décision d’intervenir. (1,2, 3, 4)
Dès l’indication chirurgicale posée, trois phases se succèdent pour la réussite de l’acte opératoire : la préparation, l’intervention et la phase post opératoire.
I - PREPARATION PREOPERATOIRE (2, 3, 5, 6)
Elle vise à se mettre dans des conditions préopératoires optimales et s’articule autour de trois axes principaux :
• La préparation locale :
Nécessite des pansements quotidiens ou biquotidiens afin de décontaminer l’escarre et compléter la détersion. Des prélèvements bactériologiques sont faits dans l’escarre 2 à 3 jours avant l’intervention de fermeture et les incontinences urinaires et anales sont contrôlées par sondage vésical et appareillage de l’anus.
• La préparation générale :
Associe une renutrition, le traitement d’une anémie, la correction des troubles hydro – electrolytiques , le traitement d’une dépressionsi besoin et la recherche et la prise en charge d’autres tares associées.
C’est en fait le patient dans sa globalité qui est traité et non pas seulement son escarre.
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• Le devenir du patient en post opératoire doit être pris en considération
par la prévision d’un séjour post opératoire en centre de réadaptation spécialisé, la préparation d’un support adapté et la gestion d’un éventuel problème social pour une meilleure prise en charge à domicile après l’intervention.
II - L’INTERVENTION
L’intervention comprend l’excision de tous les tissus nécrosés puis la couverture par un apport tégumentaire épais, bien vascularisé adapté à la localisation et la perte de substance obtenue et si possible sensible pour matelasser durablement une zone osseuse d’appui.
L’intervention se déroule en règle sous anesthésie générale, même pour le blessé médullaire, pour diminuer laspasticité et le saignement, pour une bonne
oxygénation par intubation-ventilationet pour un meilleur confort du patient (3).
• L’excision de l’escarre :
L’excision de l’escarre doit être « carcinologique », elle emporte la totalité de la nécrose et de la fibrose jusqu’à obtention de berges saines et d’un sous sol bien vascularisé. Elle comporte aussi l’excision de la bourse séreuse au contact osseux, la résection d’éventuels trajets fistuleux, la résection osseuse partielle pour suppression des saillies et la séquestrectomie
Devant certaines complications, on peut être amenés à réaliser une résection de la tête et du col du fémur en cas d’arthrite suppurée de la hanchecompliquant une escarre trochantérienne voire une désarticulation de la hanche chez des paraplégiques anciens sans tête et col fémoraux présentant des abcès à répétitions, des escarres avec septicémie et altération progressive de l’état général et impotence fonctionnelle absolue.
(4,5)
• La couverture : (3, 4, 5, 6, 7, 8, 9)
Elle s’effectue le plus souvent dans le même temps que l’excision et fait appel aux différents moyens qu’offre la chirurgie plastique.
5 o De la plus simple à la plus compliquée les différentes techniques de
couverture sont :
o La suture directe qui reste parfois possible en cas d’escarre ischiatique.
o La greffe cutanée qui est fragile et peu sûre dans le contexte d’escarre, souvent sceptique et siégeant dans une zone d’appui.
Elle est parfois proposée lorsque le bourgeon est plat et de bonne qualité.
o Les plasties cutanées telles que les plasties en Z, en LLL de Dufourmentel et les lambeaux cutanés de rotation et d’avancement ne répondent qu’à des pertes de substance assez limitées pour garderune surface tissulaire fiable.
o Les lambeaux musculocutanés pédiculés dont les quatre principaux les plus utilisés en matière d’escarre sont le grand fessier, le biceps fémoral, le tenseur du fascia lata et le droit interne. L’indication de chaque lambeau dépend de la localisation de la perte de substance.
o Les techniques microchirurgicales : Dans certains cas, plus rares, où l’on ne dispose pas suffisamment de tissu cutané ou musculaire à proximité de l’escarre excisée, il est nécessaire d’aller le chercher ailleurs, on prélève alors un lambeau libre cutané ou musculo cutané avec son artère et sa veine (lambeau inguinal, lambeau chinois, lambeau du grand dorsal…) et on rebranche les vaisseaux de ce lambeau sur les vaisseaux à
proximité de l’escarre pour couvrir la perte de substance.
Il s’agit d’une chirurgie beaucoup plus lourde, à réserver à des indications très particulières.
o Le choix du moyen de couverture dépend des caractéristiques de la plaie. En fonction de la topographie lésionnelle, les indications sont :
o l’escarre sacrée :
La couverture peut être réalisée ici soit par de grands lambeaux cutanés de rotation à pédicule inférieure et/ou supérieure, des lambeaux de transposition type LLL ou double LLL (Fig.1- 4) mais le procédé de choix reste le lambeau musculo-cutané de grand fessier.
6 o L’escarre ischiatique :
Nécessite souvent une couverture chirurgicale, car même si l’orifice cutané est rarement important il existe un large décollement sous cutané en rapport avec l’existence d’une bourse séreuse en regard de l’ischion.
L’attitude chirurgicale consiste donc à enlever la bourse avec une réalisation d’une ischiéctomie limitée suivie d’une couverture par apport cutané de voisinage.
Le lambeau musculo-cutané des ischiojambiers avancé en V-Y représente le procédé de choix. Les lambeaux du grand fessier et du droit interne, peuvent aussi être utilisés, ou parfois des lambeaux cutanés locaux voire une suture directe, suffisent pour assurer la couverture de la perte de substance.
o L’escarre trochantérienne :
En dehors de la cicatrisation dirigée qui restepossible pour les petites escarres trochantériennes sans décollement, la couverture chirurgicale de ces escarres fait appel au lambeau musculo cutanédu tenseur du fascia lata (Fig.5 – 7), ou parfois au lambeau musculaire du vaste externe greffé surtout après résection de la tête et du col du fémur.
o L’escarre talonnière :
Chez le paraplégique, la cicatrisation dirigée trouve ici sa place, par contre, en cas d’escarre accident, chez un patient devant retrouver la marche, le moyen de couverture doit être sensible et assez épais pour ne pas risquer desulcérations permanentes.
Le lambeau plantaire interne est alors le lambeau de choix quand son axe de rotation arrive à couvrir la perte de substance, ailleurs, on peut utiliser le lambeau supra malléolaire externe pour la partie postérieure du talon.
7 - L’escarre occipitale
Elle est rare. La couverture fait appel dans ce cas à des lambeaux de rotation du scalp ou à la technique de granulation – greffe qui consiste à perforer la table externe du crane, à laisser bourgeonner, puis à couvrir pargreffe cutanée.
- Les autres localisations ( genou, malléole, épaule…) traduisent un état général trop altéré pour espérer un succès chirurgical.
III - LA PHASE POST OPERATOIRE :
La prise en charge post opératoire doit s’efforcer de favoriser la phase de cicatrisation et détecter et traiter à temps, les éventuelles complications.
Elle consiste en (3,4,5) :
- L’installation du patient sur un support adapté dès la sortie du patient du bloc opératoire pour assurer une décharge aussi stricte que possible.
- Une alimentation hyperprotidique et hypercalorique avec supplémentation en zinc et en vitamine C.
- La mise en route d’une antibiothérapie adaptée aux germes retrouvés dansl’escarre lors du prélèvement préopératoire.
- L’ablation des drains et des fils.
- Un suivi régulier du patient pendant 1 à 2 mois post opératoire pour dépister les complications locales (serome, nécrose, infection, désunion) et suivre la cicatrisation complète.
- La gestion sociale et psychologique en traitant une dépression, en expliquant l’handicap et enseignant au malade et à sa famille les moyens de prévention et de surveillance pour éviter les récidives.
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CONCLUSION :
La chirurgie des escarres est une chirurgie difficile qui est réputée émaillée de complications fréquentes mais qui réussit parfaitement quand l’indication chirurgicale est bien pesée et quand l’environnement pré et post opératoire sont favorables en veillant au bon état nutritionnel du patient et en assurant une prise en charge post – opératoire rigoureuse pour prévenir les récidives.
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REFERENCES :
1. Kauer C, Fontet P.
Conditions générales d’opérabilité d’une escarre.
In : colin D, Barrois B, pelissier J. l’escarre. Masson Paris 1998 : 258 – 64 2. Arcand M, Hébert R.
Précis pratique de gériatrie, Edisem et Maloine, Saint-Hyacinthe et Paris, Seconde édition, 1997
3. Wilk A, Bruant-Rodier C et Meyer C.
Traitement chirurgical des escarres.
Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Techniques chirurgicales - Chirurgie plastique reconstructrice et esthétique, 45-165, 2000, 31 p
4. Revol. M, Servant.JM Escarres
Manuel de chirurgie plastique reconstructrice et esthétique, P221 – 228 5. Kauer C.
Traitement chirurgical de l’escarre.
In : Banzet P, servant JM. Chirurgie plastique reconstructrice et esthétique. Flammarion 1993 : 667 – 76.
6. Colin D.
Escarres.
Encycl MédChir (Elsevier, Paris), Kinésithérapie-Médecine physique- Réadaptation, 26-280-B 10, 1999
7. Ezzoubi M, fassi fihri J, Ettalbi S, Elmounjid S, Bahechar N, Boukind EH Traitement chirurgical des escarres.
Les cahiers du médecin, tome VI, Février 2004, P22 – 23 8. Poirier P, Perrouin-Verbe B, Darsonval V.
Traitement chirurgical des escarres chez le blessé médulaire.
In : L’escarre, évaluation et prise en charge. Paris : Frison - Roche, 1995 : 135-146
9. Yamamoto Tsutsumida A, Murazumi M, Sugihara T.
Long term outcome of pressure sores treated with flap coverage.
Plast Reconstr Surg 1997 ; 100 : 1212-1216
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LEGENDES DES FIGURES
Fig. 1 – 4 : Escarre sacrée « accident »ne cicatrisant pas par un traitement médical bien conduit chez un patient en bon état général, traitée chirurgicalement par un lambeau de transposition en « LLL »
A - Tracé de l’excision de l’escarre et du lambeau, B – aspect de la perte de substance après excision, C – levée du lambeau, D – aspect à J5 de la couverture.
Fig. 5 – 7 : escarre trochantérienne dégénérée en carcinome spinocellulaire traitée par exérèse chirurgicale large et couverture par un lambeau musculo – cutané du fascia – lata.
A – aspect de la lésion, B – piéce d’exérèse, C – aspect post opératoire immédiat après couverture par avancement d’un lambeau musculo – cutané du fascia lata.
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Fig. 1 – 4 :
A B
C
D
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Fig. 5 – 7 :
A B
C
